六氣之邪,感人雖同,人受之而生病各異者,何也?蓋以人之形有厚薄,氣有盛衰,藏有寒熱,所受之邪,每從其人之藏氣而化,故生病各異也。是以或從虛化,或從實(shí)化,或從寒化,或從熱化。譬諸水火,水盛則火滅,火盛則水耗,物盛從化,理固然也。誠(chéng)知乎此,又何疑乎?陽(yáng)邪傳陰,變寒化熱,而遂以為奇耶?自后漢迄今,千載以來(lái),皆謂三陰寒邪不傳,且以傷寒傳經(jīng)陰邪,謂為直中,抑知直中乃中寒之證,非傳經(jīng)之邪耶!是皆未曾熟讀仲景之書(shū),故有此誤耳!如論中下利腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表,溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯,此三陽(yáng)陽(yáng)邪,傳入太陰,邪從陰化之寒證也。如少陰quanxiangyun.cn/xiangzhen/病下利,白通湯主之,此太陰寒邪,傳少陰之寒證也。如下利清谷,里寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之,此少陰寒邪傳厥陰之寒證也。皆歷歷可據(jù),豈得謂傷寒陰不相傳,無(wú)陽(yáng)從陰之化理乎?夫太陰濕土,純陰之藏也,故病一入太陰,則邪從陰化者多,從陽(yáng)化者少;從陰化者,如論中腹?jié)M,吐食,自利,不渴,手足自溫,時(shí)腹自痛,宜服理中四逆輩者是也;從陽(yáng)化者,如論中發(fā)汗后不解,腹?jié)M痛者,急下之,宜大承氣湯;腹?jié)M大實(shí)痛者,宜桂枝加大黃湯主之者是也。蓋脾與胃同處腹中,故腹?jié)M、腹痛兩皆有之。然腹?jié)M為太陰主病,心下滿為陽(yáng)明主病,其陽(yáng)明亦有腹?jié)M者,以陽(yáng)明腹?jié)M與熱同化,故必有潮熱、自汗、不大便之證,而不似太陰與濕同化,有發(fā)黃、暴煩、下利穢腐之證也。誠(chéng)能更于腹之時(shí)痛,大實(shí)痛,腹?jié)M痛處,詳審虛實(shí),斟酌溫下,則了無(wú)余義矣。故以此括之,自知太陰之要法也。
□
太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛,若下之,必胸下結(jié)□。
【按】
吳人駒曰:「自利益甚」四字,當(dāng)在「必胸下結(jié)□」句之下,其說(shuō)甚是。若在「吐食不下」句之下,則是已吐食不下,而自利益甚矣。仲景復(fù)曰:若下之無(wú)所謂也。
【注】
太陰,脾經(jīng)也,其脈布胃中,絡(luò)于嗌。寒邪傳于太陰,故腹?jié)M時(shí)腹自痛。寒邪循脈犯胃,故吐食不下,此太陰里虛,邪從寒化之證也,當(dāng)以理中四逆輩溫之。若腹?jié)M嗌干,不大便,大實(shí)痛,始為太陰里實(shí),邪從熱化之證,當(dāng)以桂枝加大黃湯下之矣。若以太陰虛寒之滿痛,而誤認(rèn)為太陰實(shí)熱之滿痛而下之,則寒虛相摶,必變?yōu)椴亟Y(jié)痞□,及自利益甚矣。此太陰病全篇之提綱,后凡稱太陰病者,皆指此證而言也。
【集注】
程應(yīng)旄曰:陽(yáng)邪亦有腹?jié)M,得吐則滿去而食可下者,今腹?jié)M而吐,食不下,則滿為寒脹,吐為寒格也。陽(yáng)邪亦有下利腹痛,得利則痛隨利減者,今下利而時(shí)腹自痛,則利為寒利,痛為寒痛也。曰胸下陰邪結(jié)于胸下之陰分,異于陽(yáng)邪結(jié)胸之在胸,且按之而痛也。曰結(jié)□,無(wú)陽(yáng)以化氣則為堅(jiān)陰,異于痞之濡而耎也。彼皆陽(yáng)從上陷而阻留,此則陰從下逆而不歸,寒熱大別也。
吳人駒曰:自利有時(shí),而腹自痛,非若積蓄而常痛者,若以諸痛為實(shí),從而下之,其滿益甚,必令胸下皆為結(jié)□,而自利益甚矣。
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傷寒四、五日,腹中痛,若轉(zhuǎn)氣下趨少腹者,此欲自利也。
【注】
傷寒四、五日,邪入太陰之時(shí)也。腹中痛,若不轉(zhuǎn)氣下趨者,屬陽(yáng)明也。今腹中痛,轉(zhuǎn)氣下趨少腹者,乃太陰欲作自利之候也。此仲景示人不可以諸痛為實(shí),而妄議下之意也。
【集注】
方有執(zhí)曰:腹中痛轉(zhuǎn)氣下趨者,里虛不能守,而寒邪下迫也。
張璐曰:腹痛亦有屬火者,其痛必自下而上攻。若痛自上而下趨者,定屬寒痛無(wú)疑矣。
魏荔彤曰:此重在預(yù)防下利,而非辨寒熱也。玩「若」字、「欲」字,可見(jiàn)其辨寒邪者,自有別法。
自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也,當(dāng)溫之,宜服四逆輩。
【注】
凡自利而渴者,里有熱,屬陽(yáng)也。若自利不渴,則為里有寒,屬陰也。今自利不渴,知為太陰本藏有寒也,故當(dāng)溫之。四逆輩者,指四逆、理中、附子等湯而言也。
【集注】
程知曰:言太陰自利為寒,宜溫者也。少陰屬腎水,熱入而耗其水,故自利而渴。太陰屬脾土,寒入而從其濕,則不渴而利,故太陰自利當(dāng)溫也。
程應(yīng)旄曰:三陰同屬藏寒,少陰厥陰有渴證,太陰獨(dú)無(wú)渴證者,以其寒在中焦,總與龍雷之火無(wú)涉。少陰中有龍火,底寒甚則龍升,故自利而渴;厥陰中有雷火,故有消渴。太陽(yáng)一照雷雨收聲,故發(fā)熱則利止,見(jiàn)厥而復(fù)利也。
魏荔彤曰:「自利」二字,乃未經(jīng)誤下、誤汗、誤吐而成者,故知其藏本有寒也。
右四味,搗篩,蜜和為丸,如雞子黃許大,以沸湯數(shù)合,和一丸,研碎溫服之,日三、四,夜二服。腹中未熱,益至三、四丸,然不及湯。湯法以四物,根據(jù)兩數(shù)切,用水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。
加減法:若臍上筑者,腎氣動(dòng)也,去術(shù)加桂四兩。吐多者,去術(shù)加生姜三兩。下多者,還用術(shù);悸者,加茯苓二兩?视盟,加術(shù),足前成四兩半。腹中痛者,加人參,足前成四兩半。寒者,加干姜,足前成四兩半。腹?jié)M者,去術(shù)加附子一枚。服湯
后,如食頃,飲熱粥一升許,微自溫,勿發(fā)揭衣被。
【集解】
程應(yīng)旄曰:陽(yáng)之動(dòng),始于溫,溫氣得而谷精運(yùn),谷氣升而中氣贍,故名曰理中,實(shí)以燮理之功,予中焦之陽(yáng)也。蓋謂陽(yáng)虛即中氣失守,膻中無(wú)發(fā)宣之用,六府無(wú)灑陳之功,猶如斧薪失焰,故下至清谷,上失滋味,五藏凌奪,諸證所由來(lái)也。參、術(shù)、炙草,所以守中州,干姜辛以溫中,必假之以燃斧薪而騰陽(yáng)氣,是以谷入于陰,長(zhǎng)氣于陽(yáng),上輸華蓋,下攝州都,五藏六府皆受氣矣,此理中之旨也。若水寒互勝,即當(dāng)脾腎雙溫,加之以附子,則命門益而土母溫矣。白術(shù)補(bǔ)脾,得人參則壅氣,故臍下動(dòng)氣,吐多腹?jié)M,皆去術(shù)也。加桂以伐腎邪,加生姜以止嘔也,加附子以消陰也。下多者,濕勝也,還用術(shù)燥濕也。渴欲飲水,飲渴也,加術(shù)使飲化津生也。心下悸,停水也,加茯苓導(dǎo)水也。腹中痛,倍人參,虛痛也。寒者,加干姜,寒甚也。
□
傷寒,本自寒下,醫(yī)復(fù)吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黃連黃芩人參湯主之。
【按】
經(jīng)論中并無(wú)寒下之病,亦無(wú)寒下之文。玩本條下文,寒格更逆吐下,可知寒下之「下」字,當(dāng)是「格」字,文義始相屬。注家皆釋胃寒下利,不但文義不屬,且與芩、連之藥不合。
【注】
經(jīng)曰:格則吐逆,格者吐逆之病名也。朝食暮吐,脾寒格也;食入即吐,胃熱格也。
本自寒格,謂其人本自有朝食暮吐寒格之病也。今病傷寒,醫(yī)見(jiàn)可吐、可下之證,遂執(zhí)成法,復(fù)行吐、下,是寒格更逆于吐下也,當(dāng)以理中湯溫其太陰,加丁香降其寒逆可也。若食入口即吐,則非寒格乃熱格也,當(dāng)用干姜、人參安胃,黃連、黃芩降胃火也。
干姜黃連黃芩人參各三兩
右四味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫再服。
□
傷寒,醫(yī)下之,續(xù)得下利清谷不止,身疼痛者,急當(dāng)救里;后身疼痛,清便自調(diào)者,急當(dāng)救表。救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯。
【注】
傷寒,醫(yī)不分表里、寒熱、虛實(shí),而誤下之,續(xù)得下利清谷不止者,寒其里也。雖有通身疼痛之表未除,但下利清谷不止,里寒已盛,法當(dāng)急救其里;俟便利自調(diào),仍身疼痛不止,再救其表可也。救里宜四逆湯,溫中勝寒;救表宜桂枝湯,調(diào)榮和衛(wèi)也。
【集注】
王三陽(yáng)曰:此證當(dāng)照顧協(xié)熱利,須審其利之色何如?與勢(shì)之緩急,不可輕投四逆、桂枝也。
喻昌曰:攻里必須先表后里,始無(wú)倒行逆施之患。惟在里之陰寒極盛,不得不急救其里,俟里證稍定,仍救其表,蓋謂救里后再行救表也。
□
下利清谷,不可攻表,汗出必脹滿。
【注】
此詳上條不先救里而發(fā)其表,以明太陰、少陰同病之證也。下利清谷,太陰寒邪已傳少陰,即有身痛不可攻表。若誤攻其表,即使汗出,太陽(yáng)表解而太陰寒凝,必脹滿矣。
□
下利,腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表,溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。
【注】
此承上條互發(fā)其證,以明先里后表之治也。下利腹脹滿者,里寒邪也;身體疼痛者,表寒邪也。凡表里寒邪之證同見(jiàn),總以溫里為急。故當(dāng)先溫其里,后攻其表。溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。
【集注】
方有執(zhí)曰:里虛表實(shí),惟其虛也quanxiangyun.cn/kuaiji/,故必先之,惟其實(shí)也,故可后焉。
□
【注】
發(fā)汗后表已解而腹?jié)M者,太陰里虛之脹滿也。故以厚樸生姜甘草半夏人參湯主之。消脹散滿,補(bǔ)中降逆也。
【集注】
成無(wú)己曰:吐后脹滿,與下后脹滿,皆為實(shí)者,言邪氣乘虛入里而為實(shí)也。發(fā)汗后則外已解,腹脹滿知非里實(shí),由太陰不足,脾氣不通,故壅而為滿也。與此湯和脾胃而降逆氣宜矣。
汪琥曰:此條乃汗后氣虛腹脹滿,其人雖作脹滿而內(nèi)無(wú)實(shí)形,所以用人參、炙甘草等甘溫補(bǔ)藥無(wú)疑也。
張錫駒曰:此言發(fā)汗而傷其脾氣也。脾主腹,故腹?jié)M為太陰主病。發(fā)汗后而腹脹滿,則知其人脾氣素虛,今脾氣愈虛,則不能轉(zhuǎn)輸,濁氣不降,清氣不升,而脹滿作矣。
厚樸(炙,去皮)半筋生姜(洗)半筋半夏(洗)半升甘草(炙)二兩人參一兩
右五味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。
□
發(fā)汗不解,腹?jié)M痛者,急下之,宜大承氣湯。腹?jié)M不減,減不足言,當(dāng)下之,宜大承氣湯。
【注】
此詳申上條,互發(fā)其義,以別其治也。發(fā)汗后表已解,腹?jié)M不痛者,乃腹?jié)M時(shí)減,減復(fù)如故之虛滿也,當(dāng)溫之,厚樸生姜半夏甘草人參湯證也。今發(fā)汗后表不解,腹?jié)M大痛者,乃腹?jié)M不減,減不足言之實(shí)滿也,當(dāng)下之,宜大承氣湯,蓋以里急,故攻里后和表也。
【集注】
喻昌曰:「減不足言」四字,形容腹?jié)M如繪。見(jiàn)滿至十分,即減去一、二分,不足殺其勢(shì)也。此所以縱有外邪未解,而當(dāng)下無(wú)疑耳!
程應(yīng)旄曰:下之而腹?jié)M如故,即減去一、二分,算不得減。下之不妨再下,必當(dāng)以減盡為度也。
劉宏璧曰:太陰無(wú)可下之法也,設(shè)在經(jīng)則各經(jīng)已無(wú)可下之理,在藏則太陰尤無(wú)受下之處,桂枝加大黃湯安能無(wú)疑乎?不知脾與胃相表里也,太陽(yáng)誤下,太陰受邪,適胃有宿食,則脾因胃之實(shí)而實(shí),亦即因太陽(yáng)之邪而痛矣。既大滿大痛,已成胃實(shí),又非此湯之所能治,故宜大承氣湯也。
□
太陰病,脈浮者,可發(fā)汗,宜桂枝湯。
【注】
太陰經(jīng)病,脈當(dāng)浮緩;太陰藏病,脈當(dāng)沉緩。今邪至太陰,脈浮不緩者,知太陽(yáng)表邪猶未全罷也。故即有吐利不食,腹?jié)M時(shí)痛一、二證,其脈不沉而浮,便可以桂枝發(fā)汗,先解其外,俟外解已再調(diào)其內(nèi)可也。于此又可知論中身痛腹?jié)M下利,急先救里者,脈必不浮矣。
【集注】
王肯堂曰:病在太陽(yáng)脈浮無(wú)汗,宜麻黃湯。此脈浮當(dāng)亦無(wú)汗,而不言者,謂陰不得有汗,不必言也,不用麻黃湯而用桂枝湯。蓋以三陰兼表病者。具不當(dāng)大發(fā)汗也,須識(shí)無(wú)汗亦有用桂枝者。
程知曰:此言太陰宜散者也。太陰病,謂有腹痛下利證也。太陽(yáng)脈,尺寸俱浮,今脈浮則邪還于表可知矣,故宜用桂枝解散。不用麻黃者,陰病不得大發(fā)其汗也,桂枝湯
有和里之意焉。
程應(yīng)旄曰:此太陰中之太陽(yáng)也,雖有里病,仍從太陽(yáng)表治,方不引邪入藏。
□
本太陽(yáng)病,醫(yī)反下之,因而腹?jié)M時(shí)痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛者,桂枝加大黃湯主之。
【注】
本太陽(yáng)中風(fēng)病,醫(yī)不以桂枝湯發(fā)之而反下之,因而邪陷入里,余無(wú)他證,惟腹?jié)M時(shí)痛者,此屬太陰里虛痛也,故宜桂枝加芍藥湯以外解太陽(yáng)之表,而內(nèi)調(diào)太陰之里虛也。
若大滿實(shí)痛,則屬太陰熱化,胃實(shí)痛也,故宜桂枝加大黃湯以外解太陽(yáng)之表,而內(nèi)攻太陰之里實(shí)也。
【集注】
趙嗣真曰:太陰腹?jié)M證有三:有次第傳經(jīng)之邪,有直入中寒之邪,有下后內(nèi)陷之邪,不可不辨。
喻昌曰:太陽(yáng)病之誤下,其變皆在胸□以上。此之誤下而腹?jié)M時(shí)痛,無(wú)胸□等證,則其邪已入陰位,所以屬在太陰也。仍用桂枝解肌之法,以升發(fā)太陽(yáng)之邪,倍芍藥者以調(diào)太陰之氣,本方不增一藥,斯為神耳!大實(shí)、大滿宜從急下,然陽(yáng)分之邪初陷太陰,未可峻攻,但于桂枝湯中少加大黃,七表三里,以分殺其邪,與大柴胡湯同其義也。
程應(yīng)旄曰:誤下太陽(yáng)而成腹?jié)M時(shí)痛,太陰之證見(jiàn)矣。然表邪內(nèi)陷,留滯于太陰,非藏寒病也。仍用桂枝湯升發(fā)陽(yáng)邪,但倍芍藥以調(diào)和之。倘大實(shí)而痛,于證似可急下,然陰實(shí)而非陽(yáng)實(shí),仍從桂枝例升發(fā)陽(yáng)邪,但加大黃以破結(jié)滯之物,使表里兩邪各有去路,則寒隨實(shí)去,不溫而自溫矣。然此二證雖屬之太陰,實(shí)從太陽(yáng)傳來(lái),則脈必尚浮可知。
于桂枝湯方內(nèi),更加芍藥三兩,隨前共六兩,余根據(jù)桂枝湯法。
桂枝三兩大黃二兩芍藥六兩甘草(炙)二兩生姜(切)三兩大棗(擘)十二枚
右六味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。
【集解】
柯琴曰:腹?jié)M為太陰、陽(yáng)明俱有之證,然位同而職異。太陰主出,太陰病則腐穢氣凝不利,故滿而時(shí)痛;陽(yáng)明主內(nèi),陽(yáng)明病則腐穢燥結(jié)不行,故大實(shí)而痛,是知大實(shí)痛是陽(yáng)明病,而非太陰病矣。仲景因表證未解,陽(yáng)邪已陷入太陰,故倍芍藥以益脾調(diào)中,而除腹?jié)M之時(shí)痛,此用陰和陽(yáng)法也。若表邪未解,而陽(yáng)邪陷入陽(yáng)明,則加大黃以潤(rùn)胃通結(jié),而除其大實(shí)之痛,此雙解表里法也。凡妄下必傷胃之氣液,胃氣虛則陽(yáng)邪襲陰,故轉(zhuǎn)屬太陰;胃液涸則兩陽(yáng)相搏,故轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。屬太陰則腹?jié)M時(shí)痛而不實(shí),陰道虛也;屬陽(yáng)明則腹?jié)M大實(shí)而痛,陽(yáng)道實(shí)也。滿而時(shí)痛,是下利之兆;大實(shí)而痛,是燥屎之征,故倍加芍藥,小變建中之劑,少加大黃,微示調(diào)胃之方也。
□
太陰為病,脈弱,其人續(xù)自便利,設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動(dòng)故也。
【注】
太陰為病,必腹?jié)M而痛,治之之法,當(dāng)以脈消息之。若其人脈弱,則其中不實(shí),雖不轉(zhuǎn)氣下趨少腹,然必續(xù)自便利。設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者,宜減之,以胃氣弱難堪峻攻,其便易動(dòng)故也。由此推之,可知大便□者,不論在陰在陽(yáng),凡脈弱皆不可輕下也。
【集注】
程知曰:此言太陰脈弱,恐續(xù)自利,雖有腹痛,不宜用攻,與建中湯相發(fā)明也。
喻昌曰:此段叮嚀與陽(yáng)明篇中互相發(fā)明。陽(yáng)明曰:不轉(zhuǎn)矢氣,曰:先□后溏,曰:未定成□,皆是恐傷太陰脾氣。此太陰證而脈弱,恐續(xù)自利,雖有腹痛,減用大黃芍藥,又是恐傷陽(yáng)明胃氣也。
汪琥曰:或問(wèn)大黃能傷胃氣,故宜減芍藥能調(diào)脾陰,何以亦減之?答曰:脈弱則氣餒不充,仲景以溫甘之藥能生氣,芍藥之味酸寒,雖不若大黃之峻,要非氣弱者所宜多用,故亦減之。
□
傷寒脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃,若小便自利者,不能發(fā)黃,至七、八日,雖暴煩,下利日十余行,必自止,以脾家實(shí),腐穢當(dāng)去故也。
【注】
傷寒脈浮而緩,手足熱者,為系在太陽(yáng),今手足溫,故知系在太陰也。太陰屬濕,濕與熱瘀,當(dāng)發(fā)身黃,小便自利者,則濕不蓄,熱不瘀,故不能發(fā)黃也。若至七、八日,大便□,則為轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明,今既不□,雖暴煩下利日十余行,必當(dāng)自止,何也?以脈浮緩手足溫,知太陰脾家素實(shí),邪不自容,腐穢當(dāng)去故也。
【集注】
程知曰:言自利之證,脈浮緩,手足溫,則為脾實(shí)也。太陰脈本緩,故浮緩雖類太陽(yáng)中風(fēng),而手足自溫,則不似太陽(yáng)之發(fā)熱,更不似少陰、厥陰之厥逆,所以為系在太陰也。太陰濕熱相蒸,勢(shì)必發(fā)黃,然小便利,則濕下泄而不發(fā)黃矣。此雖暴煩頻利,有似少陰之證,然其利當(dāng)自止。所以然者,以脈浮緩,手足溫,知其人脾氣實(shí),而非虛寒之比,其濕熱所積之腐穢,自當(dāng)逐之而下也。若不辨晰而以四逆法治之,則誤矣。
程應(yīng)旄曰:太陰得浮緩、手足溫之脈證,則胃陽(yáng)用事,自無(wú)藏寒之痛,陰郁或有之。
小便不利必發(fā)黃,雖發(fā)黃不為陰黃。若小便自利者,不能發(fā)黃,陰欲郁而陽(yáng)必驅(qū),至七、八日,雖暴煩下利日十余行,必自止。所以然者,脈不沉且弱而浮緩,手足不涼而自溫,陰得陽(yáng)以周護(hù)則不寒,不寒則不虛,是為脾家實(shí)也。經(jīng)曰:陽(yáng)道實(shí)陰道虛,陰行陽(yáng)道,豈肯容邪久住,此則腐穢當(dāng)去故耳。
汪琥曰:下利煩燥者死,此為先利而后煩,是正氣脫而邪氣擾也。茲則先煩后利,是脾家之正氣實(shí),故不受邪而與之爭(zhēng),因暴發(fā)煩熱也。
□
太陰中風(fēng),四肢煩痛,陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者,為欲愈。
【注】
太陰中風(fēng)者,謂此太陰病是從太陽(yáng)中風(fēng)傳來(lái)者,故有四肢煩疼之證也。陰陽(yáng)以浮沉言,夫以浮微沉澀之太陰脈,而兼見(jiàn)陽(yáng)明之長(zhǎng)脈,則為陰病陽(yáng)脈,藏邪傳府,故為欲愈也。
【集注】
程知曰:傷寒,陰邪也,故自利,宜用四逆。傷風(fēng),陽(yáng)邪也,故煩痛見(jiàn)于四肢。凡太陰病脈浮者,多是太陰中風(fēng)。
喻昌曰:微澀之中,更察其脈之長(zhǎng)而不短,知元?dú)馕蠢,其病?dāng)自愈也。
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太陰病,欲解時(shí),從亥至丑上。
【注】
邪之解也,必于所旺之時(shí),亥、子、丑乃太陰所旺之時(shí)也。當(dāng)此旺時(shí),故邪不能勝而自解矣。
音切趨七句切揭音訐腐音府穢于廢切