(四)心臟聽(tīng)診 。
1．常見(jiàn)心律失常
(1)過(guò)早搏動(dòng)：聽(tīng)診時(shí)第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱甚至消失。這是因?yàn)榈谝恍囊舻膹?qiáng)
度與收縮開(kāi)始時(shí)房室瓣的位置有關(guān)。早搏時(shí)因舒張期縮短，心室充盈時(shí)間不足，房室瓣位置
較低，心室收縮時(shí)，房室瓣要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的距離才關(guān)閉，關(guān)閉時(shí)速度快而產(chǎn)生較大振動(dòng)，故第
一心音增強(qiáng)。第二心音的強(qiáng)弱與主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓和半月瓣情況有關(guān)。早搏時(shí)，從心室進(jìn)入
主、肺動(dòng)脈內(nèi)的血液減少，主、肺動(dòng)脈的內(nèi)壓降低，動(dòng)脈—心室之間的壓差低導(dǎo)致第二心音
減弱。有時(shí)因心室的充盈度過(guò)小，心室收縮時(shí)不能使半月瓣開(kāi)啟，第二心音可消失。
(2)心房顫動(dòng)：心房顫動(dòng)的聽(tīng)診特點(diǎn)：①心律完全不規(guī)則；·②第一心音強(qiáng)弱不等且無(wú)規(guī)
律；③脈搏短絀。心房顫動(dòng)時(shí)，心房顫動(dòng)的f波以350-600／min的頻率極不規(guī)則地發(fā)放沖
動(dòng)，而房室交接處完全沒(méi)有規(guī)律地傳導(dǎo)部分心房興奮，故心室律完全不規(guī)則。由于心律完全
不規(guī)則，舒張期長(zhǎng)短也完全不一致，心室的舒張期充盈量也不一致，心室充盈少、瓣膜位置
低則第一心音增強(qiáng)，心室充盈多、瓣膜位置高則第一心音減弱。心室率很快時(shí)舒張期特別
短，心室充盈極度減小，每搏心排血量少，甚至沒(méi)有搏出(第二心音消失)，不能引起橈動(dòng)
脈搏動(dòng)，因而產(chǎn)生有第一心音而無(wú)脈搏的現(xiàn)象，出現(xiàn)脈搏短絀。 。
2．心音分裂 · ’
(1)第一心音分裂：構(gòu)成第一心音的兩個(gè)主要成分二、三尖瓣關(guān)閉明顯不同步，二尖瓣．
關(guān)閉在前，三尖瓣關(guān)閉在后，其間隔’>0．04s時(shí)，可聽(tīng)到第一心音分裂。在三尖瓣聽(tīng)診區(qū)較
為明顯，因?yàn)槿獍觋P(guān)閉音較弱，不易傳到二尖瓣；而二尖瓣關(guān)閉音較強(qiáng)，可傳至三尖瓣，
故第一心音分裂在二、三尖瓣區(qū)聽(tīng)到，但以三尖瓣區(qū)聽(tīng)診明顯。
第一心音分裂見(jiàn)于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。正常情況下，右心室電活動(dòng)比左心室晚。右
束支阻滯時(shí)，激動(dòng)從左室跨越室間隔后再緩慢激動(dòng)右室，：使本已在后的右心室激動(dòng)明顯遲于
左心室，因而三尖瓣關(guān)閉的時(shí)間明顯晚于二尖瓣，致第一心音分裂。
(2)第二心音分裂：構(gòu)成第二心音的兩個(gè)主要成分主、肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉明顯不同步，主
動(dòng)脈瓣關(guān)閉在前，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉在后，其間隔>0．035s，則可聽(tīng)到第二心音分裂。聽(tīng)診在肺
動(dòng)脈瓣區(qū)明顯，因?yàn)榈诙囊舴蝿?dòng)脈瓣成分較弱而局限，主動(dòng)脈瓣成分強(qiáng)、傳導(dǎo)廣，在肺動(dòng)
脈瓣區(qū)也能聽(tīng)到。
1)寬分裂：在呼氣和吸氣時(shí)均可聞及而在吸氣較顯著的分裂為寬分裂。吸氣時(shí)分裂時(shí)
間>0．04。，呼氣時(shí)分裂時(shí)間>O．03s。見(jiàn)于各種導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲、主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉
的疾病。①肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲：如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)右室激動(dòng)延遲；二尖瓣狹窄時(shí)肺
動(dòng)脈高壓致右室后負(fù)荷增大，右室射血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲；房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)
管未閉等致右心室負(fù)荷增大，右室射血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲。②主動(dòng)脈瓣提前關(guān)
閉：如室間隔缺損時(shí)，由于左室向右室分流，使左室的射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉；
重度二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，收縮期左室部分血液返流左房，左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣提前
關(guān)閉。 ·
2)固定分裂：第二心音在呼氣和吸氣時(shí)分裂程度相仿，隨呼吸變化’<O．02s，見(jiàn)于房間
隔缺損。房間隔缺損時(shí)，吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增大，上、下腔靜脈回流到右心房的血液增多，從
左房進(jìn)入右房的血液減少；呼氣時(shí)胸內(nèi)壓增高，上、下腔靜脈回流到右房的血液減少，但增
高的胸內(nèi)壓驅(qū)使肺靜脈回到左房的血液增多，左房?jī)?nèi)壓增高，血液從缺損處向右房的分流量
增加。故無(wú)論在吸氣或呼氣時(shí)，右心房?jī)?nèi)的血液都比較恒定地增多，右室射血時(shí)間比較恒定
地延長(zhǎng)，形成固定性的第二心音分裂。
3)逆分裂或反常分裂：呼氣末出現(xiàn)的第二心音分裂為逆分裂，，也稱反常分裂，為肺動(dòng)
脈瓣的關(guān)閉早于主動(dòng)脈瓣所致。臨床多見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣的延遲關(guān)閉。常見(jiàn)于：①完全性左束支
傳導(dǎo)阻滯：沖動(dòng)先激動(dòng)右心室，跨越室間隔后再緩慢地激動(dòng)左心室，左心室較右室收縮延
遲，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延后，使正常關(guān)閉的肺動(dòng)脈瓣反而在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉之前。②左心室負(fù)
荷過(guò)重，左心室射血時(shí)間延長(zhǎng)：收縮期負(fù)荷過(guò)重見(jiàn)于嚴(yán)重高血壓、重度主動(dòng)脈瓣狹窄；舒張
期負(fù)荷過(guò)重見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。③左心室衰竭：左室在單位時(shí)間內(nèi)射血量減少，排血時(shí)
間相對(duì)延長(zhǎng)，·主動(dòng)脈瓣也延遲關(guān)閉。
吸氣時(shí)胸內(nèi)壓降低，回到右心的血量增加，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，與延后的第二心音主動(dòng)
脈瓣成分接近，故分裂不明顯；呼氣時(shí)胸內(nèi)壓增高，回到右心的血量減少，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉提
前，與延后的第二心音主動(dòng)脈瓣成分分裂更明顯。故逆分裂于呼氣時(shí)聽(tīng)診更明顯。
3．心臟雜音 。
． (1)時(shí)相．
1)收縮期噴射性雜音：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄。雜音特征呈遞增—遞減型(或
稱菱型)，起始于第一心音之后，終止于第一心音之前，但與第一、第二心音均有一定間隔，
為收縮中期雜音。收縮早期為等容收縮期，此時(shí)，室內(nèi)壓增高超過(guò)心房壓，房室瓣關(guān)閉產(chǎn)生
了第一心音，而半月瓣并未開(kāi)放故無(wú)射血和雜音；當(dāng)室內(nèi)壓繼續(xù)增高超過(guò)動(dòng)脈壓時(shí)，半月瓣
開(kāi)啟，心室內(nèi)血液經(jīng)狹窄的瓣膜口射人動(dòng)脈產(chǎn)生雜音。心室內(nèi)壓力繼續(xù)上升，心室—?jiǎng)用}間
的壓差逐漸增大，雜音越來(lái)越響。以后室內(nèi)壓維持在一定水平時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)因血量增多壓力逐
漸增大，心室—?jiǎng)用}間的壓差又逐漸縮小，雜音也逐漸減弱。當(dāng)室內(nèi)壓等于動(dòng)脈內(nèi)壓時(shí)，射
血停止而不出現(xiàn)雜音，即收縮晚期無(wú)雜音。室內(nèi)壓低于動(dòng)脈內(nèi)壓時(shí)半月瓣關(guān)閉，產(chǎn)生第二心
音。 ·
2)全收縮期返流性雜音：常見(jiàn)于二、三尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損。雜音的特征為全
·收縮期，呈遞減型。現(xiàn)以二尖瓣關(guān)閉不全為例加以說(shuō)明。
左室收縮，當(dāng)左室內(nèi)壓超過(guò)左房?jī)?nèi)壓，二尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生第一心音，由于左室內(nèi)壓高于左
房?jī)?nèi)壓，血液經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣流人左心房而產(chǎn)生雜音，即雜音與第一心音同時(shí)出現(xiàn)。左
室內(nèi)壓繼續(xù)升高超過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)壓時(shí)，主動(dòng)脈瓣開(kāi)放血液進(jìn)入主動(dòng)脈。由于左室內(nèi)壓始終高于
左房?jī)?nèi)壓，血液不斷返流人左房，故雜音持續(xù)。左心室舒張使左室內(nèi)壓逐漸低于主動(dòng)脈壓
時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉產(chǎn)生第二心音。此時(shí)左室內(nèi)壓仍可高于左房?jī)?nèi)壓，雜音可仍存在，故雜音
為全收縮期雜音。由于左室血液不斷返流人左房，左房?jī)?nèi)壓不斷升高，左室—左房間的壓差
逐漸減小，故雜音為遞減型。 ’
3)舒張期充盈性雜音：常見(jiàn)于二尖瓣或三尖瓣狹窄。雜音特征為舒張中、晚期雜音，
常呈遞增型。心室舒張?jiān)缙跒榈热菔鎻埰�。半月瓣關(guān)閉產(chǎn)生第二心音，此時(shí)心房壓<心室壓
<動(dòng)脈壓，房室瓣并未開(kāi)啟，故無(wú)雜音。心室繼續(xù)舒張，當(dāng)心室內(nèi)壓低于心房壓的，房室瓣
開(kāi)放，血液經(jīng)過(guò)狹窄的房室瓣口快速流人心室產(chǎn)生舒張中期雜音。隨著心房?jī)?nèi)壓降低、心室
內(nèi)壓不斷增高，心房—心室之間的壓差減小，故雜音逐漸減弱。舒張晚期，心房收縮使心房
內(nèi)壓明顯增加，心房—心室間壓差明顯增大，雜音明顯增強(qiáng)，故雜音呈遞增型。雜音起于舒
張中期，中止于收縮期開(kāi)始，故雜音為舒張中、晚期雜音。 ·
4)舒張期返流性雜音：見(jiàn)于主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。雜音可為舒張?jiān)缙�，也可為早�?BR>期或全舒張期，呈遞減型。心室舒張?jiān)缙冢笱芘c心室間有顯著的壓力階差，當(dāng)半月瓣關(guān)
閉不全時(shí)，血液從壓力高的主、肺動(dòng)脈向壓力較低的左、右心室返流產(chǎn)生舒張期雜音。由于
舒張?jiān)缙冢渲�、肺�?dòng)脈與左、右心室的壓力階差最大，血液返流量最多，流速最快，故雜
音最響。隨心室腔內(nèi)血液充盈增加、壓力增高，而動(dòng)脈內(nèi)壓則降低，故動(dòng)脈—心室之間的壓
差逐漸減小，雜音逐漸減弱以致消失。因而雜音呈遞減型。
5)連續(xù)性雜音：高壓系統(tǒng)(如主動(dòng)脈)與低壓系統(tǒng)(如肺動(dòng)脈、右房、右室)之間有
異常通道，無(wú)論在收縮期或舒張期血液均由高壓系統(tǒng)向低壓系統(tǒng)分流，產(chǎn)生連續(xù)性雜音。雜
音始于收縮期，連續(xù)進(jìn)入舒張期，其間并無(wú)中斷，雜音可掩蓋第二心音。最常見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管
未閉，也見(jiàn)于主—肺動(dòng)脈間隔缺損，主動(dòng)脈竇瘤破裂人右室。
動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒時(shí)期連接肺總動(dòng)脈(或左肺動(dòng)脈)與主動(dòng)脈弓降部的通道。胎兒時(shí)期，
右心室將血液排人肺動(dòng)脈，因胎兒時(shí)期肺無(wú)功能，肺毛細(xì)血管未開(kāi)放，肺動(dòng)脈壓力高，故絕
大部分血液即通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈供給下半身的需要。只有極少部分血液進(jìn)入尚未發(fā)
揮作用的肺。出生后，肺擴(kuò)張、肺毛細(xì)血管開(kāi)放，右心室排出的血液大部分進(jìn)入肺循環(huán)，肺
動(dòng)脈壓力逐漸降低，通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈的血液越來(lái)越少。當(dāng)肺動(dòng)脈壓力與主動(dòng)脈壓
力平衡時(shí)，則不產(chǎn)生血液分流現(xiàn)象，動(dòng)脈導(dǎo)管逐漸自閉。95％嬰兒于出生后1年動(dòng)脈導(dǎo)管閉
塞。正常主動(dòng)脈壓力比肺動(dòng)脈內(nèi)壓高得多，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)，隨心室內(nèi)血液不斷射入動(dòng)脈，
主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力不斷升高，主—肺動(dòng)脈間的壓差也越來(lái)越大，雜音越來(lái)越響，到收縮晚期，
主、肺動(dòng)脈之間的壓差最大，此時(shí)雜音最響，�？裳谏wS2。舒張期，主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力逐
漸降低，兩者之間的壓差也逐漸減小，故雜音越來(lái)越弱，直到第一心音出現(xiàn)，故雜音呈大菱
型。 ’
