黃煌醫(yī)案賞析3（
桂枝體質(zhì)調(diào)理案)
江陰市人民醫(yī)院薛蓓云
江陰經(jīng)方工作室李小榮
一、原案診療過程
姜X，男，1927年出生。2006年4月18日初診于國醫(yī)堂，該患兩月前因“心動(dòng)過速、右
房室傳導(dǎo)阻滯”而住南京某院治療，療效不顯，仍心慌、乏力、胃納差、稍食不慎即泄，夜眠夢多，行走稍久即乏力加重。
體征描述：瘦高，膚色偏白，顏面散在黑斑，又白又長的眉毛，眼袋較深，雙下肢無
水腫，右下肢皮膚發(fā)黑、干裂。（年輕時(shí)白瘦形貌)舌質(zhì)淡紫，苔薄白。
既往史：有十二指腸球部潰瘍伴出血而行手術(shù)治療病史。
初診處方：生
黃芪20g
肉桂10g
赤芍10g
白芍10g
龍骨20g
牡蠣20g
山藥30g炙
甘草6g
干姜6g
紅棗20 g.15劑.
二診：（2006年7月1日)藥后諸癥均減，近日感頭暈，
心悸，嚴(yán)重時(shí)有心臟跳出感，大便日2次。舌暗淡。處方：初診方加桂枝10g、
茯苓15g. 15劑。
三診：（2006年9月9日)藥后胃中辣感。心悸好轉(zhuǎn)偶作，時(shí)感停搏日3-4次。自覺咽喉中有痰難咯，咯出則舒服。時(shí)有頭暈。大便日2次，成形。左腹部時(shí)有疼痛，現(xiàn)臉色紅潤、舌暗淡，脈率：54次每分鐘。
守上方茯苓加至20g,15劑。囑咐：慎饑餓、避風(fēng)寒、忌疲勞，平時(shí)喝點(diǎn)姜棗湯。
四診：（2006年10月14日)患者時(shí)感胸悶、心悸，汗出，口中粘，食欲不振周余，舌淡脈弦硬，脈搏快慢不定。10月10日心電圖提示：竇緩，完右，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。處方：肉桂10g桂枝10g龍骨15g牡蠣15g茯苓20g
炙甘草5g
柴胡6g
黃芩6g制
半夏6g干姜6
黨參10g紅棗20g. 15劑。
五診：（2007年8月7日)這期間患者未住院，感覺不適就服四診方能很快好轉(zhuǎn)。近日頭暈又作，雙腿乏力，胃納一般，時(shí)惡心，大便較前好轉(zhuǎn)，已無
腹瀉，有陣發(fā)性的悸汗，感覺自身有飄忽感，心搏動(dòng)感明顯，舌暗淡苔薄。血壓：130/70mmHg。處方：守三診處方，15劑.囑咐可以服用紅參。
六診：（2007年8月28日)服上方癥狀無改善，且食欲不振，身體在消瘦，舌淡潤。處方：桂枝10g炙甘草6g茯苓10g黨參10g
麥冬12g
熟地12g
阿膠12g龍骨12g牡蠣12g山藥20g干姜6g紅棗30 g. 15劑并囑食紅燒蹄髈。
七診：（2010年3月20日)服中藥近四年來沒有住院，自己及家人較滿意。并指出常服用六診方感覺不錯(cuò)。頭暈頻作，時(shí)有心慌、心前區(qū)隱痛不適，動(dòng)則
氣喘,納眠平、二便調(diào)。輕度貧血貌，舌淡胖，脈律尚齊。處方：肉桂10g桂枝10g炙甘草10g茯苓20g龍骨15g牡蠣15g山藥30g干姜5g紅棗30g生黃芪30g
五味子5g . 20劑。
八診：（2010年6月24日)患者上月因“冠心病、不穩(wěn)定性
心絞痛”住院治療。出院后仍一直不適。主要表現(xiàn)為：心前區(qū)隱痛，心臟停搏感，寐差，時(shí)出冷汗，下肢有時(shí)會(huì)腫。受涼后腿抽筋。飯后腹部不脹，大便不干不稀。處方：肉桂10g后下 桂枝20 g茯苓20 g五味子15 g炙甘草10g 龍骨15 g牡蠣15 g山藥30g 紅棗30 g干姜10 g. 15劑.
九診：(2011年1月25日)患者兩月前有上
消化道出血，乏力，動(dòng)輒心悸，寐差，尿頻，矢氣多。貧血貌、雙下肢I(xiàn)度水腫，舌質(zhì)暗淡、嫩，脈緩，有結(jié)代（房顫)。全身CT示：
心包積液，少量
胸腔積液。處方：守方茯苓加至40克、6枚
桂圓引。15劑。
二、醫(yī)案賞析：
1、5年間，黃師在診治這位老人時(shí) ，緊抓桂枝人而采用的主方為：
黃芪建中湯、桂加龍牡湯、桂甘龍牡湯、苓桂味甘湯、苓桂棗甘湯、
炙甘草湯等提升患者整體虛弱體質(zhì)。對于桂枝體質(zhì)的心臟疾病黃師是必用桂、用肉桂、而且用大量的桂。
2、桂枝人易患多發(fā)的動(dòng)悸型心血管疾病、風(fēng)寒性呼吸系統(tǒng)疾病、胃腸功能的易紊亂性提示了該類人的弱勢，也提醒我們該如何指導(dǎo)其人進(jìn)行養(yǎng)生保健。
3、桂枝體質(zhì)傾向的人植物神經(jīng)較敏感而嬌脆，因自身心血管的搏動(dòng)感明顯，常有各種悸動(dòng)的主訴。
4、悸動(dòng)在臨床上是常見病癥，悸有桂的悸、有茯苓的水悸、有
黃連的火悸、有龍骨牡蠣的驚悸、有半夏的痰悸等等。而桂枝人易夾水悸故經(jīng)方有系列苓桂劑，桂枝人易驚恐故在《
傷寒雜病論》中桂與龍牡配伍的方不少。在里虛的悸動(dòng)者仲景必用桂甘，如小建中湯、炙甘草湯。而黃師此案正為我們展示出如何調(diào)治桂枝人的悸動(dòng)，值得深思！5、黃師在門診時(shí)常會(huì)對學(xué)生和病人作一些形象生動(dòng)的提示：如“桂枝體質(zhì)的人用黃芪要小劑量”；“調(diào)治桂枝人，用好苓桂劑”；“桂枝人勿亂用活血?jiǎng)保弧皽匦年柧褪翘烊坏男呐K起搏器，非桂莫屬”；“不要饑餓、不要受涼、不要疲勞，平時(shí)喝點(diǎn)姜棗湯”；“紅參可以時(shí)時(shí)嚼服”等等，耐人尋味！
5、本案就診時(shí)間跨度較長，體現(xiàn)出運(yùn)用方—人—病診療模式調(diào)體治病的特色。期盼大家共同學(xué)習(xí)、跟帖互動(dòng)、交流探討、一起提高！
