求知路上的一盞明燈——評李士懋教授的《冠心病中醫(yī)辨治求真》李士懋是
河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院教授,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,全國第二、三、四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師,河北十二大名醫(yī)之一。50多年來潛心于中醫(yī)理論與臨床研究,著作甚豐。近日喜讀李教授《冠心病中醫(yī)辨治求真》一書,深為作者精研岐黃,嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué),實事求是的學(xué)風(fēng)所感動,也為其對冠心病的獨到見解所折服。作者師前賢而不拘泥于前賢,崇尚經(jīng)典而不囿于經(jīng)典,實乃新中國培養(yǎng)出來的名醫(yī)大家。細(xì)讀此書,可以看出有如下特點:
引經(jīng)據(jù)典 古今并重 該書分為四部分,一為概述,闡述了作者對冠心病辨治的總體思路;二為經(jīng)典引述,將《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《
傷寒論》、《金匱要略》與冠心病有關(guān)的條文逐條列出,并加按語闡述作者的理解;三為作者依據(jù)中醫(yī)理論治療的冠心病醫(yī)案100例;四是歷代冠心病醫(yī)案擷英。全書氤氳著濃濃的中醫(yī)特色,引經(jīng)據(jù)典,條分縷析,上自《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》,下至明清近代,古今并重,理論聯(lián)系實際,反映了作者深厚的中醫(yī)理論功底,展示了作者堅持以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的辨證論治思想。
辨證論治 尤重脈診 脈象求真 脈象的形成,和臟腑氣血關(guān)系十分密切,臟腑氣血發(fā)生病變,血脈運行受阻,均可通過脈象反應(yīng)出來。作者對脈學(xué)尤其重視,形成了以脈診為重心的辨證論治方法,在研究歷代脈學(xué)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,提出了很多切合臨床的脈學(xué)新論。如他在辨證中按脈之有力無力作為判斷虛實的依據(jù),提出了“遲數(shù)不獨以至數(shù)論”的觀點,指出數(shù)脈并非指脈的至數(shù),而是指脈的形象,其至數(shù)或為六至,或為五至甚至四至,只要是脈來去皆迅疾,即為數(shù)脈。遲脈、緩脈皆然。這一觀點顛覆了人們對數(shù)脈的認(rèn)識,對后學(xué)很有啟迪。他提出了新的脈學(xué)概念“脈痙”,即脈沉拘滯緊澀,呈收引凝斂之象,是引發(fā)冠心病
心絞痛、
高血壓病的重要原因之一。對于濡脈,作者認(rèn)為如果按《瀕糊脈學(xué)》所言:“浮而柔細(xì)知為濡”,很難與微脈區(qū)別。他認(rèn)為濡,即軟,即脈來柔軟,仿fo水中之棉,脈力遜于平脈,但又強于弱脈,對脈位的浮沉、至數(shù)的疾徐、脈體的長短闊窄,都無特定的要求,這是對脈學(xué)理論新的補充和發(fā)展。
憑脈辨證 作者認(rèn)為,脈象更能真實地反映人體的寒熱虛實及病變臟腑。因此,對脈癥不一、舌脈相左的疑難雜證的診治,或是舍證從脈,或是舌從脈解,如第38案例中的老年女病人,癥見暈旋,心中迷糊,胸悶、便溏,舌嫩絳少苔,脈弦濡滑數(shù),尺稍差,觀其舌象,常人當(dāng)以陰虛論治,而作者根據(jù)弦濡滑數(shù),尺稍差的脈象表現(xiàn),辨證為濕熱熏蒸,認(rèn)為濡主濕,數(shù)主熱,濕熱化燥化熱后,亦可無舌苔,舌嫩絳少苔非獨陰虛所見,陰寒盛,陽虛氣化不利,津液不布,舌失濡潤亦可少苔,故給予清熱化濁的
菖蒲郁金湯化裁而愈,即是憑脈辨證、以脈解舌的具體體現(xiàn)。
脈知轉(zhuǎn)歸 脈象不僅是辨證的重要依據(jù),還對判斷疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有很好的預(yù)測作用。作者認(rèn)為,脈貴和緩,和緩是有神、有胃氣、有根的表現(xiàn),是藥后病解的表現(xiàn)。如第27案例中的40歲男病人,患高血壓,冠心病。癥見
胸痛憋悶,活動、煙酒、飯后則痛,靜時則止;疼痛發(fā)作時,始自天突開始疼痛,繼之胸膺、左胸乃至左臂皆痛,脈弦而緊滯,舌有瘀斑,面色暗滯。首診根據(jù)其弦而緊滯的脈象,考慮為脈痙,為寒邪斂澀之象,故辨證為寒凝血瘀,給予溫陽散寒的桂甘
姜棗麻辛附湯加味;二診脈轉(zhuǎn)為弦滑,知寒去陽復(fù),故改滌痰活血行氣之法,以
瓜蔞薤白桂枝湯加減;三診因外感脈轉(zhuǎn)為滑數(shù)兼弦,當(dāng)為外感伏熱未盡,予新加
升降散透達(dá)郁熱;四診從脈轉(zhuǎn)弦緩,知熱已清,正氣復(fù),恙已無大礙,故停藥觀察。
不拘成法 靈活變通 作者治療冠心病,思路開闊,方法靈活,不受現(xiàn)代根深蒂固的活血化瘀、益氣養(yǎng)陰等成法束縛,唯辨證論治是崇,謹(jǐn)守病機(jī),法無定法,方無定方,常取得了令人滿意的效果。如用汗法治療冠心病,給人以耳目一新之感。15案例中,描述一50歲男病人,患胸痛、胸悶、短氣、怵惕、驚悸、無力、畏寒、下肢涼。心電圖示T波廣泛低平,V5~V6倒置,血壓:170 mmHg /105mmHg,脈沉而拘緊,按之有力,舌尚可。根據(jù)其脈象,診為寒凝;根據(jù)其短氣、驚悸,診為內(nèi)飲;根據(jù)其胸悶痛且怵惕驚恐,判斷病位在心,故以外散風(fēng)寒,內(nèi)蠲痰飲的
小青龍湯化裁,取得了較好的效果,并停了服西藥。一般認(rèn)為,麻桂為辛溫解表發(fā)汗之品,似無表證不當(dāng)用,作者認(rèn)為,
麻黃解寒凝,發(fā)越陽氣;桂枝振心陽,通血脈,對寒凝于里者,仍當(dāng)用之;俗謂麻黃升壓,高血壓患者當(dāng)禁忌,但當(dāng)脈沉而拘滯時,為寒邪凝泣之象,以麻桂發(fā)其汗,開腠理,通心陽,寒去脈可起,血壓反可降下來。由此可以看出,唯有熟讀經(jīng)典,深刻領(lǐng)會,勤于臨證,博采眾長,才能駕馭經(jīng)典之本旨,舉一反三。
博采眾方 經(jīng)方是宏 作者精研方書,匠心獨運,善用經(jīng)方。粗算下來所治病案百例,涉及成方70有余,其中絕大部分為經(jīng)方。如用
梔子豉湯治療熱郁胸膈之冠心。ò咐1),
木防己湯治療水熱互結(jié)之冠心。ò咐8)等。對清代和近代名家方劑,更是運用嫻熟,如用新加升降散治療郁熱內(nèi)擾之冠心。ò咐4),
甘露消毒丹治療濕熱蘊阻,清陽不升之冠心。ò咐40)等,效如桴鼓。
烏梅丸為厥陰病主方,原用治
上熱下寒、寒熱錯雜之蛔厥、久利,而作者卻根據(jù)厥陰病提綱中所述“氣上撞心,心中熱痛”類似冠心病癥狀的描述,用來治療
肝陽虛導(dǎo)致的心陽不足、心脈不暢的冠心病心絞痛(案例97),亦取得了很好的效果,真可謂深得仲景之奧旨,不愧是靈活運用經(jīng)方之高手。
痼疾頑癥 重拳出擊 作者臨證,博采眾長,勤于思考,善于總結(jié),除辨證準(zhǔn)確外,用藥亦十分精當(dāng),在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上,常大劑出擊,力專效宏,取效甚捷。如喜用
附子,臨證約70%病人使用,用量少則5克,多則90克,常用量也在15克~40克之間,大大超過藥典劑量,若非胸有成竹,怎敢妄投。其使用附子有兩指征,一是脈按之力減,二是有寒象,強調(diào)附子先煎40分鐘以上,從小劑量逐漸加起,以出現(xiàn)暝,F(xiàn)象為最佳劑量,所謂“藥不暝眩,厥疾弗瘳”,認(rèn)為中藥同樣存在量效關(guān)系,以脈之和緩有力為判斷藥物最佳劑量的指征;更善用大劑量蟲類藥,如用
蜈蚣治療高血壓,一般用至20條~60條,且用全蟲,不去頭足而奏熄風(fēng)解痙作用。
作者辨證之確,用法之活,用方之博,用藥之巧,隨處可見,書中精華非三言兩語所能囊括,亦非淺學(xué)者短時間所能領(lǐng)悟,在永無盡頭的漫漫求知路上,《冠心病中醫(yī)辨治求真》一書無疑是一盞明燈。
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