經(jīng)方讀書社:二論《經(jīng)方雜談》

再論《經(jīng)方雜談》
????????????????????? ——葛根芩連湯問題的探討
?? 沙丘沙在文中有以下描述“利遂不止，脈促者，表未解也”是一文沒有相應(yīng)的治療方藥，“喘而汗出者”用葛根芩連湯治療，者恐怕不是仲景原意，證之臨床，葛根芩連湯主要治療利遂不止，而一般不治喘而汗出，故作者將“喘而汗出者”一句視為衍文，覺得去掉文義方順。
? 筆者認(rèn)為還是保留原文較好。“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止�！笔钦`下之后形成的變證，后兩句則是對前句的補述。表證未解，反增邪熱迫于胃腸，故脈象更加急促。本是桂枝證，汗出不解，又增濕熱，大腸之熱上迫于肺，故“喘而汗出”另外又可理解為病者汗出下利不止形成的氣促而喘的一種狀況。
? 另外，結(jié)合麻杏甘石湯來看，亦是汗出而喘，且無大熱，麻杏下后邪熱雍肺作喘一癥，故
用辛涼解熱之法，本證不但表邪未解，更有邪熱作利一癥，喘而汗出也就不難理解。
? 從治療原則上說，我覺得作者還沒有深刻領(lǐng)會仲景救逆的思路。且看91條（簡)雖說是下后形成下利清谷之四逆證。但這條原則是形成下利后，急當(dāng)救里，雖是救寒逆下利，在各下利中同樣適用，桂枝人參湯即是佐證，救里為主，輔助解表。當(dāng)然本條也同樣體現(xiàn)這種思想。作者此理未明，讀前本句疑仲景無藥可用，后半句反疑后人畫蛇添足。此方只所以不用桂枝，反用葛根因桂枝辛溫里熱不宜，妙用葛根既入里又能透表，于斯證更為相宜�！渡褶r(nóng)本草》“主身大熱”用之以治表熱�！捌痍帤猓�解諸毒”能救下利之陰傷，且能清解腸中熱邪，如此神工妙用，舍仲景何其誰也。???????????????????

所謂公說公有理，婆說婆有理。理上認(rèn)識有分歧，當(dāng)求之于事。樓主似不當(dāng)只停留在理上，不知樓主用此方治過多少例下利、脈促、汗出而喘者？

近代經(jīng)方大家曹穎甫及弟子姜佐景有如下觀點可參。摘曹穎甫經(jīng)方實驗錄：姜佐景是如此解說此葛根芩連湯。“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩連湯主之”。此從熱化之例也；本條有余意，有省文，可在“也”字下加“宜葛根湯，若利不止····”諸字樣則經(jīng)旨明矣。意謂桂枝湯證因下傷津，利不止亦傷津，而脈促近乎浮，為表未解，宜葛根湯。以解其表，而養(yǎng)其津。若表解之后，內(nèi)熱甚，肺受灼熱而喘，汗受熱蒸而者，當(dāng)用葛根芩連湯以直折之。
又云：余前謂桂枝湯化熱，則為白虎湯證；麻黃湯化熱，則為麻杏甘石湯證；今當(dāng)續(xù)為之說，曰：葛根湯證化熱，則為葛根芩連湯證。證之于臨床，考之于經(jīng)文，歷歷示爽。我豈好為異說故作矜奇者哉？
曹穎甫曰：故知葛根芩連湯惟已化熱者宜之耳，惟其化熱者宜之······
上說雖與吾說有所不同，但明顯指出喘而汗出是化熱之證，非多余之語也�？贾倬霸�文，有喘之論者，如麻黃湯之“無汗而喘”陽明經(jīng)病之“喘而胸滿”若驗之于臨床，雖麻黃湯證惡寒無汗，頭痛等皆可常見，“無汗而喘者”有幾？乃示一種狀態(tài)也！
筆者曾治一患20歲因飲食不潔又食西瓜瀉利不止入院輸液吃藥未效時夏季患者喘而“虛汗”出腹部疼痛按濕熱論治予葛根芩連湯加二花三劑取效。
望沙丘沙版主能忽醒于微醉。
亦請網(wǎng)友購買學(xué)苑出版社沙丘沙版主所著《經(jīng)方雜談》而共同討論之。

哪位還有葛根芩連湯治療喘而汗出的醫(yī)案？

34條：太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。
63條：發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
162條：下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
163條：太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。

麻黃杏仁甘草石膏湯：柯韻伯于此則謂‘無汗而喘，大熱。’蓋汗出而喘者，熱壅于肺也；無汗而喘者，熱閉于肺也。壅于肺者，皮毛開，故表無大熱。熱閉于肺，則皮毛亦閉，故表熱甚壯。是以不論有汗無汗，皆以麻杏石甘為主。蓋以石膏清其里熱；有汗者，得麻黃疏泄，而壅者亦宣；無汗者，得麻黃疏散，而閉者亦開；有杏仁以定喘，甘草以瀉火，煩熱烏有不解者乎（因體中熱甚，蒸迫津液，固然有汗，若津液大傷，則汗少或無汗)
34條：太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”“醫(yī)反下之”幾字就說說明了是有表里同病的，要是很明顯的桂枝證，醫(yī)也不會用下法，肯定是有里證了，醫(yī)生只是不明白表里孰輕孰重，就用下法了。誤用承氣湯類瀉下，損傷脾胃，出現(xiàn)“利遂不止”。這么一下，里證就比表證重了，所以要治里為主兼表了。
 一個是“喘而汗出者”，一個是“汗出而喘，無大熱者”，都有“汗出”，“喘”。但是其實臨床是有所側(cè)重的。如果上述條文沒有錯簡，沒有錯誤的話，葛根黃芩黃連側(cè)重“汗”，就是熱的方面，麻黃杏仁甘草石膏湯側(cè)重“喘”，對熱方面不是很側(cè)重，大熱而喘者對證也很常用。
后輩之說，一孔之見，貽笑大方，萬望指教。

  

若按水月先生所引曹穎甫、姜佐景之論。認(rèn)為表未解者宜葛根湯；喘而汗出者，應(yīng)用葛根芩連湯。哪就是說，葛根芩連湯是治喘而汗出的方子，不是治利不止，脈促的方子，恐于臨床實際不附。臨床報道，此方治下利的很多，而治喘而汗出者不多�，F(xiàn)在的問題是：此方只治下利，不治喘而汗出者，是一種認(rèn)識，我就是這種觀點；還是此方只治喘而汗出，不治下利，如曹前輩；還是既治下利，也治喘而汗出，如水月先生的醫(yī)案。大家臨床是怎么用的，請多提供醫(yī)案，謝謝。