經(jīng)方體質(zhì)研究:失治奔豚病,思考體質(zhì)觀

失治奔豚病，思考體質(zhì)觀

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林某某，女，73歲，廣東汕頭人，門診號(hào)：00110855441

首診：2008年10月26日
主訴：反復(fù)發(fā)作性呃逆三十多年，伴牙齦腫痛三月。
現(xiàn)病史：由兒陪診，患者中年喪夫，豎年出現(xiàn)呃逆，3至7天一發(fā)，間斷求醫(yī)，雖有短效，呃逆發(fā)作日趨頻繁，現(xiàn)每天1～3次，每次呃聲數(shù)十至百多次方可緩解，一直堅(jiān)持田間及家務(wù)勞動(dòng)，習(xí)以為常。近三月來(lái)出現(xiàn)牙齦腫痛，昨由其兒從鄉(xiāng)下接來(lái)求醫(yī)。
刻診：牙齦微腫痛，無(wú)呃逆，人消瘦如平素樣，皮膚黑而干，多皺紋，多色素斑，面色微青，平素畏葷，胃納尚可，口干喜熱飲，腰痠，大便調(diào)，日一次，夜尿3～4次。
自述呃逆過(guò)程：每次發(fā)作時(shí)自覺(jué)臍下有氣體轉(zhuǎn)動(dòng)，旋即上沖至喉，咽喉部有清涼感，呃逆聲伴隨而來(lái)，痛苦呻吟，頻發(fā)連連，每次呃聲數(shù)十次至百多次方停，需飲溫開(kāi)水或按摩腰部相助，每天發(fā)作3～4次，時(shí)間不定，與飯前飯后無(wú)關(guān)，停止后疲勞感明顯。
舌質(zhì)紅暗少苔，脈弦滑，尺沉。
有高血壓病史三年，舒張壓正常，收縮壓最高不超150mmHg，無(wú)癥狀，末服藥。
體查：Bp148/90mmHg，心肺正常，腹軟，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC3.5↓，膽固醇5.8↑，肝腎血糖正常，彩超肝膽脾胰腎正常。
辨證：腎陰虧虛，沖氣上逆
腎陰虧虛，龍雷之火上燔，故牙齦腫痛，急則治其標(biāo)，宗李可前輩引火湯之意，加龍牡以鎮(zhèn)沖降逆。
處方：熟地60.? 天冬30? 麥冬30? 白芍10?
???? ?????五味子10 巴戟30? 茯苓15? 黃柏15
???? ?????肉桂5?? 砂仁5?? 龍骨30? 牡蠣30
??? ??????甘草10??? ?×3


二診：2008年10月29日

是日情景令我終生難忘，患者來(lái)時(shí)在診室外候診十五分鐘，余聞呃逆頻頻如干嘔狀，非常見(jiàn)的清脆聲短之呃逆節(jié)律，呃聲鈍長(zhǎng)，呻吟聲并見(jiàn)，雖似干嘔，但可飲水以求安。聞?wù)呔拘摹＞驮\5分鐘后才緩解，停后覺(jué)腰痠神疲。

牙齦腫痛消失，呃逆發(fā)作不減，大便稍爛，舌質(zhì)暗紅少苔，脈弦滑尺沉。

患者年逾七旬，腎陰虛之象明顯，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛失約，下焦虛寒引動(dòng)沖氣上逆，則為奔豚。雖陰虛之證明顯，思“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，當(dāng)平?jīng)_降逆，桂枝加桂湯主之。
處方：桂枝15?? 白芍10?? 甘草10?? 大棗10
????? ????生姜三片，龍骨30? 牡蠣30?? 熟地30?
????? ????巴戟15????? ×3


三診：2008年10月30日
其兒來(lái)訴，昨服一料，晚上口干明顯，舌體疼痛難受，失眠，呃逆無(wú)變化。此桂枝誤用也！停用，遂以10月26日方+紫石英30。?? ×5


四診：2008年11月4日
呃逆無(wú)變化，日發(fā)作2～3次。從陽(yáng)論治，生變；從陰論治，無(wú)效。復(fù)習(xí)金匱，理解奔豚湯義，立養(yǎng)血疏肝，滋陰降逆法，奔豚湯合引火湯。無(wú)李根白皮，甚憾。
處方：熟地60.? 天冬30? 麥冬30? 白芍10?
???? ????五味子10 巴戟30? 茯苓15? 龍骨30
? ???????龍骨30? 牡蠣30?? 當(dāng)歸10? 牡蠣30
???? ????川芎10? 法夏10? 黃芩15?? 磁石30
紫石英30? 甘草10? ?×7


五診：2008年11月12日

呃逆仍無(wú)變化。患者因老家有事還鄉(xiāng)，守上方30劑，囑回鄉(xiāng)后找李樹(shù)根燉瘦肉吃，隨訪二月，仍無(wú)效。

思考：
奔豚病多從肝氣郁熱上沖，陽(yáng)虛外感受寒，寒飲內(nèi)動(dòng)等三方面論治，陰虛引動(dòng)沖氣上逆的個(gè)案很少，本病無(wú)論從體型外貌還是癥狀舌脈辨證，陰虛之本當(dāng)為主導(dǎo)，但陰虛辨證準(zhǔn)確嗎？陰虛致沖脈失養(yǎng)而奔豚者的機(jī)理該如何詮釋？這是二年來(lái)我一直思考的問(wèn)題，求教諸位！
從發(fā)病起因看此案，患者雖中年喪夫，獨(dú)自撫養(yǎng)數(shù)個(gè)小孩，農(nóng)村居家，確為辛苦而壓抑，情志因素應(yīng)有；但近十幾年來(lái)，孩子長(zhǎng)大并成才，生活改善，往事已淡，情志漸舒，但癥狀頻率卻加重，難以理解！
從黃師體質(zhì)理論議本案，有幾點(diǎn)體會(huì)：
①?????????????? 此案誤用桂枝加桂湯而到致口干加重，舌體疼痛，煩燥失眠，反證了“桂枝舌”的特點(diǎn)，理解“白瘦”為桂枝體質(zhì)；此案舌紅體瘦，不宜用桂枝。此“紅瘦”體質(zhì)，我稱之為“瘦肉型”體質(zhì)，病人多著呢，此體質(zhì)的方證如何？嘆方證不明，療效難尋！
②?????????????? 此案也用肉桂而無(wú)舌痛改變，卻是為何？因?yàn)楸静∫躁幪擉w質(zhì)主導(dǎo)用藥，使用了陰柔甘潤(rùn)的熟地二冬，輔以肉桂引火歸源，符合體質(zhì)主導(dǎo)，用藥隨之的思路，無(wú)懼肉桂之燥。桂枝加桂湯是以桂枝體質(zhì)為主導(dǎo)，本案非桂枝體質(zhì)，故誤治。
③?????????????? 對(duì)慢性病而言，體質(zhì)辨證相當(dāng)重要。就體質(zhì)和慢性病二者關(guān)系而論，體質(zhì)是本，疾病是標(biāo)。標(biāo)本緩急，當(dāng)須明晰。體質(zhì)明了，守方治療；日久質(zhì)變，其效乃現(xiàn)。這是我對(duì)體質(zhì)觀的一點(diǎn)理解。
④?????????????? 黃師的體質(zhì)方證理論方向感強(qiáng)，簡(jiǎn)潔明了，有“八綱”之風(fēng)范，使我有“紅星照耀”的沖勁，在此致謝！近日讀蘭洪喜先生的“黃芪與人參的體質(zhì)分別”，使我產(chǎn)生了對(duì)本案應(yīng)“炙甘草湯主之”的感覺(jué)，無(wú)論錯(cuò)對(duì)，在此向蘭先生致謝！

醫(yī)者不必一定要見(jiàn)呃治呃，所述似為瘀血體質(zhì)何不試用八味逐瘀湯合芍藥甘草湯？

對(duì)慢性病而言，體質(zhì)辨證相當(dāng)重要。就體質(zhì)和慢性病二者關(guān)系而論，體質(zhì)是本，疾病是標(biāo)。標(biāo)本緩急，當(dāng)須明晰。體質(zhì)明了，守方治療；日久質(zhì)變，其效乃現(xiàn)。這是我對(duì)體質(zhì)觀的一點(diǎn)理解。

謝顧先生的指點(diǎn)，瘀血體質(zhì)乃其本也。一大收獲，興奮中。。。

陰陽(yáng)兩虛之證明顯，為何執(zhí)一之偏？陽(yáng)虛則血運(yùn)遲，故有“干血”之標(biāo)。皮膚黑，面色青，口雖干而喜熱飲，夜尿頻，腎陽(yáng)已虧，所以用肉桂下行無(wú)事，而桂枝反助上焦浮火。牙齦腫痛，也是浮火；呃逆，也是浮火。腎主納氣，腎虛不納，逆氣上迫于肺，與喘證同機(jī)。

謝樓上，已考慮陰陽(yáng)兩虛，反思當(dāng)時(shí)用藥，補(bǔ)陽(yáng)之品不足，乃懼舌紅之慮，實(shí)為錯(cuò)也。

主訴：反復(fù)發(fā)作性呃逆三十多年，伴牙齦腫痛三月。
現(xiàn)病史：由兒陪診，患者中年喪夫，豎年出現(xiàn)呃逆，3至7天一發(fā)，間斷求醫(yī)，雖有短效，呃逆發(fā)作日趨頻繁，現(xiàn)每天1～3次，每次呃聲數(shù)十至百多次方可緩解，一直堅(jiān)持田間及家務(wù)勞動(dòng)，習(xí)以為常。近三月來(lái)出現(xiàn)牙齦腫痛，昨由其兒從鄉(xiāng)下接來(lái)求醫(yī)。
刻診：牙齦微腫痛，無(wú)呃逆，人消瘦如平素樣，皮膚黑而干，多皺紋，多色素斑，面色微青，平素畏葷，胃納尚可，口干喜熱飲，腰痠，大便調(diào)，日一次，夜尿3～4次。
自述呃逆過(guò)程：每次發(fā)作時(shí)自覺(jué)臍下有氣體轉(zhuǎn)動(dòng)，旋即上沖至喉，咽喉部有清涼感，呃逆聲伴隨而來(lái)，痛苦呻吟，頻發(fā)連連，每次呃聲數(shù)十次至百多次方停，需飲溫開(kāi)水或按摩腰部相助，每天發(fā)作3～4次，時(shí)間不定，與飯前飯后無(wú)關(guān)，停止后疲勞感明顯。
舌質(zhì)紅暗少苔，脈弦滑，尺沉。

胃為腎之關(guān)。此案即此義也。

胃為腎之關(guān)。此案即此義也。
新颕，盼明析�。�！

各位考慮的層次不一，就刻診當(dāng)前而論，可考慮柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子厚樸湯證、血府逐瘀湯證。王淸任有血府逐瘀湯治療頑固性呃逆的記載，嘗見(jiàn)黃煌教授用八味活血湯治療膚黑體壯的頑固性呃逆者，我近期也有用血府逐瘀湯治愈頑固性呃逆的。
不知樓主對(duì)此人最后判定為什么體質(zhì)？

此案中年喪夫?qū)ζ洳∏橹�影響亦不可忽視，活血化瘀�?dāng)為一法，而亦當(dāng)考慮丹梔逍遙散證、一貫煎加黃連蔞仁證、連梅湯證（烏梅、黃連、沙參、白芍、炙草、生地、阿膠)取從肝、斂沖、以柔克剛等方面著手當(dāng)有療效，拙見(jiàn)，僅供參考。因?yàn)轶w質(zhì)學(xué)說(shuō)告訴我們的不僅僅是讓你通過(guò)識(shí)別去把握某個(gè)方證，而從另一方面也提醒我們疾病是發(fā)生于機(jī)體之上的，我們選方時(shí)更要考慮到患者個(gè)體的存在而不只是簡(jiǎn)單的見(jiàn)病攻病，這也正是黃師所提出的不要只注重人的病，而要注重病的人。

謝眾先生的厚愛(ài)，開(kāi)拓思維，收獲甚大，深感溫曖，遲復(fù)為歉！
對(duì)本案的認(rèn)識(shí)，我仍覺(jué)不足，正思考如下問(wèn)題：
1.“平素畏葷”，血肉有情之品是營(yíng)養(yǎng)沖任督脈之佳品，與沖氣上逆有關(guān)嗎？為何畏葷，與脾胃有關(guān)嗎？
2.我傾向于秦先生的陰陽(yáng)兩虛之見(jiàn)，參考眾版主氣滯血瘀之謀，合而論治，權(quán)衡藥物比例。
3.針灸應(yīng)有所為，有何高見(jiàn)，還請(qǐng)賜教！

針灸治療呃逆效果不錯(cuò)的，
我們醫(yī)院針灸科接到的會(huì)診呃逆病例
大都是經(jīng)西醫(yī)用胃復(fù)安及氯丙嗪等西藥不效的
針雙側(cè)內(nèi)關(guān)及足三里，快則一次愈，慢則兩三次無(wú)不愈。

謝樓上
本人一直認(rèn)為該病是奔豚病，以呃逆論治難以解釋上沖之象：每次發(fā)作時(shí)自覺(jué)臍下有氣體轉(zhuǎn)動(dòng)，旋即上沖至喉，咽喉部有清涼感，呃逆聲伴隨而來(lái)，痛苦呻吟，頻發(fā)連連

水氣為病。建議真武湯或附子湯加代赭石、生牡蠣、紫石英之類。另灸膈俞、氣�；蜿P(guān)元。必效

為何不用溫氏奔豚tang

當(dāng)時(shí)已考慮溫氏奔豚湯的方證，因其針對(duì)肝脾腎三陰寒而放棄。

后來(lái)怎么樣呀，樓主？

顧志君:醫(yī)者不必一定要見(jiàn)呃治呃，所述似為瘀血體質(zhì)何不試用八味逐瘀湯合芍藥甘草湯？?(2010-09-18 21:47)?700)this.width=700;" >

一開(kāi)始想到血府逐瘀湯，后來(lái)想想貌似患者瘀血證不是很明顯

拈花指月:主訴：反復(fù)發(fā)作性呃逆三十多年，伴牙齦腫痛三月。
現(xiàn)病史：由兒陪診，患者中年喪夫，豎年出現(xiàn)呃逆，3至7天一發(fā)，間斷求醫(yī)，雖有短效，呃逆發(fā)作日趨頻繁，現(xiàn)每天1～3次，每次呃聲數(shù)十至百 ..?(2010-09-19 21:24)?700)this.width=700;" >

拈花指月老師，此案用甘草瀉心湯可否

黎小裕:拈花指月老師，此案用甘草瀉心湯可否?(2012-05-17 11:20)?700)this.width=700;" >

病在少陰厥陰，用甘草瀉心湯似不太適合。

清陽(yáng)不升，濁陰不降。

對(duì)頑固呃逆，針灸效果不一定好。

同意活血化瘀。曾治療一個(gè)子宮四十年前切去一半的奔豚病，她整天感到氣從少腹上沖，怕冷怕風(fēng)、聲音嘶啞。一年到處求治無(wú)效，前醫(yī)多以防風(fēng)、黃芪，甚至用附子、桂枝等治之，無(wú)效。我問(wèn)其病史，又見(jiàn)《金匱要略》云：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣”一段所言和她的癥狀極似，后有溫經(jīng)湯一方，于是用溫經(jīng)湯治療，14劑沖氣完全消失。她說(shuō)小便排出濁液，我感覺(jué)那應(yīng)該是陳舊瘀血。后她的怕冷怕風(fēng)自行消失�？梢�(jiàn)，《傷寒雜病論》確實(shí)是古人經(jīng)驗(yàn)之總結(jié)，并非由推理而來(lái)。再者，久病奔豚瘀血不可忽視，奔豚湯里的歸、芎、芍就是祛瘀的。

拈花指月:病在少陰厥陰，用甘草瀉心湯似不太適合。?(2012-05-17 22:58)?700)this.width=700;" >

好的，多謝老師

丁香柿楴湯

顧志君:醫(yī)者不必一定要見(jiàn)呃治呃，所述似為瘀血體質(zhì)何不試用八味逐瘀湯合芍藥甘草湯？?(2010-09-18 21:47)?700)this.width=700;" >

統(tǒng)一

倒像是八味解郁湯的癥狀，道不遠(yuǎn)人，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散，用何藥？

拈花指月:水氣為病。建議真武湯或附子湯加代赭石、生牡蠣、紫石英之類。另灸膈俞、氣海或關(guān)元。必效?(2010-09-22 16:12)?700)this.width=700;" >

請(qǐng)教拈花指月老師。

如果是水氣為病、為何會(huì)出現(xiàn)舌紅少苔、人消瘦皮膚干而黑？