2015年度中醫(yī)助理醫(yī)師考試傳染病學(xué)考點(diǎn)：第三單元

來(lái)源：本站原創(chuàng) 更新：2015/8/11 執(zhí)業(yè)醫(yī)師論壇

2015年中醫(yī)助理醫(yī)師考試傳染病學(xué)考點(diǎn)：第三單元

　　第三單元　流行性出血熱

　　細(xì)目一：病原學(xué)

　　流行性出血熱病毒(EHFV)屬布尼亞病毒科的一個(gè)新屬，稱為漢坦病毒屬，為RNA病毒。

　　細(xì)目二：流行病學(xué)

　　一、宿主動(dòng)物和傳染源

　　EHFV有多宿主性，但主要是小型嚙齒動(dòng)物。人不是本病的主要傳染源。

　　二、傳播途徑

　　1.接觸傳播　被帶病毒動(dòng)物咬傷或皮膚黏膜傷口直接接觸含有病毒的鼠排泄物、血液等而感染。

　　2.呼吸道傳播　通過(guò)帶有病毒的鼠排泄物塵埃形成的氣溶膠吸入而感染。

　　3.消化道感染　進(jìn)食被疫鼠排泄物直接污染的食物而感染。

　　4.蟲(chóng)媒傳播　寄生于疫鼠身上的革螨、恙螨等在本病的傳播中可能起一定作用。

　　5.垂直傳播　EHFV可經(jīng)人胎盤(pán)垂直傳播感染胎兒。

　　三、人群易患性

　　四、流行特征

　　1.地區(qū)分布　本病主要分布在亞洲的東部、北部和中部地區(qū)，包括日本、朝鮮、韓國(guó)、俄羅斯及我國(guó)。

　　2.季節(jié)性　全年散發(fā)，但有明顯季節(jié)性。野鼠型發(fā)病高峰多在秋冬季(11月到次年1月)，少數(shù)地區(qū)5～7月有一小高峰。家鼠型主要發(fā)生在春季和夏初(3～5月)。其季節(jié)性與鼠類(lèi)繁殖、活動(dòng)及與人的活動(dòng)接觸有關(guān)。

　　3.人群分布　各年齡組均可發(fā)病，但以青壯年為主，兒童發(fā)病者極少見(jiàn)，男性多于女性，野外工作人員及農(nóng)民發(fā)病率高。

　　細(xì)目三：發(fā)病機(jī)制與病理

　　一、發(fā)病機(jī)制

　　發(fā)病機(jī)制包括：

　　1.病毒本身可直接損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成廣泛性的小血管損害，quanxiangyun.cn進(jìn)而導(dǎo)致各臟器的病理?yè)p害和功能障礙。

　　2.病毒抗原刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，引起免疫損傷。

　　3.EHFV可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞等釋放多種細(xì)胞因子和介質(zhì)，如白細(xì)胞介素1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF)可引起發(fā)熱;TNF等與休克、DIC、多臟器衰竭等關(guān)系密切;

　　4.休克、出血、腎衰的發(fā)生機(jī)制　原發(fā)性休克主要是由于小血管通透性增加，大量血漿外滲，血液濃縮，使血容量下降所致。DIC的發(fā)生、小血管擴(kuò)張等亦可進(jìn)一步加重休克。腎臟損害主要與腎血流量不足，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎小管重吸收功能障礙等有關(guān)。

　　DIC或抗原抗體復(fù)合物沉積等導(dǎo)致腎小球中微血栓形成，由于缺血、腎小管變性、壞死、間質(zhì)水腫，致使腎小管被壓及受阻等也與腎功能障礙有關(guān)。

　　二、病理

　　EHF的基本病理改變是小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性、壞死，管腔內(nèi)微血栓形成，周?chē)M織水腫和出血。

　　細(xì)目四：臨床表現(xiàn)

　　潛伏期為4～46天，一般為1～2周。臨床特征有發(fā)熱、出血和腎損害三大表現(xiàn)及發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期與恢復(fù)期五期經(jīng)過(guò)。不典型病例和輕型病例可由于某期不明顯而呈“越期”現(xiàn)象，而病情重者可出現(xiàn)前兩、三期互相重疊。

　　一、發(fā)熱期

　　主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀及小血管中毒性損害的表現(xiàn)。驟起高熱，畏寒，體溫予1～2 日內(nèi)可達(dá)39℃～40℃，熱型以弛張熱及稽留熱為多，一般持續(xù)5～7天。特征性表現(xiàn)為頭痛、腰痛、眼眶痛(三痛癥)，顏面、頸、上胸潮紅(三紅征)，球結(jié)膜、咽部、舌質(zhì)充血鮮紅或出血(黏膜三紅征)。

　　二、低血壓休克期

　　主要為中毒性內(nèi)失血漿性低血容量性休克的表現(xiàn)。一般在病程的4～6日，熱退病情反而加重是本期的特點(diǎn)。體溫開(kāi)始下降或退熱后不久出現(xiàn)血壓下降，重者發(fā)生休克。休克持續(xù)過(guò)久可合并DIC、心衰、腦水腫、ARDS和急性腎衰竭。本期一般持續(xù)1～3 日，重癥可達(dá)6日以上，常因心、腎衰竭而死亡。

　　三、少尿期

　　本期與低血壓休克期常無(wú)明顯界限，部分患者不經(jīng)過(guò)低血壓休克期而直接進(jìn)入少尿期。多出現(xiàn)于第6～8病日，血壓上升，尿量銳減，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，甚至發(fā)生尿閉。

　　四、多尿期

　　每日尿量增至2000ml即進(jìn)入多尿期，如未超過(guò)3000ml則無(wú)此期，可持續(xù)2周。此期可發(fā)生電解紊亂(低鉀、低鈉等)及繼發(fā)感染、休克。

　　五、恢復(fù)期

　　經(jīng)過(guò)多尿期后，隨著腎功能的逐漸恢復(fù)，尿量降至2000ml，血尿素氮、肌酐降至正常為進(jìn)入此期的標(biāo)志。一般在病程的3～4周開(kāi)始，尿量逐漸回至正常，癥狀逐漸消失，食欲增加，體力恢復(fù)。一般需經(jīng)l～3月恢復(fù)正常。

　　細(xì)目五：實(shí)驗(yàn)室檢查

　　一、血常規(guī)

　　其變化與病期、病情均有關(guān)。外周血白細(xì)胞在病后3～4日逐漸升高，以中性粒細(xì)胞為主，重者可見(jiàn)幼稚細(xì)胞，甚至呈類(lèi)白血病反應(yīng)。

　　二、尿常規(guī)

　　在病后第2日可出現(xiàn)尿蛋白，發(fā)展迅速且變化大。部分患者尿中有膜狀物(大量蛋白質(zhì)與壞死脫落上皮細(xì)胞的混合凝聚物)出現(xiàn)有助于診斷。還可有血尿和管型尿。

　　三、血液生化檢查

　　在低血壓休克期即開(kāi)始有血尿素氮和肌酐增加，少尿期及多尿期達(dá)高峰以后逐漸下降;二氧化碳結(jié)合力多降低。少尿期血鉀多升高，約半數(shù)患者可出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)升高。

　　四、凝血功能檢查

　　繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)則纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增加，血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)(3P試驗(yàn))陽(yáng)性。

　　五、免疫學(xué)檢查

　　1.特異性抗原檢查　檢測(cè)患者的血清、外周血白細(xì)胞及尿沉渣細(xì)胞內(nèi)EHFV抗原可早期診斷。

　　2.特異性抗體檢測(cè)　血清特異性抗體IgM在第l病日即可陽(yáng)性，第3病日陽(yáng)性率近100%，故有早期診斷意義。血清特異性抗體IgG雙份血清滴度4倍以上升高有診斷價(jià)值。

　　六、PCR技術(shù)

　　RT-PCR可檢測(cè)EHF患者血液、尿液和外周血淋巴細(xì)胞中的EHFV的RNA，具有較高的特異性和敏感性。

　　七、其他檢查

　　約半數(shù)患者有血清ALT升高，少數(shù)患者血清膽紅素也升高;血清IgM和IgA增高;急性期補(bǔ)體水平下降。

　　細(xì)目六：診斷與鑒別診斷

　　一、診斷

　　一般依據(jù)臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合流行病學(xué)資料，在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，進(jìn)行綜合性診斷，對(duì)典型病例診斷并不困難，但在非疫區(qū)，非流行季節(jié)，以及對(duì)不典型病例確診較難，須經(jīng)特異性血清學(xué)檢查方可確診。

　　二、鑒別診斷

　　1.發(fā)熱期應(yīng)與上呼吸道感染、流感、流腦、鉤端螺旋體病、敗血癥等疾病相鑒別。

　　2.低血壓休克期應(yīng)與中毒型菌痢、休克型肺炎、暴發(fā)型流腦、敗血癥休克等相鑒別。

　　3.出血傾向明顯者應(yīng)與血小板減少性紫癜、醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站quanxiangyun.cn 傷寒腸出血等相鑒別。

　　4.以急性腎衰少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)者應(yīng)與急性腎小球腎炎及其他原因引起的腎功能不全相鑒別。

　　細(xì)目七：治療

　　目前尚無(wú)特效療法，仍以綜合療法為主�？偟脑瓌t是“三早一就”，即早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療及就近治療，把好休克、出血、腎衰和繼發(fā)感染四關(guān)。

　　一、發(fā)熱期治療

　　1.一般治療　早期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，避免搬運(yùn)，給予高營(yíng)養(yǎng)、高維生素及易消化的飲食。降溫，補(bǔ)液，以維持體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，使每日尿量維持在1500ml以上。

　　2.抗病毒　利巴韋林、α-干擾素等對(duì)EHFV有抑制作用，可試用。

　　3.免疫療法　高熱不退，全身中毒癥狀明顯者，可給予地塞米松等糖皮質(zhì)激素�？稍囉锰禺愋悦庖�核糖核酸、高效價(jià)免疫球蛋白、胸腺素等。

　　4.預(yù)防DIC　適當(dāng)給予低分子右旋糖酐或丹參注射液靜脈滴注以降低血液黏滯性。