黃煌教授醫(yī)話:眾里尋她：當(dāng)歸四逆湯證

 “眾里尋他千百度，暮然回首，那人卻在，燈火闌珊處”。這種情景在我臨床上也是經(jīng)常出現(xiàn)的。
   W女士，34歲。雙乳纖維瘤17年間已經(jīng)手術(shù)4次。主訴乳房脹痛的同時(shí)，還有左眼以及左眉棱骨脹痛。我用柴胡桂枝干姜湯半月，一度乳房脹痛減輕，但1周后反復(fù)，乳房疼痛如針刺，同時(shí)口內(nèi)反吐酸水，我仍然用原方加生麥芽。兩周后復(fù)診，說(shuō)癥狀沒(méi)有減輕，反而怕冷，頸項(xiàng)部尤其明顯，乳房刺痛，小腹拘急。我頗感納悶：柴胡桂枝干姜湯原來(lái)治療心下支結(jié)，有人用來(lái)治療乳痛也有效果。而且其中生牡蠣能軟堅(jiān)散結(jié)，天花粉能治癰腫，為何無(wú)效？我抬起頭，細(xì)細(xì)凝視患者的面色，只見(jiàn)她雖然精神尚佳，但面色晦暗，舌暗。其脈細(xì)。這時(shí)她有著說(shuō)，乳房的疼痛如針刺。我猛然醒悟，四肢厥冷、疼痛、脈細(xì)，這不正是當(dāng)歸四逆湯證嗎？遂處方：當(dāng)歸15克、桂枝15克、白芍15克、北細(xì)辛6克、生甘草5克、干姜10克、紅棗20克、吳茱萸6克。服藥3周復(fù)診，乳房疼痛消失，左眉棱骨疼痛大減，冷感明顯減輕，四肢轉(zhuǎn)溫，而且面色紅潤(rùn)，又服3周，已經(jīng)判若兩人。
 當(dāng)歸四逆湯（當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、甘草、通草、大棗)是張仲景“手足厥寒”“脈細(xì)欲絕”的一張方�！笆肿阖屎�”提示身體遠(yuǎn)端器官寒冷性疾病，“脈細(xì)欲絕”則提示血管收縮，局部供血不足。寥寥八個(gè)字，點(diǎn)出了缺血這一病癥眼目。使用病癥多為痛癥，如頭痛、牙痛、胸痛、關(guān)節(jié)冷痛、女子痛經(jīng)等，其痛多為刺痛、絞痛；還有就是冷癥，如凍瘡、關(guān)節(jié)冷、雷諾氏病等。其人多面色蒼白或暗、手足冰冷青紫，或者口吐清涎，其脈多細(xì)。病癥常因?yàn)楹�冷刺激而加重。W女士雖以乳房纖維瘤為主訴，但其頭痛、乳房刺痛以及畏寒怕冷、嘔吐酸水等癥狀，已經(jīng)是當(dāng)歸四逆湯明證。因嘔吐頭痛，加吳茱萸，是經(jīng)方慣例。

精彩，受教了！

  辨證之辨，是辨識(shí)之辨，與其說(shuō)是辨，倒不如說(shuō)識(shí)證更為貼切。識(shí)別方證，猶如在大夜市里找人，需要聚精會(huì)神，更需要熟識(shí)那人的相貌特征，否則，就是暮然回首，也是尋不到她的。黃師說(shuō)的太精辟了，學(xué)習(xí)！

"當(dāng)時(shí)，我只是想著乳房疾病可以用柴胡劑，想著柴胡桂枝干姜湯中牡蠣能軟堅(jiān)散結(jié)，從而出現(xiàn)心理學(xué)上所說(shuō)的“思維定勢(shì)”現(xiàn)象。"黃師點(diǎn)出了我的軟肋，謝謝！

老師的醫(yī)案真是極為精彩，經(jīng)驗(yàn)可取

美文，養(yǎng)眼，養(yǎng)心而益智。

感謝黃老師的坦誠(chéng)。

辨證之辨，與其說(shuō)是辨，倒不如說(shuō)識(shí)證更為貼切。識(shí)別方證，猶如在大夜市里找人，需要聚精會(huì)神，更需要熟識(shí)那人的相貌特征.
  
辨方證是辨證的尖端. 謝謝黃師指導(dǎo).

謝謝黃師的教誨！識(shí)得方證才是臨床真功夫！

當(dāng)時(shí)，我只是想著乳房疾病可以用柴胡劑，想著柴胡桂枝干姜湯中牡蠣能軟堅(jiān)散結(jié)，從而出現(xiàn)心理學(xué)上所說(shuō)的“思維定勢(shì)”現(xiàn)象

直接問(wèn)他詳細(xì)的十問(wèn)
看到他自己講手足涼
直接當(dāng)歸四逆湯就上去了
倪師的十問(wèn)非常有道理啊
不過(guò)可能臨床醫(yī)生沒(méi)有那么多的時(shí)間來(lái)和病人溝通吧
按理來(lái)說(shuō)按照原方不會(huì)3周這么長(zhǎng)得時(shí)間的
下去就見(jiàn)效了
細(xì)辛的量不足啊

感謝黃師寫(xiě)出這么好的文章啊。
很簡(jiǎn)單的方子卻收到如此宏效
厲害啊

妙哉

這就是我上次寫(xiě)的峰回路轉(zhuǎn)的不亦快哉�。�

另，可否這樣理解：方之證先于藥之證。

手足涼即是當(dāng)歸四逆湯就是很大的思維定勢(shì)了。

左眼，左眉棱，乳房，典型的柴胡帶。
只不過(guò)，大家只強(qiáng)調(diào)方證，而忘了六經(jīng)，忘了虛實(shí)。少陽(yáng)與厥陰相表里也，少陽(yáng)為實(shí)，厥陰為虛，少陽(yáng)主以柴胡劑，厥陰主以桂枝劑。
病人體質(zhì)較好，主以柴胡劑，體質(zhì)較差，主以桂枝劑。柴胡劑在《輔行訣》里是陰旦湯，桂枝劑為陽(yáng)旦湯，當(dāng)歸四逆湯為桂枝湯的加強(qiáng)版。病人手術(shù)4次，體質(zhì)能好到哪里去？脈細(xì)，怕冷，胃口不好，又豈能用柴胡黃芩攻伐。
前段時(shí)間黃師治一類似病人，用柴胡劑無(wú)效，后以小建中湯取效�。〉刂吩谶@里，和這例類似：
http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=17621



另，細(xì)辛用量與原方差距很大，不符合黃師提倡的經(jīng)方用原量的思想。細(xì)辛和當(dāng)歸是當(dāng)歸四逆湯的眼目，不然就是桂枝湯了，吳茱萸更不用說(shuō)了。相信用原量，不需要三四周。

誒呦 這病人終于可以好好過(guò)日子了

真心話，請(qǐng)黃師不要見(jiàn)怪��！
黃師的書(shū)我喜歡看，黃師的書(shū)我買(mǎi)了大部分了，一直在看。

黃師的文章真是超級(jí)享受，應(yīng)該結(jié)集出版的！

“當(dāng)時(shí)，我只是想著乳房疾病可以用柴胡劑，想著柴胡桂枝干姜湯中牡蠣能軟堅(jiān)散結(jié)，從而出現(xiàn)心理學(xué)上所說(shuō)的“思維定勢(shì)”現(xiàn)象”。黃師幫我們總結(jié)了，入木三分啊。

感謝老師給我們上了精彩的一課，學(xué)習(xí)受教了！

“猛然醒悟”此經(jīng)方人的大樂(lè)也！

引用第13樓經(jīng)方這道光于2011-12-13 10:00發(fā)表的 回 10樓(wd_214) 的帖子 :
手足涼即是當(dāng)歸四逆湯就是很大的思維定勢(shì)了。 700)this.width=700;" >

說(shuō)得好�。↑S老師的這則醫(yī)案對(duì)突破思維定勢(shì)很有幫助！

老師說(shuō)得好！有時(shí)我們治病無(wú)效往往是辨證的思維定勢(shì)在作怪！

沒(méi)有“定勢(shì)思維”，則沒(méi)有“章法”；囿于“定勢(shì)思維”，則沒(méi)有“活法”。

期待老師的醫(yī)話集早日出版。末句“暮然回首”的“暮”字筆誤了。

可見(jiàn)仲景書(shū)，抓主證，用經(jīng)方的重要性。
感謝老師的提醒，

當(dāng)歸四逆湯,神方啊!
怎么不加通草呢?有了通草效果會(huì)更令人出乎意料.

過(guò)而能改，善莫大焉。”
黃師為我們做了示范。大德胸懷！
我們今后在為患者療病的過(guò)程中應(yīng)時(shí)刻提醒自己：勇于改錯(cuò)、及時(shí)改錯(cuò)，丟掉我慢、恭高，低身潛心尋證才是啊。

青玉案 元夕
宋 辛棄疾
東風(fēng)夜放花千樹(shù)，
更吹落，星如雨。
寶馬雕車(chē)香滿路。
鳳簫聲動(dòng)，玉壺光轉(zhuǎn)，
一夜魚(yú)龍舞。

蛾兒雪柳黃金縷，
笑語(yǔ)盈盈暗香去。
眾里尋他千百度，
驀然回首，那人卻在，
燈火闌珊處。

信哉，舉一隅而三反，其黃師歟！

開(kāi)卷受益

感謝黃師又為我們上了精彩的一課。

黃煌老師貴為當(dāng)今名醫(yī), 精彩的醫(yī)案自然常有, 能把不成功的經(jīng)驗(yàn)亦坦然道出, 並指出錯(cuò)誤及修正之法, 實(shí)在難能可貴, 對(duì)學(xué)者幫助極大。
黃老師胸襟廣闊, 令人肅然起敬 !

看了黃教授醫(yī)案倍增學(xué)習(xí)經(jīng)方應(yīng)用經(jīng)方信心！向黃教授致敬！

有一疑問(wèn)。當(dāng)歸四逆湯中本有通草，過(guò)去曾聽(tīng)一老醫(yī)云，此方若不用通草，可令人焦脈爛舌，說(shuō)明通草在此方中不可或缺。今不用通草，是囿于木通（仲景時(shí)之通草是今之木通還是通草，故無(wú)定論)之危害，抑或其它考慮？

我也覺(jué)得桂枝類方一些部分當(dāng)歸入厥陰

本案給人的啟示，追根究底，用經(jīng)方醫(yī)學(xué)看病，是對(duì)病 還是對(duì)體質(zhì)的問(wèn)題，很難把握，有時(shí)很令人糾結(jié)。

請(qǐng)教黃師和各位方家：
我妻子懷孕四個(gè)半月，三天前右乳突發(fā)乳腺增生。有腫塊，較硬，如大拇指指節(jié)大小，有觸痛感。她未懷孕前就有此病，懷孕后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)又突然發(fā)作。孕前曾服 麻黃附子細(xì)辛湯加以治療，并有療效。這幾天我做了四逆散給她服，一次二克日2-3次，但效果似乎不大。想給她吃這個(gè)當(dāng)歸四逆湯，或者小建中湯，不知合不合適。我只是希望在不損害胎孕的前提下對(duì)此乳腺增生舊疾進(jìn)行治療。
謝謝大家。

受益！

受教了。

我發(fā)現(xiàn)自己在學(xué)習(xí)某幾個(gè)方子的時(shí)候總會(huì)往這幾個(gè)方子上套，呵呵

感謝黃師教誨，使我明白了識(shí)方證的關(guān)鍵所在。

反復(fù)誦讀，受益匪淺。感謝老師！

是嗎？我跟導(dǎo)師門(mén)診，她很少用通草，所以我對(duì)這個(gè)藥的應(yīng)用很陌生，能否指點(diǎn)一下？謝謝。

受益

黃師說(shuō)的太精辟了，學(xué)習(xí)！

以人為本的醫(yī)圣

學(xué)習(xí)了

坦蕩胸襟，清風(fēng)明月，不染半點(diǎn)塵埃。

跟黃師學(xué)習(xí)了，臨床辨證的確要跳出定勢(shì)思維，方能識(shí)證，其實(shí)臨床不是無(wú)方可用而是，而是辯證不清。

這個(gè)病案讓我想到我的日常工作，皮膚科開(kāi)中藥時(shí)時(shí)我常為取哪一方面為主而煩惱。是以患者的皮膚病皮損表現(xiàn)為主，還是以病人的整體情況為主，如果二者統(tǒng)一，當(dāng)然是好辦，但有時(shí)實(shí)在難以取舍！因都有取效的例子，努力中