黃波 2007-01-16 21:38
L,RN，女，65歲。形體充實。
于2006年09月09日就診于
南京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂門診部黃師處。
患者2004年有腦梗病史，恢復(fù)尚可。有膽囊炎、結(jié)石病病史。
服用洛汀新后就診時血壓142/78mmHg。
近日為腹脹痛所苦，檢查發(fā)現(xiàn)慢性淺表性萎縮性胃炎伴有hp感染，
十二指腸炎。
患者冷食后腹中不適，自覺講話吃力，口齒不暢，晨起口苦，大便不成形，日2次。
足冷，兩腿乏力，有飄飄然的感覺，睡眠不佳。
舌暗淡苔白。
（請您處方，說明理由，并談?wù)勀鷮λx處方的認(rèn)識。)
一笑 2007-01-17 01:35
膽熱脾寒
可用
柴胡桂枝干
姜湯
mmm5859 2007-01-17 11:07
小柴胡湯和理中湯
zure 2007-01-17 11:43
有
上熱下寒的表現(xiàn)，有便溏、足冷、腿乏力
半夏瀉心湯加
附子graydragon 2007-01-17 12:32
小柴胡湯+
四逆散+
黃芪建中湯
溫小文 2007-01-17 14:48
尊榮人伴慢性
腹痛。
黃芪桂枝五物湯，四味健步湯，
黃芪建中湯。
13575 2007-01-17 20:49
柴胡桂枝
干姜湯
腹脹痛,口苦乃柴胡證
惡冷食,便溏足冷見有陰證機轉(zhuǎn)
llb1979 2007-01-19 16:49
我自己選方肯定是柴胡干姜湯，但估計溫小文先生得黃師真?zhèn)鳎瑯O有可能是黃芪桂枝五物湯加減。
愛好經(jīng)方 2007-01-19 21:21
這種病人我在臨床上也是首選柴胡
桂枝湯.
溫小文 2007-01-20 11:06
謝謝llb1979的鼓勵！其實我沒有見過黃教授，也不是他的正式學(xué)生（雖然我很想是)，只是個愛到沙龍湊熱鬧的網(wǎng)友，距離得黃教授真?zhèn)鬟�差很遠啊。
劉渡舟老用柴胡桂枝干姜湯治少陽熱象兼太陰脾寒，辨證要點為口苦、腹脹、大便溏薄。對于本案我不選柴胡桂枝干姜湯是出于以下考慮：
在書上總共看到五例劉老用柴胡桂枝干姜湯的醫(yī)案，其中四例均是肝炎患者伴腹脹
腹瀉。劉老自己也說：“余在臨床用此方治療
慢性肝炎腹脹、
泄瀉、帶有太陰病陰寒機轉(zhuǎn)，投之往往有效�！彼晕依斫鈩⒗鲜褂么朔街饕且晕麽t(yī)的肝病為目標(biāo)。即肝炎是基礎(chǔ)病，然后再發(fā)生腹脹腹痛與大便溏薄那樣的狀態(tài)。本案雖也有腹脹痛，但目前的引發(fā)部位是胃及十二指腸，故選建中湯，補虛建中止痛�；颊咝误w充實，卻一派虛象，故選黃芪類方。
不過，我?guī)缀鯖]有臨床經(jīng)驗，只能依樣畫
葫蘆，臨摹一番，紙上談兵，空想的成分多。
黃波 2007-01-20 21:47
黃師處以
大柴胡湯去
大黃加
黃連方：柴胡10克，
黃芩15克，制半夏15克，
枳殼20克，赤
白芍10克（各)，干姜6克，
紅棗20克。一周后患者即感覺胃中舒適，脹痛感消失。后以此方去大黃一直服用，血壓穩(wěn)定，胃中平。
黃波 2007-01-20 22:35
“我理解劉老使用此方主要是以西醫(yī)的肝病為目標(biāo)。即肝炎是基礎(chǔ)病，然后再發(fā)生腹脹腹痛與大便溏薄那樣的狀態(tài)�！闭f得真好。
經(jīng)方選方的關(guān)鍵為疾病與體質(zhì)。此為膽囊炎、
膽石癥之充實性體質(zhì)的患者，有“口苦、胃中脹痛等”胃炎的表現(xiàn)，故選用含有芩連的大柴胡湯加減方。此人身疲乏力，可能為精神不佳，缺乏興趣而致，也可能為當(dāng)時血壓偏高；患者冷食后胃中不適亦為其人敏感的表現(xiàn)。清熱緩急后癥狀好轉(zhuǎn)，大略正所謂古語“邪之所湊，其氣必虛”。
歡迎大家繼續(xù)討論。。。
xuetu 2007-01-21 22:50
想就次病例請教黃波老師自己不明的幾個問題
1為什么要去大黃？記得黃煌老師的《經(jīng)方一百首》中大柴胡湯講解中提到大黃的用處在此不在于通便，而在于瀉熱，大柴胡證的病人不管大
便秘結(jié)或是便稀均可應(yīng)用。在此為何要去掉。
2.為何要去大黃而加黃連，黃連在此起什么樣的作用？黃連在黃老師的《張仲景50味藥證》中主治心中煩，兼治心下痞，下利。從次病案而言好像沒有上述病癥。
3.
赤芍在方中什么考慮？
4.言大柴胡湯去大黃加黃連，可是從實際開方中沒有黃連，是遺漏嗎？
謝謝！
黃波 2007-01-22 23:06
1)對不起，關(guān)于黃連要補充說明一下。
該處方為首診用方，患者間斷性服藥幾周后復(fù)診胃中不適感減輕，然出現(xiàn)晨起口苦、早醒等后黃師處方加入黃連3克。
黃連主治煩，兼治痞，利。（具體請見《張仲景50味藥證》)
“煩” 是有客觀指征的，具體表現(xiàn)為注意力不集中，記憶力下降，睡眠質(zhì)量的下降等等。此患者睡眠不佳隱含“煩”意。仲景“痞”指是上腹部的不適，按壓后并非硬滿如石，而相對較軟，此
慢性胃炎伴有幽門螺旋桿菌感染時多見，故黃師將
半夏瀉心湯視為慢性胃炎伴有幽門螺旋桿菌感染者的專方。此患者有腹部不適且近來為胃炎所苦，此可看作為“痞”證，尚且患者大便不成形，為黃連主治的“煩而痞”、“煩而利”。
2)關(guān)于大黃
雖“不管大便秘結(jié)或是便稀均可應(yīng)用”，然而均可用是需要掌握指征的。大黃的應(yīng)用確實超出了通便的范圍，還有瀉熱、活血止血等的功效。所以《經(jīng)方100首》說，不能局限于便秘一證，當(dāng)根據(jù)疾病的種類及證候特點來取舍�？紤]此患者有下利特點的胃炎并非腹部按之滿痛，此時瀉熱可加大黃芩的用量或加入黃連，而暫時不用大黃。
3)關(guān)于
芍藥 仲景時代芍藥不分赤白，宋代以后方有赤白之分。黃師臨證運用時對于痙攣性疾病用白芍多，如舌質(zhì)暗紫或血液粘稠者或血管疾病者用赤芍較多。此患者有痙攣性的腹痛，又有
高血壓多年可能引起的血管疾病，故赤白芍一起用。
zure 2007-01-23 10:54
謝謝樓主，看來黃教授并不排斥辨病論治。我想，黃教授選用大柴胡湯，可能還是因為此患者體質(zhì)充實的緣故。雖然有一些虛象如“足冷，兩腿乏力，有飄飄然的感覺，舌暗淡苔白�！币矝]有作為處方的主要依據(jù)，只是去了大黃。在黃教授主編的《經(jīng)方100首》中，大柴胡湯方證的舌象是“舌苔黃白且干燥，脈滑數(shù)”的。
另外請問“自覺講話吃力，口齒不暢”是不是
腦梗塞后遺癥，這個癥狀后來有無好轉(zhuǎn)？
黃波 2007-01-23 23:03
“自覺講話吃力，口齒不暢”不能肯定是不是腦梗塞后遺癥,癥狀后來有所好轉(zhuǎn).
溫小文 2007-01-24 12:43
QUOTE:
引用第14樓zure于2007-01-23 10:54發(fā)表的“”:
看來黃教授并不排斥辨病論治。
黃教授曾說：“你們在隨我臨床的時候也可以看出，我看病思路，也是從方—人—病這三點之間不斷往復(fù)摸索的。有的時候，從人測方，再從方測��；有的時候，從病測方，再從方測人，一般來說，有方—人、方—病兩條線的支撐，方證的識別也就比較有把握了�！薄督�(jīng)方的魅力》P21
可見，經(jīng)典的黃式臨床思維是“方—人—病”三結(jié)合，黃式論治的要素是體質(zhì)（藥人)、方證、藥證、現(xiàn)代診斷疾病。所以,黃教授不僅不排斥辨病論治，病的診斷常常還是重要參考資料。
andy 2007-01-24 19:52
支持柴胡桂枝干姜湯
愛好經(jīng)方 2007-02-20 08:54
柴胡桂枝干姜湯應(yīng)該可以.稍佐溫中理氣之藥.
shuiskzzsm19 2007-03-07 20:14
初來乍到 感覺這里真是學(xué)習(xí)提高的好地方�。�！
zure 2007-04-11 14:08
QUOTE:
引用第16樓溫小文于2007-01-24 12:43發(fā)表的“”:
黃教授曾說：“你們在隨我臨床的時候也可以看出，我看病思路，也是從方—人—病這三點之間不斷往復(fù)摸索的。有的時候，從人測方，再從方測�。挥械臅r候，從病測方，再從方測人，一般來說，有方—人、方—病兩條線的支撐，方證的識別也就比較有把握了�！薄督�(jīng)方的魅力》P21
可見，經(jīng)典的黃式臨床思維是“方—人—病”三結(jié)合，黃式論治的要素是體質(zhì)（藥人)、方證、藥證、現(xiàn)代診斷疾病。所以,黃教授不僅不排斥辨病論治，病的診斷常常還是重要參考資料。
謝謝溫小文，你總結(jié)得很好，這確實是黃教授臨床思維最有魅力的地方
jlx 2007-05-05 19:10
半夏瀉心湯一定有效
