四.平脈辨證法之運(yùn)用
關(guān)于運(yùn)用平脈辨證法,徐師總結(jié)為解析學(xué)習(xí)難題、明確方證病機(jī)、簡(jiǎn)化臨證思路三方面,而這三步又是環(huán)環(huán)相扣的。用平脈辨證的思維,可以對(duì)仲景書(shū)中很多難解之處得以領(lǐng)會(huì);而更好地理解條文,就可以將散在在各個(gè)條文中的方證病機(jī)加以總結(jié)、歸納、提煉、升華;把握了方證之病機(jī),在臨床上就可以執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,從容應(yīng)對(duì)各種復(fù)雜的臨床問(wèn)題。
徐師舉了三個(gè)千古疑案,并以平脈辨證之法解釋?zhuān)屛覍?duì)條文的理解又有了新的認(rèn)識(shí)。而這三者之中,我覺(jué)得最難解的當(dāng)屬176條
白虎湯“表熱里寒”之爭(zhēng)。
《
傷寒論》176條謂:“傷寒,脈浮滑,此以表有熱,里有寒,白虎湯主之!
歷代醫(yī)家對(duì)此條之“表有熱里有寒”爭(zhēng)論不休。如林億以350之“脈滑而厥者,里有熱,白虎湯”佐證,認(rèn)為此條當(dāng)為“表有寒,里有熱”!队窈(jīng)》作“白通湯主之”。柯韻伯將“里有寒”改為“里有邪”。而桂林古本《傷寒雜病論》作“里有熱,表無(wú)寒”。總之,看似改得有理,但都是因?yàn)樽约航獠煌ㄔ亩摹?br >徐師認(rèn)為,要明白“表熱里寒”的問(wèn)題,其突破口在“脈浮滑”上。何為滑?《平脈法》謂:“翕奄沉,名曰滑,何謂也?沉為純陰,翕為正陽(yáng),陰陽(yáng)和合,故令脈滑,關(guān)尺自平”,而“滑者,緊之浮名也”。
從此可見(jiàn),滑脈不是單純地主熱、主痰、主食積的問(wèn)題,而是陰陽(yáng)和合而生。此陰陽(yáng),當(dāng)為寒熱。“沉為純陰”,而上文提到太陰、少陽(yáng)之主脈,都有“沉”象,可知沉主里陰之證。而翕,可參12條太陽(yáng)中風(fēng)
桂枝湯證:“陽(yáng)浮而陰弱”,“陽(yáng)浮者熱自發(fā)”,“翕翕
發(fā)熱”,可知翕為熱象。故陰陽(yáng)和合,亦為寒熱相合之互名。
而“滑者,緊之浮名”又當(dāng)何解?《平脈法》又謂:“緊脈從何而來(lái)?……肺里寒,故令脈緊也!嬂渌,故令脈緊也!柑摾,故令脈緊也!笨梢(jiàn),緊為寒象,自是當(dāng)然。因脈氣為寒所縛,自見(jiàn)緊象。而緊之浮者,就是寒氣有化熱之趨,則本為寒邪所縛之脈氣外發(fā),故見(jiàn)浮象。而寒郁化熱,熱寒相搏,陰陽(yáng)和合,故令脈滑也。郁熱與痼寒相搏擊,不但為滑,而更見(jiàn)浮象,此浮非滑脈之浮緊之象,而是滑而又浮,是郁熱外蒸之勢(shì)。
總結(jié)一下,此條即謂傷于寒邪,而正氣未衰,里寒化熱外蒸,脈為浮滑,以白虎湯主之?梢(jiàn),“表有熱,里有寒”非指表有熱邪、里有寒邪,而是指里寒化熱外發(fā)之機(jī)。
似此,對(duì)此條的理解就較為深刻了。而我們可以從中得出啟示:寒郁化熱、陽(yáng)熱外發(fā),當(dāng)脈見(jiàn)浮滑,此類(lèi)病癥或可有其它兼癥,但治療當(dāng)以白虎之法辛寒清泄,不可以芩、連之苦寒直折而內(nèi)郁燥熱、更傷脾胃。
再由此,我聯(lián)想到另一個(gè)“脈浮滑”的方證——
小陷胸湯。其謂:“
小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。”同樣是“脈浮滑”,為何又以
黃連治之?此為痰熱內(nèi)結(jié),非寒邪拂郁所化,黃連可用?芍,176條之“里有寒”更深意了,這是仲景鑒別診斷、明確病機(jī)之關(guān)鍵。仲景之文,字字珠璣,此圣人“處無(wú)為之事,行不言之教”。我們當(dāng)仔細(xì)深思。
根據(jù)這兩個(gè)方證的要析,我們亦可知,平脈辨證,強(qiáng)調(diào)脈證合參,這也是前文提到徐師總結(jié)的仲景“病——脈——證——治”辨證論治體系的又一明證。
而這,恰恰也是徐師平脈辨證法運(yùn)用之第二點(diǎn):明確方證病機(jī)。而做到了這兩步,對(duì)于第三步——簡(jiǎn)化臨床思路來(lái)說(shuō),我想就比較輕松了。而平脈辨證的臨床思路,重點(diǎn)在脈象的把握和脈理的通透,徐師所謂“把脈就是把氣”,這個(gè)我是絕對(duì)認(rèn)同的。以脈氣而候病氣,以病氣而知病機(jī),因病因而立法,因治法而遣方,看上去似乎繁復(fù),確又綱舉目張而條理清晰。
而“平脈辨證”,即“平三關(guān)脈動(dòng)的太過(guò)與不及”,“辨別陰陽(yáng)證候的虛實(shí)盛衰”,這一切,又都應(yīng)該在三陰三陽(yáng)上去辨識(shí)病機(jī)。
絮絮叨叨、雜七雜八地說(shuō)了這么多,其實(shí)后面還有很多內(nèi)容,但我自己還沒(méi)完全弄清楚,就不拿出來(lái)現(xiàn)丑了。感謝大家的支持,這個(gè)系列的貼子也差不多來(lái)到了尾聲。明天有時(shí)間的話(huà),就做一個(gè)小小的總結(jié)吧。