中西匯通:奇怪的結(jié)核和癌瘤

奇怪的結(jié)核和癌瘤

馮之昌，男，61歲，威縣西夏官村人，2009年3月12日其子馮祥永代其咨詢并要求服中藥。
  
病家是絕望中來試試運氣的，因為約4個月前在邢臺市第二人民醫(yī)院住院一個月，出院后日趨加重，更因為10天前在石家莊和平醫(yī)院經(jīng)支氣管鏡取活組織做病理診為低分化腺癌——顯然多數(shù)人會覺得沒有什么希望了�；颊叩膬鹤右膊坏�因為數(shù)月的奔走、照顧病人而心身交瘁，聽到和平醫(yī)院的診斷更加失望。之所以找我來，是親友和村醫(yī)都說我善治晚期癌瘤——能讓患者多活些時間，少受些罪也好。我卻覺得此案有些奇怪。
病家?guī)е鴰状蜟T片子，和一大疊檢驗報告單。我沒有仔細看，只問最近一般情況如何。特別是進食、精神、營養(yǎng)狀況、治療情況和胸水情況。得知在抗結(jié)核治療期間食欲很差、精神體力也很差，停藥后情況好轉(zhuǎn)。目前胸水包裹，量不大，右胸明顯塌陷�？赡苡械蜔幔ú〖覜]有測量)。
于是，我告訴病家：至少肺癌的診斷不可靠，病人希望很大，并處理如下：
①中藥煎劑：人參10黨參12黃芪20當歸8白芍15川芎8熟地15五味子8山萸肉8桂枝15陳皮15生甘草4生三仙各10。常規(guī)水煎日一付。
②中成藥：香砂養(yǎng)胃丸6克日2次、人參健脾丸12克日2次。
③輸液：每日10％葡萄糖1000ml＋刺五加注射80ml＋黃芪注射液20ml＋10％氯化鉀16ml。
另囑設(shè)法復(fù)印在邢臺第二醫(yī)院的全部住院病歷，至少復(fù)印病案首頁、入院記錄（首次病程記錄)、出院記錄（或出院小結(jié))、長期遺囑等。下次帶著上述資料讓患者就診。
又，3月2、3日，患者在和平醫(yī)院做過的輔助診斷結(jié)果有：
①超聲：胸腔包裹性積液。
②CT：右肺門占位性病變，考慮中心型肺癌伴右肺阻塞性肺炎。建議行支氣管鏡進一步檢查；右側(cè)包裹性胸腔積液。
③血液生化13項：有異常但無特殊意義。
④血沉：66（參考值18以下)。
⑤血常規(guī)：單核細胞明顯高。其余異常很小。
⑥血液腫瘤物質(zhì)核醫(yī)學(xué)檢驗：腫瘤相關(guān)物質(zhì)1、2、3均明顯高。
⑦支氣管鏡檢查：描述：氣管通暢，隆突不寬。右側(cè)各級支氣管粘膜彌漫增生肥厚，管腔均有狹窄，各段間脊明顯增寬，管腔內(nèi)有較多白色黏性分泌物，余各葉段未見異常。診斷：活檢：（右上)支氣管低分化癌。（考慮腺癌)
⑧病理：（右上)支氣管低分化癌（考慮腺癌)。
或問：和平醫(yī)院的檢查檢驗報告如此明確，莫非你完全不相信？
答：患者的兒子說4個月前首次在威縣醫(yī)院穿刺為血樣胸水，假設(shè)如此，很可疑癌瘤。但是我畢竟沒有親眼看到。又，患者在邢臺第二醫(yī)院住院穿刺抽胸水多次，再沒有呈血樣。故血樣胸水不可靠。一般說來，癌性胸水不大可能包裹、局限，患者也一定要迅速消耗。該患者卻不是這樣。據(jù)支氣管鏡檢查的描述，不能斷定是癌瘤——肺結(jié)核也完全可以如此表現(xiàn)。雖然病理報告明確，卻不是十分可靠。
再問：肺結(jié)核不是可以并發(fā)癌瘤嗎？
答：是的。但確實相當少見。結(jié)核性胸膜炎和肺結(jié)核已經(jīng)足以解釋患者的表現(xiàn)，一般不能同時用兩種病來解釋。
 
3月17日就診：
服上方次日體溫一度達到38度，當時電話告知不要處理。近3日再沒有超過37.5度，但夜間盜汗。
患者的一般情況尚可。氣色、精神、神志均可。無明顯消瘦，活動自如、語言流利、思維清晰。自稱每晝夜進食6次，總量與常人三餐相當。又稱食欲改善后，可能體重略有增加。
脈大而滑略數(shù)，舌暗，苔不厚。
一般體檢發(fā)現(xiàn)的明顯異常是：輕度杵狀指、右胸明顯塌陷、右胸全部叩實、右肺呼吸音明顯減弱且上部略呈管狀呼吸音。
特別是不見貧血，也不見消瘦——不算胖，但絕對不算瘦。
據(jù)此，我更覺得肺癌的診斷很可疑。
參看復(fù)印的病歷（下附)，還應(yīng)該是比較典型的結(jié)核。
囑繼續(xù)服用中藥如上并立即恢復(fù)抗結(jié)核治療：①鏈霉素1.0g肌內(nèi)注射日1次②異煙肼0.g2日1次③VB60.2g日1次。

這次病家補充說：邢臺第二人民醫(yī)院的診斷是結(jié)核性胸膜炎，出院時給了抗結(jié)核藥（詳見下附病歷記錄)，但是出院后越治越重，于是已經(jīng)停用約20天。
（待續(xù)，歡迎討論)

即使癌癥明確，也無治療必要。
按照結(jié)核治療，延長壽命即可。

還是肺癌可能性大。
組織學(xué)診斷已經(jīng)有了，非要不信一般情況下不合邏輯，如果實在可疑，可以拿切片到更高級的醫(yī)院會診，還不行就再做一次氣管鏡也可以。
結(jié)核并發(fā)肺癌確實少見，老結(jié)核鈣化灶變?yōu)榉伟┑牡挂娺^幾例。
胸水只要穿刺過，就有可能形成包裹，所以用這個否定肺癌證據(jù)力度不夠。
至于貧血、消瘦就更不一定了，至少在肺癌是如此——若果然有消瘦恐怕對結(jié)核的支持力度還大些。

根據(jù)樓主所描述，患者結(jié)核與肺癌診斷都有問題，特別是結(jié)核性胸膜炎，胸水中找到抗酸桿菌了嗎？PPD試驗如何？結(jié)核抗體如何？我發(fā)現(xiàn)呼吸科現(xiàn)在只要發(fā)現(xiàn)有胸腔積液在沒有任何依據(jù)的情況下先試驗性抗癆治療與抗炎雙重治療，他們想先把體溫拿下，而最后沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)核依據(jù)，于是繼續(xù)抗炎治療直至出院，濫用西藥呀！何其痛心！
中醫(yī)方面樓主選用了補劑，我想如果撤全部西藥的話，要重擬方藥。從飲證方面考慮，可選用柴苓湯等。

肺癌與肺結(jié)核并見現(xiàn)在并不少見。用中藥后臨時性的食欲改善、體重增加并不代表否認肺癌，建議該患者拿蠟塊到大醫(yī)院再做病理檢查，CT片到上級醫(yī)院再次會診。一點淺見，僅供參考。

附邢臺市人民醫(yī)院病案復(fù)印件摘要：

住院病案首頁：

病案號，Z3581，姓名馮ZC，男，1948年11月11日出生，60歲，已婚，農(nóng)民，出生地河北省威縣，漢族，戶口地址，河北省威縣西夏官村；入院日期2008年11月17日，入院科別結(jié)核科，病室505；出院日期2008年12月15日，實際住院29天。
門診診斷：右側(cè)胸腔積液
入院時情況：一般
入院診斷：右側(cè)胸腔積液（性質(zhì)待查)
入院后確診日期：2008年11月17日
出院主要診斷：結(jié)核性胸膜炎
其他診斷：無
出院情況：好轉(zhuǎn)
手術(shù)：2008年11月17、19、21、24日右側(cè)胸腔穿刺術(shù)
藥物過敏：無
科主任：XX 主任醫(yī)師：馮SQ 主治醫(yī)師：馮SQ 住院醫(yī)師：孫Y
病案質(zhì)量：甲

出院記錄

入院時間：2008年11月17日9時30分
出院時間：2008年12月15日11時00分
入院情況：患者主訴胸悶、氣短伴咳嗽1個月，查體：T36.3C，P 90次／分，Bp 145／90mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，全身表淺淋巴結(jié)不大，頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，耳鼻口無異常，氣管居中，胸廓對稱，兩側(cè)呼吸動度一致，語顫均等，左肺呼吸音清，右下呼吸音消失，未聞及干濕性啰音，心律90次／分，律齊，無雜音，腹軟，無移動性濁音，腸鳴音正常存在，生理反射存在，病理反射未引出。
入院診斷：右側(cè)胸腔積液性質(zhì)待查
治療經(jīng)過：根據(jù)1老年男性2胸悶氣短伴咳嗽1個月，頸胸腔穿刺治療后不見好轉(zhuǎn)3右下肺呼吸音消失4胸部CT示右側(cè)胸腔積液5胸部B超示右側(cè)胸腔可探及11，3cm液性暗區(qū)，診斷明確，給予抗炎，抽液治療，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，予以出院。
出院診斷：結(jié)核性胸膜炎
出院情況：患者無發(fā)熱，、胸痛、胸悶。查：一般情況好，全身表淺淋巴結(jié)未及，右下肺呼吸音較前清，左肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，無雜音，腹無異常，生理反射存在，病理反射未引出。
出院醫(yī)囑：1注意營養(yǎng)，多休息2按時服藥：異煙肼0.3日1次，吡嗪酰胺片0.75日2次，乙胺丁醇片0.75日1次，利福平膠囊0.45日1次3定期復(fù)查：7天后復(fù)查B超，1個月后復(fù)查肝腎功能、血20項、血沉、3個月拍胸片4若有情況隨時來診。
住院醫(yī)師簽字：馮SQ／孫Y 主治醫(yī)師簽字：馮SQ


病歷記錄

入院記錄
患者馮ZC，男性，60歲，漢族，已婚，農(nóng)民，威縣洺州鎮(zhèn)西夏官村人。病史陳述者：患者本人。入院日期：2008－11－17，9：30；記錄日期：2008－11－17，12：00
主訴：胸悶氣短伴咳嗽1個月
現(xiàn)病史：患者一個月前出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣短，自服用“甘草片”效果不佳，仍有咳嗽、氣短。3天前到威縣人民醫(yī)院就診，拍胸片示右側(cè)胸腔積液，胸清穿刺抽液約300ml，化驗為結(jié)核性胸水，抽液后給予抗炎治療，現(xiàn)仍有胸悶。為求進一步治療，而來我院。
患者自發(fā)病以來，無咳痰，食欲可，大小便正常，夜間睡眠可，夜間無盜汗，體重無明顯減輕。
既往史：既往體健。否認“肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾”史，無手術(shù)及外傷史，無藥物過敏史，無輸血及血液制品史，預(yù)防接種史不詳，系統(tǒng)回顧無特殊。
個人史：生于原籍，久居當?shù)�，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無煙酒嗜好。無冶游史。
家族史：家族中無同類病史及痰尿病、高血壓病史。
體格檢查
T 36.5C   P  90次／分  R 21次／分  Bp 145／90mmHg
發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，全身皮膚未見黃染、皮疹及出血點。全身淺表淋巴結(jié)不大。頭顱無畸形。眼瞼無浮腫。鞏膜無黃染。兩側(cè)瞳孔正大等圓。對光反射靈敏。耳鼻均未見異常�？诖綗o紫紺。咽無充血。扁桃體不大。頸軟，無抵抗。未見頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺不大。胸廓對稱。兩側(cè)呼吸動度一致，語顫均等。兩上肺叩清音。肺肝相對濁音界未叩及。左肺呼吸音清。右下肺呼吸音消失。未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起。心尖部未觸及震顫。心界不大。心率90次／分，律齊。各瓣膜聽診區(qū)均未聞及雜音。腹平坦，軟，肝脾未及。無移動性濁音。腸鳴音正常存在。肛門及外生殖器均未見異常。脊柱四肢無畸形。各錐體均無壓痛。四肢活動自如。兩下肢無浮腫。無杵狀指、趾。兩側(cè)肱二、三頭肌反射、膝腱反射均正常存在。巴氏征、布氏征陰性。
  輔助檢查
胸部CT 威縣人民醫(yī)院56230 2008－11－14示右側(cè)胸腔積液
胸部B超（本院2008－11－17)：右側(cè)胸腔可探及11.3cm液性暗區(qū)
 初步診斷
 右側(cè)胸腔積液性質(zhì)待查馮SQ／孫Y

長期醫(yī)囑
  
11－17
  結(jié)核內(nèi)科2級護理
  普食
留陪一人
住院診查
呼吸道隔離
乳酸左氧富沙星0.2靜點日2次
0.9％氯化鈉100ml
頭孢哌酮舒巴坦20靜點日2次
10％葡萄糖250ml
冠心香丹注射液20ml靜點日一次
（洪鈞按：此后再無改動)


臨時醫(yī)囑
11－17
頭孢哌酮舒巴坦皮試（－)、結(jié)核菌素試驗（＋)血二十項、血沉、乙肝六項、肝功能、空腹血糖、結(jié)核抗體、尿液分析、大便常規(guī)、痰涂片找抗酸桿菌、心電圖、胸大片、胸部B超、右側(cè)胸腔穿刺、胸水腺苷脫氫酶、胸水結(jié)核抗體、胸水病理。
洪鈞按：此后又作過多次胸腔B超和右側(cè)胸腔穿刺、胸水細胞等。但是，11月26日前的穿刺只抽取胸水，沒有往胸腔注入藥物。自11月26日開始，首次于胸腔穿刺抽液時注入異煙肼0.2g、氟美松5mg。此后又大體隔日注射一次共9次。各項檢查化驗除已標出結(jié)果者外，未見報告（即未復(fù)印)。


西醫(yī)病案點評；（待續(xù))

肖紅按：
此案是一場陣地攻堅戰(zhàn)。
幾位朋友的討論很有意義。
趙先生經(jīng)常處理類似病人，但整理并發(fā)到網(wǎng)上很費力。
加之，有一兩個東西總搗亂，認真看病案的人卻不多，再加上比較忙，公布的不多。
此案復(fù)印的住院病歷比較全，故會繼續(xù)記錄。
自西醫(yī)看該案的診治有明顯失誤，歡迎諸位先點評。
患者在邢臺住院時，主治醫(yī)師就是他的侄女。
按說不應(yīng)該不盡心，失誤卻很明顯。
和平醫(yī)院的診斷還是不能說很可靠，參看此前的診斷和治療，更應(yīng)該持保留態(tài)度。
讓病家去北京等更大的醫(yī)院就診進一步診斷是說起來容易，病家有多少困難可想而知。
假設(shè)協(xié)和醫(yī)院的診斷也是肺癌，就完全相信么？
該怎么治呢？
歡迎繼續(xù)談?wù)摗?/div>