病史簡(jiǎn)介
患者男性，34歲，以“
發(fā)熱10天，皮疹6天，轉(zhuǎn)氨酶升高2天”。
患者10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右。伴全身肌肉酸痛，食欲下降，無(wú)咽痛、
咳嗽、咳痰、自服抗生素2片（具體不詳)，體溫未下降。
患者于8天前就診于感染科，查血常規(guī)基本正常，給予
抗病毒顆粒、
對(duì)乙酰氨基酚、鹽酸左
氧氟沙星及
魚(yú)腥草等藥物治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。
6天前，患者出現(xiàn)咽部不適，無(wú)咽痛、咳嗽，雙上肢出現(xiàn)紅色皮疹，仍在每天下午發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，偶伴有畏寒。夜間體溫漸下降，但高于正常。此后皮疹逐漸遍及軀體，無(wú)瘙癢、脫屑。體溫升高時(shí)覺(jué)口干明顯。
3天前患者查尿常規(guī)示膽紅素（BIL)大量，尿蛋白（PRO)為1.0g/L。胸片未見(jiàn)異常。
2天前的生化檢查結(jié)果顯示，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT)為819U/L，
天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST)為432U/L，總膽紅素（T-BIL)為132.8μmol/L，直接膽紅素（D-BIL)為88.9μmol/L。
患者自發(fā)病以來(lái)，無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)
盜汗、心慌，無(wú)腹脹、
腹痛，無(wú)眼干、
關(guān)節(jié)痛、光過(guò)敏、雷諾現(xiàn)象。
精神差。大便2~3天1次，為黃色軟便。小便色為濃茶樣，近2天為深黃色，無(wú)尿急、尿頻、尿痛。近期體重?zé)o明顯變化。
既往史
患者幼時(shí)曾患急性
黃疸型肝炎（分型不詳)，治愈。自幼多次因扁
桃體發(fā)炎出現(xiàn)發(fā)熱。2個(gè)月前雙下眼瞼及左側(cè)鼻翼出現(xiàn)皮疹。1個(gè)月前皮膚科診斷為“顏面播散性粟粒性狼瘡”，2次結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD)試驗(yàn)均陽(yáng)性，給予口服
氨苯砜（100mg，qd)治療近1個(gè)月，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。
查體
刻下體溫37.2℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg。
患者營(yíng)養(yǎng)良好，體胖，全身皮膚及黏膜輕度黃染，面部皮膚潮紅，黏膜無(wú)蒼白。雙下眼瞼及左側(cè)鼻翼有暗紅色小丘癥，聚集成片，鞏膜輕度黃染，角膜透明。胸背部、腹部及雙上肢皮膚可見(jiàn)大片紅斑，壓之褪色。
枕后淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、雙側(cè)耳前淋巴結(jié)可觸及腫大，質(zhì)軟，無(wú)粘連，活動(dòng)尚可，無(wú)觸痛，余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽紅，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大。
心肺查體未見(jiàn)異常。腹軟，全腹無(wú)壓痛，肝肋下、劍突下未觸及，脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。肝區(qū)扣痛陰性。雙下肢無(wú)浮腫。
理化檢查：血常規(guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞為6.0×109/L，中性粒細(xì)胞為70.7%，淋巴細(xì)胞為15.8%，血紅蛋白為148g/L，血小板為135109/L。腹部B超顯示：
脂肪肝，脾大，盆腔少量積液。
以上是一份簡(jiǎn)要西醫(yī)病歷，盡管舌脈不詳，仍可以從中醫(yī)角度進(jìn)行分析，判斷可能的理法方藥，就此征詢(xún)了幾位中醫(yī)師的意見(jiàn)，分別答復(fù)如下：
一、韓鑫冰的回復(fù)：
理：初起太陽(yáng)病，很快傳為陽(yáng)明�。ǜ邿帷⒖诟�、無(wú)無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)盜汗)，陽(yáng)明不從標(biāo)本，從中氣太陰，故有黃疸（足太陰)和皮疹（手太陰)
法：清降陽(yáng)明、涼血、祛黃
方：
茵陳蒿湯＋
白虎湯＋
連翹＋生
地黃＋
丹皮＋
僵蠶 二、陳清光的回復(fù)1、對(duì)主訴的分析。
①“發(fā)熱10天”屬長(zhǎng)期發(fā)熱，長(zhǎng)期發(fā)熱者，宜分人之虛實(shí)與外感內(nèi)傷。
體虛者一般不發(fā)熱或者稍微低熱，反而多有惡寒，其證多屬三陰證，宜溫宜斂，引火歸原，使外泄之相火，順降蟄藏于腎水。若體虛者不受外邪而發(fā)熱，多為少陽(yáng)相火不藏，外泄于表，多有
上熱下寒、外熱內(nèi)寒之征象，為虛陽(yáng)上（外)�。ㄩL(zhǎng)期體力透支者多見(jiàn))。體虛者一旦受到外邪并發(fā)高熱往往比較嚴(yán)重（很多
白血病即是如此)。
若為平人，感受外邪則為相火外達(dá)驅(qū)邪，其證多屬三陽(yáng)，宜清宜散，清解郁熱，外散邪氣，使表里之氣機(jī)出入有常，肝肺回環(huán)之氣機(jī)條暢。正氣足者或者順治者，少陽(yáng)相火加于太陽(yáng)寒水，汗出邪解則康復(fù)。邪正相持于太陽(yáng)者，相火為外邪郁閉于肌表，陽(yáng)郁則發(fā)熱而皮膚作癢，但無(wú)里癥，宜麻桂各半湯。邪正相持于陽(yáng)明化里熱者，癥狀多劇烈，熱勢(shì)高，大
便閉，幾欲狂走，宜白虎湯或承氣湯。邪正相持于少陽(yáng)者，多寒熱并發(fā)，見(jiàn)口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿(mǎn)等肝膽相關(guān)癥狀，宜
柴胡湯。平人若自行發(fā)熱，多屬少陽(yáng)，多因飲食起居有異，其人平素體內(nèi)多蘊(yùn)痰濕瘀血食積等，相火與陰性實(shí)邪相合為患，多熱勢(shì)纏綿，宜柴胡劑加減逐痰化濕之藥。
臨證中發(fā)熱者，外感與內(nèi)傷容易相互影響。外感發(fā)熱者若不得順治，容易由表入里，甚至由府入臟，耗傷津血；內(nèi)傷發(fā)熱者若不得順治，除耗傷津血外，每易由里出表，自行尋找瀉熱之路，以減輕里熱。
臨證中發(fā)熱者，單獨(dú)一經(jīng)病癥，單純虛證與單純實(shí)證均不多見(jiàn)，多經(jīng)合病、虛實(shí)（寒熱)夾雜、虛實(shí)（寒熱)轉(zhuǎn)化者較多見(jiàn)，甚至?xí)絹?lái)越多，治療上宜攻補(bǔ)兼施，寒熱并用。體虛發(fā)熱者正氣虛餒，每易導(dǎo)致痰濕內(nèi)蘊(yùn)停滯，久化瘀血。相火本應(yīng)順降化為腎陽(yáng)，蟄藏于腎陰之中。平人長(zhǎng)期發(fā)熱者，每易導(dǎo)致腎陽(yáng)有損，體質(zhì)下降，漸為體虛。
②“皮疹6天”。皮疹之由，多因金木不諧。肌表之外有玄府郁閉，屬太陽(yáng)病癥；內(nèi)有相火郁閉化熱，屬少陽(yáng)病癥，故作皮疹，多紅癢，甚至腫痛。治宜用麻桂各半湯或者
銀翹散開(kāi)玄府，柴胡劑內(nèi)清郁熱。
③“轉(zhuǎn)氨酶升高2天”。中醫(yī)認(rèn)為，肝主疏瀉調(diào)達(dá)氣機(jī)，肝膽相須為用，肝體陰用陽(yáng)，有賴(lài)于相火之助。相火長(zhǎng)期外泄，有礙于肝氣正常疏瀉調(diào)達(dá)，易現(xiàn)精微物質(zhì)留滯、經(jīng)氣不利之癥。西醫(yī)認(rèn)為肝為解毒器官，解毒功能受損或者營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩時(shí)則肝功能指標(biāo)升高。從這一點(diǎn)看，中西之說(shuō)頗有相通之處。
2，對(duì)各階段癥狀的具體分析
①第一階段：“患者10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱”。無(wú)明顯誘因，故屬內(nèi)傷的可能性大，從少陽(yáng)論治；“伴全身肌肉酸痛，食欲下降”。木亢則克土，脾主四肢，故見(jiàn)全身肌肉酸痛，脾主運(yùn)化，故見(jiàn)食欲下降；“無(wú)咽痛、咳嗽、咳痰”，說(shuō)明非外感，亦說(shuō)明尚未達(dá)到木亢反侮肺金的程度。此時(shí)當(dāng)燮理土木，以柴胡劑清利濕熱，稍加扶助脾土、健脾祛濕之品。
②第二階段：“6天前，患者出現(xiàn)咽部不適”，這可能是感受外邪，也可能是少陽(yáng)見(jiàn)證；“雙上肢出現(xiàn)紅色皮疹”，這是木亢反侮肺金、經(jīng)氣不利的表現(xiàn)，較第一階段病情加重，并出現(xiàn)皮疹。皮疹部位當(dāng)是上臂外側(cè)三陽(yáng)經(jīng)部位；“仍在每天下午發(fā)熱”，每天下午如一年之秋，是相火順降內(nèi)藏化為腎陽(yáng)的時(shí)機(jī)。下午發(fā)熱，是相火外泄而不降的征象；“體溫最高達(dá)40℃，偶伴有畏寒”，可能是感受外邪，也可能是肌表郁閉過(guò)重，陽(yáng)氣不得外達(dá)肌表而感寒，還可能是腎陽(yáng)不足；“此后皮疹逐漸遍及軀體”，如果知道皮疹多發(fā)的部位，可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)循行增加診斷依據(jù)；“體溫升高時(shí)覺(jué)口干明顯”上焦津血耗傷。此時(shí)當(dāng)清解少陽(yáng)相火，清利濕熱，兼透發(fā)玄府之郁閉，口干嚴(yán)重的話(huà)，則當(dāng)潤(rùn)上焦。
③第三階段：“3天前患者查尿常規(guī)示膽紅素（BIL)大量，尿蛋白（PRO)為1.0g/L”，機(jī)體正常肝氣調(diào)達(dá)時(shí)，疏瀉糟粕而斂藏精華，肝氣不利時(shí)，每易疏瀉精華而斂藏糟粕。針對(duì)此證，當(dāng)疏肝與斂肝并用，推陳致新、斂正而逐邪。
④其余癥狀：“患者自發(fā)病以來(lái)，無(wú)鼻塞、流涕”說(shuō)明不是外感；“無(wú)寒戰(zhàn)”，說(shuō)明病人或者尚未陽(yáng)虛，或者陽(yáng)氣太虛；“無(wú)盜汗”，說(shuō)明不是陰虛；“無(wú)心慌”說(shuō)明不是心系疾�。弧靶”闵珵闈獠铇�，近2天為深黃色”，這是體內(nèi)有郁熱的表現(xiàn)，郁熱或在肝，因肝主疏瀉，小便正常排泄有賴(lài)于肝之正常疏瀉；或在腎，因腎主水，司二便。小便情況結(jié)合病位為少陽(yáng)，可初步診斷為少陽(yáng)�。S疸)；“既往史患者幼時(shí)曾患急性黃疸型肝炎”，黃疸病史，應(yīng)當(dāng)是此次發(fā)病的病因之一；“全身皮膚及黏膜輕度黃染，鞏膜輕度黃染”，是黃疸的標(biāo)志性診斷依據(jù)；“枕后淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、雙側(cè)耳前淋巴結(jié)可觸及腫大”，發(fā)病部位是少陽(yáng)膽經(jīng)循行部位。
⑤補(bǔ)充：根據(jù)癥狀來(lái)推斷舌象脈象。舌象當(dāng)為紅舌，水滑而胖大，有齒痕，苔黃膩；脈象當(dāng)為弦滑脈。如此推斷，未必正確，僅為補(bǔ)全四診信息。此外，根據(jù)癥狀推斷脈象舌象，有助于辯證思路的訓(xùn)練。
3、診斷結(jié)果及治則，方藥
診斷結(jié)果：少陽(yáng)�。S疸)
治則：清利濕熱，清解少陽(yáng)，解表降火
方藥：
茵陳蒿湯與
小柴胡湯加減。
茵陳20
梔子10
大黃6（后下)柴胡12
半夏15
黨參15
黃芩20生
甘草10
金銀花6（后下)連翹6（后下)
蟬衣4（打粉)
天花粉10
干
姜6
木通6生
石膏30
郁金15
白茅根30苡米30
2劑。熱藥冷服。
暢情志，忌辛辣油膩。
三、張亮亮的回復(fù)
仔細(xì)斟酌了一下，分析比較粗略，思路半中半西：
1.第一步：西醫(yī)診斷：我傾向于藥物性
肝損傷（發(fā)熱、丘疹、轉(zhuǎn)氨酶增高、黃疸，小便濃茶樣（色深黃)，有藥物史)
以西醫(yī)診斷為參考，我會(huì)想到的處方是小柴胡湯合茵陳
五苓散。備選方柴胡
桂枝干姜湯合
當(dāng)歸芍藥散、柴胡桂枝干姜湯合五苓散、
茵陳五苓散，有黃疸存在，不排除使用
茵陳蒿湯的可能。
2.第二步：再?gòu)姆阶C考慮，
有柴胡證存在：寒熱往來(lái)，默默不欲飲食；（小柴胡湯或柴胡桂枝干姜湯？)
有五苓散證存在：諸病黃家，但利其小便（發(fā)熱時(shí)口渴為正常消耗，不作為五苓散判定的指征)。（五苓散？茵陳五苓散？或
當(dāng)歸芍藥散？)
3.第三步：兩對(duì)可選項(xiàng)矛盾皆在于寒熱屬性的判定，從現(xiàn)有資料來(lái)看，脈數(shù)，咽痛，似乎傾向于熱性反應(yīng)較多。雖大便2~3天1次，為黃色軟便，或有濕邪。
故選方為小柴胡湯合茵陳五苓散
4.第四步：再?gòu)狞S煌老師對(duì)上方的解讀來(lái)印證，小柴胡湯為天然的免疫調(diào)節(jié)劑，日本漢方醫(yī)學(xué)認(rèn)為此方具有保肝的效果，五苓散為全身的水液代謝劑，排毒保肝，茵陳利膽退黃。
故臨床決策的首選方案是小柴胡湯合茵陳五苓散。
但對(duì)于寒熱屬性的判定，相關(guān)資料缺如，有可能會(huì)不準(zhǔn)確。
患者實(shí)際簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)如下：
入院后暫時(shí)給予患者靜滴
復(fù)方甘草酸苷、
硫普羅寧、
門(mén)冬氨酸鉀鎂等保肝、降酶、退黃治療�；颊呷园l(fā)熱，體溫最高達(dá)39.3℃，咽痛明顯，雙上肢及軀體皮膚可見(jiàn)大片紅斑，較前加重，腹部為重，連接成片，壓之褪色，雙下肢及足部可見(jiàn)密集分布紅斑，壓之不退色。
后通過(guò)進(jìn)一步理化檢查（略)被排除傳染性
單核細(xì)胞增多癥、
麻疹、結(jié)核病、
巨細(xì)胞病毒感染后肝損害、
結(jié)締組織病、急性
病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎急性發(fā)作等疾病，肝組織學(xué)檢查符合藥物性肝損害表現(xiàn)。最終診斷為氨苯砜綜合癥、藥物性肝損害和
藥疹。
治療及轉(zhuǎn)歸：停用氨苯砜，給予保肝、降酶、退黃治療。根據(jù)皮膚科意見(jiàn)給予激素治療，激素治療6天后全身皮疹明顯消退。激素治療33天后，全身皮疹基本消退，僅雙下眼瞼仍可見(jiàn)少量暗紅色丘疹，全身瘙癢緩解，僅右頜下淋巴結(jié)可觸及腫大。入院后第38天復(fù)查生化，除γ-GT(76U/L)輕度升高外，其余指標(biāo)均恢復(fù)正常。腹部超聲肝脾恢復(fù)正常大小�；颊叱鲈汉蠖ㄆ趶�(fù)查肝功能，激素減量，2個(gè)月后停用。患者病情無(wú)反復(fù)，肝功能仍維持正常，無(wú)皮疹出現(xiàn)，考慮臨床治愈。
分析：該患者有發(fā)熱、皮疹、皮膚瘙癢、淋巴結(jié)腫大、脾大、轉(zhuǎn)氨酶升高等表現(xiàn)。病毒性肝炎血清學(xué)檢查均陰性，可除外急慢性病毒性肝炎�？笴MV陰性，可除外CMV感染后肝損害。IgA、IgG、IgM正常，抗體過(guò)篩檢測(cè)均為陰性，可除外結(jié)締組織病�；颊咄庵苎愋土馨图�(xì)胞占46%，結(jié)合臨床癥狀，不能除外
傳染性單核細(xì)胞增多癥。但患者抗EBV陰性，且停用氨苯砜及經(jīng)激素治療后，癥狀明顯緩解，肝損害恢復(fù)正常。氨苯砜綜合癥臨床表現(xiàn)與傳染性單核細(xì)胞增多癥非常相似，易誤診為傳染性單核細(xì)胞增多癥。最后行肝穿刺，病理診斷符合藥物性肝損害表現(xiàn)。綜上所述，患者的最后診斷為氨苯砜綜合征、藥物性肝損害、藥疹。
氨苯砜綜合癥：氨苯砜綜合癥是氨苯砜罕見(jiàn)的治療相關(guān)不良反應(yīng)，發(fā)生率＜0.5%。發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多認(rèn)為是由T細(xì)胞介導(dǎo)的藥物超敏反應(yīng)，而非毒性反應(yīng)，無(wú)劑量依賴(lài)性，治療劑量即可引起該病。臨床特點(diǎn)：服藥開(kāi)始至發(fā)病間隔2~7周不等，常為5~6周，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、皮疹、瘙癢、淋巴結(jié)腫大、黃疸、肝大、脾大等。實(shí)驗(yàn)室檢查有轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶、膽紅素升高，紅細(xì)胞沉降系數(shù)增快，Hb降低，白細(xì)胞及
嗜酸粒細(xì)胞增多，外周血有異性淋巴細(xì)胞。該病易被誤診為傳染性單核細(xì)胞增多癥。治療多主張?jiān)\斷后立即停藥，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素。
（注：上文病例及相關(guān)西醫(yī)診療、分析部分引自《發(fā)熱、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高1例》
北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京大學(xué)肝病研究所 彭丹丹 房繼蓮 王豪等.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2010年10月14日 D2版面)
給力按語(yǔ)
1、此病例，因?yàn)榉冒北巾克拢Ｓ冒北巾恐浦共∏檫M(jìn)一步惡化的首要措施。因此在這個(gè)病例中，明確病因是治療取得成功的關(guān)鍵。面對(duì)相似的癥狀、體征、理化檢查結(jié)果，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)積累了許多疾病模型，其中許多都能夠通過(guò)特異性的診斷方法明確病因。不能明確的，正在盡可能想辦法明確。這是重要的，而傳統(tǒng)中醫(yī)理論在這方面有所缺陷，比如這個(gè)病例，運(yùn)用傳統(tǒng)的中醫(yī)思維辨證論治，不可能認(rèn)識(shí)到氨苯砜是致病原，因此也不會(huì)考慮到停用氨苯砜。當(dāng)然，傳統(tǒng)中醫(yī)在治療期間非常注意飲食起居、生活環(huán)境，有很多注意事項(xiàng)和禁忌，原則是盡量清淡、清凈，減少外界各種因素和惡性情緒對(duì)機(jī)體的刺激，這可能是減少毒性物質(zhì)或?qū)C(jī)體造成變態(tài)反應(yīng)的物質(zhì)持續(xù)作用于機(jī)體的一個(gè)辦法。
2、中醫(yī)有一些病理模型，也就是各種不同的辨證方法，在這個(gè)病例中，六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、方證等辨證方法最后所用的方藥均有抑制免疫、保肝排毒、利膽退黃之效，有助于抑制機(jī)體異常的免疫反應(yīng)，并均可作用于此病損害最為嚴(yán)重的肝臟，對(duì)于阻止病情惡化應(yīng)當(dāng)有一定的幫助，但是如果不停用氨苯砜，可能還是不能解決根本問(wèn)題。上述方藥因?yàn)橛姓{(diào)節(jié)免疫作用，在理論上比單純用復(fù)方甘草酸苷、硫普羅寧、
門(mén)冬氨酸鉀鎂等保肝、降酶、退黃治療為優(yōu)。在沒(méi)有明確病因的前提下，中醫(yī)對(duì)于調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)于內(nèi)外致病原的反應(yīng)性可能具有一定的優(yōu)勢(shì)。在明確病因，找準(zhǔn)時(shí)機(jī)調(diào)動(dòng)人體“正氣”消滅病原體或暫時(shí)抑制人體過(guò)度反應(yīng)的過(guò)程中也應(yīng)該能夠有效。明確病因之后，甚至可能突破傳統(tǒng)中醫(yī)辨證運(yùn)用方藥，祝味菊治療
傷寒突破傳統(tǒng)辨證就是一例。中醫(yī)辨證，主要是調(diào)節(jié)人體的反應(yīng)，而非治療病因，即：非特異性療法。因此，辨證最重要的應(yīng)該是判斷人體虛實(shí)，病邪盛衰，以期在不同時(shí)機(jī)幫助人體發(fā)生相應(yīng)變化。因此，如《溫病條辨》開(kāi)手用
桂枝湯并無(wú)不妥，針對(duì)大部分病原體的入侵，在人體正氣尚未收到明顯損害的時(shí)候，如果沒(méi)有特異性的殺滅辦法，最好的辦法應(yīng)該是調(diào)動(dòng)人體正氣驅(qū)除病邪，即便是有特異性的辦法，同時(shí)調(diào)動(dòng)人體的正氣也無(wú)不妥。
3、不少傳統(tǒng)方藥暗含病因（特異性)療法，簡(jiǎn)單的比如
使君子驅(qū)蛔蟲(chóng)，
板藍(lán)根抗病毒，
黃連、
大蒜殺菌等，直接殺滅病原微生物，另外如
砒霜治療
急性早幼粒細(xì)胞白血病也是特異性療法，但是機(jī)制較為復(fù)雜。再如
牛痘種植也是特異性的。但是這些都是游離于中醫(yī)主流理論之外，所謂“單方一味氣死名醫(yī)”，或者孫思邈感嘆有的有的藥方雜亂無(wú)章但卻效用非常，所謂神妙莫測(cè)的方劑。
4、因此，辨病與辨證應(yīng)當(dāng)結(jié)合，辨病應(yīng)當(dāng)遵循現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，辨證可以通過(guò)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上有所發(fā)展。專(zhuān)病專(zhuān)方與辨證論治有機(jī)結(jié)合，是最有效的治療方法，專(zhuān)病專(zhuān)方應(yīng)當(dāng)包括現(xiàn)代特異性的治療藥物。
蕭鐵（美國(guó)密執(zhí)根州大學(xué)電子電機(jī)工程博士)
第一點(diǎn)想說(shuō)的是，尋找病因與我們做工程，尤其是軟件工程的debug(找錯(cuò))其實(shí)十分相似。不要說(shuō)像OS(操作系統(tǒng))那樣復(fù)雜的軟件了，一般過(guò)千行的程式，常常因?yàn)楦鞣N原因需要改動(dòng)，但稍一改動(dòng)很多時(shí)會(huì)引發(fā)出許多表面看上去莫名其妙的問(wèn)題，最糟糕的是有時(shí)候這不是馬上出現(xiàn)，而是過(guò)了一段時(shí)間才出現(xiàn)，那時(shí)混雜了許多其他因素，debug起來(lái)特別困難。這時(shí)最基本的做法是回到修改前的版本，先確認(rèn)新出現(xiàn)問(wèn)題確實(shí)由所修改的部分引起，然后將修改的部分再分拆開(kāi)來(lái)逐一加回去，看看究竟是那里出了問(wèn)題。
人體的正常運(yùn)作，從某種意義上說(shuō)，就像前述未變動(dòng)前的軟件版本：如果不是有內(nèi)外病因的介入，理應(yīng)一直正常運(yùn)行下去。當(dāng)然，debug疾病之機(jī)因沒(méi)有我們debug軟件那樣的luxury()，可以隨時(shí)roll back()。這時(shí)候，病史就顯得特別重要：醫(yī)生可從中以?xún)?nèi)外因?yàn)殛P(guān)鍵節(jié)點(diǎn)構(gòu)建出疾病的發(fā)展歷程，再?gòu)钠湓诿總�(gè)階段所產(chǎn)生的變化加上經(jīng)驗(yàn)，來(lái)尋找發(fā)病機(jī)制與病因的線索。
我在閱讀這個(gè)案例時(shí)，坦白說(shuō)，讀到下半部說(shuō)到“...最終診斷為氨苯砜綜合癥”時(shí)，我還想不起這氨苯砜在那里出現(xiàn)過(guò)。后來(lái)回去再讀，才發(fā)現(xiàn)是寫(xiě)在“既往史”之末，但未提及現(xiàn)仍在服用。這病史簡(jiǎn)介從一開(kāi)始就說(shuō)“患者10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱...”，結(jié)合2個(gè)月前出現(xiàn)皮疹，到一個(gè)月前開(kāi)始服氨苯砜，所以到10天前出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，病家實(shí)際上已經(jīng)連續(xù)服了20天藥而且還在服用，但這兩段文字一是沒(méi)有強(qiáng)調(diào)仍在服用，二是導(dǎo)入“無(wú)明顯誘因”的判斷(明顯是醫(yī)生[無(wú)條件地]接受了病人自己的判斷)，結(jié)果把連續(xù)服用氨苯砜副作用這個(gè)可能病因就這么輕易地給排除了。譬如后面所引幾位中醫(yī)師的研判中，陳清光的分析更是直接就從“發(fā)熱10天”開(kāi)始的。其他人看來(lái)也沒(méi)有注意到這個(gè)可能性。
不過(guò)，我覺(jué)得給力說(shuō)傳統(tǒng)中醫(yī)理論在明確病因方面有缺陷，因而“運(yùn)用傳統(tǒng)的中醫(yī)思維辨證論治，不可能認(rèn)識(shí)到氨苯砜是致病原，因此也不會(huì)考慮到停用氨苯砜�！边@個(gè)論點(diǎn)值得商榷。我想中醫(yī)辨證有些類(lèi)似我們搞數(shù)字邏輯里的無(wú)序邏輯(Combinatorial logic), 而這個(gè)案例的價(jià)值正正在于病史作為有序邏輯(Sequential logic)的數(shù)據(jù)，是無(wú)序邏輯的補(bǔ)充，兩者缺一不可。中醫(yī)理論與西醫(yī)相比，的確不以追求病因?yàn)獒t(yī)學(xué)的終極目標(biāo)，這既是中醫(yī)的短處，也是中醫(yī)的長(zhǎng)處。但中醫(yī)與西醫(yī)同樣重視病史，主要是這個(gè)案例的病史做得不夠好，略顯粗疏，以致不是幫助醫(yī)家提高對(duì)各種病因可能性的警覺(jué)，而是引導(dǎo)醫(yī)家忽略了對(duì)所有可能性的排查。不錯(cuò)，一個(gè)醫(yī)家(其實(shí)無(wú)分中西)可能不會(huì)認(rèn)識(shí)到氨苯砜是致病原，但即使不是醫(yī)家，至少也可以懷疑它是致病原，理由是當(dāng)時(shí)病人已服用該藥20多天，又無(wú)其他外因，沒(méi)理由不可以嘗試停用。所以，問(wèn)題不是不認(rèn)識(shí)所以不會(huì)考慮停用，而是根本上失去了對(duì)各種病源可能性的警覺(jué)。
這個(gè)案例暴露出來(lái)的問(wèn)題，其實(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止是中醫(yī)的問(wèn)題，更深刻反映的，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍追不上時(shí)代的變化。
在中醫(yī)的
黃金時(shí)代，那時(shí)除了少數(shù)煉丹，基本上沒(méi)有什么人造的化合物�，F(xiàn)在一年里整個(gè)世界制造出來(lái)的新的化合物，恐怕我們個(gè)人花一生都學(xué)不完。雖然說(shuō)這些新的化合物大都沒(méi)有直接進(jìn)入我們的生活中，但重金屬通過(guò)環(huán)境(空氣食水)污染影響大群體的生活健康已是時(shí)有所聞。更不為人知的是，許多食品添加劑或化妝品/洗頭水里的某些“特效成分”，對(duì)人體健康而言，長(zhǎng)期接觸都是有毒的。尤其在現(xiàn)今國(guó)內(nèi)的環(huán)境，生產(chǎn)銷(xiāo)售的監(jiān)管極其薄弱，而每個(gè)人對(duì)這些有毒物質(zhì)的使用頻率和耐受性又各不相同，更增加了發(fā)現(xiàn)這些物質(zhì)作為病原的難度。眾所周之的三聚氰胺就不說(shuō)了，香港就有過(guò)有女性因使用廉價(jià)洗頭水從耳孔進(jìn)入身體
積聚導(dǎo)致紅班狼瘡的案例。據(jù)說(shuō)現(xiàn)在
糖尿病有年輕化的趨勢(shì)，我就很懷疑這是食品添加劑大量普及使用的結(jié)果。不過(guò)，在農(nóng)村及貧困地區(qū)，這反而不多見(jiàn)，但隨著生活水平提高和都市化，這些情況遲早都會(huì)出現(xiàn)。
總之，我們現(xiàn)在面對(duì)的環(huán)境，與中醫(yī)產(chǎn)生和成熟的時(shí)代已經(jīng)完全不一樣，單憑過(guò)去的單方證型經(jīng)驗(yàn)是否適用已經(jīng)是個(gè)問(wèn)題，更不要說(shuō)要發(fā)現(xiàn)/證實(shí)這些人造化合物的“病原”，尤其是像已經(jīng)存在多年的食品添加劑，恐怕要比這個(gè)醫(yī)案里的氨苯砜困難許多。
有危就有機(jī)。要所有醫(yī)生都要知道所有這些化合物/藥物的副作用，既無(wú)可能，亦不合理。像某藥之副作用，及某藥與他藥之相互作用之類(lèi)的資信，只有將之完全電腦化，一是建立可以更新共享的資料庫(kù)，二是開(kāi)發(fā)可使其活化并將之融入診斷的程式，才有可能一勞永逸地解決這個(gè)問(wèn)題。即便是這樣，當(dāng)醫(yī)生的在追查病史時(shí)，應(yīng)該保持高度警覺(jué)，為此，不妨將“無(wú)明顯誘因”這類(lèi)用語(yǔ)視同為懶惰或無(wú)知/能的證據(jù)。
但電腦化的工程浩大，非我們現(xiàn)有資源可成事。不過(guò)，我以為在病史表述方面，仍可利用現(xiàn)代技術(shù)進(jìn)行些局部性革新。比如，我試把文中的病史簡(jiǎn)化后用XLS來(lái)表達(dá)（見(jiàn)附圖)，時(shí)間按慣例向右方行進(jìn)，中間的粗黑線將表格分成上下兩部，上部表示體征變化，下部表示藥物干預(yù)進(jìn)程，可惜XLS色彩限制太大，否則色彩的深淺更可用來(lái)顯示同一主訴征候的起伏變化。別的不說(shuō)，一看這圖，就很容易發(fā)現(xiàn)，病家就診這醫(yī)院后的頭10天里，病情實(shí)際上是惡化了，但光讀文字卻不易覺(jué)察到；而且病史顯然有意把這10天里用藥次序全部放在一起，以致像我等還未入行者看不出某藥與病情惡化的因果關(guān)系。但就此案的關(guān)鍵藥物氨苯砜的角色來(lái)說(shuō)，卻是一目了然的。
注：Combinatorial logic一般譯作組合邏輯，意思是運(yùn)算結(jié)果完全視輸入的組合(Combination)而定，而這里最重要的一點(diǎn), 是所有輸入變量輸入時(shí)次序的先后，對(duì)運(yùn)算結(jié)果完全沒(méi)有影響。一般人講邏輯，通常理解是古典邏輯里的矛盾律排他律之類(lèi)，從數(shù)字邏輯的角度看，應(yīng)該都屬組合邏輯。
有序邏輯，是指先前程序與即時(shí)輸入共同決定輸出結(jié)果。但更一般的表述，是將“先前程序”化約為[系統(tǒng)的]“狀態(tài)”（State)，由此也引申出有記憶邏輯的說(shuō)法。事實(shí)上，電腦里的記憶體最基本的元件就是由有序邏輯線路建構(gòu)而成的。
我們?nèi)粘Ｉ钪�，這兩種邏輯同時(shí)存在，但一般不能混淆/互換。小學(xué)算術(shù)里的先乘除后加減，就是大家都知道的有序邏輯。又如買(mǎi)菜是組合邏輯，燒菜煮飯卻是有序邏輯。應(yīng)用到中藥里，簡(jiǎn)單的如煎藥，有如煮菜，要分先下后下，就是有序邏輯。從體征判斷的中醫(yī)辨證，大部分似屬組合邏輯。而這個(gè)案例所示，病史（體征變化的時(shí)序紀(jì)錄)暗含事物的因果關(guān)系，如果只用主要是組合邏輯的辨證來(lái)思考，必然會(huì)忽略病史時(shí)序所透露出來(lái)的因果關(guān)系線索。
我相信明白兩者的分別，將有助于把中醫(yī)的辨證邏輯以更接近現(xiàn)代技術(shù)的形式表達(dá)，為最終形成電腦的算法程式奠定基礎(chǔ)。
