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類(lèi)證活人書(shū)教程:卷10 結(jié)胸與痞

卷第十此一卷,首論結(jié)胸與痞。蓋病發(fā)于陽(yáng),下之早,即為結(jié)胸;發(fā)于陰,下之早,即為痞。然結(jié)胸與痞相似,但以痛不痛為異耳。心下滿(mǎn)而硬痛者為結(jié)胸,但按之滿(mǎn)不痛者為痞。醫(yī)家不審,一有差互,立致危殆。結(jié)胸屬陷胸證,痞屬瀉心證,其詳各于逐問(wèn)備論之矣。(七十五)問(wèn)心…

卷第十

此一卷,首論結(jié)胸與痞。蓋病發(fā)于陽(yáng),下之早,即為結(jié)胸;發(fā)于陰,下之早,即為痞。然結(jié)胸與痞相似,但以痛不痛為異耳。心下滿(mǎn)而硬痛者為結(jié)胸,但按之滿(mǎn)不痛者為痞。醫(yī)家不審,一有差互,立致危殆。結(jié)胸屬陷胸證,痞屬瀉心證,其詳各于逐問(wèn)備論之矣。

(七十五)問(wèn)心下緊滿(mǎn),按之石硬而痛

此名結(jié)胸也。傷寒本無(wú)結(jié)胸,應(yīng)身熱下之早,熱氣乘虛而入,痞結(jié)不散,便成結(jié)胸。若已誤轉(zhuǎn)了,初未成結(jié)胸者,急頻與理中湯服,自然解了,更不作結(jié)胸,蓋理中治中焦故也。此古人亦說(shuō)不到,后人因消息得之。若大段轉(zhuǎn)損,有厥證者,兼與四逆湯便安。胃中雖和,傷寒未退者,即候日數(shù)足,可下,卻以承氣再下之,蓋前來(lái)下得未是故也。其證心下緊滿(mǎn),按之石硬而痛,項(xiàng)強(qiáng)如柔 狀(發(fā)熱汗出不惡寒,名曰柔 )。其脈寸口浮,關(guān)尺皆沉,或沉緊,名曰結(jié)胸也。治結(jié)胸,大率當(dāng)下(仲景云∶下之則和)。然脈浮與大,皆不可下,下之則死,尚宜發(fā)汗也。仲景云∶結(jié)胸脈浮者,不可下,只可用小陷胸湯。大抵脈浮,是尚有表證,兼以小柴胡湯等先發(fā)表,表證罷,方用下結(jié)胸藥便安。西晉崔行功云:傷寒結(jié)胸欲絕,心膈高起,手不得近,用大陷胸湯。皆不瘥者,此是下后虛逆,氣已不理,而毒復(fù)上攻,氣毒相搏,結(jié)于胸中,當(dāng)用枳實(shí)理中丸,(雜八十一)先理其氣,次療諸疾。古今用之如神,應(yīng)手而愈。然結(jié)胸有三種∶有大結(jié)胸(不按而痛,胸連臍腹堅(jiān)硬為大結(jié)胸,大陷胸丸主之),有小結(jié)胸(按之心下痛為小結(jié)胸,小陷胸湯主之),有水結(jié)在胸脅間,亦名結(jié)胸。頭微汗出,但結(jié)胸?zé)o大熱,此水結(jié)在胸脅證,小半夏茯苓湯、(雜八十二)小柴胡去棗加牡蠣主之。又有寒熱二證∶有熱實(shí)結(jié)胸(胸中煩躁,心內(nèi)懊 ,舌上燥渴,脈沉滑者,皆熱證也,大陷胸湯主之),有寒實(shí)結(jié)胸。寒實(shí)結(jié)胸,無(wú)熱證者,三物白散、枳實(shí)理中丸主之。(雜方八十一)。近世治結(jié)胸,多行金針丸,用硫黃、陽(yáng)起石者。若寒實(shí)結(jié)胸,行之或有瘥者;若熱實(shí)結(jié)胸,行之必死也。又問(wèn)∶大陷胸湯與大陷胸丸如何?大陷胸用甘遂太峻,不可輕用,須量虛實(shí)輕重,不得已,即大陷胸丸最穩(wěn)。又問(wèn)∶圣餅子灸臍中如何?此尤不可用也。又云∶臟結(jié)無(wú)陽(yáng)證,不往來(lái)寒熱,其人反靜,舌上苔滑者,不可攻也。二者病患脅下舊有痞,連在臍旁,痛引小腹,入陰筋者,亦名臟結(jié),死不治。又問(wèn)∶臟結(jié)者何也?臟結(jié)者死,仲景無(wú)治法。大抵臟結(jié),其證如結(jié)胸狀,飲食如故,時(shí)時(shí)下利,陽(yáng)脈浮,關(guān)脈小細(xì)沉緊,名曰臟結(jié)。舌上白苔滑者,難治也。

(七十六)問(wèn)心下滿(mǎn)而不痛

此名痞也。傷寒本無(wú)痞,應(yīng)身冷,醫(yī)反下之,遂成痞,枳實(shí)理中丸(雜八十一)最良。仲景治痞氣,諸湯中有生瀉心湯、半夏瀉心湯,此二方平和,宜常用之。仲景云∶滿(mǎn)而不痛者為痞,柴胡不中與也,半夏瀉心湯主之(此湯藥味,蓋本理中人參黃芩湯方也)。審知是痞,先用桔梗枳殼湯尤妙。(雜八十三)緣桔梗、枳殼,行氣下膈,先用之,無(wú)不驗(yàn)也。結(jié)胸與痞關(guān)脈須皆沉,若關(guān)脈浮者,大黃黃連黃芩瀉心湯主之(關(guān)浮則結(jié)熱,三黃以瀉肝)。若復(fù)惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。病患心下痞,與瀉心湯,痞不解,發(fā)渴口燥煩,小便不利者,五苓散主之。汗出表解而胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者,生姜瀉心湯主之。下利日數(shù)十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿(mǎn)。此以醫(yī)下之也,若復(fù)下之,其痞益甚,甘草瀉心湯主之。蓋此非結(jié)熱,以胃中虛,客氣上逆,故使硬也。下利而心下痞,服生姜瀉心湯、甘草瀉心湯,利不止者,當(dāng)治其下焦,赤石脂禹余糧湯主之。蓋生姜瀉心、甘草瀉心,皆治中焦,此利在下焦,若只治中焦,則利益甚耳。服赤石脂禹余糧湯利復(fù)不止,當(dāng)利其小便,五苓散主之。凡痞服瀉心湯不愈,然后可用陷胸丸下之(不可用陷胸湯,蓋太猛,只用陷胸丸)。大抵結(jié)胸與痞,皆應(yīng)下,然表未解者,不可攻也。仲景云∶當(dāng)先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯外證未解,心下妨悶者,非痞也,謂之支結(jié),柴胡桂枝湯主之。胸脅滿(mǎn)微結(jié),小柴胡東加干姜牡蠣湯主之。若太陽(yáng)證未除而數(shù)下之,遂協(xié)熱而利,利不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之。十棗湯、大柴胡湯,皆治心下痞,此方尤難用,須是表證罷,不惡寒,身涼,其人汗出,發(fā)作有時(shí),頭疼,心下痞硬滿(mǎn)引脅下疼,干嘔短氣者,乃可行十棗湯;表未解者,慎不可用也。大柴胡湯,治傷寒發(fā)熱,汗出不解,心下痞硬,嘔吐而下利者,非大柴胡湯不可也。若人或咳逆氣虛者代赭湯,是解后心下痞硬證。

(七十七)問(wèn)嘔者(干嘔附)

無(wú)陽(yáng)則厥,無(wú)陰則嘔。嘔者,足陽(yáng)明胃之經(jīng)。足陽(yáng)明之氣下行,今厥而上行,故為氣逆,氣逆則嘔。仲景云∶嘔多雖不大便,不可下,可與小柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和,浹然汗出而解。大抵嘔證不一,各有治法,要之小柴胡湯,尤相主當(dāng)耳。與小柴胡湯,胸脅滿(mǎn)而嘔,日晡發(fā)潮熱者,可小柴胡東加芒硝也。若嘔不止,心下急,郁郁微煩者,與大柴胡湯也。大便秘者,方加大黃(大柴胡治嘔最妙,為內(nèi)有枳實(shí)故也。枳實(shí)去穢;壓虛氣,須是去大黃。仲景云∶嘔多雖有陽(yáng)明證,慎不可下,官局桔梗湯最良,亦用枳實(shí)耳方具第十七卷中)。古人治嘔,多用半夏、生姜。孫真人云:生姜是嘔家圣藥,仲景治嘔皆用之。太陽(yáng)與陽(yáng)明合病,必下利,若不利,但嘔者,葛根加半夏生姜湯主之。胸中有熱,胃中有邪氣,腹痛欲嘔者,黃連湯主之。太陽(yáng)與少陽(yáng)合病,而自利,若嘔者,黃芩加半夏生姜湯主之。《金匱》諸嘔吐,谷不得下者,小半夏湯、小半夏加茯苓湯(雜八十二)、小半夏加橘皮湯,皆可選用也;嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之;嘔而發(fā)渴者,豬苓湯主之。先嘔卻渴者,此為欲解,急與之水;先渴卻嘔者,為水停心下,此屬飲家。仲景云∶本渴飲水而嘔者,柴胡不中與也,宜治膈間,有水,赤茯苓湯主之(雜八十四)。若少陰證而嘔者,真武湯去附子加生姜也。若汗若吐若下后,虛煩不得眠,若嘔者,梔子生姜湯主之。傷寒瘥后嘔者,有余熱在胃脘,竹葉東加生姜主之。又問(wèn)∶有干嘔者何也?大凡嘔者,飲食不下;干嘔者,今人所謂 也,或因汗出,或因有水,或因下利,脾胃有熱,故使干嘔,官局中桔梗湯最佳(雜方一百二十一)。仲景治法,汗自出,干嘔者,桂枝證也;表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱者,小青龍也;身涼汗出,兩脅痛,或干嘔者,十棗湯也;少陰下利脈微,與白通湯,利不止,厥逆無(wú)脈,干嘔煩者,白通加豬膽汁湯也;少陰下利,里寒外熱,脈干欲絕,或干嘔者,通脈四逆湯也;干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯也!秱摗吩啤檬彻扔麌I者,屬陽(yáng)明也,吳茱萸湯主之;得湯反劇者屬上焦也,仲景無(wú)治法。大抵吳茱萸湯治少陰證也,谷入胃而嘔屬陽(yáng)明,宜與小柴胡湯。若病患直患嘔吐而復(fù)腳弱或疼,乃是腳氣,當(dāng)作腳氣治之。(法在第七卷五十四問(wèn))

(七十八)問(wèn)吐

吐有冷熱二證。寸口脈數(shù),手心熱,煩渴而吐,以有熱在胃脘,五苓散主之(傷寒有表證,渴欲飲水也,水入口即吐者,名曰水逆,由心經(jīng)受熱而小腸不利故也,宜服五苓散。發(fā)汗后,水藥不得入口為逆,若更發(fā)汗,必吐下不止,小半夏加茯苓湯、大半夏加橘皮湯主之)。曾經(jīng)汗下,關(guān)脈遲,胃中虛冷而吐,干姜黃芩黃連。少陰病,飲食入口則吐,心中溫溫欲吐,復(fù)不能吐,始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實(shí),不可下也,當(dāng)吐之;若膈上有寒飲干嘔者,不可吐也,當(dāng)溫之,宜四逆湯。吐利,手足逆冷,煩躁甚者,吳茱萸湯主之。若傷寒解后,虛羸少氣,氣逆欲吐,竹葉石膏湯主之。

(七十九)問(wèn)嘔吐而利

嘔吐而下利,有兩證。仲景云∶傷寒發(fā)熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯下之。又有霍亂證,霍亂嘔吐而利,熱多而渴者,五苓散;寒多不飲水者,理中丸(或有寒,腹?jié)M痛,或四肢拘急,下利,腳轉(zhuǎn)筋,理中東加附子一枚生用,并粗末作湯服之)。吐利汗出,發(fā)熱惡寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆湯主之。少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死,吳茱萸湯主之。吐利止而身體痛不休者,當(dāng)消息和解其外,宜桂枝湯(仲景大柴胡一證云:傷寒發(fā)熱,汗出不解,心中痞,嘔吐而下利者,大柴胡主之,即非霍亂也)。吐利已汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,通脈四逆加豬膽湯。夏月中暑霍亂,上吐下利,心腹撮痛,大渴煩躁,四肢逆冷,冷汗自出,兩腳轉(zhuǎn)筋,宜服香薷散(雜八十五)。須井中沉令極冷,頓服之乃效(香薷散,夏月預(yù)宜合下,以備此證,其他藥不能救,仍須極冷并服之)。

(八十)問(wèn)咳嗽

傷寒咳嗽有兩證∶有太陽(yáng)證咳嗽,小青龍、小柴胡也;有少陰證咳嗽,真武湯、四逆散豬苓湯也。大抵熱在上焦,其人必飲水,水停心下,則肺為之浮,肺主于咳,水氣乘之,故咳而微喘。仲景云∶傷寒表不解,心下有水,干嘔發(fā)熱而咳,小青龍湯主之(小便不利,小腹?jié)M者,去麻黃加茯苓)。往來(lái)寒熱,胸脅滿(mǎn)痛,或咳者,小柴胡湯主之(小柴胡去人參、大棗,加五味子、干姜)。若少陰證咳嗽,四肢沉重疼痛,小便不利,自下利而咳,真武湯主之(真武東加五味子、干姜。大抵傷寒水氣,皆因飲水過(guò)多。古人治水氣而咳者,病在陽(yáng),則小青龍湯主之;病在陰,則真武湯主之)。四肢厥逆,腹中痛,或泄利而咳,四逆散主之(四逆散加五味子、干姜)。下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠,豬苓湯主之!豆沤皲涷(yàn)》

(八十一)問(wèn)咽喉痛

咽喉痛有陰陽(yáng)二證∶脈浮數(shù),面赤斑斑如錦文,咽喉痛,唾膿血者,此陽(yáng)毒也;(在第四卷中二十一問(wèn))脈沉遲,手足厥冷,或吐利而咽中痛,此少陰證也!恫≡础吩疲捍藶橄虏棵}都不至,陰陽(yáng)隔絕,邪客于足少陰之絡(luò),毒瓦斯上沖,故咽喉不利,或痛而生瘡也。傷寒脈陰陽(yáng)俱緊,及汗出者,亡陽(yáng)也,此屬少陰,法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利,此候汗下熏熨俱不可。汗出者, 本粉敷之;咽喉痛者,甘草湯、桔梗湯、豬膚湯、半夏散、通脈四逆去芍藥加桔梗湯、麻黃升麻湯可選而用之。又有伏氣之病,謂非時(shí)有暴寒中人,伏氣于少陰經(jīng),始不覺(jué)病,旬月乃發(fā),脈微弱,法先咽痛,似傷寒,非喉痹之病,次必下利,始用半夏桂甘草湯(雜五十三),次四逆散主之。此病只一二日便瘥,古方謂之腎傷寒也。

(八十二)問(wèn)口燥咽干

脾臟有熱,則津液枯少,故令口燥而舌干。仲景云∶傷寒無(wú)大熱,口燥渴而煩,背微寒者,白虎東加人參也。又云∶陽(yáng)明病渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之。若咽干者,慎不可發(fā)汗,發(fā)汗則重亡津液。少陽(yáng)證口苦咽干者,小柴胡主之;少陰證,口燥咽干者,急下之。病患默默欲眠,目不能開(kāi),起居不安,其聲嘎,或咽干者,當(dāng)作惑治之。

(八十三)問(wèn)病患但漱水不欲咽

陽(yáng)明證頭疼,身熱口燥,但漱水不欲入咽者,必衄也。若病患無(wú)表證,不發(fā)寒熱,胸腹?jié)M,唇燥,但欲漱水不欲咽者,此為有瘀血,必發(fā)狂也,輕者犀角地黃湯,(雜八六)甚者抵當(dāng)湯。

(八十四)問(wèn)不欲眠

太陽(yáng)證發(fā)汗,大汗出,胃中干,煩燥不得眠,欲飲水者,當(dāng)少少與之,胃中和即愈;若脈浮,小便不利,發(fā)渴者,五苓散主之。下后復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹,夜而安靜,不嘔不渴,無(wú)表證,脈沉微,身無(wú)大熱者,干姜附子湯主之。若發(fā)汗,若吐,若下后,虛煩不得眠,劇則反復(fù)顛倒,心中懊 者,宜梔子豉湯吐之(梔子豉湯一盞半為一劑,分再服,一服得吐,止后服)。傷寒大熱,干嘔,呻吟錯(cuò)語(yǔ),不得眠,黃連解毒湯主之(雜八十七)。傷寒吐下后,心煩乏氣,晝夜不得眠,酸棗湯主之(雜八十八)。少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得眠,黃連阿膠湯主之(雜一百四)。若少陰病,下利而渴,不得眠豬苓湯主之。又問(wèn)傷寒瘥后不得眠,何也?蓋熱氣與諸陽(yáng)相并,陰氣未復(fù),所以病后仍不得睡也,梔子烏梅湯主之。(雜八十九)

(八十五)問(wèn)多眠

多眠有四證∶有風(fēng)溫證,有小柴胡證,有少陰證,有狐惑證。病患尺寸脈俱浮,頭疼身熱,常自汗出,體重,其息必喘,四肢不收,默默但欲眠者,風(fēng)溫證也。風(fēng)溫不可執(zhí)業(yè)獸醫(yī)發(fā)汗,宜葳蕤湯。(雜四十五)(在第六卷中第四十五問(wèn))病患脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒者,太陽(yáng)證也。十日已去,脈浮細(xì)而嗜臥者,外已解也;設(shè)胸滿(mǎn)脅痛者,與小柴胡湯。脈但浮者,麻黃湯主之。病患尺寸脈俱沉細(xì),但欲寐者,少陰證也,急作四逆湯,復(fù)其陽(yáng),不可緩也。若狀如傷寒,四肢沉重,忽忽喜眠,須看上下唇,上唇有瘡,蟲(chóng)蝕五臟;下唇有瘡,蟲(chóng)蝕下部,當(dāng)作狐惑治之。(在第十一卷中第九十九問(wèn))

(八十六)問(wèn)身涼汗出兩脅疼痛或干嘔

此十棗湯證也。仲景云∶太陽(yáng)中風(fēng),下利嘔逆,表解者乃可攻之。其人,發(fā)作有時(shí),頭痛,心中痞硬滿(mǎn),引脅下痛,干嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之。大抵脅下痛者,此為有飲,須分表里,干quanxiangyun.cn/zhuyuan/嘔微利,發(fā)熱而咳,為表有水,小青龍東加蕘花主之;身體涼,表證罷,干嘔而脅下痛,為里有水,十棗湯主之。十棗湯非小青龍湯之比,須量人虛實(shí),不可妄投。


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