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危急難重癥與經(jīng)方:小柴胡湯治療SLE患者不明原因發(fā)熱1例

Pw z 女 45歲,約45千克,身高155
有“SLE”7年,“LN”2年,F(xiàn)服甲潑尼龍片6mg/天。
出現(xiàn)畏寒發(fā)熱7天。訴頭痛、惡心感,曾出現(xiàn)發(fā)熱第4天服頭孢類(lèi)吐一次,頭痛劇烈。無(wú)咽痛,無(wú)咳嗽咳痰。不發(fā)熱、頭痛,精神尚可。脈弦,沉取稍滑,設(shè)淡紅,苔中間稍厚。
入院后后一直發(fā)熱,午后明顯。入院后生化無(wú)特殊。血沉、CRP均正常。降鈣素原0.56,后復(fù)查正常。腰穿腦脊液正常,排除結(jié)核、梅毒、隱球菌、梅毒等感染,肺部CT排除肺部感染。骨髓排除骨髓感染,血培養(yǎng)排除血流感染。感染科會(huì)診認(rèn)為無(wú)感染依據(jù)。無(wú)SLE復(fù)發(fā)依據(jù),查血漿皮質(zhì)醇偏低,考慮“繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥”,給以甲潑尼龍針為20mg bid應(yīng)用。用后第2、3天體溫峰值下降,為38.7,第4天再次升高(2013.12.4),(剛?cè)朐?前面給以大青龍湯變方:
(免煎顆粒)麻黃5 桂枝20赤芍30 生石膏90 蒼術(shù)15 藿香15 附子6 炙甘草20 干10
2劑,無(wú)明顯效果。
2013.12.4考慮患者癥狀緩解不明顯,建議再次腰穿;颊呖淘\,癥狀同前。余大便1天1次,小便正常,無(wú)口渴,不欲飲?吹接湍伓紣盒母。我考慮患者想吐,頭痛,
“嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之”。
另“傷寒,脈弦細(xì),頭痛發(fā)熱者,屬少陽(yáng),少陽(yáng)不可發(fā)汗,發(fā)汗則語(yǔ),此屬胃,胃和則愈,胃不和,則煩而悸!,
所以考慮為小柴胡湯,同時(shí)有畏寒,所以還有表證,腹診:全腹軟,劍突、兩肋骨內(nèi)側(cè)均無(wú)壓痛,就是無(wú)胸脅苦滿(mǎn),腹直肌無(wú)攣急,淡肚臍左外側(cè)輕壓痛,根據(jù)漢方腹診,考慮有淤血。遂小柴胡湯+葛根+芎黃散(免煎顆粒)
柴胡15 黃芩8 半夏20 干姜6 大棗15 黨參15 炙甘草15葛根30 川芎12 制大黃3
3付
水泡兩次服
當(dāng)天下午、晚上服藥兩次。后晚上體溫正常,第二天患者頭痛、惡心減輕,體溫正常,后體溫正常,頭痛、惡心緩解,可正常進(jìn)食,仍不能吃油膩食物,稍感頭暈。遂甲潑尼龍減量,后體溫正常而出院。
后記:患者出院診斷: 繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥.患者因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素在聯(lián)用,所以療效尚有待商榷,但是根據(jù)患者典型癥狀及最初4天糖皮質(zhì)激素療效欠佳來(lái)看,應(yīng)該是中藥的效果。不管怎么說(shuō),查了很多,腰穿。骨穿及發(fā)熱待查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室全套檢查,花了很大力氣,最后好起來(lái)了,就是值得高興的。

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午後發(fā)熱,有可能是陽(yáng)明發(fā)熱,陰虛發(fā)熱,血瘀發(fā)熱或濕溫發(fā)熱
觀察此病患雖臍左有壓痛感(有血瘀之癥),但並無(wú)述及按壓有無(wú)底力(描述中全腹軟),且小便平,無(wú)口渴等癥,苔亦非黃燥,很難說(shuō)是大黃的適應(yīng)癥

我倒認(rèn)為此頭痛,午後發(fā)熱,不欲飲諸癥應(yīng)為濕溫發(fā)熱
正如《溫病條辨?上焦篇?濕溫、寒濕》:「頭痛惡寒,身重疼痛,舌白不渴,脈弦細(xì)而濡,面色淡黃,胸悶不飢,午後身熱,狀若陰虛,病難速已,名曰濕溫。汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言。下之則洞泄。潤(rùn)之則病深不解。長(zhǎng)夏深秋冬日同法,三仁湯主之。」
我認(rèn)為對(duì)此病患汗下均不宜,應(yīng)用三仁湯治之

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【頭痛、發(fā)熱,惡心感,脈弦,看到油膩都惡心感,不欲飲食】這些是小柴胡湯在外感病中的指證,除了郁熱于內(nèi),看腹癥無(wú)下之證,所以不應(yīng)用大黃,應(yīng)加石膏為妥。

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你對(duì)方證的分析這塊還是欠缺!
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