掌握呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯的藥理作用、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。
熟悉各類常用藥物及主要作用部位。
了解利尿藥的分類。
第一節(jié) 利尿藥的作用部位和分類
利尿藥是直接抑制腎小管對(duì)水、鈉的重吸收和促進(jìn)它們排泄的藥物。
分類 藥物 尿電解質(zhì)排泄 排鈉力 主要作用部位
Na＋ K＋ CI－ （濾過鈉量％）
高效類 (呋喃苯胺酸) +++ ++ +++ ～23 髓袢升支粗段
髓質(zhì)和皮質(zhì)部
利尿酸 +++ + +++ ～23 同上
中效類 噻嗪類 ++ + +++ ～8 髓袢升支類粗段
皮質(zhì)部
低效類 螺內(nèi)酯 + - + ～2 遠(yuǎn)曲小管和集合管
氨苯喋啶 + - + ～2 同上
第二節(jié) 常用的利尿藥
一、強(qiáng)效利尿藥
有：呋喃苯胺酸(速尿，F(xiàn)urosemide)、利尿酸和布美他尼
[作用]
主要抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對(duì)CI－的主動(dòng)再吸收和Na＋的被動(dòng)再吸收,腎臟稀釋功能降低；另一方面由于再吸收到髓質(zhì)間液的NaCI減少,髓質(zhì)高滲狀態(tài)降低 ,尿的濃縮功能受抑制,結(jié)果集合管尿液中水的再吸收減少，而產(chǎn)生利尿作用。
[應(yīng)用]
1、心、肝、腎性各類水腫，多用于其它利尿藥無效的各種頑固性水腫。
2、急性肺水腫和腦水腫：常用速尿，速尿通過利尿和擴(kuò)張血管 ,減少血容量和細(xì)胞外液，進(jìn)而減少回心血量。
3、預(yù)防急性腎功能衰竭：通過利尿，促進(jìn)有害物質(zhì)的排泄和減輕腎小管萎縮壞死。
4、藥物中毒時(shí)可強(qiáng)迫利尿加速毒物排泄。
[不良反應(yīng)]
1、水和電解質(zhì)紊亂 可致血容量降低，低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒和高尿酸血癥。久用應(yīng)補(bǔ)鉀。
2、胃腸道反應(yīng) 常見惡心、嘔吐、上腹不適、腹瀉，可致胃及十二指腸潰瘍。
3、耳毒性 表現(xiàn)為耳鳴、眩暈或暫時(shí)性耳聾。利尿酸對(duì)耳毒性比速尿大，更易引起永久性耳聾。本類藥物應(yīng)避免與氨基甙類抗生素合用。
4、抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血癥而誘發(fā)痛風(fēng)。
二、中效利尿藥
效價(jià)從弱到強(qiáng)依次為：氫氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）< 氫氟噻嗪 < 芐氟噻嗪 < 環(huán)戊噻嗪。
[作用]
1、利尿作用 抑制腎小管髓袢升支粗段皮質(zhì)部Cl－、Na＋的重吸收。
2、降壓作用
3、抗利尿作用 可能與抑制磷酸二酯酶，使遠(yuǎn)曲小管和集合管cAMP增加有關(guān)。
[應(yīng)用]
1、治療各種原因所致的水腫，為輕、中度心臟性水腫首選的利尿藥。
2、防治高血壓，作為基礎(chǔ)降壓藥與其它藥物合用,減少不良反應(yīng)，提高療效。
3、腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效的中樞性尿崩癥
[不良反應(yīng)]
1、長(zhǎng)期應(yīng)用可引起電解質(zhì)紊亂，如低血鉀
2、反復(fù)使用可出現(xiàn)高血糖癥、高尿酸血癥。
三、低效利尿藥
醛固酮拮抗劑：安體舒通（螺內(nèi)酯）；K+－Ma+交換抑制劑：氨苯喋啶。
上述兩種為保鉀利尿藥，利尿作用弱、慢、持久，突出的副作用是高鉀血癥。
1、安體舒通（Spironolactonam,Antisterone）
[作用] 醛固酮競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，對(duì)抗醛固酮在遠(yuǎn)曲小管及集合管的留鈉排鉀作用，使尿中Na+及水排出增加。
[應(yīng)用] 常與噻嗪類使用，用于伴有醛固酮增多的頑固性的心、肝、腎性水腫。
2、氨苯喋啶
[作用] 直接抑制遠(yuǎn)曲小管及集合管的K—－Na＋交換，產(chǎn)生排鈉利尿作用。作用比安體舒通強(qiáng),且不受血中醛固酮的影響。
[應(yīng)用] 常與中效、高效利尿藥合用于肝硬化腹水及其它頑固性水腫。
第三節(jié) 脫水藥（滲透性利尿藥）
甘露醇(Mannilol) 山梨醇 葡萄糖(50%)
[作用]
1、利尿: 脫水藥分子使腎小管腔內(nèi)滲透壓升高，阻止水、Na＋、K＋、Cl—的再吸收，而增加尿量的排出。
2、脫水：提高血漿滲透壓，使組織中潴留的水分迅速轉(zhuǎn)移到血液。
[應(yīng)用]
1、腦水腫、青光眼。
2、預(yù)防急性腎功能衰竭：通過利尿以維持足夠尿量和減輕腎間質(zhì)水腫和腎缺血。