張仲景《
傷寒雜病論》中記載有小
柴胡湯、
大柴胡湯、柴胡
桂枝干
姜湯、柴胡
桂枝湯、柴胡加
龍骨牡蠣湯,五方均可用以治療發(fā)熱。惜書中言癥隱理,且癥狀繁多難記,故不易被醫(yī)生正確使用于臨床。全國(guó)名老中醫(yī)史載祥教授從醫(yī)理入手,明確各方之適應(yīng)證及其之間的聯(lián)系,使后學(xué)易記易用,應(yīng)用于外感熱證每顯佳效。結(jié)合病案,將其經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)述如下:
一、邪入少陽(yáng):選
小柴胡湯和解樞機(jī) 史教授認(rèn)為,傷寒邪入少陽(yáng)是由于正氣虧虛而不能驅(qū)邪外出,致使邪陷半表半里。此時(shí)病機(jī)特點(diǎn)是:邪正相持,各無(wú)進(jìn)退。證侯特征為:往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,手足溫,口苦,咽干,目眩,舌上白苔,脈沉緊或弦。治宜和解,汗、吐、下三法皆在所禁,以小柴胡湯化裁常獲良效。常用柴胡10-20克,疏解少陽(yáng)半表之邪,
黃芩10-15克清解少陽(yáng)在里之熱,
半夏10-15克、
生姜10-20克、
大棗4-8枚、
人參5-10克(或
黨參10-15克)和中補(bǔ)虛以驅(qū)邪還表,共奏和解少陽(yáng)樞機(jī)之效而使邪去正安。
案1:丁某,女,64歲,病案號(hào):335407
94年4月29日:慢性腎功能不全7年,一天前不慎受寒,始覺惡寒發(fā)熱,體溫37.5℃,周身酸困,
咳嗽,咯白痰,口苦,咽干,惡心,時(shí)有
嘔吐,不欲飲食,左脅部脹滿,面色萎黃,唇甲色淡,小便量少,大便質(zhì)稀,舌淡,苔薄白,脈浮。證屬邪犯少陽(yáng),給與小柴胡湯加味:柴胡20克、半夏15克、黨參12克、黃芩15克、生姜10克、大棗5枚、
甘草6克、
白芍12克、
竹茹12克、生
石膏30克。每日一劑,水煎取150毫升,分三次服。
94年5月13日:用上方5劑后,已無(wú)惡寒發(fā)熱,體溫36.5℃,口苦、咽干、惡心、嘔吐、左脅部脹滿消失,納食增加,仍有咳嗽,咯少量白色粘痰,此屬傷寒余邪未清,以
竹葉石膏湯加減,清解余邪善后。
按語(yǔ):患者素體脾胃虧虛,氣血不足,不勝風(fēng)寒,故偶
傷風(fēng)寒,邪即侵入少陽(yáng),出現(xiàn)少陽(yáng)樞機(jī)不利,胃失和降。初診用小柴胡湯和解少陽(yáng)樞機(jī),并加入白芍,合參棗益氣養(yǎng)血以固根本!秳e錄》載“竹茹主嘔噦溫氣寒熱”,《神農(nóng)本草經(jīng)》述“石膏味辛微寒,主中風(fēng)寒熱,心下逆氣”,入此二味,加強(qiáng)小柴胡湯除寒熱和胃氣之力。
二、 少陽(yáng)熱化:取大柴胡湯清泄邪熱 史教授認(rèn)為,傷寒外感變化多端,若因過(guò)用熱藥,或由陽(yáng)熱體質(zhì),傷寒邪入少陽(yáng)多從熱化。此時(shí)的病機(jī)特點(diǎn)是:熱郁少陽(yáng)陽(yáng)明。證候特點(diǎn)為:往來(lái)寒熱,郁郁微煩,心下急或心下痞硬,嘔吐,口渴,
便秘,或下利而肛門灼熱,舌苔黃,脈弦滑。治療上于小柴胡湯中除去人參甘草助陽(yáng)之味,疏解少陽(yáng)熱郁;加
芍藥枳實(shí)大黃之沉降以滌陽(yáng)明之熱滯。常見藥物計(jì)量為:柴胡10-20克,黃芩10-20克,半夏10-15克,白芍5-10克,亦可仿柴胡加
芒硝湯加芒硝3-5克。
案2.菅某,男,33歲,病案號(hào):434540
90年9月27日:患睪丸精原細(xì)胞瘤術(shù)后肺及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,癥見音啞,胸悶,氣短,痰中帶血月余,用
氮芥、
卡鉑等化療,七天后咳嗽劇烈,惡寒發(fā)熱,體溫38℃,
頭痛身痛,咯白痰,用祛風(fēng)散寒解表中藥和
青霉素、先鋒霉素V治療兩天體溫升至39.6℃,寒熱往來(lái),口苦,咽干,目眩,
耳鳴,默默不欲飲食,大便干結(jié),舌胖暗淡,苔白膩,脈弦數(shù)。證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病,給大柴胡湯原方:
生大黃6克后下,柴胡15克,枳實(shí)12克,黃芩15克,半夏15克,白芍12克,生姜10克,大棗4枚,甘草6克。日一劑,水煎取150ml,分三次服。
90年9月30日:用藥3劑,寒熱往來(lái)減輕,體溫38℃,大便已通仍干,余癥也見好轉(zhuǎn)。繼以小柴胡湯加味清解半表半里,和解樞機(jī),佐以通腑瀉熱:黃芩12克,柴胡12克,半夏15克,白芍12克,黨參10克,大棗4枚,生姜10克,甘草6克,北
沙參15克,
蘇子10克,全
瓜蔞30克,芒硝3克沖,焦三仙各10克。日一劑,水煎取150ml,分三次服。
90年10月2日:用藥兩劑寒熱往來(lái)消失,體溫36.5℃,納食增加,口苦咽干,耳鳴,便秘,均明顯好轉(zhuǎn),惟仍劇咳,繼以扶正抗癌藥治療。
按語(yǔ):久病體虛,再加化療,正氣每況愈下,極易感受外邪。起初患者惡寒發(fā)熱,頭身痛,似屬風(fēng)寒外感,然與祛風(fēng)散寒解表中藥不效。爾后所見口苦咽干,耳鳴目弦,不欲飲食,舌胖暗淡,苔白膩,又類小柴胡湯證。史載祥教授抓住大便干結(jié),脈弦數(shù)主癥,辨證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病,投以大柴胡湯四劑應(yīng)手而效。再診時(shí)大便通常,脈弦略數(shù),認(rèn)為是陽(yáng)明之熱已挫,少陽(yáng)之熱未罷,投以小柴胡湯和解少陽(yáng)為主兼清陽(yáng)明,二劑后熱罷,諸癥明顯好轉(zhuǎn)。
三、 少陽(yáng)寒化:用柴胡桂枝
干姜湯清郁溫中,史教授認(rèn)為,若患者素體中寒,或過(guò)用寒涼,均可因寒滯中焦而致已入少陽(yáng)之邪寒化。此種情況下的病機(jī)特點(diǎn)為:邪入少陽(yáng)寒化。證候特點(diǎn)為:往來(lái)寒熱,心煩,胸脅滿微結(jié),渴而不嘔,或不渴,頭汗出,小便不利,大便溏薄,脈弦而緩,苔薄白。治療上寒熱并用,既用柴胡黃芩疏解少陽(yáng)郁熱,用
天花粉牡蠣潤(rùn)熱傷之津,有用桂枝干姜甘草辛散溫中,除太陰之寒滯。常用劑量為:柴胡10-20克,桂枝10-15克,牡蠣5-10克,干姜5-10克,
天花粉10-20克,黃芩10-15克,甘草5-10克。
案3:孔某,女,60歲,病案號(hào):594371
93年12月14日:
直腸癌肝肺轉(zhuǎn)移,低熱4個(gè)月,乏力,兩天前開始惡寒發(fā)熱,一日發(fā)作2-3次,體溫可達(dá)39℃,口苦口干,納差,時(shí)有耳鳴,大便一周未行,舌質(zhì)暗淡瘀斑,舌體胖大,苔薄白,脈細(xì)弱。屬少陽(yáng)寒化證,給柴胡桂枝干姜湯化裁:柴胡20克,黃芩10克,黨參12克,桂枝10克,干姜6克,半夏15克,甘草6克,大棗3枚,日一劑,水煎取150毫升,分三次服。
93年12月23日:惡寒發(fā)熱無(wú)反復(fù),口苦口干及耳鳴消失,給健脾和胃、解毒抗癌中藥善后。
按語(yǔ):該患者久病體虛,正不內(nèi)存,邪熱湊侵,直入少陽(yáng),故在長(zhǎng)期低熱乏力的基礎(chǔ)上出現(xiàn)惡寒發(fā)熱間作、口干口苦、耳鳴、大便干。雖然少陽(yáng)郁熱比較明顯,但史教授抓住反映中焦虛寒的納差、舌淡胖紫暗、脈細(xì)弱癥狀,斷定是少陽(yáng)寒化癥,藥僅兩劑即顯佳效。
四、 太陽(yáng)少陽(yáng)合。和
柴胡桂枝湯和營(yíng)衛(wèi)利樞機(jī) 史教授認(rèn)為,若正氣已虛,營(yíng)衛(wèi)欠和,太陽(yáng)傷寒之邪極易傳入少陽(yáng),此時(shí)病機(jī)特點(diǎn)為:營(yíng)衛(wèi)不和,邪郁少陽(yáng)。證候特點(diǎn)為:發(fā)熱微惡風(fēng)寒,頭暈頭痛,肢節(jié)煩痛,微嘔,心下支結(jié),脈浮弦,苔薄白。此時(shí)當(dāng)選桂枝湯半量調(diào)和營(yíng)衛(wèi),疏散太陽(yáng)之表邪,用小柴胡湯半量和解少陽(yáng)以除少陽(yáng)之郁熱。常用劑量為:桂枝3-9克,芍藥3-9克,黃芩3-9克,人參3-9克,或黨參5-15克,甘草2-5克,半夏3-9克,柴胡6-15克,大棗4枚、生姜3-10克。
案4:李某,女,15歲,病案號(hào):958223
96年1月11日:兩個(gè)月前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱微惡風(fēng)寒,經(jīng)服
感冒通后熱退,爾后每隔2-7天發(fā)熱微惡風(fēng)寒發(fā)作,體溫37.5-39℃之間,每次持續(xù)2-3天,時(shí)有咽痛及汗出,三天前再次發(fā)作,癥狀同前,舌淡紅胖大,苔薄黃,脈浮數(shù)。血常規(guī):白血球3.5╳109/L,中性粒細(xì)胞1.4╳109/L,淋巴細(xì)胞1.8╳109/L。西醫(yī)診斷:粒細(xì)胞減少癥。中醫(yī)診斷:太陽(yáng)少陽(yáng)合病。給柴胡桂枝湯:柴胡10克,桂枝10克,黃芩10克,半夏10克,白芍10克,黨參10克,甘草10克,生姜10克,大棗10克。每日一劑,水煎取150ml,分三次服。
96年1月20日:藥后寒熱未作,無(wú)不適感覺,血常規(guī)恢復(fù)正常。繼用原方五劑鞏固療效。
按語(yǔ):《傷寒論》第151條“傷寒六七日,發(fā)熱微惡寒,肢節(jié)煩痛,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之”。該患者每次發(fā)病均惡寒發(fā)熱、咽痛身痛、汗出,此為邪犯太陽(yáng)之外征。雖然未見“微嘔、心下支結(jié)”少陽(yáng)樞機(jī)不利、膽胃不和之癥,但寒熱往來(lái)間斷發(fā)生,亦是邪入少陽(yáng)之象。
五、 少陽(yáng)邪滿周身,用
柴胡加龍骨牡蠣湯:傷寒不但有少陽(yáng)寒化熱化之分,兼表兼里之別,而且尚有邪郁少陽(yáng)彌漫周身之證。史教授認(rèn)為,其形成機(jī)理一因邪氣太盛,二因正氣太虛,致使正不勝邪,邪氣彌漫,故此時(shí)以半表半里為中心,形成邪郁少陽(yáng)彌漫周身的病機(jī)特點(diǎn)。其證候特征為:寒熱往來(lái),胸滿煩驚,小便不利,譫語(yǔ),一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè),舌苔黃膩,脈弦滑或弦數(shù)。方中柴胡桂枝以解其外而除身重,龍骨牡蠣
鉛丹以鎮(zhèn)其內(nèi)而止煩驚,半夏大黃和胃氣以止譫語(yǔ),
茯苓以泄膀胱利小便,人參姜棗益氣養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)以固驅(qū)邪之本,如此表里虛實(shí)泛應(yīng)曲當(dāng),錯(cuò)雜散漫之邪庶可得解。常用劑量為:柴胡10-15克、龍骨10-30克、黃芩3-9克、生姜3-10克、
鉛丹3-9克、人參或黨參10-15克、桂枝3-9克、茯苓3-9克、半夏3-5克、大黃5-10克、牡蠣10-30克、大棗3-5枚。
案5:紀(jì)某,女,53歲,病案號(hào):93288
86年10月27日:兩個(gè)月來(lái)寒熱往來(lái),汗出以乳房以上為重,肢軟乏力,頭暈,
心悸,心煩,
胸痛陣作,尿頻,腹脹不欲飲食,口干口苦,舌暗,苔薄黃膩,脈沉細(xì),歷經(jīng)中西醫(yī)治療無(wú)效。西醫(yī)診斷:頸7-胸8
脊髓空洞癥。中醫(yī)辨證:邪郁少陽(yáng)、邪漫周身。給柴胡加龍骨牡蠣湯化裁:柴胡10克,半夏10克,黃芩10克,生姜10克,黨參10克,龍骨30克,牡蠣30克,桂枝8克,
赤芍12克,白芍12克,甘草10克,茯苓5克,
肉桂3克。
87年3月9日:上方加減出入調(diào)治4月余,諸癥顯著減輕,繼用上方鞏固治療一個(gè)月。兩年后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。
按語(yǔ):該病理屬西醫(yī)疑難病癥,癥狀繁多,錯(cuò)綜復(fù)雜,辨證甚是困難。史教授認(rèn)為,寒熱往來(lái)、口苦口干、苔黃膩是邪郁少陽(yáng)之癥;汗出由衛(wèi)表不固,脈沉細(xì)里虛已明;頭暈、心煩、心悸、胸痛為邪犯上焦之癥;腹脹不欲飲食,尿頻是邪入中下二焦之象。該例之邪郁少陽(yáng)、邪漫周身與仲景所屬癥狀不盡相同,然病機(jī)則無(wú)異,史教授謹(jǐn)守病機(jī),守方調(diào)治,所以能夠取得如此佳效。
(該文發(fā)表于中華中醫(yī)藥雜志2006年第10期