脈法精微:仲景脈診淺談

作者：劉景祺


《傷寒雜病論》原序中以批評的語氣說：“觀今之醫(yī)，……省疾問病，務在口給，相對斯須，便處湯藥，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參�！比绱藢Σ∪瞬回撠熑巍６鴱堉倬氨救藙t是：“勤求古訓，博采眾方，……并平脈辨證，為《傷寒雜病論》。”書中標題均以××脈證并治為名，由此可知仲景對脈診的重視。

  
1.寸關尺三部：陳修園說：“按論中言脈，每以寸口與趺陽、少陰并舉。又自序云：按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參等語，是遍求法，所謂撰用素問九卷是也。然論中言脈，不與陽少陰并舉者尤多，是獨取寸口法，所謂撰用八十一難是也�！�…凡寸口與趺陽、少陰對舉者，其寸口是統(tǒng)寸、關、尺而言也。與關、尺并舉者，是單指關前之寸口而言也。……且足太溪穴屬腎，足趺陽穴屬胃，仲景用少陰、趺陽字眼，猶云腎氣、胃氣，少陰診之于尺部，趺陽診之于關部，不拘泥于穴道上取診，亦未始不可也�！睋�(jù)此論點，在經(jīng)內(nèi)如見趺陽脈則察兩關，見少陰脈則察兩尺。如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食》中：“趺陽脈微弦，法當腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛。”《金匱要略·消渴小便不利淋病》中：“趺陽脈數(shù)，胃中有熱�！薄督饏T要略·水氣病》：“少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難�！庇秩缤�篇：“水之為病，其脈沉小，屬少陰�！�


寸口脈的劃分與其所主：一般脈書均把寸口脈分為寸、關、尺三部，左心肝腎，右肺脾命。而仲景在《金匱要略·五臟風寒積聚》中記述則有不同：“寸口，積在胸中，微出寸口，積在喉中；關上，積在臍旁；上關上，積在心下；微下關，積在少腹；尺中，積在氣沖。脈出左，積在左，脈出右，積在右；脈兩出，積在中央，各以其部處之�！北却�、關、尺之分更如細致具體。


由于仲景把寸口脈(橈動脈)采用上述劃分法，也就是寸前有“微出寸口”，寸關之間有“上關上”，關尺之間有“微下關”這樣的提法，所以在《傷寒論》中又有：“脈浮大，上關上……”《金匱要略·血痹虛勞》：“關上小緊……”“寸口、關上微，……”


2．《金匱要略·胸痹心痛短氣》有：“夫脈當取太過、不及�！薄秲�(nèi)經(jīng)·玉機真藏論》中說：“其氣來實而強，此謂太過，病在外；其氣來不實而微，此為不及，病在中�！睆埩钌卣f：“陽氣剛則有余，大浮滑動數(shù)，具剛之體，而主有余，故名陽；陰氣柔軟不足，沉澀弱弦微，具柔之體，而主不足，故名陰�！�


經(jīng)文中常提到某證所具某脈，有的是指寸、關、尺三部而言，有的則為某部脈的突出表現(xiàn)。前者如《傷寒論》中之：“太陽之為病，脈浮�！币约埃骸皞�寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。”《金匱要略·痰飲咳嗽》：“膈間支飲，其人喘滿，……其脈沉緊�！焙笳呷纭督饏T要略·驚悸吐衄》：“師曰：夫脈浮，目睛暈黃，衄未止�！薄督饏T要略·血痹虛勞》：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊�！薄秱�寒論》：“少陰脈不至，腎氣微，少精血�！薄按缑}下不至關，為陽絕；尺脈上不至關，為陰絕。”《金匱要略·黃疸》：“尺脈浮，為傷腎，……趺陽脈緊為傷脾�！薄督饏T要略·驚悸吐衄》：“寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸�！�

   
3，仲景診脈不但注意脈搏的位置(浮沉)、速率(遲數(shù))、強弱(虛實)、形態(tài)(弦滑洪細澀)、節(jié)律(結代促)等，而且注意各部位的脈動形狀。如《傷寒論》：“若數(shù)脈見于關上，上下無頭尾，如豆大，厥厥動搖，名日動也�！薄秱�寒論》還說：“動則為痛�！比缭谖鸽洳砍霈F(xiàn)不適時，上關上脈形變粗，滑動也較其余各部明顯，因而定名為上關上滑”。又如胃的幽門和十二指腸部出現(xiàn)梗阻時，微下關脈形變粗，滑動較明顯，因而定名為“微下關滑”。如心下有痰飲的病例，在整個關部(包括上關上、_關上、微下關)脈形如紡錘體，兩端較細，中間粗，出現(xiàn)滑脈。又如經(jīng)文說：“少陰之為病，脈微細……”在臨床上所遇到的多為左尺部微細，兩寸、關不一定微細。另外，寸尺的太過和不及，在不同的病證中也有明顯的不同，應當四診合參。


4．脈證合參：診脈是診斷疾病的手段之一，為診斷確切，就應當脈與證合參，以免有誤。《醫(yī)宗金鑒·傷寒論·平脈法》云：“病人若發(fā)熱，身體痛，病人自臥，師到診其脈，沉而遲者，知其差也，何以知之？若表有病者，脈當浮大，今脈反沉遲，故知愈也。假令病人云腹內(nèi)卒痛，病人自坐，.師到脈之，浮而大者，知其差也，何以知之？若里有病者，脈當沉而細，今脈浮大，故知愈也�！薄督饏T要略·婦人雜病》說：“其雖同病，脈各異源，子當辨記，勿謂不然�！蓖�是咳喘，由于脈有浮沉，則其處方全然不一，如《金匱要略·肺痿肺癰》說：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。脈沉者，澤漆湯主之�！�

   
5，為了進一步說明仲景脈學在臨床上的應用，現(xiàn)舉例說明如下：


（1)上關上滑，脈形表現(xiàn)已在前面說過，這種脈象可出現(xiàn)于胃脘不適的多種疾病中，脈雖相同，但臨床癥狀不同，治療時采用的方法就不同。如病人心下悸欲得按者，應采用桂枝甘草湯；胃脘有頑痰，精神錯亂，罵詈不避親疏者，則宜用瓜蒂散；如為胃脘部按之疼痛較硬的小結胸證，則宜用小陷胸湯；如為發(fā)熱汗出，口渴心煩，上腹痛拒按，甚或譫語，不大便的陽明腑實證，則宜用調(diào)胃承氣湯；如為嘔而不渴，或有眩悸，心下痞的心下支飲證，則宜用小半夏湯或小半夏加茯苓湯；如為胃脘憋脹，按之濡軟，納呆，有的腹中雷鳴，有的于嘔食臭，有的惡寒汗出，則依不同病情而采用不同的瀉心湯。


(2)寸尺細，關脈中間粗，略呈紡錘體形的滑脈在臨床上也經(jīng)常遇到。如病人上腹部脹滿，胸部憋悶，氣短，甚至咳喘者，宜用厚樸大黃湯；若心下滿硬，發(fā)熱惡寒，下利者，宜用桂枝人參湯；如為婦女瘀血證，少腹冷痛拒按，口唇干燥，手掌煩熱，月經(jīng)不調(diào)，有血塊，痛經(jīng)，則宜用溫經(jīng)湯；如為發(fā)熱，全身發(fā)黃，腹脹便秘，小便不利，納呆厭油，惡心，但頭汗出的黃疸證，則宜用茵陳蒿湯；如為頭暈目眩，胸脅支滿，心悸的心下痰飲證，則宜用《金匱要略·痰飲篇》的苓桂術甘湯；如出現(xiàn)上熱下寒，食入口即吐，并下痢時，則宜用干姜黃芩黃連人參湯。

   
（3)六脈沉緊，臨床上常見于幾種疾病，具體選方大致如下：①耳源性眩暈時，宜用《傷寒論》苓桂術甘湯加味治之；②喘滿，心下痞堅，而色黧黑的膈間支飲證時，則宜采用木防己湯；③如腹部脹滿，消化不良，納呆的脾胃疾病，則宜采用厚樸生姜半夏甘草人參湯。


上述脈例為臨床上最常遇到的，其余脈象，可根據(jù)此理和經(jīng)文類推，不再贅述。