作者:李文靜
張錫純(1860~1933年)是近代醫(yī)學(xué)史上著名的中醫(yī)學(xué)家,與當(dāng)時(shí)的慈溪張生甫,嘉定張山雷合稱(chēng)為名醫(yī)三張。[1]他博覽群書(shū),精研醫(yī)理,注重實(shí)踐,講究療效,治學(xué)既重視對(duì)中醫(yī)經(jīng)典著作的研究,又能對(duì)西方醫(yī)學(xué)深入鉆研,著有《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書(shū)。該書(shū)在辨證施治、組方用藥上別具匠心,自成風(fēng)格,F(xiàn)就其160多首自創(chuàng)新方的組方規(guī)律進(jìn)行初步探討。臨床實(shí)踐是自創(chuàng)新方的活水源頭
張錫純生平治醫(yī)勤懇,精研其術(shù),更注重實(shí)踐,總結(jié)其一生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),撰寫(xiě)了《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》。全書(shū)主要方劑約170余首,而出自他反復(fù)實(shí)踐,匠心擬成的就有160多首,經(jīng)臨床證實(shí)均有顯著療效。[2]如治癆羸弱之資生湯,治喘息的參赭培氣湯,治大氣下陷的
升陷湯及治
崩漏的安沖湯等,都是本經(jīng)典理論,先哲名言。
張氏認(rèn)為:“臨證調(diào)方者,必須細(xì)心斟酌,詳審病機(jī),隨時(shí)體驗(yàn),息息與病機(jī)相符,而后百用不至一失也!比缰委熽
虛勞熱時(shí),他就說(shuō):“愚對(duì)于此證,悉心研究,知其治法,當(dāng)細(xì)分為數(shù)種:腎傳肺者,以大滋真陰之藥為主,以清肺理痰之藥為佐,若拙擬之醴泉飲是也;肺傳腎者,以清肺理痰之藥為主,以滋補(bǔ)真陰之藥為佐,若此參麥湯是也;其因肺腎俱病,而累及脾胃者,宜肺腎雙補(bǔ),而兼顧其脾胃,若拙擬之滋培湯、珠玉二寶粥是也!
另外,張氏對(duì)諸家本草有爭(zhēng)議之處,也以臨床為準(zhǔn)。如
人參,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其微寒,而《名醫(yī)別錄》謂人參能療腸中冷,張氏證之于臨床,
黨參與
玄參等份并用,可使藥性無(wú)寒熱,所以他得出結(jié)論:“人參性溫,疑年湮代遠(yuǎn),《本經(jīng)》字句或有差訛!保3]
張氏甚至自嘗其藥而驗(yàn)其效。雖劇如
巴豆、
甘遂、
細(xì)辛、
花椒,亦必親自嘗試,以深知其藥力和性味,記于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的《藥解》。其中:“猶記曾嚼服甘遂一錢(qián),連瀉10余次,后所下皆系痰水,由此悟?yàn)殚_(kāi)頑痰之主藥,唯服后主欲吐,遂與赭石并用,以開(kāi)心下熱痰,而癲狂可主愈!庇纱丝梢(jiàn),張氏實(shí)事求是,從臨床出發(fā)來(lái)熟悉藥性,所以臨證遣方用藥能得心應(yīng)手。
創(chuàng)新思維是自創(chuàng)新方的精髓和靈魂
細(xì)心體會(huì)張氏在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書(shū)中所創(chuàng)之方劑,立意創(chuàng)新,頗具特色,既師古而不泥古,出新意于法度之中。就如他在自序中說(shuō):“夫事貴師古者,非以古人之規(guī)矩準(zhǔn)繩限我也!F舉古人之規(guī)矩準(zhǔn)繩而擴(kuò)充之、變化之、引申觸長(zhǎng)之。”現(xiàn)分述如下。
1、深究病機(jī)
麻黃湯為辛溫峻汗之方劑,主治
傷寒表實(shí)證。若表邪得汗而解,則不內(nèi)陷化熱,而病可愈。但也有汗不解者,表邪內(nèi)陷化熱,病情旋即加重,張氏認(rèn)為是太陽(yáng)欲轉(zhuǎn)陽(yáng)明之兆,“悟得此理后,再用
麻黃湯時(shí),必加
知母數(shù)錢(qián)以解其內(nèi)陷之熱,主治傷寒無(wú)汗,服后未有不愈者!贬t(yī)學(xué)全在線搜集整理
2、一方多用
白虎湯治傷寒病,臨證若見(jiàn)其脈洪滑,知其
陽(yáng)明熱盛,宜投以白虎湯原方,其熱隨汗而解,或暗消于無(wú)形;若其脈浮滑,知其病猶連表,可于方中加入少量
薄荷,或
連翹、
蟬蛻,清熱解表;若其脈滑而厥,知系厥陰肝氣不舒,可用
白茅根煮湯以之煎藥,清熱舒肝而厥回。又如白虎加人參以
山藥代
粳米湯,張氏認(rèn)為:“粳米不過(guò)調(diào)和胃氣,而山藥兼能固攝下焦元?dú)猓乖獨(dú)馑靥撜,不至因?a class="channel_keylink" href="http://quanxiangyun.cn/pharm/2009/20090113060221_95610.shtml" target="_blank">石膏、知母而作滑瀉。且山藥多含有蛋白之汁,最善滋陰,白虎湯得此,既祛實(shí)火,又清虛熱,內(nèi)傷外感,須臾同愈!北痉郊饶苎a(bǔ)助元?dú),托邪外出,更能生津止渴,滋陰退熱。不管體實(shí)、體弱之人,若遇陽(yáng)明熱盛傷津之證,用之皆效,洵為完善之方。[4]
3、情志治病
治療心脾思慮過(guò)度所致虛勞內(nèi)熱證,張氏曰:“《內(nèi)經(jīng)》所謂脾主思者,非謂脾自能思也,蓋脾屬土,土主安靜,人安靜而后能深思。”“是知思也者,原心腦相輔而成,又須助以脾土鎮(zhèn)靜之力也!彼J(rèn)為精神調(diào)攝與藥物治療必須相結(jié)合,首先告誡病者“淡泊寡欲,以養(yǎng)其心”,再給予資生湯以補(bǔ)脾助胃,資生一身,使脾健胃和,運(yùn)化升清,氣血充足,營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)臟腑,勞熱自消。以上皆可體現(xiàn)張氏應(yīng)用古方時(shí),善于通權(quán)達(dá)變,擴(kuò)大治療范圍之匠心。
張錫純自創(chuàng)新方的組方規(guī)律的特色
1、衷中參西,輯成一錄
清末民初,西學(xué)東漸,西醫(yī)學(xué)在我國(guó)流傳甚快。張錫純結(jié)合中醫(yī)的情況,認(rèn)真學(xué)習(xí)和研究西醫(yī)新說(shuō),溝通融會(huì)中西醫(yī),按他的說(shuō)法:“今匯集十余年經(jīng)驗(yàn)之方”,“又兼采西人之說(shuō)與方中義理相發(fā)明,輯為八卷,名之曰《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》!睆钠渲髅阋钥闯鲎髡叩挠眯牧伎啵褐灾姓,根本也,不背叛祖宗,同道無(wú)異議,是立業(yè)之基;參西者,輔助也,借鑒有益的,師門(mén)無(wú)厚非,為發(fā)展之翼。[1]針對(duì)當(dāng)時(shí)中西兩醫(yī)互不合作的現(xiàn)象,張氏主張:“西醫(yī)用藥在局部,是重在病之標(biāo)也;中醫(yī)用藥求原因,是重在病之本也。究之標(biāo)本原宜兼顧!薄坝伤怪兴幣c西藥相助為理,誠(chéng)能相得益彰!辈Ⅱ(yàn)證于臨床:典型如石膏
阿司匹林湯。張氏自敘:“石膏之性,又最宜與西藥阿司匹林并用。蓋石膏清熱之力雖大,而發(fā)表之力稍輕。阿司匹林味酸性涼,最善達(dá)表,使內(nèi)郁之熱由表解散,與石膏
相助為理,實(shí)有相得益彰之妙也。“[5]再有治陰虛
發(fā)熱,
肺癆,用醴泉飲送服阿司匹林;治肺病發(fā)熱,以安替匹林代石膏發(fā)汗;治
癲癇,用西藥鎮(zhèn)靜劑與中藥清火、滌痰、理氣之品配伍;治夢(mèng)遺,加
溴化鉀或
水合氯醛以增加鎮(zhèn)腦安神之功。以上表明,張錫純開(kāi)創(chuàng)我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)功不可沒(méi)。
2、注重配伍,善用對(duì)藥
張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中,論述每一方劑時(shí),對(duì)一證一藥都作了詳盡的分析與闡明,對(duì)其用量、加減、單用、合用、服法、療效情況都給予詳細(xì)記載,其組方嚴(yán)謹(jǐn),藥味少,用量大,針對(duì)性強(qiáng),立意明確,配伍巧妙,并著重指出用藥配伍原則:“取其藥性化合,借彼藥之長(zhǎng),以濟(jì)此藥之短!贬t(yī)學(xué)全在線搜集整理
。1)寒藥與熱藥同用張氏認(rèn)為:
黃芪溫補(bǔ)升氣,知母寒潤(rùn)滋陰,兩藥并用具陽(yáng)升陰應(yīng),云升雨施之妙。又“黃芪補(bǔ)肺氣,益腎水之源,使氣旺反能生水,而知母大能滋肺中津液,俾不至偏勝!秉S芪之熱以知母之涼以濟(jì)之,互補(bǔ)互制,揚(yáng)長(zhǎng)避短,補(bǔ)氣益陰,是張氏臨證使用最多的對(duì)藥。而治
脅痛時(shí),
柴胡為首選之藥。而
桂枝與
龍膽草配伍,治療脅下痛兼胃口痛,為最宜之,“寒熱相濟(jì),性歸和平”,用之無(wú)失。張氏在方后解說(shuō):“桂枝之妙用,不但為升肝要藥,實(shí)又為降胃要藥”,“惟其性偏于溫,與
肝血虛損有熱者不宜,故特加龍
膽草以調(diào)劑之,俾其性歸和平而后用之,有益無(wú)損也!泵鞔_指出了桂枝與龍膽草配伍之理。[6]又如
秘紅丹以
肉桂、
大黃相伍,配以赭石,以治肝郁多怒,胃郁氣逆,致
吐血,衄血,及吐衄之證屢服他藥之不效者。再如
白茅根與生
姜配伍,以白茅根為主藥,“凡氣之郁而不暢者,茅根皆能暢達(dá)之,善利水又善理氣”,“加
生姜者,恐鮮茅根之性微寒也。且其味辛能理氣,其皮又善利水也!
(2)補(bǔ)藥與破藥為伍治婦女
閉經(jīng),瘕及男子勞瘵之
理沖湯,選用補(bǔ)氣之參、術(shù)、芪,與既善破血,尤善調(diào)氣之
三棱、
莪術(shù)配伍。張氏說(shuō):“愚于破血藥中,獨(dú)喜用三棱、莪術(shù)者,誠(chéng)以其既善破血,尤善調(diào)氣。補(bǔ)藥劑中以為佐使,將有瘀者瘀可徐消,即無(wú)瘀者亦可借其流通之力,以行補(bǔ)藥之滯,而補(bǔ)藥之力愈大也!倍皡ⅰ④文苎a(bǔ)氣,得三棱、莪術(shù)以流通之,則補(bǔ)而不滯,而元?dú)庥!倍呦嗟靡嬲,使補(bǔ)而不滯,消瘀血而不傷正,是一首調(diào)氣、補(bǔ)虛、活血、消瘀之良方。且三棱、莪術(shù)與參、芪并用能開(kāi)胃進(jìn)食。故此,張氏在臨床上對(duì)一切瘕
積聚、氣郁、
脾約、滿悶、痞脹、不能飲食者均以此對(duì)藥為主立方。[7、8]
。3)通藥與澀藥并舉張氏認(rèn)為:“寒溫之證,上焦燥熱,下焦滑瀉者,皆屬危險(xiǎn)之候。因欲以涼潤(rùn)治燥熱,則有礙于滑瀉,欲以澀補(bǔ)治滑瀉,則有礙于燥熱。愚遇此等證,亦恒用生山藥,而以
滑石輔之,大抵一劑滑瀉即止,燥熱亦大輕減!庇帧坝没c生山藥各兩許,煎湯服之,則上能清熱,下能止瀉,莫不隨手奏效。又外感大熱已退而陰虧脈數(shù)不能自復(fù)者,可于大滋真陰藥中(若熟
地黃,生山藥,
枸杞之類(lèi))少加滑石,則外感余熱不至為滋補(bǔ)之藥逗留,仍可從小便瀉出,則其病必易愈!
。4)
升藥與降藥并用降胃鎮(zhèn)沖,非赭石莫屬。張氏稱(chēng)赭石“質(zhì)重墜,善鎮(zhèn)逆氣,降痰涎,止
嘔吐”,但“其重墜下行之力或有礙于肝氣之上升”,所以張氏每以生
麥芽輔之,“麥芽生用之則善于升達(dá)肝氣”,“宣通肝氣之郁結(jié)”,且“不至于升提”。赭石、生麥芽合用,降胃升肝,并行不悖,達(dá)到“順氣化之自然,而還其左升右降之!钡男(yīng),使人體升降出入之機(jī)趨于平衡。[9、10]
。5)散藥與斂藥相配,桂枝、柴胡與
龍骨、
牡蠣并用,治療脅下脹痛。脅下脹痛者,緣于肝氣郁滯,以柴胡、桂枝疏肝理氣,何以加龍骨、牡蠣?龍骨有收斂元?dú)猓?zhèn)靜安神,固澀滑脫的作用,而牡蠣則能軟堅(jiān)化痰,善消
瘰疬,止
呃逆,固精氣。至此“肝氣自不至橫恣,此斂之即以瀉之,古人治肝之妙術(shù)也”。且生龍骨、生牡蠣為仲景桂甘龍牡湯中的重要藥對(duì),主治
心陽(yáng)虛損,心神外越之
心悸煩躁證。張氏用此藥對(duì)治療陽(yáng)脫、
氣脫、血脫等危重證,屢建奇功。[11]
。6)潤(rùn)藥與燥藥相合
半夏味辛,力能下達(dá),為降胃安沖之要藥,能止嘔吐,又能引肺中、胃中濕痰下行,納氣定喘,還能治胃氣厥逆、吐血;
柏子仁甘實(shí)不膩,且能益脾胃,《本經(jīng)》謂其除風(fēng)濕痹,胃之氣化壯旺,由中四達(dá)而痹者自開(kāi)也。張氏將燥之半夏與潤(rùn)之柏子仁合用,祛濕調(diào)胃,既止吐又壯胃氣。
3、注重用藥,保證藥效
。1)專(zhuān)效重用張錫純治療疾病時(shí)選用對(duì)癥之藥,重用而取效,他曰:“恒擇對(duì)癥之藥,重用一味,恒能挽回急重之病,且得以驗(yàn)藥力之實(shí)際!鄙酁榍褰獯鬅岬奶匦幬,山藥系救濟(jì)之
大藥。既濟(jì)湯重用
熟地、
山萸以固脫,
萊菔湯之重用山萸、生龍牡以救脫,硝菔通結(jié)湯重用
樸硝、
萊菔子以通燥結(jié),蕩痰湯重用赭石、大黃以除頑痰。[12]其中,“大黃之力雖猛,然有病則病當(dāng)之,恒有多用不妨者,是以治癲狂脈實(shí)者,可用至二兩!
。2)善用生藥張錫純認(rèn)為:有些藥物須生用,生用則藥力渾全,炙用或煅用則藥力減弱,無(wú)效甚至引起相反的作用。如石膏、黃芪、山藥、赭石、龍骨、牡蠣、
乳香、
沒(méi)藥、
大麥芽、
山楂、
雞內(nèi)金、
白芍、
蜈蚣、
水蛭、
赤石脂、
甘草等。他指出:水蛭最宜生用,切忌火炙;乳香、沒(méi)藥最宜生用,若炒用則流通之力頓減;
桃仁生用取其生發(fā)之氣;龍骨、牡蠣若用以滋陰、斂火、收斂兼開(kāi)通者皆不可煅;山藥宜生者煮汁飲之,不可炒用,否則服之無(wú)效;赭石生用性重墜涼鎮(zhèn),能降胃止血,能生血,毫不傷氣分,若煅用既不能生血,且具有開(kāi)破之性,多用令人
泄瀉。
。3)注重炮制張錫純認(rèn)為:“藥物有非制過(guò)不可服者,若半夏、
附子、
杏仁諸有毒之藥皆是也。”前人炮制半夏失宜易致嘔吐,為了用藥安全,他改進(jìn)炮制方法,還自創(chuàng)
馬錢(qián)子制法、
血余炭制法、硫化鋁制法等。還有黃芪入湯劑,生用即是熟用,不必先以蜜炙;龍骨、牡蠣,若取其收澀,可以煅用,若用以滋陰、斂火,皆不可煅。[3]
綜上所述,張錫純的中醫(yī)學(xué)研究成就是非常突出的。他結(jié)合中西醫(yī)、自創(chuàng)新方、配伍用藥、及服藥方法等均圍繞提高臨床療效而展開(kāi),并付之臨床驗(yàn)證,我們不僅要學(xué)習(xí)他自創(chuàng)新方的精髓,更重要的是學(xué)習(xí)他的自創(chuàng)新方的思維,勇于提出自我見(jiàn)解。
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