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中醫(yī)婦科學(xué):第四節(jié) 異位妊娠

凡孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育,稱為。異位妊娠”,亦稱“宮外孕”。但兩者含義稍有不同,宮外孕指子宮以外的妊娠,如輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠;異位妊娠指孕卵位于正常著。床部位之外的妊娠,還可包括宮頸妊娠、間質(zhì)部妊娠及子宮殘角妊娠。因此異位…

凡孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育,稱為。異位妊娠”,亦稱“宮外孕”。但兩者含義稍有不同,宮外孕指子宮以外的妊娠,如輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠;異位妊娠指孕卵位于正常著。

床部位之外的妊娠,還可包括宮頸妊娠、間質(zhì)部妊娠及子宮殘角妊娠。因此異位妊娠(圖10-1)的名稱含義更廣。

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒有“異位妊娠”和“宮外孕”的病名,但在“停經(jīng)腹痛”、“少腹瘀血”、“經(jīng)漏”、“經(jīng)閉”及“癥瘕”等病證中有類似癥狀的描述。

異位妊娠中以輸卵管妊娠為最常見,約占90%-95%,故本節(jié)以其為例敘述。當(dāng)輸卵管妊娠破裂后,可造成急性腹腔內(nèi)出血,發(fā)病急,病情重,處理不當(dāng)可危及生命,是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一。

1.輸卵管壺腹部妊娠

2.輸卵管峽部妊娠

3.輸卵管間質(zhì)部妊娠

4.輸卵管傘部妊

5.卵巢妊娠

6.宮頸妊娠

7.腹腔

[病因病機(jī)]

發(fā)病機(jī)理與少腹宿有瘀滯,沖任不暢,或先天腎氣不足等有關(guān)。由于孕卵未能移行胞宮,在輸卵管內(nèi)發(fā)育,以致脹破脈絡(luò),陰血內(nèi)溢于少腹,發(fā)生血瘀、血虛、厥脫等一系列證候。

一、氣虛血瘀

素稟腎氣不足,或早婚、房事不節(jié),損傷腎氣,或素體虛弱,飲食勞倦傷脾,中氣不足,氣虛運(yùn)血無力,血行瘀滯,以致孕卵不能及時(shí)運(yùn)達(dá)胞宮,而成宮外孕。

二、氣滯血瘀

素性抑郁,或忿怒過度,氣滯而致血瘀,或經(jīng)期產(chǎn)后,余血未盡,不禁房事,或感染邪毒,以致血瘀氣滯,氣滯血瘀,胞脈不暢,孕卵阻滯,不能運(yùn)達(dá)胞宮,而成宮外孕。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,慢性輸卵管炎是輸卵管妊娠的主要原因。炎癥可造成輸卵管粘連、管腔狹窄、管形扭曲及管壁肌肉蠕動減弱等,妨礙孕卵的通過和順利輸送。此外,輸卵管發(fā)育不良或畸形、輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔內(nèi)腫瘤壓迫或牽引、孕卵外游及輸卵管結(jié)扎后再通等,均可使孕卵的正常運(yùn)行受阻或輸送延遲,不能按時(shí)到達(dá)宮腔,而在輸卵管內(nèi)著床,形成輸卵管妊娠。

輸卵管妊娠時(shí),由于管壁薄弱,管腔狹小,胚胎絨毛直接侵蝕輸卵管肌層,當(dāng)孕卵生長發(fā)育到一定程度時(shí),即可發(fā)生輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)。

輸卵管妊娠破裂多發(fā)生于輸卵管峽部妊娠,輸卵管妊娠流產(chǎn)多發(fā)生于壺腹部妊娠。無論輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn),由于血管開放,持續(xù)或反復(fù)的大量出血,可以形成輸卵管內(nèi)、盆腔、腹腔血腫,嚴(yán)重時(shí)引起休克,危及生命。偶爾流產(chǎn)或破裂后的胚胎存活,繼續(xù)在腹腔內(nèi)生長發(fā)育,成為繼發(fā)性腹腔妊娠。若輸卵管妊娠破損后,病程較長,胚胎死亡,血塊機(jī)化與周圍組織粘連,可形成陳舊性宮外孕。

當(dāng)輸卵管妊娠時(shí),子宮可增大變軟,內(nèi)膜蛻膜樣變,當(dāng)胚胎死亡時(shí),蛻膜可整塊排出,稱為蛻膜管型。

[辨證論治]

宮外孕辨證主要是少腹血瘀之實(shí)證,治療始終以活血化瘀為主。

本病辨證治療的重點(diǎn)是隨著病情的發(fā)展,動態(tài)觀察治療,并在有輸血、輸液及手術(shù)準(zhǔn)備的條件下進(jìn)行服藥。

一、未破損期

指輸卵管妊娠尚未破損者。

主要證候:停經(jīng)后可有早孕反應(yīng),或下腹一側(cè)有隱痛,雙合診可觸及一側(cè)附件有軟性包塊,有壓痛,尿妊娠試驗(yàn)為陽性,脈弦滑。

證候分析:停經(jīng)妊娠,故可有早孕反應(yīng);孕卵于輸卵管內(nèi)種植發(fā)育,氣機(jī)阻滯,故患側(cè)有包塊、壓痛,及下腹患側(cè)隱痛。脈弦滑為瘀阻之征。

治療法則:活血化瘀,消癥殺胚。

方藥舉例:宮外孕Ⅱ號方(山西醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院方)。

丹參15g 赤芍15g 仁9g 三棱3~6g 莪術(shù)3~6g

方中丹參、赤芍、桃仁活血化瘀,三棱、莪術(shù)消癥散結(jié)。

殺胚問題:輸卵管妊娠尚未破損,胚胎存活,因此,確切地殺死胚胎是非手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。有學(xué)者認(rèn)為在中藥中加用蜈蚣全蝎有殺胚作用,尚須進(jìn)一步觀察證實(shí)。天花粉蛋白注射液殺胚,一般5-7天可收到效果,但必須嚴(yán)格使用程序,防止過敏反應(yīng),F(xiàn)在有人觀察用息隱(米非司酮)殺胚,也有用MTX、5-FU進(jìn)行殺胚(要嚴(yán)格掌握劑量)。由于B超掃描、p。HCG測定和腹腔鏡的應(yīng)用,使宮外孕早期診斷、治療監(jiān)測及非手術(shù)治療成功率提高到一個(gè)新的水平。

二、已破損期

指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者。臨床有休克型、不穩(wěn)定型及包塊型。

(一)休克型

輸卵管妊娠破損后引起急性大量出血。臨床有休克征象者。

主要證候:突發(fā)下腹劇痛,面色蒼白,四肢厥逆,或冷汗淋漓,惡心嘔吐,血壓下降或不穩(wěn)定,有時(shí)煩躁不安,脈微欲絕或細(xì)數(shù)無力,并有腹部及婦科檢查的體征(詳見診斷部分的有關(guān)內(nèi)容);

證候分析:孕卵停滯于胞宮之外,脹破脈絡(luò),故突發(fā)下腹劇痛;絡(luò)傷內(nèi)崩,陰血暴亡,氣隨血脫,則面色蒼白,四肢厥逆,冷汗淋漓;亡血心神失養(yǎng),故煩躁不安:quanxiangyun.cn/wszg/脈微欲絕或細(xì)數(shù)無力,為陰血暴亡,陽氣暴脫之征。

治療法則:益氣固脫,活血祛瘀。

方藥舉例:生脈散(《內(nèi)外傷辨惑論》)合宮外孕I號方(山西醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院方)。

生脈散:人參(重用人參)麥冬五味子

宮外孕I號:丹參赤芍桃quanxiangyun.cn/job/

方中人參大補(bǔ)元?dú)庖怨堂;麥冬、五味子養(yǎng)陰斂汗而生津;丹參、赤芍、桃仁活血化瘀以消積血。

對于休克型患者,應(yīng)立即吸氧、輸液,必要時(shí)輸血,配合中藥生脈散積極搶救,補(bǔ)足血容量,糾正休克后即加服宮外孕I號方活血化瘀,并及早防治兼證。若四肢厥逆者,酌加附子回陽救逆;大汗淋漓不止者,酌加山茱萸斂汗?jié)珰;?nèi)出血未止者,酌加三七化瘀止血。

(二)不穩(wěn)定型

輸卵管妊娠破損后時(shí)間不長,病情不夠穩(wěn)定,有再次發(fā)生內(nèi)出血可能者。

主要證候:腹痛拒按,腹部有壓痛及反跳痛,但逐漸減輕,可觸及界線不清的包塊.兼有少量陰道流血,血壓平穩(wěn),脈細(xì)緩。

證候分析:脈絡(luò)破損,傷絡(luò)而血溢,血不循經(jīng)成瘀,瘀血阻滯不通,則腹痛拒按;瘀血內(nèi)阻,新血不得歸經(jīng),故有陰道流血;氣血驟虛,脈道不充,故脈細(xì)緩。

治療法則:活血祛瘀為主。

方藥舉例:宮外孕I號方(見休克型)。

一般不必加減。若兼氣血兩虛,心悸氣短者,酌加黨參、黃芪、當(dāng)歸以益氣養(yǎng)血,則氣旺而血易行,以助消瘀之功。后期有血塊形成者,可加三棱、莪術(shù)消瘕瘕積聚,但用量由少到多,逐漸增加。此期仍應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化,注意再次內(nèi)出血的可能,做好搶救休克的準(zhǔn)備。

(三)包塊型

指輸卵管妊娠破損時(shí)間較長,腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊者。

主要證候:腹腔血腫包塊形成,腹痛逐漸減輕,可有下腹墜脹或便意感,陰道出血逐漸停止,脈細(xì)澀。

證候分析:絡(luò)傷血溢于少腹成瘀,瘀積成癥,故腹腔血腫包塊形成;瘕塊阻礙氣機(jī),則下腹脹痛或墜脹。脈細(xì)澀為瘀血內(nèi)阻之征。

治療法則:破瘀消瘕。

方藥舉例:宮外孕Ⅱ號方(見未破損期)。

為加快包塊吸收,可輔以消瘕散(經(jīng)驗(yàn)方)。

千年健60g川斷120g追地風(fēng)花椒各60g加皮白芷桑寄生各120g艾葉500g透骨草250g羌活獨(dú)活各60g赤芍歸尾各120g血竭乳香沒藥各60g

上藥共為末,每250g為一份,紗布包,蒸15分鐘,趁熱外敷,每日1-2次,10天為一療程。

兼證的處理:最多見及最重要的兼證是腑實(shí)證,表現(xiàn)為腹脹便秘,胃脘不適,腹痛拒按,腸鳴音減弱或消失。

①屬熱實(shí)者,于主方中加大黃、芒硝清熱瀉下。

②屬寒實(shí)者,用九種心痛丸(《金匱要略》)。

附子9g、人參、干、吳茱萸、狼牙、巴豆霜,各3g

上藥共為末,煉蜜丸如豌豆大,每次3-10粒。

③寒熱夾雜者,可用大黃、芒硝,佐以適量肉桂。

④在疏通胃腸的同時(shí)加枳實(shí)厚樸各3-9g,以治療或預(yù)防胃脘部脹痛。

手術(shù)治療:輸卵管妊娠確診后,可以考慮手術(shù)治療,手術(shù)治療止血迅速。如有下列情況,可立即進(jìn)行手術(shù)。

①停經(jīng)時(shí)間較長,疑為輸卵管間質(zhì)部或殘角子宮妊娠。

②內(nèi)出血多而休克嚴(yán)重,雖經(jīng)搶救而不易控制者。

③妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽性,包塊繼續(xù)長大,而殺胚藥無效者。

④愿意同時(shí)施行絕育者。

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