2011年度臨床醫(yī)師病歷分析例題——慢性菌痢

［病例摘要］

　　男性，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診

　　患者2個多月前出差回來后突然發(fā)熱達38℃，無寒戰(zhàn)，同時有腹痛、腹瀉，大便每日 10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗大便有多數(shù)白細胞，口服幾次慶 大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，醫(yī)學全在,線quanxiangyun.cn左下腹不適，自覺日漸乏 力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健， 無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。

　　檢體：T 37.2℃， P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點，淺表淋 巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（-)，心肺（-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未 觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征（-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

　　化驗：血Hb129g/L， WBC 11.4×109/L， N 78%， L 22%， plt 210×109/L， 大便常規(guī)為粘 液膿性便，WBC 20-30個/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個/高倍，尿常規(guī)（-)

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　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分)

　�。ㄒ�) 診斷

　　腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大

　�。ǘ�) 診斷依據(jù)

　　1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細胞多數(shù)

　　2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)

　　3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈

　　4.化驗血WBC數(shù)和中性粒細胞比例增高，大便中WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球

　　二、鑒別診斷（5分)

　　1.阿米巴痢疾

　　2.潰瘍性結(jié)腸炎

　　3.直腸結(jié)腸癌 

　　三、進一步檢查（4分)

　　1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗

　　2.肛門指診醫(yī) 學全,在線.搜集.整理quanxiangyun.cn

　　3.纖維腸鏡檢查

　　四、治療原則（3分)

　　1.病原治療：聯(lián)合應用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸

　　2.對癥治療