腎孟腎炎
腎盂腎炎主要以下焦?jié)駸、毒邪?nèi)蘊(yùn)腎與膀胱為主,往往急性期有因外邪侵襲誘發(fā).或因
膀胱濕熱、肝膽郁熱、腎陰不足、濕熱留戀、脾腎兩虛、濕熱未清等導(dǎo)致下焦?jié)駸、毒邪?nèi)蘊(yùn)腎與膀胱而致本病。
柴老治療腎盂腎炎注重病證結(jié)合,強(qiáng)調(diào)病因治療,以清利濕熱貫穿始終,突出階段性辨證論治特色。
一、辨治要點
1 急性發(fā)作階段及早解除表證.驅(qū)散外邪是防止遷延或轉(zhuǎn)成
慢性腎盂腎炎的關(guān)鍵急性發(fā)作階段多為
急性腎盂腎炎初期和慢性腎盂腎炎急性發(fā)作,以突然發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛、
腰痛、膿尿或
血尿,并伴惡寒
發(fā)熱,甚或寒戰(zhàn)高熱,周身不適,倦怠乏力,
頭痛頭暈等為臨床特征。
柴老認(rèn)為,此階段病機(jī)雖以下焦?jié)駸、毒邪?nèi)蘊(yùn)腎與膀胱為主,但其發(fā)病又與受寒勞累、感受外邪密切相關(guān)。所以,急性發(fā)作階段的治療,在突出清利濕熱的前提下,及早地解除表證,驅(qū)散外邪是提高療效、防止遷延或轉(zhuǎn)成慢性腎盂腎炎的關(guān)鍵。
《
傷寒論》曾謂:“淋家,不可發(fā)汗,汗出必
便血!泵鞔_提出淋家禁用汗法。本病急性發(fā)作階段能否解表祛邪?柴老認(rèn)為應(yīng)從三方面加以認(rèn)識。一是“淋家”指素患小便淋瀝澀痛之人,因反復(fù)發(fā)作,腎陰受損,膀胱蘊(yùn)熱,誤汗更易傷陰助熱,迫血妄行,發(fā)生血尿。如慢性腎盂腎炎經(jīng)久不愈,雖有表證,陰傷熱蘊(yùn),即應(yīng)慎用汗法,然急性腎盂腎炎初期便可靈活掌握,不能一刀切。二是“不可發(fā)汗”。據(jù)仲景汗法用藥分析,多為辛溫發(fā)汗,與后世之辛涼宣泄、解表透邪之法不同,故不受此限。三是在清利濕熱的前提下.復(fù)用辛涼宣泄、解表透邪之品,非但無害,反有相得益彰之功。
本病急性發(fā)作階段,如何清利濕熱,解表祛邪,以標(biāo)本兼顧呢?柴老的經(jīng)驗是:急性發(fā)作階段癥見尿頻、尿急、尿痛、腰痛、膿尿等,證屬“熱淋”者,以八正散為清熱利濕的基本方;上癥又見肉眼血尿,證屬“血淋”,以
小薊飲子為清熱涼血、通淋止血的基本方。根據(jù)兼夾表證的輕重與不同證型,分別選用相應(yīng)的解表方藥與之相合,增強(qiáng)其解表祛邪的針對性。
一般來說,表證見惡寒發(fā)熱,周身不舒,頭痛乏力,苔薄黃,脈浮數(shù)者,多選用
銀翹散合八正散或
小薊飲子加減;為避辛溫解表之品,銀翹散中可去
荊芥穗;若為血淋,亦可將荊
芥穗改用荊芥炭,
金銀花改用金銀花炭,意取解表止血雙功。表證見寒戰(zhàn)高熱,無汗身痛,舌苔白膩,脈浮而數(shù),常選用新加
香薷飲合八正散或小薊飲子。表證見寒熱往來,頭暈乏力,口苦咽干,不思飲食,苔薄黃、微膩,脈弦滑而數(shù),則用小
柴胡湯合八正散或小薊飲子。
此外,對于下焦?jié)駸彷^輕,寒熱表證不甚明顯,但有受涼遇冷等誘引,亦應(yīng)考慮解表祛邪,柴老常用自擬經(jīng)驗方治之。
基本方:香薷6g,
白茅根30g,自術(shù)9g,
絲瓜絡(luò)30g,
竹茹15g,金銀花(或金銀花炭)15g,
荷葉15g,生
甘草。此方較平,清透與滲利兼顧,以免上法藥過病所。
2.非急性發(fā)作階段根據(jù)下焦?jié)駸崤c腎陰受損的因果。
權(quán)衡二者的主次輕重是辨證論治的核心非急性發(fā)作階段,多為急性腎盂腎炎尿路刺激癥狀緩解,寒熱表證消失,或慢性腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作,經(jīng)久不愈,臨床表現(xiàn)以小便淋漓澀痛不適,腰酸困痛,精神倦怠,時輕時重,尿菌尚未轉(zhuǎn)陰,或時見隱性血尿等癥。此階段由于下焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié),未能廓清,或因下焦?jié)駸峋昧b,腎陰受損,形成下焦?jié)駸崃b留、腎陰日見損傷的虛實夾雜證候。對此,柴老認(rèn)為,根據(jù)下焦?jié)駸崤c腎陰受損的因果關(guān)系,權(quán)衡二者的主次輕重,是本階段辨證論治的核心。
急性腎盂腎炎經(jīng)治至非急性發(fā)作階段,因下焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié),難以廓清,而損及腎陰不甚者,應(yīng)以清利濕熱為主,暫不益腎養(yǎng)陰,意在邪去陰自復(fù)。此時用藥宜甘寒清熱,淡滲利濕,既要避苦寒清熱之品,又不可過用分利滲泄之藥。柴老常用自擬經(jīng)驗方治之。
基本方:
絲瓜絡(luò)印g,蠶砂30g,
知母9g,川
黃柏9g,
冬瓜皮45g,
五爪龍(
高粱之根莖)30g,自
茯苓30g,白
通草9g,
白茅根45g,
赤小豆30g,甘草6g。
慢性腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作屬急性發(fā)作階段,因下焦?jié)駸峋昧b,腎陰受損。此時若單純清利濕熱,惟恐苦寒滲利更傷腎陰;如單純益腎養(yǎng)陰,叉慮陰凝膩滯留連濕熱之邪,故宜在甘寒清熱、淡滲利濕的同時,兼顧益腎養(yǎng)陰。柴老常用自擬經(jīng)驗方。
基本方:鮮白茅根120g,嫩絲瓜30g,生
薏苡仁30g,
西瓜翠衣30g,
滑石粉6 g,黃柏6g,晚蠶砂9g,自通草9g,懷
牛膝15g,
路路通9g,金銀花炭30g,生甘草9g,小
黑豆30g。
慢性腎盂腎炎經(jīng)久不愈,濕熱羈留難去,腎陰日益受損,以致正虛邪戀,陰傷及血。此宜清利濕熱與滋陰涼血并重,在選藥組方時,注意滋陰而不膩澀,堅陰又不礙中,清絡(luò)固血,甘淡滲利,以作清本探源之治。柴老常用自擬經(jīng)驗方。
基本方:
魚腥草30g,
旱蓮草9g,
馬尾連9g,
女貞子,絲瓜絡(luò)24g,明知母9g,黃柏6g,
穿心蓮9g,鮮白茅根,白通草9g,
丹皮9g,
藕節(jié)15g,生甘草6g。
一般來說,非急性發(fā)作階段的病程較長,濕熱之邪很難速去,腎陰受損不能立復(fù)。針對此特點,以上三方均用白茅根、絲瓜絡(luò)(二者鮮用更佳),既清利濕熱,叉柔養(yǎng)腎陰.兼清絡(luò)止血,為一舉多得之佳品。余如
冬瓜皮、茯苓、通草、蠶砂、滑石、生
薏仁等清利濕熱藥,皆為甘寒滲利、藥性平和之品,旱蓮草、女貞子、懷牛膝等養(yǎng)陰滋陰藥,亦非質(zhì)地厚膩、陰凝斂邪之品,故長期守方服用,略事化裁,可收祛邪務(wù)盡之功。
3.恢復(fù)階段以益腎養(yǎng)陰為主,兼顧清利濕熱。以固本善后急、慢性腎盂腎炎經(jīng)治尿菌轉(zhuǎn)陰,膿尿消失.自覺癥狀或輕或無,即屬于恢復(fù)階段。由于本病治療時間較長。以至進(jìn)入恢復(fù)期后,患者產(chǎn)生厭藥情緒,放松飲食起居調(diào)慎,忽視善后治療,致使部分患者病情復(fù)發(fā)。柴老認(rèn)為,恢復(fù)階段盡管尿菌轉(zhuǎn)陰,膿尿消失,但并不等于徹底治愈。此時還應(yīng)加強(qiáng)善后治療與生活調(diào)理,以鞏固療效,防止死灰復(fù)燃。柴老根據(jù)本病的病因與體質(zhì)情況,主張恢復(fù)階段以益腎養(yǎng)陰為主,兼顧清利濕熱,以固本善后。柴老常用知柏
地黃丸,或在此方基礎(chǔ)上加味。
基本方:
熟地120g,
山萸肉(有時改用女貞子)60g,懷
山藥60g,茯苓60g,丹皮60g,明知母60g,黃柏60g,
澤瀉60g,懷牛膝60g,
車前子60g,生
白術(shù)30臥共為細(xì)末,煉蜜為丸,每服9 g,1日3次,空腹開水送服。
二、病案舉例病
例一:下焦?jié)駸帷6拘皟?nèi)蘊(yùn)胡某,女,37歲,1992年9月18日初診。3天前淋雨受涼后,突然畏寒發(fā)熱,周身不舒,頭痛腰痛,同時出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。查體:體溫38 4℃,腎區(qū)叩痛。小便色黃.舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮滑而數(shù)。尿常規(guī):蛋白(+),白細(xì)胞(+++),紅細(xì)胞少許。
診斷:急性腎盂腎炎,證屬熱淋,辨證為下焦?jié)駸,毒邪?nèi)蘊(yùn),兼風(fēng)熱表證。方用銀翹散合八正散加減。
處方:金銀花24g,
連翹15g,
薄荷9g,
竹葉9g,
牛蒡子6g.荊芥穗6g,
蘆根15g,
木通9g,車前子9g,蔚蓄9g,
瞿麥9g,滑石9g,
大黃6g,
梔子9g,甘草6g。兩劑,水煎服。
9月21日二診:上方服后,惡寒。發(fā)熱消失,頭痛、腰痛減輕,尿路刺激癥狀明顯減輕,舌無變化,脈變滑數(shù),治宜甘寒清熱,淡滲利濕。
處方:鮮白茅根120g,絲瓜絡(luò)30g,蠶砂15g,知母,黃柏6g,冬瓜皮45g.白通草9g,赤小豆30g,茯苓,滑石9g,路路通9g,甘草6g。14劑,每日1劑,水煎,空腹服。
lO月5日三診:自覺癥狀基本消失,尿常規(guī):蛋白一),白細(xì)胞(一)。改擬益腎養(yǎng)陰,清利濕熱。
處方:
生地黃15g,女貞子12g,山藥12g,茯苓12g,丹皮9g,澤瀉6g,知母9g,黃柏6g,
麥冬12g,絲瓜絡(luò),白茅根30g,赤小豆30g。10劑,隔日1劑,水煎服。
半年后隨訪,痊愈,未再復(fù)發(fā)。
[按本例腎盂腎炎為下焦?jié)駸帷⒍拘皟?nèi)蘊(yùn),而且兼風(fēng)熱表證。故用銀翹散清熱解表,疏風(fēng)宣肺,使風(fēng)熱之邪從表外達(dá),使肺氣宣清。合八正散清熱解毒,利尿通淋,使下焦?jié)駸、?nèi)蘊(yùn)毒邪從膀胱小便而去。二診時風(fēng)熱表邪疏散,下焦?jié)駸岫拘扒謇矢愿屎鍩、淡滲利濕之法,以清下焦余留濕熱。三診時,下焦?jié)駸嵋鸯,腎陰之虛漸顯,故終以知柏地黃湯加絲瓜絡(luò)、白茅根、赤小豆益腎養(yǎng)陰,清利濕熱以善其后。
病例二:下焦陰虛.濕熱傷腎郭某,男,44歲,1976年11月22日初診;颊呓(jīng)西醫(yī)確診為“腎炎”已4月余,尿常規(guī)化驗:蛋白(+).管型可見,紅細(xì)胞(+)。癥見顏面、手部浮腫,腰及兩臂部疼痛,小便色黃,舌苔無變化,脈象沉數(shù)微滑。
此為下焦陰虛、濕熱傷腎之候,宜清利濕熱,遠(yuǎn)溫辛香燥之品。
處方:絲瓜絡(luò)60g,蠶砂30g,明知母15g,川黃柏,冬瓜皮45g,五爪龍30g,白茯苓30g,白茅根45g,赤小豆30g,甘草6g,通草15g。10劑,水煎,早、晚空腹服。
12月25日二診:服上方后,浮腫盡消,腰痛不作,患者自行將上方連續(xù)服19劑,病情大有好轉(zhuǎn)。尿常規(guī)化驗:
蛋白(一),紅細(xì)胞(一),脈象仍數(shù)虛。本擬滋陰養(yǎng)腎,以善其后,但患者系喪偶不久,相火易動,故選知柏地黃湯。
處方:熟地15g,女貞子12g,山藥12g,茯苓12g,丹皮12g,澤瀉6g,知母9g,黃柏9g,麥冬12g,生
龜板12g,絲瓜絡(luò)30g,赤小豆30g,自茅根30g。10劑,水煎服。
[按]本例腎盂腎炎為下焦陰虛,濕熱傷腎,故用清利濕熱法,而不過用分利之藥,遠(yuǎn)溫燥之品。二診時柴老參合患者喪偶不久,相火易動的特點,又選知柏地黃湯,以滋腎陰,清相火之妄動;加龜板以潛固,加白茅根、絲瓜絡(luò)清利濕熱,輕重緩急各有兼顧,病遂向愈。
慢性腎炎
慢性腎炎的病因病機(jī)較為復(fù)雜,臨床大致可分為風(fēng)熱襲肺,肺失肅宣,水氣不利;濕熱蘊(yùn)結(jié),三焦不利;脾
腎陽虛,水濕泛濫;
脾陽虛弱,水濕逗留;陰虛濕熱,腎絡(luò)阻滯;少陽樞機(jī)不利,三焦瘀滯;水濕壅盛,氣機(jī)閉阻;腎陽不振,脾失健運(yùn);肝
腎陰虛.
肝陽上亢;陰陽兩虛.濕濁內(nèi)盛等等。柴老認(rèn)為:臨床必須審證求因,審因論治。
一、辨治要點
1.慢性腎炎蛋白尿慢性腎炎蛋白尿的治療頗為棘手,不僅短期內(nèi)不易消失,而且轉(zhuǎn)陰后又多反復(fù)出現(xiàn);有臨床癥狀時尿蛋白不消,一般癥狀消失后,尿蛋白也可能依然存在。所以積極有效地控制蛋白尿,對于慢性腎炎的治療具有重要的臨床意義。柴老辨證治療慢性腎炎蛋白尿,每以虛實為綱,實者側(cè)重清利濕熱,虛者側(cè)重培補(bǔ)脾腎。
(1)清利濕熱,祛邪務(wù)盡慢性腎炎蛋白尿久不消退,或反復(fù)出現(xiàn),癥見輕度浮腫,納呆口苦,脘腹脹滿.腰部酸困,尿少而黃,大便黏滯不暢,身困倦怠,舌質(zhì)淡紅或暗紅,苔薄白微膩,上罩浮黃苔,或薄黃微膩,脈沉細(xì)滑,或弦滑略數(shù)等。
柴老認(rèn)為,此多由濕熱內(nèi)蘊(yùn)、流連下焦、困遏脾氣、清濁相干、漏泄尿中所致。其中濕熱流連為因,脾虛清濁相干為果,故治療應(yīng)審證求因,根據(jù)濕熱流連、如油人面、難解難分的病因特點,以清利濕熱為主,祛邪務(wù)盡,使邪去而正自安,達(dá)到消除蛋白尿的目的。在選藥組方上,既考慮到清利濕熱而不損傷脾氣,叉要著眼于本病療程較長,故常用甘淡性平的清利濕熱之品組成基本經(jīng)驗方。
基本方:白茅根30g,絲瓜絡(luò)15g,茯苓15g,通草9g,路路通9g,益
母草15g(小兒酌減)。
若伴顏面或四肢浮腫、小便不利者,加
茯苓皮24g,桑
白皮15g,
大腹皮15g,
陳皮9g.生
姜皮6g;若夾外感、惡寒發(fā)熱、周身不適者,加香薷9g,生白術(shù)15g;若伴頭暈頭痛、血壓偏高者,加
珍珠母30g,
鉤藤15g,
菊花9g,
夏枯草15g;若有心煩不寐者。加竹茹15g,建
蓮子15g;若病久不愈.濕阻絡(luò)瘀、舌質(zhì)暗紅或有瘀點、瘀斑者.加
澤蘭9g。
丹參15g,
赤芍9g,丹皮9g。
(2)培補(bǔ)脾腎,益陰扶陽慢性腎炎蛋白尿久不消退,或反復(fù)出現(xiàn),癥見輕度浮腫,倦怠無力,精神萎靡,腰膝酸軟,飲食減少,小便不利,面色無華,舌淡苔白,脈沉細(xì)弱等癥。
柴老認(rèn)為,此為久病傷正,脾腎虧損,致陰陽俱虛,使精氣失于攝藏。若脾腎受損,精微外泄,久而久之,精虧不能化氣,則累及
脾腎陽虛;陰精外泄耗散,不能補(bǔ)充陰血.則累及脾腎陰虛,最終導(dǎo)致脾腎不足,陰陽兩虛。此時除急性發(fā)作,或感受外邪,飲食失調(diào),兼濕熱之邪,治療暫用清利濕熱之劑外,一般則以培補(bǔ)脾腎、益陰扶陽治療為本,使正氣漸充,固藏復(fù)常,達(dá)到控制或消除蛋白尿的作用。針對這一病機(jī)特點,柴老總結(jié)出基礎(chǔ)經(jīng)驗方,名“五子黑豆湯”。
組成;女貞子12g,
沙苑子12g,
枸杞子12g,
菟絲子,車前子9g,
童便制黑豆30g。
此方為培補(bǔ)脾腎、平調(diào)陰陽之劑,可長期服用。
由于蛋白尿久不消退.使人體精微物質(zhì)大量漏泄,故在陰陽俱虛的前提下因人而異,有的偏于氣虛.有的偏于陰虛.有的偏于陽虛,有的偏于陰虛陽亢,故柴老根據(jù)臨床常見的不同證型,又在“五子黑豆湯”基礎(chǔ)上加減衍化為四首經(jīng)驗方。若偏于氣虛,癥見面色萎黃、大便溏薄者,上方加炒山藥30g,
黨參15g,炒
雞內(nèi)金6g,荷葉9g,名“五子培化湯”。若偏于陰虛,癥見口咽干燥、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)者,加熟地24g,知母9g,生龜板18g,懷牛膝12g.名“五子益陰湯”。若偏于陽虛,癥見四肢不溫、畏寒喜暖、脈沉細(xì)遲者,加
仙靈脾15g,
桑螵蛸12g,
金櫻子9g,名“五子扶陽湯”。若偏于陰虛陽亢,癥見頭暈?zāi)垦,視物不清,脈弦細(xì)者,加菊花9g,鉤藤15g,
珍珠母30g,夏枯草,名“五子清降湯”。
2.慢性腎炎
水腫慢性腎炎臨床多見不同程度的水腫,輕者雙下肢浮腫,重者頭面、四肢、全身水腫。所以,如何消腫退腫,是本病治療的關(guān)鍵。柴老對慢性腎炎水腫的辨治見解獨到,頗有效驗。
(1)水濕壅盛,決流逐水慢性腎炎水腫屬本虛標(biāo)實者居多,但也有體質(zhì)壯實,水濕壅盛,氣機(jī)閉阻,以致全身高度浮腫,肚腹脹滿,皮色光亮.大便干結(jié),小便不利,證屬水邪盤踞,形氣俱實者。對此,應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,決流逐水。
柴老常選用《傅青主男科》之決水湯。該方由煨
甘遂、
肉桂、炒
二丑、車前子四味組成,既能決流逐水,又寓溫陽化氣,且劑型取湯,力專效宏,攻蕩水濕于頃刻之間。此法只宜暫用,待其病衰大半,改用平和利水之劑。
(2)風(fēng)水夾表,證有虛實慢性腎炎遷延不愈,陽氣漸衰,每因調(diào)攝不慎,感受風(fēng)寒,急性發(fā)作而成風(fēng)水。
柴老認(rèn)為,慢性腎炎所作風(fēng)水,以陽虛水停為本,癥見全身浮腫,肚腹脹大,小便不利,食少神疲,舌淡苔白,脈沉細(xì)遲。然其夾表之證又有表虛與表實的不同,前者惡風(fēng)畏寒,
自汗或汗出不暢;后者惡寒無汗,身重而緊,故治法迥然有異。若風(fēng)水證屬表虛陽弱,常用《傷寒論》之
桂枝湯加苓、術(shù)、附,解肌和衛(wèi),溫陽利水;若風(fēng)水證屬表閉陽虛.多用《金匱要略》之
麻黃附子湯溫經(jīng)助陽,發(fā)汗解表,宣通水道。
(3)脾腎陽虛。溫陽利水慢性腎炎反復(fù)發(fā)作,時起時伏,常有程度不同的浮腫,并見尿少便溏,神疲倦怠,面色晦暗,畏寒肢冷,腰腿酸軟,腹脹食少,舌淡、苔白潤,脈沉細(xì)或遲,此皆屬脾腎陽虛、水氣不化之證。
柴老認(rèn)為,此時病情相對平穩(wěn).兼夾證不多,治當(dāng)健脾補(bǔ)腎,溫陽化水,常選用《傷寒論》之
真武湯加味。小劑常服.以冀陽氣漸復(fù),水氣得化,愈病于無形之間。因本病不能取效一時,若量大驟用+求功心切,反致藥過病所,溫燥傷陰,欲速而不達(dá)。
(4)陰虛絡(luò)瘀,養(yǎng)陰活血慢性腎炎水腫經(jīng)久不愈,水氣gt/~_,或過用溫燥滲利之品,傷及陰分,漸致陰血受損,絡(luò)脈瘀阻,病情復(fù)雜難解,柴老認(rèn)為,此時溫陽燥烈與滑利滲泄之品均非所宜,治當(dāng)養(yǎng)陰活血與甘寒利水并舉。其中活血祛瘀藥的選用,亦宜藥性偏于寒涼者為佳,如赤藥、丹皮、
益母草之屬。柴老常用自擬經(jīng)驗方。
基本方:女貞子9g,旱蓮草9g,白茅根30g,絲瓜絡(luò),益母草15g,丹皮9g,赤芍9g,茯苓皮15g,
桑白皮,通草9g,甘草6g。
(5)效驗單方,穿插服用由于慢性腎炎水腫病程較長,時有反復(fù),很難短期內(nèi)治愈,加之患者長期治療,厭藥情緒在所難免。為此,柴老常在辨治用藥期間,穿插一些藥性平和、口感較好的效驗單方。如水腫兼外感表證、肺氣不宣者,選用香薷6.9g,生白術(shù)15~30g,絲瓜絡(luò)15~30g,間斷或穿插服用;若水腫基本消退、脾氣不足、運(yùn)化無力者,選用炒白術(shù)15~30g.陳皮9g,車前子15g,長期或穿插服用。
此外,慢性腎炎水腫消退后,應(yīng)注意善后治療。一般來說,水腫屬陽虛所致者,善后宜用五味
異功散或參苓
白術(shù)散健脾益氣,和胃滲濕;亦可酌情用濟(jì)生
腎氣丸補(bǔ)腎助陽.化氣利水。若水腫兼陰虛之證者,善后則用
六味地黃丸補(bǔ)腎滋陰。
二、病案舉例病
例一:濕熱內(nèi)蘊(yùn),脾虛不運(yùn)王某,女,40歲,1991年12月17日初診;颊14年前患急性腎炎,經(jīng)住院治療3個月好轉(zhuǎn)。后因調(diào)養(yǎng)失慎,病情反復(fù);1980年急性發(fā)作,用中藥治療好轉(zhuǎn),但蛋白尿反復(fù)出現(xiàn)。1個月前又見眼瞼輕度浮腫,頭暈頭昏。干嘔或
嘔吐.胸悶氣憋,飲食減少。食后頂脹,
心悸寐淺,面色萎黃,舌正苔薄白,微罩黃苔,脈弦細(xì)滑。血壓24 0//120mmHg);心電圖示:心率48次/分,心肌缺血;尿常規(guī):蛋白(+++),紅細(xì)胞(+++)。
西醫(yī)診斷:慢性腎炎,腎型
高血壓。中醫(yī)辨證:濕熱內(nèi)蘊(yùn)。脾虛不運(yùn),清濁相干,升降失常。治則:清熱利濕,健脾復(fù)運(yùn)。
處方:白茅根30g,絲瓜絡(luò)15g,茯苓15g,通草9g,路路通6g,益母草9g,桑白皮12g,大腹皮12g,陳皮9g,竹茹15g,生白術(shù)30g,甘草6g。6劑,水煎服。
12月24日二診:服上方后即停服降壓、利尿藥,浮腫、頭暈均減輕,小便暢利,飲食增加,精神轉(zhuǎn)佳,血壓.3/14.’7kPa(160/110mmHg)。
上方加澤蘭9g,鉤藤15g,菊花12g,夏枯草15g,益母革增至15g。水煎服。
1月13日三診:上方共服8劑,癥狀好轉(zhuǎn),血壓20.0/.0kPa(155/90mmHg),尿蛋白無變化。守方續(xù)用10劑。
1月27日四診:自覺癥狀消失,血壓16.O//80mmHg),尿蛋白(++)或(+++)。前后治療個月,共診26次,服藥150余劑,均以基本方加減化裁,尿蛋白(±)或(+),血壓正常.癥狀消失。停藥1年后隨訪,未見反復(fù)。
[按]刻診時,癥見“眼瞼浮腫1個月,頭暈頭昏.血壓偏高,舌罩黃苔,脈弦細(xì)滑”,說明濕熱內(nèi)蘊(yùn),肝陽偏亢;病程14年之久,蛋白尿反復(fù),脈證合參屬脾虛不運(yùn).胃濁上逆。方中自茅根、絲瓜絡(luò)、茯苓、桑白皮、通草、路路通清熱利濕消腫;鉤藤、菊花、夏枯草、益母草清肝息風(fēng),行血祛瘀;重用白術(shù)健脾復(fù)運(yùn);竹茹、陳皮、茯苓實為半個
溫膽湯,和胃降濁止嘔。全方標(biāo)本兼治,祛邪以清涼甘淡,而不致涼遏礙脾運(yùn)化,復(fù)正以一味白術(shù)為主,健脾益氣以復(fù)運(yùn)化,兼用清肝息風(fēng)、行血祛瘀、和胃降濁之品佐之,并隨病情變化加減.故而取效。
病例二:
肝腎陰虛,脾虛氣弱尹某.男,46歲,1973年5月7日初診。患者5個月前出現(xiàn)顏面浮腫,漸及下肢,伴頭暈眼黑,口咽干燥.視力昏糊,腰膝酸軟無力,大便先干后易,尿色淡黃,納少乏力,舌質(zhì)紅,苔黃滑微膩,脈弦細(xì)數(shù)。某醫(yī)院診為
慢性腎小球腎炎,經(jīng)治療時輕時重,反復(fù)發(fā)作。診時除上癥外,尿常規(guī):蛋白(++),紅細(xì)胞(H)。
辨證為肝腎陰虛,脾虛氣弱。治宜補(bǔ)陰益腎,補(bǔ)氣健脾。方用五子培化湯臺五子益陰湯。
處方:熟地24g,明知母9g,生龜板18g,女貞子12g,沙苑子12g,枸杞子12g,車前子(包煎)12g,
菟絲子,懷牛膝12g,炒山藥30g,炒雞內(nèi)金4.5g,荷葉9g,童便制黑豆30g。5劑,水煎服。
5月14日二診:食欲略增,口干咽燥減輕,舌苔漸退。
此虛熱已清,改擬五子培化湯加味。
處方:炒山藥30g,黨參15g,炒雞內(nèi)金4·5g,荷葉,女貞子12g,沙苑子12g,構(gòu)杞子12g,菟絲子12g,車前子9g,仙靈脾9g,懷牛膝9g,甘草6g,童便制黑豆30g。
劑,水煎服。
5月23日三診:浮腫明顯減退,食欲大增,舌苔退凈,大便滑潤,小便漸轉(zhuǎn)色白,仍時時頭暈,視物不清,脈細(xì)緩。上方去仙靈脾。20劑,水煎服。
6月23日四診:浮腫消退,未再反復(fù),精神轉(zhuǎn)佳,飲食、二便正常,頭暈、眼黑輕而未已,舌質(zhì)微紅,脈細(xì)微數(shù)。尿常規(guī):蛋白(一),紅細(xì)胞(+)。上方化裁。
處方:熟地15g,女貞子9g,山藥12g,枸杞子9g,麥冬9E.沙苑子9g,
玉竹12g,遼
沙參12g,菊花9g,懷牛膝,車前子9g,制黑豆30g。5劑,水煎服。
6月29日五診:頭暈、眼黑大減,尿常規(guī)正常,改用
杞菊地黃丸10盒,以資鞏固。
[按]t‘頭暈眼黑、口咽干燥、視力昏糊、腰膝酸軟無力、舌質(zhì)紅”為肝腎陰虛,“納少乏力、面及下肢浮腫、苔黃滑微膩”為
脾氣虛弱、水濕不運(yùn),綜合病機(jī)乃以虛為主。
柴老自擬滋補(bǔ)肝腎之陰方,益氣甘淡養(yǎng)脾,兼以升清和胃助消。待肝腎陰虛、脾胃運(yùn)化得復(fù),清升濁降胃和·諸癥痊愈。
肝腎復(fù)而氣化行,
脾胃健而水濕運(yùn),故不治浮腫而浮腫腫,準(zhǔn)備轉(zhuǎn)院之際,欲請中醫(yī)做僥幸之治。初診癥見遍身高度浮腫,面目俱非,肚腹鼓脹特甚,皮色光亮,大便干結(jié),小便不利。舌質(zhì)淡紅、苔白膩,脈沉細(xì)滑。
辨證為水濕壅盛,氣機(jī)閉阻,形氣俱實。急當(dāng)決流逐水,上下分消。方用決水湯。
處方:煨甘遂4.5g,肉桂4.5g,炒二丑9g,車前子包煎)30g。1劑,水煎兩次,合并藥液,混勻分3次服,每4小時服1次。
9月14日二診:當(dāng)天服第一次藥后,
腹痛、惡心約分鐘,口吐涎沫黏液lO余次,計3000nd左右,吐畢全身舒暢.身有微汗,小便通利。如法將藥服完,腫消大半,病情明顯好轉(zhuǎn)。遵《內(nèi)經(jīng)》“大毒治病,十去其五六”;“衰其大半而止”,改用五苓
五皮飲合平
胃散。
處方:茯苓30g,桑白皮12g,陳皮9g,大腹皮18E,
生姜皮9g,炒白術(shù)5g,桂枝6g,
豬苓、茯苓各9g,澤瀉,
蒼術(shù)9g,
厚樸9g,通草6g。兩劑,水煎服。
9月16日三診:腫脹盡消,腹脹已除,飲食正常,精神轉(zhuǎn)佳,偶因活動稍多,腳面微見浮腫,腹覺微脹,續(xù)以濟(jì)生腎氣丸改湯加炒白術(shù)30g。5劑,水煎服,以圖治本。隨訪20年,病未復(fù)作。
[按]本例患者水腫病程較長,但形氣俱實,屬水濕壅盛,氣機(jī)閉阻。若不當(dāng)機(jī)立斷決流逐水,則必貽誤病情,轉(zhuǎn)為險惡之癥。柴老選用《傅青主男科》決水湯進(jìn)行施治,既峻下逐水,又溫陽化氣,力專效宏。加之頻頻飲服,藥效持續(xù),攻蕩水濕于頃刻之間。待腫消大半、病情緩解之時,遵《內(nèi)經(jīng)》“衰其大半而止”,改用五苓五皮飲合
平胃散以淡滲利水,通陽化氣。病情穩(wěn)定后,終以濟(jì)生腎氣丸改湯收功。整個過程緊緊把握病情的主次、輕重、緩急和標(biāo)本虛實,反映了柴老獨具匠心、得心應(yīng)手的臨床功底。
病例四:腎陽不振.脾失健運(yùn)王某。女,45歲,1991年9月17日初診。4年前患急性腎炎,經(jīng)治療好轉(zhuǎn),后因調(diào)攝失慎,反復(fù)發(fā)作,遷延為慢性腎炎。近兩個月因
感冒倦怠乏力,腰腿酸困,由下肢漸至全身浮腫,惡風(fēng)畏寒,尤以背部為甚,自汗不已,動則為甚,但覺汗出不暢,小便不利,肚腹脹大,口淡食少。舌質(zhì)淡、苔白潤,脈沉細(xì)滑略遲。
此為腎陽不振,脾失健運(yùn),風(fēng)寒客表,營衛(wèi)失調(diào),系風(fēng)水表虛陽弱之證。治宜溫陽利水,解肌和衛(wèi)。方用
桂枝湯加苓、術(shù)、附。
處方:桂枝9g,炒
白芍9g,茯苓30g,炒白術(shù)30g,熟附子6g,
炙甘草6g,鮮生姜9g,
大棗8枚。3劑,水煎服。
9月21日二診:藥后惡風(fēng)畏寒、自汗減輕,小便通暢,腫脹漸消。繼服原方3劑,水煎服。
9月24日三診:僅見兩足輕度浮腫.惡寒盡除,飲食增加,二便正常,方用五苓五皮飲10劑后,浮腫盡退。
[按]慢性腎炎所作風(fēng)水乃腎陽不振,脾失健運(yùn),風(fēng)寒客表.營衛(wèi)失調(diào)。雖癥見全身浮腫,但仍兼惡風(fēng)畏寒,自汗不已,汗出不暢為風(fēng)水表虛陽弱之證。方中桂枝湯加茯苓、白術(shù)、附子溫陽利水,解肌和衛(wèi),標(biāo)本兼顧。風(fēng)水夾表,證有虛實,治法有異,表虛者用此法,表實者則用《金匱要略》之麻黃附子湯溫經(jīng)助陽,發(fā)汗解表,實為經(jīng)驗之談。
病例五:腎陰素虧。營血熱熾暢某.男,61歲。1973年5月3日初診:患者最近半月來顏面漸次浮腫,雙足及兩小腿繼續(xù)出現(xiàn)浮腫,尿量明顯減少,某中醫(yī)診為水腫病,處以
五苓散加白茅根,水煎服。
處方:炒白術(shù)15g,茯苓30g,豬苓9g,桂枝9g,澤瀉2lg,白茅根30g。服兩劑后,小便加多,浮腫減輕,惟反覺疲乏更甚.飲食減少,尤其氣息短促,宿有
痔血病亦發(fā)作,便后下鮮血量多,頗感重墜,便后用手還納,痔核才能上去。舌質(zhì)絳紅、光剝無苔,脈象微弱而數(shù),按之呈澀。
此病為脾虛無制,水泛為腫,腎陰素虧,營血熱熾。上方續(xù)用則腎陰立耗,血熱燔炭。然辛熱動血之味,固不可投,分利傷陰之品,豈可浪用。故上方去澤瀉、二苓之利水傷陰,去桂枝之辛熱動血,以首尾二昧采納為方。其中自術(shù)健脾滲濕,以消浮腫(改用生白術(shù),不損陰分),白茅根清熱涼血.寒潤通溲,并加大其量。
處方:生白術(shù)60g,鮮白茅根120g。3劑,水煎,分早、晚空腹服。
5月7日二診:藥后顏面及兩腿、足浮腫盡消,小溲暢通,精神煥發(fā),呼吸平順,食欲增加,惟痔血點滴微量,痔核還納較易.舌上津回,舌苔漸生,脈象雖微弱然數(shù)澀之象已減,治以顧護(hù)陰分,滋腎涼血,處六味地黃丸30丸(每次l丸,日服3次)及臟連服食方(
豬大腸l尺洗凈,
黃連兩,加蜜適量煮食之),以善其后。
[按]辨證論治為中醫(yī)診療之特點,在臨床實踐中,還得隨癥變遙,機(jī)圓活法,既要有原則性,也要有靈活性。此患者雖以水腫為主癥,但體質(zhì)已早伏陰虛內(nèi)熱之機(jī),初診如能洞悉病情,選用育陰利水法,既能利
水消腫,也不致動血傷陰。溫陽利水之五苓方,雖加茅根甘寒之品,亦寡不敵眾。再五苓方加茅根,于方義已有刺謬之嫌,所以服后腫雖小效,但已熱熾陰傷。痔血淋漓,如不及時變通,則熱愈熾,陰愈傷,必變癥蜂起,故在原方基礎(chǔ)上削繁為簡,去蕪存菁,師古而不泥古,取法精當(dāng),病為藥衰。
《希夷堂中醫(yī)》手冊