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危急難重癥與經(jīng)方:葉天士育陰熄風(fēng),平肝潛陽之法源于仲景

  此文,我去年應(yīng)該在論壇上發(fā)表過,現(xiàn)在怎么也找不到了,因?yàn)樽罱残薷倪^,所以再發(fā)一次,請各位同道多多指教。

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葉天士是溫病學(xué)派最具代表性的人物之一,也是繼張仲景之后最具創(chuàng)見的中醫(yī)臨床家之一。程門雪曾評價說“天士為善用經(jīng)方之法者,歷來諸家之用經(jīng)方,當(dāng)以此翁為最善于化裁。”葉氏并無論著傳世,所以我們只能通過后人整理的《臨證指南醫(yī)案》來體會葉氏的學(xué)術(shù)思想。書中使用仲景方的醫(yī)案比比皆是,曾使用的仲景方有108首之多,可見葉氏是一位深諳仲景用藥之道的 臨床大家。他并不像一些傷寒家,用文字來注釋張仲景的書,而是在臨床中詮釋《傷寒雜病論》的方與證。
 葉天士的“內(nèi)風(fēng)”理論,對于中風(fēng)病證治理論的發(fā)展起著承上啟下的作用。但葉氏提倡的育陰熄風(fēng),平肝潛陽之法卻源于張仲景的《金匱要略?中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》,葉氏活用了除續(xù)命湯以外中風(fēng)篇的其他方劑。
一、葉天士的育陰熄風(fēng),平肝潛陽理論
 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中認(rèn)為中風(fēng)的病機(jī)是“精血衰耗,水不涵木……肝陽偏亢,內(nèi)風(fēng)時起”。治法方面,葉氏認(rèn)為“緩肝之急以熄風(fēng),滋腎之液以驅(qū)熱”,“介以潛之,酸以收之,厚味以填之”,也就是“清上實(shí)下之法”。林佩琴在《類證治裁》中歸納出葉天士治療肝陽偏亢的法則:“凡肝陽有余,必須介類以潛之,柔靜以攝之,味取酸收,或佐咸降,務(wù)清其營絡(luò)之熱,則升者伏矣”,頗有葉氏的風(fēng)格。所以秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿?論肝病》中作為葉氏經(jīng)驗(yàn)引用,可謂是對葉氏治療“內(nèi)風(fēng)”法則的最好概括。而這正是對后世中風(fēng)病證治影響深遠(yuǎn)的育陰熄風(fēng),平肝潛陽之法。
二、育陰熄風(fēng),平肝潛陽理論的承上啟下作用
 唐宋以前,中風(fēng)以“外風(fēng)”立論。金元以后諸說紛起,成為“中風(fēng)”治療學(xué)上的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。如劉河間主“心火暴甚”、李東垣主“正氣自虛”、朱丹溪主“濕痰生熱”。明代王履提出“真中”與“類中”。張景岳提出“非風(fēng)”。葉氏則明確提出“內(nèi)風(fēng)”,治療上提倡育陰熄風(fēng),平肝潛陽。他的理論對于中風(fēng)病的證治理論起著承上啟下的作用。“承上”是指他總結(jié)發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》,以及金元以后各家的理論精華!皢⑾隆笔侵溉~氏首創(chuàng)陽化內(nèi)風(fēng)說,使育陰熄風(fēng),平肝潛陽成為治療中風(fēng)病的大法以后,近代醫(yī)家在其啟發(fā)下,推動了中風(fēng)病證治理論的進(jìn)一步發(fā)展。此后,張伯龍以“潛鎮(zhèn)攝納”為中風(fēng)治療之綱,即潛陽鎮(zhèn)逆、固陰益液。張山雷的《中風(fēng)斠詮》訂“治風(fēng)八法”,并提出治療中風(fēng)應(yīng)以介類為第一良藥。張錫純制鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯天冬、芍藥、玄參養(yǎng)陰,龍牡、赭石潛陽,川楝疏肝,重用牛膝引血下行。建瓴湯以介類潛陽并重用生地育陰熄風(fēng)。
三、育陰熄風(fēng),平肝潛陽源于《金匱要略》
 除“古今錄驗(yàn)”續(xù)命湯外,《金匱要略?中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇中所載中風(fēng)方還包括:候氏黑散、風(fēng)引湯、防己地黃湯,并有附方:《千金》三黃湯。各方各有適應(yīng)證,各有特點(diǎn)。候氏黑散 “治大風(fēng)四肢煩重,心中惡寒不足者!锻馀_》治風(fēng)癲”。組成:菊花四十分,白術(shù)十分,細(xì)辛三分,茯苓三分,牡蠣三分,桔梗八分,人參三分,礬石三分,黃芩五分,當(dāng)歸三分,干三分,川芎三分,桂枝三分。風(fēng)引湯“除熱癱癇”,組成:大黃干姜、龍骨各四兩,桂枝三兩,甘草、牡蠣各二兩,寒水石滑石、赤石脂白石脂、紫石英、石膏各六兩。防己地黃湯“治病如狂狀,妄行,獨(dú)語不休,無寒熱,其脈浮”。防己一錢,桂枝三錢,防風(fēng)三錢,甘草一錢,生地黃二斤。縱觀此三方,侯氏黑散以菊花清熱平肝,皂礬化痰開竅;風(fēng)引湯以金石介類潛陽,大黃通腑;防己地黃湯以大量地黃滋陰養(yǎng)血以潛陽,三方互聯(lián)。葉天士首先提出“內(nèi)風(fēng)”,治療上提倡“清上實(shí)下之法”,“清上”:即“介類以潛之”、“或佐咸降”,泛指介類和羚羊等物;“實(shí)下”:即“柔靜以攝之”,“味取酸收”,用生地、玄參、蓯蓉、山萸肉、麥冬之類,也就是育陰熄風(fēng),平肝潛陽。這便是對仲景中風(fēng)理論的繼承和發(fā)展。所以說葉氏的中風(fēng)病證治理論源于《金匱要略?中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》,葉氏活用了除續(xù)命湯以外中風(fēng)篇的其他方劑。仲景的中風(fēng)病證治理論開后世中風(fēng)病治療育陰熄風(fēng),平肝潛陽大法的先河。
 吳鞠通是繼葉天士以后溫病學(xué)派的又一代表,他總結(jié)和發(fā)展了葉氏的理論,寫成了《溫病條辨》。和葉氏一樣,吳鞠通也是一位深諳仲景用藥之道的臨床大家,《吳鞠通醫(yī)案》儼然一部《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》。《吳鞠通醫(yī)案?中風(fēng)》醫(yī)案“中風(fēng),神呆不語。前能語時,自云頭暈。左肢麻,口大歪,不食,六脈弦數(shù)。此痱中也,與柔肝法。生白芍三錢,麥冬二錢,生鱉甲五錢,生牡蠣五錢,炙甘草三錢,生地黃八錢”。吳氏此案重用生地滋陰養(yǎng)血,兼用介類潛陽,正是《金匱要略?中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中侯氏黑散、風(fēng)引湯、防己地黃湯三方互聯(lián)之意。
 綜上所述,葉天士的“內(nèi)風(fēng)”理論對中風(fēng)病證治理論的發(fā)展起著劃時代的作用,但育陰熄風(fēng),平肝潛陽之法源于《金匱要略》。葉天士、吳鞠通等溫病大家,均深諳仲景用藥之道,實(shí)踐經(jīng)方身體力行?梢姟秱s病論》是“中醫(yī)之魂”,是從事中醫(yī)臨床者必須精研細(xì)讀的經(jīng)典著作。

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  黃仕沛老師認(rèn)為,從此三方不難看出各方的組成各具特點(diǎn),候氏黑散方中菊花特重,占40份,而其他各味多是3份(8味)、10份的2味、5份的1味、8份的味。菊花為本方之主藥,《本經(jīng)》載:"主風(fēng)頭眩,腫痛,目欲脫,淚出,......"即后世所謂平肝熄風(fēng)藥。風(fēng)引湯的特點(diǎn)是集中使用了8種金石介類藥,即后世所謂重鎮(zhèn)潛陽藥。防己地黃卻突出了鮮地黃一藥,用二斤,應(yīng)為仲景方用地黃之最重者。
  

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如果我們把三首方的特點(diǎn)綜合起來看,剛好是后世論中風(fēng)之因于肝陽上亢,肝風(fēng)內(nèi)動者,而須育陰潛陽,平肝熄風(fēng)的組方原則。葉天士說過:"凡肝陽一證,必須介類以潛之,柔靜以攝之,味取味酸,或佐咸降,務(wù)清其營絡(luò)之熱,則升者伏矣。"再看《臨證指南醫(yī)案?肝風(fēng)門》載醫(yī)案共三十二案,其中用地黃者凡二十多案,可見地黃之重要。吳鞠通之加減復(fù)脈湯、一甲、二甲、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等乃至張錫純之建瓴湯等均有用之,當(dāng)然后世更延展至用天冬、麥冬、玄參、牛膝等一派養(yǎng)陰之品。
 菊花為涼肝熄風(fēng)藥后世多用之,如羊角鉤藤湯等。
 風(fēng)引湯集中了8味金石介類藥,徐靈胎評《臨證指南醫(yī)案》中有一段話,更是耐人尋味,徐氏說:"但陽氣上升,至于身體不能自主,此非浮火之比,古人必用金石鎮(zhèn)墜之品,此則先生(指葉氏)所未及知也,憶余初至郡中治病,是時喜用唐人方,先生見之,謂人曰:有吳江秀才徐某,在外治病,頗有心得,但藥味甚雜,此乃無師傳授之故。已后先生得宋版《外臺秘要》讀之,復(fù)謂人曰:我前謂徐生立方無本,誰知俱出《外臺秘要》,可知學(xué)問無窮,讀書不可輕量也。先生之服善如此,猶見古風(fēng)。所謂"藥味雜",即指金石品也。"后世鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、一甲、二甲、三甲復(fù)脈等方均用金石介類藥?梢娚鲜觥督饏T》各中風(fēng)方,給予后世中風(fēng)治法一個啟迪。開后世滋水涵木,涼肝熄風(fēng),金石介類潛陽之先河。但我以為后世平肝潛陽之方并不能完全替代《金匱》各方的。更不能一見中風(fēng)便目施以平肝潛陽,而忽視續(xù)命湯。其實(shí)在中風(fēng)的發(fā)病過程中,臨床表現(xiàn)各異。如防己地黃湯"治病如狂狀,妄行,獨(dú)語不休。"很明顯是中風(fēng)病人中一類認(rèn)知功能障礙,或損害自主性運(yùn)動調(diào)節(jié)一類表現(xiàn)。清?沈明宗之《金匱要略編注》認(rèn)為本方:"非治中風(fēng)之劑,乃編書者誤入,何能得其狂狀妄行?"未免過于武斷。

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說得很有道理,看看葉氏醫(yī)案就知葉氏絕對可稱得上經(jīng)方大家!

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岐黃門生:說得很有道理,看看葉氏醫(yī)案就知葉氏絕對可稱得上經(jīng)方大家!?(2012-08-21 23:06)?700)this.width=700;" >

葉天士敗案也不少,但人家的態(tài)度是老老實(shí)實(shí)的
起碼醫(yī)德都不知比現(xiàn)在胡吹神侃的動輒以大師自居的騙子強(qiáng)多少

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近段時間買了本《葉天士用經(jīng)方》,還沒看完,但獲益匪淺,確實(shí)葉天士基本用方都源于經(jīng)方,是對經(jīng)方在溫病方面的升華。也應(yīng)該屬于真正的經(jīng)方家之一。

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好文,學(xué)習(xí)了。
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