傷寒雜病:升麻鱉甲湯

<P>原文《金匱要略*百合狐惑陰陽毒病》 陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。（十四) 陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻甲湯去雄黃、蜀椒主之。（十五) 升麻鱉甲湯方： 升麻二兩 當(dāng)歸一兩 蜀椒（炒去汗)一兩 甘草二兩 鱉甲手指大一片（炙) 雄黃半兩（研) 上六味，以水四升，煮取一升，頓服之，老小再服，取汗。</P>
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<P>水中火注：<FONT color=red><STRONG>關(guān)于陰陽毒之病位，歷代醫(yī)家尚未明確，僅在方藥和陰陽二字上爭論不休。樓下“陰陽毒與眼疾”對于病位的確定供參考。</STRONG></FONT></P>

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－－－－－－－－－－－《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》關(guān)于“陰陽毒”病證的描述僅兩條：“十四條：陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之”(后世稱此方為“陽毒湯”)�！笆�五條：陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之”(后世稱此方為“陰毒湯”)。40多年前學(xué)習(xí)《金匱》時不知“陰陽毒”為何病，經(jīng)過40多年的臨證，今天筆者仍難確指其為何病，亦未見中醫(yī)界哪位能實(shí)指“陰陽毒”為何病。然而，重要的是此病仲景出有方治：升麻鱉甲湯(升麻二兩，當(dāng)歸一兩，蜀椒炒去汗一兩，甘草二兩，鱉甲手指大一片灸，雄黃半兩研)可供研習(xí)者“以方測證”。上世紀(jì)60年代為我們講授《金匱要略》的是楊志一先生，楊先生畢業(yè)于上海中醫(yī)�？茖W(xué)校，并在上海業(yè)醫(yī)l0年，抗日戰(zhàn)爭前夕回故鄉(xiāng)吉安行醫(yī)，建國后調(diào)江西中醫(yī)研究所任臨床研究室主任，是一位篤學(xué)踐行的中醫(yī)專家。楊先生對仲景學(xué)術(shù)造詣尤精，臨證恒以六經(jīng)辨證的眼光審察證情，甚至對急慢性血吸蟲病的復(fù)雜見證也納入六經(jīng)辨證的范疇來認(rèn)識，并著有專論。楊先生講授《金匱》也常以六經(jīng)辨證的方法概括之，這種思維方法對我們影響很大。從六經(jīng)來看升麻鱉甲湯，顯然應(yīng)屬于厥陰的范疇，方中升麻味甘辛微苦，性涼，人肺脾胃肝經(jīng)，功能解毒、透疹、升提、散風(fēng)熱；鱉甲味咸性平、人肝脾腎經(jīng)，功能滋陰潛陽、軟堅(jiān)散結(jié)；當(dāng)歸味甘辛、性溫，人心肝脾經(jīng)，功能養(yǎng)血活血；蜀椒味辛、性溫，入脾胃腎經(jīng)，功能溫中散寒、止痛、燥濕、殺蟲；雄黃味辛性溫，人心肝經(jīng)，功能燥濕、解毒、殺蟲；甘草味甘性平，人脾肺經(jīng)，功能和中解毒。可見方中多藥均能人肝經(jīng)，而且面赤斑斑、唾膿血顯屬血分。全方應(yīng)能從肝經(jīng)血分中升散熱毒、破結(jié)涼血、行血解 毒，可為厥陰血分熱毒內(nèi)伏證的治療提供由里達(dá)表的治法與方藥之范例。畢業(yè)以后筆者來到贛南一個邊遠(yuǎn)山區(qū)縣工作，臨證中看到許多患眼疾的病人，病程較長，尋常清肝疏風(fēng)方藥治之少效，且易于復(fù)發(fā)。因思目為肝竅，病程長而易反復(fù)說明邪伏較深，病機(jī)與陰陽毒證頗為相似，因試以升麻鱉甲湯治之，竟收意外之效。如：一男性患者，年50余，患雙眼眼胞紅腫4年，診時見雙眼胞腫如深紅色之李子，下眼瞼外翻，瞼結(jié)膜、球結(jié)膜均充血，雙眼發(fā)癢，時時以手拭之，目眵多，食納二便無大礙，舌胖赤，苔薄黃，脈弦不任按。熱毒深伏于厥陰，試以升麻鱉甲湯清透之，處方：升麻30 g，鱉甲30 g，當(dāng)歸15 g，甘草10 g，雄黃3 g(布包煎)，川椒2．5 g，水煎服3劑。3日后復(fù)診，雙眼胞紅腫竟明顯減輕，結(jié)膜充血明顯變淡，自訴初服1劑時雙眼自感灼熱，2劑灼熱已輕，服第3劑時已無灼熱反應(yīng)，舌脈同前，仍以前方3劑，病去其九。此病就眼科而言不知何病，或許就是一種嚴(yán)重的沙眼?但各種眼藥膏、眼藥水患者都曾用過，效果并不明顯。筆者堅(jiān)持中醫(yī)辨證，緊扣厥陰熱毒之病機(jī)治之，竟獲得意想不到的效果。尤其令筆者鼓舞的是，此病之“赤腫深紅”明屬“陽毒”，投以雄黃、川椒二味燥熱之藥不但無化熱助火之弊反而效如桴鼓，其初一、二服時眼部的灼熱感正是伏熱外透的征兆，所以續(xù)服即無此反應(yīng)。由此又涉及前賢關(guān)于“陰陽毒”的一段爭論，因?yàn)椤督饏T》原文陽毒用升麻鱉甲湯全方，陰毒反而去雄黃、蜀椒，頗令人不解。有的注家認(rèn)為原文是正確的，如尤在涇即謂：“其蜀椒、雄黃二物，陽毒用之者，以陽從陽，欲其速散也；陰毒去之者，恐陰邪不可劫，而陰氣反受損也”；有的注家則認(rèn)為原文有錯簡，應(yīng)該是陰毒用全方，陽毒則去雄黃、川椒。有了 上述病例的經(jīng)驗(yàn)之后，筆者則深信《金匱》原文并無錯簡。自此以后筆者凡遇遷延較久之目疾，即堅(jiān)持外眼紅赤用陽毒湯，不紅赤用陰毒湯的原則，竟屢試屢驗(yàn)�；蛘叱踉\外眼紅赤用陽毒湯，待其不紅赤之后改用陰毒湯。如：一農(nóng)婦，年40余，緣在上世紀(jì)六七十年代，農(nóng)村中尚有“走方郎中”賣藥行醫(yī)，時逢 “文化大革命”，此種走方賣藥行為亦被視為資本主義予以取締。一日有走方賣藥者至其村，主事者即將其藥箱繳去，將其中之藥物四散拋棄。有識藥者告知該農(nóng)婦日，棄于路旁之物為鹿茸，服之可以補(bǔ)益身體，她即將此長約二寸之鹿茸撿拾回家并分?jǐn)?shù)次服食。孰知該農(nóng)婦不耐鹿茸之溫補(bǔ)，此后即出現(xiàn)煩熱燥渴、目赤鼻衄、便結(jié)尿赤、心煩不寐等種種熱象。多方求醫(yī)服藥，癥狀雖有減輕但遺留目疾未愈，曾在縣人民醫(yī)院診斷為“虹膜睫狀體炎”，至此次就診時已有3年。診見患者雙眼結(jié)膜明顯充血，尤以木輪外線一圈充血為甚，中醫(yī)眼科稱之為“抱輪紅”，即西醫(yī)所稱之“睫狀充血”。自感視物模糊，目中干澀、癢刺，入夜尤甚，心煩寐少，便結(jié)尿赤，月經(jīng)量少色黯，舌黯赤，苔薄黃，脈弦細(xì)。綜觀其病史，顯系不當(dāng)用藥致燥熱深入厥陰血分，治擬清肝透熱、解毒行瘀。投升麻鱉甲湯原方：升麻30 g，鱉甲30 g，當(dāng)歸15 g，甘草10 g，雄黃3 g(布包)，Ji J椒2．5 g。水煎服3 劑。3日后復(fù)診，見睫狀充血明顯減輕，余癥也改善。詢其服藥反應(yīng)，也謂初服眼中灼熱，2劑灼熱輕，3劑已無灼熱感。續(xù)服前方3劑，睫狀充血已淡，前方去雄黃、JiI椒，加夜明砂30 g(布包)、生首烏 30 g、紅花10 g。服3劑，目干、心煩、便結(jié)諸癥皆減，視物較清，除抱輪一圈略紅外結(jié)膜已無充血，因經(jīng)濟(jì)不支遂停藥。此案情目赤則用雄黃、川椒．目不赤則去此二味而加養(yǎng)肝行瘀之品，3年之痼疾數(shù)天內(nèi)能見明顯療效，也令筆者深信此方透達(dá)厥陰、清肝解毒立法之正確有效。惜仲景之后，升麻鱉甲湯已很少被后世醫(yī)家用及，實(shí)有滄海遺珠之憾。 70年代后期，筆者調(diào)入江西醫(yī)學(xué)院工作，曾在一附院傳染科待過一段時間，其時流行性出血熱病人很多，看到流行性出血熱那種典型的“酒醉面容” 又使我想起“面赤斑斑如錦紋”的陽毒證，只是出血熱也沒有“咽喉痛、唾膿血”的表現(xiàn)，由于筆者只是 “客居”的身份，已沒有試用陽毒湯的機(jī)會。 1985年我科收治一位患者，自感頭昏而脹，周身酸痛，胸悶一年余，因其面紅目赤、舌絳，脈弦實(shí)有力，曾在門診服犀角地黃湯一類方藥無效。收入病房后見其面、頸至前胸皆紅赤如醉酒、目赤、瞼結(jié)膜深紅、舌絳、脈弦實(shí)，亦令筆者想起“陽毒證”的描述。翌日，血常規(guī)報(bào)告：紅細(xì)胞5．8×10 ／L、血色素190 g／L，提示是一個“真性紅細(xì)胞增多癥”。經(jīng)血液科會診確認(rèn)即轉(zhuǎn)入該科接受化療。使人感到在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)勢文化的蔽遮下中醫(yī)的無奈。1986年我科一位年輕醫(yī)師袁景珊輪科學(xué)習(xí)到血液科，也遇到一例真性紅細(xì)胞增多癥，鑒于化療效果也未必理想，經(jīng)管醫(yī)師及患者均有使用中藥治療的意愿，袁醫(yī)師詢于筆者，筆者即將《金匱》陰陽毒證以及我的前述經(jīng)驗(yàn)體會告之，建議其試用升麻鱉甲湯，袁醫(yī)師即將此方施之于該患者，服后臨床癥狀有明顯改善，但因服藥時間短而且雄黃一味居然購遍南昌市而難覓，患者的紅細(xì)胞并未明顯減少。此后袁醫(yī)師將此案例整理發(fā)表在《江西中醫(yī)藥》。雄黃功能解毒、辟穢、殺蟲，久為中醫(yī)習(xí)用，或外用如狐惑病之用雄黃熏法，或內(nèi)服如武侯行軍散、雷擊散等，并不視為大毒之品。但因其含二硫化二砷及其它重金屬鹽，今人皆虎狼視之，南昌市買不到雄黃或因?yàn)榇?《金匱》原文載雄黃用量為半兩，為升麻、甘草之1／4，當(dāng)歸、蜀椒之1／ 2，折合現(xiàn)代一般用量應(yīng)在5～7．5 g，筆者僅用3 g 布包煎，實(shí)踐證明是安全的。近年，上海血液病研究所將砷制劑用于血液病的治療取得良好療效，更可反證陽毒湯治真性紅細(xì)胞增多癥用雄黃的合理。如果說仲景為醫(yī)方之祖，那么升麻鱉甲湯就是治毒方之祖，毒的概念在中醫(yī)學(xué)中是非常寬泛的，凡六yin性質(zhì)難以概括的某種或劇烈的、或深伏的、或傳染的、或纏綿難已的致病因素均可名之日毒。治毒之方藥雖有多種，而升麻鱉甲湯所啟示后學(xué)的乃在升散透達(dá)使邪有出路，而不是清瀉郁遏企圖畢其功于一役。遵循這一思路，此方更有泛應(yīng)曲當(dāng)之效。例如筆者曾治一慢性蕁麻疹病例，男性，60余歲，因食穿山甲等野味后發(fā)蕁麻疹至今3年未愈，或當(dāng)風(fēng)、或被褥過熱、或飲酒、或食魚蝦、或無明顯誘因皆可引發(fā)，發(fā)則疹團(tuán)續(xù)起，瘙癢難耐，夜間尤甚，面色暗紅，目眥赤，食納可，口略干，二便尚調(diào)，舌赤暗少苔，脈沉弦細(xì)。邪毒深潛于厥陰血分，故化風(fēng)擾絡(luò)，實(shí)為欲透之機(jī)。陰毒湯加味：升麻15 g，鱉甲15 g，當(dāng)歸 10 g，甘草10 g，葛根25 g，赤芍25 g，生地15 g，玄參15 g，連翹10 g，赤小豆30 g，桑皮10 g，丹皮10 g。7劑，水煎服。此方出入治療3周病愈。后凡遇血分瘀熱之皮膚病均以上方化裁治之，療效俱佳。清代楊栗山的伏氣溫病專著《傷寒溫疫條辨》載 治伏氣專方“升降散”(蟬蛻，僵蠶，姜黃，大黃)，可謂伏氣溫病治療的一大創(chuàng)新，而其思路實(shí)即師法于升麻鱉甲湯。二者的區(qū)別是，陽毒湯偏重血分，升降散偏重氣分，或可以厥陰、少陽分屬之。而伏氣溫病新感與伏氣相夾，新病與宿疾相引，邪盛與正虛相兼，氣分與血分相淆的復(fù)雜情況，楊栗山稱之為“主客交病”，以三甲散治之(蟬蛻，僵蠶，鱉甲，龜板，牡蠣，甲珠，土鱉蟲，當(dāng)歸，白芍，甘草)。三甲散的思路又與升麻鱉甲湯相同，意在從厥陰透出少陽。當(dāng)前，慢性乙型肝炎是中醫(yī)臨床面對的常見病種，如何以傳統(tǒng)理論為依托，開拓中醫(yī)治療慢性肝炎的新思路，是一個具有理論意義和臨床需要的大問題。筆者試圖從伏氣學(xué)說的角度概括多年來治療慢性肝炎的經(jīng)驗(yàn)， l0年前曾撰寫“慢性肝炎辨證治療中的伏氣問題” 一文在《中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)》發(fā)表。文中論及“慢肝火毒厥陰伏慝證”以楊栗山三甲散合血府逐瘀湯加減治之，這也是出于臨證的體會。曾治一例慢性乙肝患者，女性，50多歲，患乙肝4年，乙肝五項(xiàng)示“大三陽”，ALT反復(fù)升高在120 U左右，B超提示：早期肝硬化。無黃疸，面赤唇紅，口苦而干，心煩寐少，納可，右脅隱痛，便溏，尿略黃，四末清冷，寐中難溫，雖夏季亦畏近冷水，舌赤而瘦，苔薄白，脈細(xì)弦而弱。此證內(nèi)熱而四逆，正合四逆散證“凡厥者，陰陽氣不相順接便為厥”之理，治以四逆散加味：柴胡6 g，枳實(shí)10 g，白芍10 g，甘草5 g，丹皮10 g，梔子lOg，女貞子15 g，旱蓮草15 g，茵陳15 g，龍膽草5 g。7 劑，水煎服。此方出入連服一月后，復(fù)查肝功能 ALT降至50 U，煩熱減而四末畏寒癥已除，仍唇紅舌赤少津，寐中口干，脈弦細(xì)弱。改以陰毒湯加味：升麻10 g，鱉甲15 g，當(dāng)歸10 g，甘草5 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，枸杞10 g，生首烏25 g，牡蠣30 g，丹參15 g，土鱉蟲10 g丹皮10 g，梔子10 g，茵陳30 g，赤小豆30 g，龍膽草5 g。此方出入連服3月， ALT降至正常，內(nèi)熱諸象明顯減輕，飲食、睡眠、二便均無不適，精神轉(zhuǎn)佳，遂停藥，隨訪3年偶有不適， ALT略高但均在50 U以下，隨癥調(diào)節(jié)即可穩(wěn)定。治療此病始終堅(jiān)持少陽與厥陰相表里的思路，初用四逆散，后師陰毒湯、三甲散意，使厥陰火毒瘀熱得透，肝陰漸復(fù)，病情趨于穩(wěn)定。再回到《金匱》原文，陰陽毒究屬何病?仍無法指實(shí)，或謂是猩紅熱，但條文中并無發(fā)熱證，而且稽諸上世紀(jì)二、三十年代上海名醫(yī)如丁甘仁等的醫(yī)案，匡萃璋：《金匱要略》陰陽毒病證探析其所描述的“喉痧”即猩紅熱，均無“面赤斑斑如錦紋 ’的表現(xiàn)，治療也多用銀翹散一類方藥�；蛑^其 “咽喉痛、唾膿血”類似化膿性扁桃體炎，但此病亦多高熱而無“面赤斑斑”證�；蛑^“面赤斑斑”類似紅斑狼瘡證之“蝶形紅斑”，或謂皮肌炎患者也“面赤斑斑”，但以筆者所見此二病亦無“咽喉痛、唾膿血”，只是血分瘀熱的病機(jī)卻頗切于狼瘡證與皮肌炎�；蛑^陰陽毒是曾存在于東漢時期而目前已消失的一種病證?筆者愿意持此種觀點(diǎn)，因?yàn)橹倬皶�中有相似范例，即《傷寒論》厥陰篇的“厥熱勝�?fù)”證。我們學(xué)習(xí)《傷寒論》至“傷寒厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進(jìn)，寒多熱少陽氣退，故病進(jìn)也�！钡臈l文未免心存疑惑，而歷代注家亦多從正邪勝負(fù)的角度泛泛注之，臨證多年之后亦未見過厥熱勝負(fù)證，但《傷寒論》這樣臨床實(shí)錄的著作豈有虛語?70年代，筆者讀到廖幼民先生所著《傷寒論新詮》(廖先生于上世紀(jì)30年代曾任教于江西中醫(yī)專科學(xué)校)一書，于上引條文下注日：“此為螺旋菌感染之回歸熱”，但因未見過回歸熱，仍難確信。調(diào)回南昌后查閱有關(guān)文獻(xiàn)謂：回歸熱 “絕大多數(shù)起病急驟⋯⋯體溫于1～2天內(nèi)迅速升高，達(dá)40℃左右，大多呈持續(xù)性⋯⋯發(fā)病3～6天后，體溫驟降，可在24小時內(nèi)降至常溫或常溫以下，伴以大汗，甚至休克。在無熱間隙期中，患者常感虛弱無力⋯ ⋯經(jīng)7～9天的平均無熱期，多數(shù)病人有復(fù)發(fā)⋯⋯蜱傳回歸熱的復(fù)發(fā)一般為2～4次�！庇纱丝梢源_信廖幼民先生的指認(rèn)是確鑿的。由此事例也使筆者堅(jiān)信，陰陽毒病必為仲景所親歷親治，只是由于時代及環(huán)境條件的改變此病或消滅或隱伏而已。一些舊的疾病消隱了，一些新的疾病又出現(xiàn)(如非典、艾滋病、禽流感等)，這原本是歷史發(fā)展中生態(tài)變化的必然。中醫(yī)的奧妙在于，我們雖不能確指其病卻能深入辨析其證，據(jù)此辨證規(guī)律不但能治“陰陽毒” 其病，還能推而廣之施于其它的病證，縱使像非典型肺炎這種以往未見的病，也可以納入中醫(yī)的辨證體系“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。這正是中醫(yī)生命力之所在，也是學(xué)習(xí)和研究經(jīng)典的意義與樂趣所在。朱熹詩云：“問渠哪得清如許?為有源頭活水來�！迸R床實(shí)踐與經(jīng)典研習(xí)永遠(yuǎn)是中醫(yī)的源頭活水�；貞浰氖�余年前，楊志一先生為我班授課的情景，歷歷在目，楊先生的篤學(xué)踐行一直是我們的榜樣，但愿這種精神能在中醫(yī)后學(xué)中代代傳承。

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