執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試:胸部檢查2

    (2)傳導方向：雜音常沿著產(chǎn)生雜音的血流方向傳導。二尖瓣關閉不全時，左心室收縮
血液從左室向左房返流，故產(chǎn)生雜音的血流方向是從左室到左房。左心室位于左下方，左心
房位于左后方，故雜音在心尖部(左室)最響，向腋下和左肩胛下角傳導。主動脈瓣關閉不
全時，產(chǎn)生雜音的血流方向從主動脈到左心室，左心室位于左下，主動脈位于右上，故雜音
在主動脈瓣區(qū)及第二聽診區(qū)都可以聽到，而以第二聽診區(qū)最響，并向心尖部位傳導。主動脈
瓣狹窄時產(chǎn)生雜音的血流方向是從左心室指向主動脈，左心室在左下、主動脈在右上，故雜
音以主動脈瓣區(qū)最響，可向上傳至胸骨上窩及頸部。二尖瓣狹窄時，產(chǎn)生雜音的血流方向從
左心房流向左心室受阻，血流方向由左房(左后)指向左室(左前)，血流從后方到前方，
雜音穿過心尖而傳到體外，故雜音局限于心尖部。
    (3)雜音與體位的關系：體位改變，可使某些雜音增強或減弱，這與心臟解剖位置的相
對關系改變和血流量的改變有關。如二尖瓣狹窄時，左側臥位時雜音可增強。這是因為平臥
位時，左心室位于左側，左心房位于左后，左房位置比左室低，因重力關系左房內(nèi)經(jīng)狹窄瓣
膜口進入左室的血液少些；而左側位時，左房位置高于左室，因重力關系，左房內(nèi)經(jīng)狹窄瓣
膜口進入左室的血液相對增多，故雜音增強。主動脈瓣關閉不全時，舒張期血液從主動脈返
流到左室，坐位或站位時雜音較臥位時增強。因為臥位時主動脈和左心室?guī)缀踉谕�一水平�?BR>坐位或站立位時主動脈位置高于左室，因重力關系，舒張期主動脈內(nèi)血液返流到左室的量增
多，故雜音更明顯。肺動脈瓣關閉不全，臥位時雜音增強。坐位時肺動脈位置雖高于右室，
但因重力關系，心臟以下的靜脈血回到右心減少；而臥位時，心臟以下的靜脈與心臟處于同
回心血量增加，右心排到肺動脈的血增加，從肺動脈返流的部分也增加，雜音增
    迅速改變體位，可使血液分布和回心血量變化而影響雜音變化。如由立位或坐位迅速下
蹲或平臥并抬高下肢，使回心血量增加，心排出量也增加，此時主動脈瓣狹窄，主動脈瓣關
閉不全，二尖瓣關閉不全的雜音增強；反之由臥位或下蹲位到迅速站立，靜脈血尚暫時淤積
于內(nèi)臟和下肢，瞬間回心血量下降，從而使以上雜音減弱。
    (五)血管檢查
    1．肝頸靜脈返流征  當右心功能不全時，右心輸出量減少，靜脈回流到右室受阻，腔
靜脈淤血，肝臟則發(fā)生淤血性腫大，若按壓腫大的肝臟，則將血液從肝臟擠入下腔靜脈回到
右心房，但由于右心功能衰竭，不能接受增加的回心血量而返流到上腔靜脈使頸靜脈充盈。
同理，滲出性和縮窄性心包炎時，限制了心臟舒張，使體循環(huán)血液、回流受阻而肝淤血，也可
出現(xiàn)肝頸靜脈返流征陽性。
    2．水沖脈  是由心臟排血時，周圍血管阻力極低或由于收縮壓增高或偏高，而舒張壓
降低使脈壓差增大所致。主動脈瓣關閉不全時，左心室舒張期容量負荷增加，致左心室收縮
時較正常心輸出量增多，周圍動脈急速充盈，收縮壓增高；舒張時由于血液的返流，動脈內(nèi)
壓迅速下降，舒張壓降低，產(chǎn)生驟起驟落急促有力的脈搏，稱水沖脈。甲亢、發(fā)熱、嚴重貧
血等能引起脈壓增大的疾病都可產(chǎn)生水沖脈。

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