|
關(guān)鍵詞： 偏癱；上肢；心理治療
摘要 偏癱是許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見的功能障礙，偏癱上肢的預(yù)后如何對ADL的恢復(fù)與改善和生活質(zhì)量的高低有著決定性的意義。偏癱上肢的功能恢復(fù)不僅涉及運動功能問題，而且還涉及心理問題，偏癱上肢的心理問題除涵蓋一般偏癱病人的心理問題外，還因偏癱上肢的功能障礙特點而有其特殊性。其中主要包括由于偏癱上肢的運動功能恢復(fù)常較下肢緩慢，偏癱上肢伴發(fā)的失認(rèn)、失用，以及肩－手綜合征等引起的心理問題，正確地處理好這些心理問題將有助于偏癱者整體功能的恢復(fù)。
The Psychologic Treatment of the Hemiplegic Upper Limb
Abstract Hemiplegia is the common imparirment caused by many diseases of nerve system.The outcome of the hemiplegic upper limb plays and important role on the improvement of ADL and the level of QOL.The recovery of the hemiplegic upper limb diose not only involve the motional function,but,because of the speciality of its functional impairments,also involves the psychologic problem which mainly includes the slower recovery of he hemiplegic upper limb than the lower one,agnosia,apraxia and shoulder-hand syndrone.A proper treatment to these psychologic problems is helpful to the general recovery of the hemiplegic patients.
Key words hemiplegia;upper limb;psychologic treatment
偏癱是腦血管意外、顱腦外傷、腦科手術(shù)后等許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見的功能障礙。就偏癱而言，上肢的預(yù)后如何對日常生活活動(ADL)能力的恢復(fù)與改善和生活質(zhì)量的高低有著決定性的意義。因為在運動方式上，上肢要承擔(dān)復(fù)雜、精細(xì)、靈巧的動作，而下肢只是完成簡單、粗大、半自動的步行，只要維持軀干平衡就能在地面走路[1]。這并不是說下肢的康復(fù)治療不重要，只是說明上肢的康復(fù)治療更復(fù)雜、更精細(xì)，在康復(fù)治療過程中，不僅存在運動功能問題，而且還涉及心理問題。本文擬就偏癱上肢康復(fù)治療中的心理問題作一綜述。
1偏癱病人的心理問題
當(dāng)病人因各種原因?qū)е缕c后，常常會出現(xiàn)一系列的問題。其原因除外源性因素外，還與內(nèi)源性因素有關(guān)。前者是指偏癱后家庭和社會的支持、經(jīng)濟狀況、運動功能、參與家庭和社區(qū)活動的能力改變，以及就業(yè)能力的改變等均可導(dǎo)致患者的心理平衡失調(diào)，而后者則是指腦損傷后體內(nèi)去甲腎上腺素和5羥色胺之間的平衡失調(diào)導(dǎo)致病人產(chǎn)生一系列的病態(tài)心理[2,3]。
一般來說，偏癱患者都經(jīng)歷這樣一個心理過程：(1)否認(rèn)：病人不能接受既成的偏癱事實，不承認(rèn)偏癱的存在和對身體的影響，不肯接受別人的幫助，拒絕各種康復(fù)治療，也不愿意對自己的生活和工作方式進行調(diào)整以適應(yīng)偏癱殘疾的實際情況，有人稱之為“情緒休克”。(2)焦慮：病人對偏癱的影響和預(yù)后過分憂慮，精神壓力大，焦慮不安，不知所措，恐懼死亡。(3)抑郁：病人對前途悲觀失望，情緒低落，悲傷沮喪，對生活和周圍環(huán)境缺乏自覺性和積極性，對康復(fù)沒有信心，甚至出現(xiàn)自卑、自責(zé)、自罪、輕生等念頭。(4)憤怒：病人開始有明顯的心理沖突，怨天尤人，不耐煩，不合作，易發(fā)脾氣，反復(fù)無常，甚至?xí)袌髲?fù)心理。(5)依賴思想：病人過分依賴別人幫助和照料，以自我為中心，認(rèn)為別人照顧自己是天經(jīng)地義的，缺乏自立自強的信念，向周圍的人提出各種無限制的要求，不愿意通過康復(fù)治療來達到個人生活自理或減少對別人的依賴。
除此之外，腦損傷所致偏癱的病人還常常會遇到認(rèn)知、情感、行為等方面的神經(jīng)心理問題。在認(rèn)知方面，病人會出現(xiàn)意識和定向力障礙、記憶障礙、智力障礙，以及語言交流障礙等問題；在情感方面，會出現(xiàn)淡漠、焦慮、易激動等；在行為和人格方面出現(xiàn)攻擊行為、幼稚行為、否認(rèn)偏癱及其后果，以及怪異、錯亂的思想和行為等[4]。
2偏癱上肢的心理問題
2.1上肢偏癱所引起的主要功能障礙
2.1.1運動功能障礙在典型的大腦中動脈卒中時，往往上肢較下肢受累較重，而且恢復(fù)不完全。除了大腦前動脈卒中的病人，其他上肢偏癱的病人運動功能恢復(fù)需時較長，通常近端較快，手指等遠(yuǎn)端功能則最后恢復(fù)。對中風(fēng)病人來說，若上肢功能可完全恢復(fù)，則在中風(fēng)后1～2周內(nèi)；通常在第一個月內(nèi)開始功能恢復(fù)，大部分病人要在第3個月內(nèi)獲得充分的自主活動。如果在中風(fēng)發(fā)作后超過6個月，病人手的隨意運動功能仍無所恢復(fù)，則該手的有用功能恢復(fù)的預(yù)后不良[5]。Carroll[6]早就發(fā)現(xiàn)如果在第1周內(nèi)沒有隨意運動功能恢復(fù)，則病人想再獲得“充分運用”的偏癱上肢是不甚可能的。
2.1.2感知功能障礙偏癱上肢存在時，同樣伴隨著一些感知覺的功能障礙。主要表現(xiàn)在：(1)感覺缺失：感覺缺失是偏癱病人致殘的重要因素，在上肢更是如此。偏癱上肢的感覺缺失長期存在，往往使病人對感覺缺失運動過少產(chǎn)生過度的情緒反應(yīng)[5]。(2)感覺過敏：有些病人的偏癱上肢感覺不是缺失，而是有將所有的刺激當(dāng)作痛覺的傾向，常因輕微接觸或移動上肢而感覺疼痛，這樣使預(yù)防痙攣的活動范圍練習(xí)難以進行，更不用說進行運動功能和ADL的訓(xùn)練了。(3)單側(cè)空間忽略：通常是對偏癱側(cè)的忽略，是病人對病灶對側(cè)空間的刺激不能判斷和作出反應(yīng)[7]。(4)失用癥：偏癱病人常因失用而影響上肢，特別是手的精細(xì)運動持技能，而不是影響軀干和下肢的功能[8]。關(guān)于腦損傷后出現(xiàn)失認(rèn)和失用的機制，Heilman[9]等認(rèn)為偏癱者能否發(fā)現(xiàn)自已無力依賴于自己有否試圖活動，有些病人的失認(rèn)可能是因為他們沒有運動，認(rèn)知障礙者常常對自己的功能缺損無所察覺[10]。Geminiani[11]等的研究結(jié)果顯示，多巴胺能神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)可通過不同途徑，同時作為單側(cè)忽略綜合征的感知和運動前成分的中介。
2.1.3肩－手綜合征較多的完全卒中病人會出現(xiàn)偏癱上肢的肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛和手的下垂性水腫，生理性和心理性因素同時使之存在與持續(xù)，影響著偏癱上肢的運動功能恢復(fù)。
2.2偏癱上肢的心理問題及相應(yīng)的處理由于偏癱病人在不同的時期有不同的心理特點，康復(fù)工作者應(yīng)及時地發(fā)現(xiàn)病人的不良心理狀況，予以指出，并引導(dǎo)病人建立合理的情緒。同時，根據(jù)偏癱上肢的功能障礙特點，引發(fā)出相應(yīng)的偏癱上肢心理問題的處理方法。
首先，由于大多數(shù)偏癱上肢的恢復(fù)較下肢慢，病人容易產(chǎn)生焦慮情緒，擔(dān)心上肢，特別是手功能不能恢復(fù)和改善。焦慮情緒會導(dǎo)致病人盲目地、急切地進行運動，而不是循序漸進地按照神經(jīng)發(fā)育進程合理地進行治療與訓(xùn)練，其結(jié)果只能是事倍功半，欲速則不達，并可繼發(fā)出其他的軀體癥狀。另一方面，有的偏癱病人則可能會因為偏癱上肢恢復(fù)緩慢而喪失對康復(fù)治療的信心，情緒低落，對治療不積極、不主動。通常采用認(rèn)知治療方法可以避免這些負(fù)性的心理問題出現(xiàn)。當(dāng)病人的生命體征穩(wěn)定后，在病人意識清醒時，及時地將其病情進展、功能恢復(fù)順序和預(yù)測的功能恢復(fù)程度告訴病人，更改或修正病人已有的曲解的、片面的認(rèn)知;同時，可采用支持性的心理治療，讓病人將內(nèi)心的矛盾與情感表達出來，理解其情緒變化與心理活動，繼而給予安慰、鼓勵和指導(dǎo)，喚起偏癱者的安全感與自信，喚起其生存的欲望，使其能按照設(shè)定的康復(fù)計劃進行康復(fù)功能訓(xùn)練[1,2]。
對于有感知覺障礙的偏癱患者，感覺缺失和患側(cè)忽略常使偏癱者不注意患側(cè)肢體，這不僅容易導(dǎo)致偏癱上肢的損傷，而且會延緩偏癱上肢的運動功能恢復(fù)。因此，應(yīng)隨時將患者的注意力集中到偏癱側(cè)，加強對偏癱上肢的刺激(包括各種皮膚接觸刺激和言語聲音刺激)；有知覺障礙的偏癱者常會有一系列的病態(tài)心理過程，如抑郁、疲勞、不易耐受挫折，以及認(rèn)知過程有缺陷、持續(xù)動作、記憶力不佳和缺乏洞察力等，此時可用行為療法，典型的條件反射方法是將中性的刺激與引起所需反應(yīng)的刺激匹配起來。例如，如果偏癱病人拒絕起床到運動場所接受治療，而且變得極為焦急不安時，就要在治療場所才給予病人提供飲食或給予他所期望得到的東西(如會見親人、欣賞音樂、觀看電視等)，這樣幾天后，病人就有可能變得愿意起床到治療場所接受治療，此時，再通過一定的方式予以強化[8]。
偏癱上肢一旦出現(xiàn)肩－手綜合征，病人易對偏癱上肢的活動產(chǎn)生恐懼心理，害怕活動偏癱上肢會出現(xiàn)更加劇烈的肩痛，并進一步加重肩關(guān)節(jié)的半脫位和手的水腫。當(dāng)遇到這種情形時，除給予患者適當(dāng)?shù)闹雇刺幚�，以及肩關(guān)節(jié)的上托固定外，還要使病人明白偏癱上肢出現(xiàn)肩－手綜合是一種常見的、可以改善和消除的現(xiàn)象，正確的、適當(dāng)?shù)钠c上肢運動不僅不會加重肩－手綜合征，而且有利于肩痛的減輕、肩關(guān)節(jié)的復(fù)位和手的水腫的消退。只要病人能夠克服恐懼心理，積極的進行康復(fù)功能訓(xùn)練，肩－手綜合征將會逐漸減輕，以至消失。
總之，偏癱上肢的心理治療方法與一般偏癱的心理治療方法大致相同，其主要方式有：(1)個別心理治療：了解患者的個性特點和成長經(jīng)歷，給予針對性的解釋與干預(yù)。由于偏癱者的心理比常人脆弱和易受傷害，常伴有抑郁、焦慮等情緒，故多需要進行個別治療；(2)集體心理治療：讓偏癱者在既有正常人，也有其他偏癱病人(如小組形式)中進行生活與學(xué)習(xí)，使偏癱者既容易與同病患者溝通，互相交流，也可以有更多的機會模仿正常的行為，這樣不僅可以使患者建立和保持良好的心理狀態(tài)，而且可以學(xué)會建立良好的人際關(guān)系。(3)家庭治療：有家人的理解與支持，偏癱者會較容易克服各種負(fù)性心理，建立對未來的信心，盡早進入到康復(fù)治療的角色當(dāng)中，而且，一旦在治療過程中遇到挫折，也會很快過渡。因此，對偏癱者的心理治療應(yīng)充分發(fā)揮其家庭成員的積極作用。
無論以何種方式進行心理治療，其目的都是使偏癱者及時地克服各種不利于功能康復(fù)的心理，建立起合理的情緒，保持良好的心理狀態(tài)，積極地投入到康復(fù)功能訓(xùn)練中，盡早回歸家庭，回歸社會。
參考文獻
[1]服部一朗，細(xì)川忠義，和才嘉超著，周天健.康復(fù)技術(shù)全書[M].北京：北京出版社，1989.256
[2]Grimsley SR,Jann MW.Paroxetine,sertraline and fluvoxamine:new se lective serotonin reuptake inhibitors[J].Clin Pharm,1992,11:930～ 957
[3]燕鐵斌，竇祖林.實用癱瘓康復(fù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.
[4]南登昆.克氏康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1990.289
[5]Carroll D.Hands function in hemiplegia[J].J Chronic Dis,1965,18: 493～500
[6]Vuieumier P,Valenza N,Mayer E,et al.To see better to the left when looking more to the right:effects of gaze direction and spectial coordinates in unilateral neglect[J].J Int Neuropsychol Soc.1999 Jan,5(1):75～82
[7]卓大宏.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：華夏出版社，1990.31
[8]Heilman KM,Barrett AM,Adair JC.Possible mechanisms of anosognosi a:a defect in self-awareness[J].Philos Trans R Soc Loud B Biol Sci.1998，29：353
[9]McDougall GJ.Memory awareness in nursing home residents[J].Gerontology,1998,44(5):281～287
[10]Geminiani G,Bottini G,Sterzi R.Dopaminergic stimulation in unilateral neglect[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry.1998， 65(3):344～ 347
[11]周士枋，范振華.實用康復(fù)醫(yī)學(xué)(修訂版)[M].東南大學(xué)出版社，1998.18
... |
