治療原則是緩解病痛，逆轉(zhuǎn)缺血，限制梗死面積，減輕心臟作功，預(yù)防和治療并發(fā)癥。心肌梗死是緊急的內(nèi)科急癥，快速診斷和治療明顯影響結(jié)局。
CCU應(yīng)是安靜，利于休息的地方，最好是單人間，確保隱秘及監(jiān)護(hù)功能兼顧。最初幾天應(yīng)禁止探視，將外界影響（如收音機(jī)，報(bào)紙)降至最低，壁鐘，日歷和窗戶有助于病人調(diào)整判斷，防止有孤獨(dú)感。
焦慮，情緒改變及拒絕是常見的，通常應(yīng)用溫和的鎮(zhèn)靜劑（常用苯二氮類)，但許多專家認(rèn)為幾乎不需要用這些藥物。疾病的第三天�？梢姷揭钟�，而且在康復(fù)中的某段時(shí)間幾乎是普遍存在。急性期過后的首要任務(wù)就是處理抑郁，恢復(fù)信心，并制訂長期預(yù)防計(jì)劃，過分強(qiáng)調(diào)臥床休息，制動(dòng)及疾病的嚴(yán)重性增加了抑郁的傾向，透徹地解釋疾病及適合病人狀況的康復(fù)計(jì)劃的要點(diǎn)對病人有益。
一般措施包括維持正常的腸功能，應(yīng)用緩瀉劑以避免大便用力，老年人常有尿潴留，尤其是臥床幾天及應(yīng)用阿托品后，此時(shí)需要保留導(dǎo)尿，一旦病人能站立或坐起排尿，即應(yīng)去除導(dǎo)尿管。
應(yīng)禁止吸煙，CCU的逗留是戒煙的強(qiáng)力促發(fā)者，醫(yī)生應(yīng)盡力使停止吸煙成為永久戒煙。
雖然適量的可口的食物有利于恢復(fù)精神，但急性病病人幾乎都沒有食欲。通常給病人以軟食，1500kcal~1800kcal/d，鈉減少到2~3g（87~130mEg)。2~3天后如無心衰的證據(jù)可不必限鹽，食用低膽固醇，低飽和脂肪的飲食，開始教育病人有關(guān)健康飲食的問題。
初始治療 50%死于急性心肌梗死者是在臨床癥狀發(fā)作后3~4小時(shí)內(nèi)，這可受到早期治療的影響，延誤治療的主要因素是病人否認(rèn)其癥狀是可能危及其生命的嚴(yán)重疾病的表現(xiàn)。對生命的即刻威脅是原發(fā)性VF（事先沒有VEB)，偶爾是引起低血壓的心臟阻滯和嚴(yán)重的心動(dòng)過緩。理想的早期處理包括快速診斷，緩解疼痛和憂慮，穩(wěn)定心律和血壓，如可能則應(yīng)用溶栓藥物（見下文溶栓治療)，轉(zhuǎn)送至有監(jiān)護(hù)室的醫(yī)院。
每一個(gè)急救室都應(yīng)備好急診器材，以對胸痛病人進(jìn)行快速評價(jià)和緊急作心電圖，從而即刻分類。必須建立可靠的靜脈通路，抽血作酶學(xué)分析和持續(xù)（單導(dǎo)聯(lián))的心電監(jiān)測。急診醫(yī)療設(shè)施的效力，包括可移動(dòng)的心電圖，有指征時(shí)的早期溶栓以及根據(jù)最初判斷分送到合適的醫(yī)院，都影響到死亡率和并發(fā)癥。
低危病人不一定要收入CCU.盡管有各種各樣的心電監(jiān)測設(shè)備，對于常規(guī)和連續(xù)檢測來說，僅僅心率和心律的檢測被證明始終是有用的，這一點(diǎn)心電圖就能做到。合格的護(hù)士能解釋心電圖的心律失常，并始動(dòng)心律失常的治療。所有職業(yè)人員都應(yīng)知道如何應(yīng)用CPR。
開始就應(yīng)給予阿司匹林160~325mg（如沒有禁忌)，以后無限期每日服用。如首劑嚼碎則吸收更快，其抗血小板作用降低了近期和遠(yuǎn)期死亡率。
合理的給氧是用面罩或鼻導(dǎo)管吸入40%的O2 ，開始數(shù)小時(shí)4~6L/min.
嗎啡2~4mg靜注，對心肌梗死的疼痛有很高的療效，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，但可抑制呼吸，減弱心肌的收縮性，并且是一強(qiáng)力的靜脈擴(kuò)張劑。由嗎啡引起的低血壓和心動(dòng)過緩，可為下肢的即刻抬高所消除。部分病人應(yīng)用硝酸甘油也可緩解連續(xù)的疼痛。開始舌下含服，如需要隨后再持續(xù)靜滴。
大多數(shù)病人在剛到達(dá)急診室時(shí)有中度的高血壓，隨后幾小時(shí)血壓逐漸下降，嚴(yán)重的低血壓或休克是不祥預(yù)兆，應(yīng)積極處理。持續(xù)的高血壓需用抗高血壓藥物積極地治療，最好靜滴，以降低血壓，減少心臟作功。
溶栓治療 在心肌梗死發(fā)作后最初幾小時(shí)進(jìn)行溶栓治療是最有效的，這需要快速診斷。在Q波心肌梗死的急性期中，溶栓藥物和ASA聯(lián)合應(yīng)用使住院死亡率降低30%~50%，并改善心室功能。治療開始得越早，效果越好，3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用獲益最大，但據(jù)稱直至12小時(shí)仍有效。ST段抬高是溶栓的前提，應(yīng)盡一切努力使準(zhǔn)備時(shí)間≤30分鐘。大約有50%酶學(xué)證實(shí)為MI的病人沒有ST段抬高或Q波。
斑塊裂開，破裂及斑塊內(nèi)出血，隨后血栓閉塞常導(dǎo)致心肌梗死。實(shí)驗(yàn)性冠脈閉塞中，壞死自心內(nèi)膜下向心外膜下進(jìn)展，大多數(shù)壞死發(fā)生在6小時(shí)內(nèi)，如2小時(shí)內(nèi)解除閉塞，大部分心肌恢復(fù)。
下列病人應(yīng)考慮溶栓：兩個(gè)或兩個(gè)以上臨近導(dǎo)聯(lián)有ST段抬高，有典型癥狀，但束支傳導(dǎo)阻滯掩蓋了梗死的證據(jù)，肯定的后壁心肌梗死（表現(xiàn)為V1 ~V4 有r或R，ST段壓低)以及偶見的表現(xiàn)為巨大T波的病人。前壁心肌梗死或束支傳導(dǎo)阻滯者改善最大。非Q波梗死一般沒有完全閉塞的血栓，常常不進(jìn)行溶栓治療，因?yàn)闆]有明顯的治療效果。
治療效果與阻塞冠脈再灌注的程度有關(guān)。動(dòng)脈開放學(xué)說假定急性閉塞后成功地動(dòng)脈開放預(yù)示著心肌梗死后的存活。
溶栓治療的最大危險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（約1%)，＞65歲者危險(xiǎn)性較高，但選擇體重＞70kg，無高血壓，無顱內(nèi)出血史的病人，即使年齡到75歲，也可肯定受益。禁忌證包括1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過胸，腹部手術(shù)，活動(dòng)性GI或GU出血（但非月經(jīng)期)，頭外傷，近期腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作及收縮壓＞180mmHg.應(yīng)沒有主動(dòng)脈夾層或胰腺炎的證據(jù)。
美國靜脈應(yīng)用的藥物有鏈激酶，anistreplase（anisoylated纖溶酶原鏈激酶激活物復(fù)合體)，alteplase，reteplase.這些纖溶酶原激活物將單鏈纖溶酶原轉(zhuǎn)變成雙鏈纖溶酶原，后者具有纖溶活性。然而這些藥物在重要的臨床特征方面各有不同。
鏈激酶150萬u30~60分鐘內(nèi)輸入，可引起過敏反應(yīng)，尤其是以前用過的病人。然而，其并發(fā)顱內(nèi)出血的發(fā)生率低，不需要并用肝素治療，相關(guān)動(dòng)脈的再通率低，相對便宜。alteplase用所謂的加速或前載劑量給藥，90分鐘內(nèi)用100mg，方法如下：15mg一次靜注，隨后30分鐘給予0.75mg/kg（最多50mg)，然后60分鐘給予0.5mg/kg（最多35mg)。該藥與靜注肝素合用改善了相關(guān)動(dòng)脈的開放率，故受到推薦。alteplase無致敏原性，再通率比其他藥物高，價(jià)格昂貴。anistreplase的用法是30mg5分鐘內(nèi)靜注，其半衰期長，有致敏原性，特性介于上述二種藥物之間。reteplase與alteplase相似，使用方法是10u2分鐘內(nèi)注入，30分鐘后重復(fù)。
伴隨抗血栓治療：肝素的使用及用法取決于所用的溶栓藥物以及血栓-栓塞的危險(xiǎn)大小。在用alteplase治療開始即經(jīng)靜脈給予肝素70u/kg快速注射，開始維持量為15u/（kg.h)，調(diào)整并維持PTT為對照組的1.5~2倍（50~75秒)共48小時(shí)。血栓栓塞事件高危者靜脈肝素可持續(xù)＞48小時(shí)。目前不主張靜脈用肝素來作為其他溶栓藥物的輔助治療，皮下注射肝素的潛在益處還不明確。然而，對系統(tǒng)栓塞高危者——大面積的前壁心肌梗死，已知的LV血栓，或房顫，靜脈肝素（全量如同與alteplase合用時(shí))降低了血栓栓塞的發(fā)生率。
新的直接抗血栓藥物——水蛭素的用處有待進(jìn)一步的臨床研究。低分子量肝素在心絞痛和MI中的價(jià)值尚未得出結(jié)論�？寡“逄堑鞍注騜/Ⅲa受體拮抗劑用于急性缺血事件正在臨床試驗(yàn)評價(jià)中，abciximab被證實(shí)能防止經(jīng)過血管成形術(shù)的高危病人再發(fā)生冠脈內(nèi)血栓形成，已表明tirofiban能預(yù)防非Q波梗死和不穩(wěn)定性心絞痛的急性缺血事件。
減少心臟作功的藥物 恢復(fù)后心臟的工作主要依靠急性事件中存活的有功能心肌的數(shù)量。先前梗死的瘢痕加上急性損傷，如總損傷心�。�50%的LV重量，則常不能存活。用血管擴(kuò)張劑減輕后負(fù)荷或用β-阻滯劑減慢心率，減弱收縮力均可減少心肌O2 需，從而縮小梗死面積。
β阻滯劑降低了VF的發(fā)生率，如無禁忌則推薦使用，尤其是高危病人。心肌梗死發(fā)作后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)靜脈給予β阻滯劑通過縮小梗死面積，減小再梗率，VF發(fā)生率，和死亡率而改善預(yù)后。臨床上，β阻滯劑降低心率，動(dòng)脈壓和收縮性，因而減少了心臟作功和O2 需求。在非Q波心肌梗死中的價(jià)值尚未充分確定。禁忌證包括心動(dòng)過緩，心臟傳導(dǎo)阻滯和哮喘。quanxiangyun.cn
如果5分鐘靜脈用阿替洛爾5mg，間隔10分鐘后再用5mg能很好地耐受，10分鐘后可口服50mg，12小時(shí)后再服50mg，以后50mg，每日2次或100mg/d長期應(yīng)用。如果美托洛爾5mg每2分鐘靜脈用1次，共3次能很好耐受，則50mg口服，每12小時(shí)1次，在最后一次靜脈給藥15分鐘后開始口服，這樣給藥應(yīng)持續(xù)48小時(shí)，然后改成100mg，每日1次。在靜脈給藥期間及以后，應(yīng)密切監(jiān)測心率和血壓，如出現(xiàn)心動(dòng)過緩或低血壓，藥物應(yīng)減量，過度不好的作用可用β-受體激動(dòng)劑異丙腎上腺素1~5μg/min來逆轉(zhuǎn)。quanxiangyun.cn
ACE抑制劑似乎可降低心肌梗死病人的死亡率，尤其是前壁梗死，心衰或心動(dòng)過速者。恢復(fù)期中危險(xiǎn)性最高的病人獲益最大。ACE抑制劑應(yīng)在血栓溶解穩(wěn)定后24小時(shí)以上使用，由于持續(xù)的有益作用，應(yīng)長期服用。禁忌證有低血壓，腎衰，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和已知的過敏。quanxiangyun.cn
血管擴(kuò)張劑選擇性的用于急性心肌梗死病人可有效地降低心臟作功，最好使用短效的靜脈藥物，其藥效開始和消失均快。下列病人推薦開始24~48小時(shí)靜滴硝酸甘油：急性心肌梗死和心衰者，大面積前壁梗死者，持續(xù)性缺血者或高血壓（降低10~20mmHg但收縮壓不能＜80~90mmHg)，反復(fù)發(fā)作胸痛或持續(xù)性肺充血者進(jìn)行更長時(shí)間的治療是有用的。開始滴速應(yīng)為5μg/min，然后每間隔幾分鐘增加2.5~5.0μg，直至得到所需要的效應(yīng)。硝酸甘油可擴(kuò)張靜脈，動(dòng)脈，小動(dòng)脈，降低LV前后負(fù)荷，減少心臟作功及心肌的O2 需求，從而改善了心肌缺血。臨床試驗(yàn)證據(jù)表明最初幾小時(shí)使用硝酸甘油縮小了梗死面積，quanxiangyun.cn降低了高危病人短期死亡率，也可能降低了長期死亡率。資料不支持對低危，無并發(fā)癥的心肌梗死常規(guī)應(yīng)用硝酸甘油。
初期經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA) 對于ST段抬高的心肌梗死或束支阻滯者，用PTCA作為初始治療至少與溶栓治療一樣有效，有些導(dǎo)管室療效好于溶栓，能縮小梗死面積，減少心臟事件和死亡率。滿意的PTCA結(jié)果一般需要嫻熟的技術(shù)，大量的經(jīng)驗(yàn)以及短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入導(dǎo)管室。quanxiangyun.cn然而僅有部分病人能夠得到一個(gè)熟練的心導(dǎo)管組的治療。對于PTCA或冠脈搭橋術(shù)對大面積近期MI及嚴(yán)重低血壓或休克病人的作用僅有散在的報(bào)道。
