黃煌教授臨證病案:20080033耳鳴、失眠、諸癥煩多案

某女，47歲
初診：2008-03-04。  體型中等,皮膚白，面偏黃暗。
 子宮內(nèi)膜異位癥病史，6年前（41歲)手術(shù)治療：切除子宮、卵巢（右側(cè)保留1/3)。術(shù)后1年頸椎不適。現(xiàn)激素替代療法。左側(cè)乳腺小葉增生癥，腰椎間盤突出癥。
 刻下耳鳴影響生活。胸悶伴心悸，頸椎有僵硬、酸脹感，易疲勞，腰痛，食欲可，大便不成形。易上火，近來怕熱，腳冷，時(shí)有烘熱感。服安眠藥每晚可睡7小時(shí)左右。嗓子易嘶啞，咽癢。下肢皮膚不甚干燥。情緒不穩(wěn)定。唇紫，舌紅苔薄。
處方：【1】

二診：2008-03-11。  服藥7劑，胸慌、心悸、疲勞感減輕，但仍耳鳴。期間精神放松則耳鳴好轉(zhuǎn)。腦鳴，耳朵低頻率蜂鳴感，平躺則嚴(yán)重，下午晚上比上午嚴(yán)重。胸脅苦滿陽性，大便偏干。精神緊張，易煩神，精神緊張時(shí)則頸痛。
處方：【2】

三診：2008-03-18。激素停服5天，仍有耳鳴、失眠，大便不成形。胸脅苦滿陽性，舌淡紅苔薄。自我評(píng)價(jià)經(jīng)常處于敏感及高警戒狀態(tài)。
處方：【3】

上方基本不調(diào)，患者堅(jiān)持服藥2月，耳鳴基本消失，已不影響生活。不吃安眠藥每晚睡眠7-8小時(shí)，腹肌緊張減輕，胸慌、心悸、嗓子嘶啞、頸椎不適等癥皆好轉(zhuǎn)�；颊呤�分滿意療效。
（請(qǐng)回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及�?duì)本案的思考)

1柴胡桂枝湯加葛根。丹參，懷牛膝合桂枝茯苓丸?? 2柴胡龍骨牡蠣湯?? 3柴胡龍骨牡蠣湯減大黃或用小量制大黃

1.四逆散合八味除煩湯
2.柴胡加龍牡湯
3..柴胡加龍牡湯

1.葛根芩連湯合四逆散
2.柴胡加龍骨牡蠣湯
3.八味解郁湯

1、柴胡桂枝湯加葛根、梔子、連翹
2、柴胡加龍骨牡蠣湯加黃連
3、柴苓湯

1、八味解郁湯＋葛根
2、柴胡加龍骨牡蠣湯
3、柴胡加龍骨牡蠣湯去大黃

1、溫膽湯加葛根、丹參、淮牛膝；
2、柴加龍牡湯合桂枝茯苓丸；
3、柴加龍牡湯。

1.因疾病多表現(xiàn)在柴胡帶--左側(cè)乳腺小葉增生癥、胸悶，而且對(duì)冷熱敏感，情緒不穩(wěn)定，所以選定柴胡類方，加以有頸椎有僵硬，腰痛，可以考慮用柴胡桂枝湯。
因此處方【1】為柴桂湯＋桔梗
2.根據(jù)處方一認(rèn)定柴胡體質(zhì)，合以胸脅苦滿陽性，大便偏干。精神緊張，易煩神，精神緊張時(shí)則頸痛。
因此處方【2】柴胡加龍牡湯
3.根據(jù)自我評(píng)價(jià)經(jīng)常處于敏感及高警戒狀態(tài)。轉(zhuǎn)為
處方【3】四逆散合半夏厚樸湯

1:柴胡桂枝干姜湯合除煩湯:
2:柴胡龍牡湯合梔子厚樸湯;

1柴加龍牡湯合桂枝茯苓丸加葛根
2柴胡龍牡湯
3柴芩溫膽湯

1.柴胡桂枝湯加葛根
2.柴胡加龍牡湯加桂枝茯苓丸
3.柴胡加龍牡湯加葛根

1柴胡10 克 黃芩6克 半夏10克 干姜10克 龍骨12克 牡蠣12克 桂枝10克 茯苓12克 厚樸10克 蘇梗10克 葛根30克 川芎10克
2柴胡10克 黃芩6克 半夏10克 干姜10克 龍骨12克 牡蠣12克 桂枝10克 茯苓12克 制大黃6克 梔子10克 厚樸10克 枳殼10克 葛根30克
3制大黃減為3克 其余同上。

1、柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸；
2、上方加梔子厚樸湯；
3、原方去大黃。

1.八味除煩湯加葛根
2.柴胡加桂枝龍骨牡蠣湯加葛根
3.柴胡桂枝湯

1，柴胡桂枝湯加葛根；
2，柴胡加龍骨牡蠣湯；
3，八味解郁湯加干姜紅棗。

黃師處方，僅供參考：
【1】柴胡12g??黃芩6g??姜半夏12g 黨參12g?? 肉桂6g??桂枝6g?茯苓20g?龍骨12g??牡蠣12g??仙靈脾12g?? 巴戟天12g??當(dāng)歸12g??白芍12g??白術(shù)12g??制附片6g先 干姜6g??紅棗20g
【2】柴胡12g??黃芩6g????姜半夏15g??黨參10g????茯苓20g??陳皮10g?? 枳殼12g
生甘草5g??酸棗仁30g 川芎10g??知母12g??竹茹6g????紅棗20g??干姜5g????
【3】柴胡10g??赤芍10g??白芍10g??枳殼10g??枳實(shí)10g??生甘草6g?? 當(dāng)歸10g??
川芎10g??桃仁10g??紅花6g

柴胡加龍骨牡蠣湯合真武湯加減？

黃師的三張?zhí)幏?br >1.柴胡加龍骨牡蠣 合真武湯 加仙靈脾、巴戟天、當(dāng)歸
2.小柴胡湯合溫膽湯合酸棗仁湯
3.八味活血湯
還是不太明白為什么要這樣用？
煩請(qǐng)樓主詳細(xì)講解一下？

求教樓主：黃老師初診用了二仙湯為何還用真武湯？

處方【1】患者本身有更年期綜合癥，并且有陽虛癥狀。所以從整體上用柴胡加龍骨牡蠣湯和真武湯。患者切除子宮、卵巢（右側(cè)保留1/3)，現(xiàn)激素替代療法，此處選擇二仙湯中的部分藥專藥專攻，希望能夠提高患者激素水平。

處方【2】部分癥狀減輕，但是耳鳴依然。患者精神緊張，易煩神，精神緊張時(shí)耳鳴、頸痛。所以用方調(diào)整植物神經(jīng)、壯膽、緩解患者精神緊張。
處方【3】上方不效�；颊呷匀蛔晕以u(píng)價(jià)經(jīng)常處于敏感及高警戒狀態(tài)，而且沒有明顯的淤血指征，黃師毅然調(diào)整方藥，變?yōu)榘宋痘钛獪��?br >從上面看出，黃師治療耳鳴有幾種思路，治療要結(jié)合患者體質(zhì)狀態(tài)，也要結(jié)合患者所述。但最重要是看療效，思路轉(zhuǎn)變要快，不能被患者牽著鼻子走。

黃老師曾發(fā)過一篇關(guān)于中年女性，面偏黃暗，極易疲勞，腰痛等癥，要用到溫陽藥如麻黃細(xì)辛附子湯、四逆湯加仙靈脾、巴戟天.....，方能奏效。

具體的內(nèi)容已經(jīng)忘得差不多了，不知那位網(wǎng)友能找來再溫習(xí)一下。

這個(gè)案例比較復(fù)雜，癥狀繁雜，不易把握重點(diǎn)啊，特別是對(duì)于合方運(yùn)用的臨床思維，希望領(lǐng)悟高的同學(xué)再剖析一下.......

20080011更年期耳鳴案
http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=1974
是不是就是上面這個(gè)病案呀，大家曾經(jīng)討論過吧，不過都忘了........呵呵

黃師也在不斷進(jìn)步，采用了“泛經(jīng)方派”的觀點(diǎn)，我們學(xué)生要赤腳奔跑了。

好

四逆散合黃連阿膠湯

再回過頭來學(xué)習(xí)黃煌老師的醫(yī)案，愈覺黃師抓主癥的思路在臨床運(yùn)用中的價(jià)值，今天重學(xué)該案，按六經(jīng)辨證，認(rèn)為屬于厥陰病。于是思路便不自覺地局限在烏梅丸，柴胡桂枝干姜湯上，而突略了本案的主癥之一失眠，導(dǎo)致治療不對(duì)路，黃師的經(jīng)驗(yàn)太寶貴。

一開始就用八位活血湯如何？有時(shí)諸證繁雜，難以入手，就用血府逐瘀往往有奇效。

某女，47歲
初診：2008-03-04。  體型中等,皮膚白，面偏黃暗。
 子宮內(nèi)膜異位癥病史，6年前（41歲)手術(shù)治療：切除子宮、卵巢（右側(cè)保留1/3)。術(shù)后1年頸椎不適�，F(xiàn)激素替代療法。左側(cè)乳腺小葉增生癥，腰椎間盤突出癥。
 刻下耳鳴影響生活。胸悶伴心悸，頸椎有僵硬、酸脹感，易疲勞，腰痛，食欲可，大便不成形。易上火，近來怕熱，腳冷，時(shí)有烘熱感。服安眠藥每晚可睡7小時(shí)左右。嗓子易嘶啞，咽癢。下肢皮膚不甚干燥。情緒不穩(wěn)定。唇紫，舌紅苔薄。
處方：【1】【1】柴胡12g  黃芩6g  姜半夏12g 黨參12g   肉桂6g  桂枝6g 茯苓20g 龍骨12g  牡蠣12g  仙靈脾12g   巴戟天12g  當(dāng)歸12g  白芍12g  白術(shù)12g  制附片6g先 干姜6g  紅棗20g


二診：2008-03-11。  服藥7劑，胸慌、心悸、疲勞感減輕，但仍耳鳴。期間精神放松則耳鳴好轉(zhuǎn)。腦鳴，耳朵低頻率蜂鳴感，平躺則嚴(yán)重，下午晚上比上午嚴(yán)重。胸脅苦滿陽性，大便偏干。精神緊張，易煩神，精神緊張時(shí)則頸痛。
處方：【2】柴胡12g  黃芩6g 姜半夏15g  黨參10g 茯苓20g  陳皮10g   枳殼12g
生甘草5g  酸棗仁30g 川芎10g  知母12g  竹茹6g 紅棗20g  干姜5g  

三診：2008-03-18。激素停服5天，仍有耳鳴、失眠，大便不成形。胸脅苦滿陽性，舌淡紅苔薄。自我評(píng)價(jià)經(jīng)常處于敏感及高警戒狀態(tài)。
處方：【3】柴胡10g  赤芍10g  白芍10g  枳殼10g  枳實(shí)10g  生甘草6g   當(dāng)歸10g  
川芎10g  桃仁10g  紅花6g

上方基本不調(diào)，患者堅(jiān)持服藥2月，耳鳴基本消失，已不影響生活。不吃安眠藥每晚睡眠7-8小時(shí)，腹肌緊張減輕，胸慌、心悸、嗓子嘶啞、頸椎不適等癥皆好轉(zhuǎn)。患者十分滿意療效。

處方【1】患者本身有更年期綜合癥，并且有陽虛癥狀。所以從整體上用柴胡加龍骨牡蠣湯和真武湯�；颊咔谐�子宮、卵巢（右側(cè)保留1/3)，現(xiàn)激素替代療法，此處選擇二仙湯中的部分藥專藥專攻，希望能夠提高患者激素水平。
處方【2】部分癥狀減輕，但是耳鳴依然�；颊呔�神緊張，易煩神，精神緊張時(shí)耳鳴、頸痛。所以用方調(diào)整植物神經(jīng)、壯膽、緩解患者精神緊張。
處方【3】上方不效�；颊呷匀蛔晕以u(píng)價(jià)經(jīng)常處于敏感及高警戒狀態(tài)，而且沒有明顯的淤血指征，黃師毅然調(diào)整方藥，變?yōu)榘宋痘钛獪��?br >從上面看出，黃師治療耳鳴有幾種思路，治療要結(jié)合患者體質(zhì)狀態(tài)，也要結(jié)合患者所述。但最重要是看療效，思路轉(zhuǎn)變要快，不能被患者牽著鼻子走。

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處方一 柴胡加龍牡湯合半夏厚樸湯
處方二  大柴胡湯
處方三  柴胡加龍骨牡蠣湯合溫膽湯

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