臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第7期
臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第7期：
問題索引：
一、【問題】女性，27歲，患糖尿病5年，消瘦。血糖常在16.7mmol/L（300mg/dl)以上，易出現(xiàn)酮癥，胰島素釋放試驗低平型，較好的治療方案是？
二、【問題】失代償性呼吸性酸中毒時？
三、【問題】女性，28歲，肥胖、頭痛伴閉經(jīng)1年半。查體：BP180/110mmHg，向心性肥胖，滿月臉，皮膚薄，有痤瘡，腹壁有寬大紫紋，下肢脛前可凹性水腫。為明確庫欣綜合征，應行下列哪項檢查？
具體解答：
一、【問題】女性，27歲，患糖尿病5年，消瘦。血糖常在16.7mmol/L（300mg/dl)以上，易出現(xiàn)酮癥，胰島素釋放試驗低平型，較好的治療方案是？
A.運動療法+飲食療法+胰島素
B.飲食療法+胰島素
C.飲食療法+胰島素+格列吡嗪
D.單純胰島素治療
E.甲福明+飲食療法，必要時加胰島素
【解答】患者青年女性，易出現(xiàn)酮癥，胰島素釋放呈低平曲線，以上支持診斷1型糖尿病。
胰島素的低平曲線提示患者為1型糖尿病。所以格列吡嗪是胰島素促泌劑是禁用的。
運動療法的禁忌：有并發(fā)癥的糖尿病病人，如嚴重肝腎衰竭、心律不齊、動脈硬化、重度高血壓和血管栓塞等癥，應在醫(yī)師指導下進行運動。
題干中示：易出現(xiàn)酮癥，故不用運動療法。所以正確答案選B.
二、【問題】失代償性呼吸性酸中毒時？
A.血PH降低，PaCO2降低，[HCO3-]降低
B.血PH降低，PaCO2增高，[HCO3-]增高
C.血PH升高，PaCO2降低，[HCO3-]降低
D.當PH升高，PaCO2增高，[HCO3-]增高
E.血PH降低，PaCO2增高，[HCO3-]降低
【解答】
代謝性酸中毒：因血漿HCO3-下降造成的酸中毒。（注：通過題中提到的HCO3-的值進行判斷)；
代謝性堿中毒：因血漿HCO3-增多造成的堿中毒。（注：通過題中提到的HCO3-的值進行判斷)；
呼吸性酸中毒：因H2CO3增多使PH值下降。（注：通過題中提到的PaCO2的值來判斷)；
呼吸性堿中毒：因H2CO3下降使PH值升高。（注：通過題中提到的PaCO2的值來判斷)。
失代償性呼吸性酸中毒時，如病情繼續(xù)發(fā)展嚴重，H2CO3濃度增加，血中PCO2、TCO2、H2CO3增加，經(jīng)過代償雖然HCO3-濃度也在增加，但H2CO3濃度增加速度高于HCO3-濃度的增長，使血液pH小于7.35，稱為失代償型呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒患者，由于腎臟排H+保Na+的作用加強，重吸收NaHCO3入血增加，此時，在血HCO3-濃度正常情況下使HCO3-濃度再升高，并高出正常值。這就是呼吸性酸中毒患者血生化指標的特點即呼吸性酸中毒患者，血H2CO3濃度是升高而不是降低的。所以此題選B.
三、【問題】女性，28歲，肥胖、頭痛伴閉經(jīng)1年半。查體：BP180/110mmHg，向心性肥胖，滿月臉， 醫(yī),學.全在.線搜集.整理 quanxiangyun.cn皮膚薄，有痤瘡，腹壁有寬大紫紋，下肢脛前可凹性水腫。為明確庫欣綜合征，應行下列哪項檢查？
A.血漿皮質醇
B.血皮質醇晝夜節(jié)律
C.尿游離皮質醇
D.小劑量地塞米松抑制試驗
E.大劑量地塞米松抑制試驗
【解答】1)小劑量地塞米松抑制試驗：試驗方法是口服地塞米松0.5毫克，1次／6小時，共2天。于服藥前及服藥第二天5留24小時尿查尿游離皮質醇，于服藥前及服藥第三日晨8時抽血測定促腎上腺皮質激素和皮質醇。
結果分析：服藥后尿游離皮質醇應抑制到＜69納摩爾／24小時，血皮質醇應＜82.8納摩爾／升。
臨床意義：如血皮質醇、尿游離皮質醇不被抑制，提示存在皮質醇增多癥。
2)大劑量地塞米松抑制試驗：試驗方法是口服地塞米松2毫克，1次／6小時，共2天。留尿、查血方法同小劑量地塞米松抑制試驗。
結果分析：服藥后，血、尿皮質醇值降至對照值的50%以下為有反應。
臨床意義：用于鑒別柯興綜合征的病因。在柯興綜合征病人，因腎上腺皮質腫瘤引起的高皮質醇血癥已在很大程度上抑制了垂體促腎上腺皮質激素的分泌，再給予外源性糖皮質激素，也不會對促腎上腺皮質激素分泌有多大影響，血、尿皮質醇亦變化不大。而大劑量地塞米松對垂體病變引起的柯興病會有一定抑制作用，使垂體促腎上腺皮質激素分泌減少，皮質醇分泌也相應減少，抑制率多能達到＞50%.所以此題選D.
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