物理診斷學(xué):第二十章　病案書寫

病案系所有醫(yī)療護(hù)理及各種輔助檢查文件的總稱，是記錄疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)療記錄。包括入院病歷、入院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄和出院記錄等。

一、病案的重要性

（一)完整的病案是醫(yī)療、教學(xué)、科研極為重要的原始資料，同時也是法律性文件。

（二)完整的病案是診斷、治療、預(yù)后判斷及預(yù)防的重要依據(jù)。

（三)完整的病案是病人再患病時協(xié)助診斷和治療的重要參考資料。

（四)完整的病案編寫是培養(yǎng)臨床醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)，從實際出發(fā)運(yùn)用辨證唯物主義方法進(jìn)行分析、綜合和判斷能力的重要鍛煉方法，是醫(yī)生最主要的基本功之一，是醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平的重要標(biāo)志，也是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的主要依據(jù)。

由此可見，病案記錄是醫(yī)療、教學(xué)、科研、政法、衛(wèi)生保健、干部培養(yǎng)等各項工作的主要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、人材培養(yǎng)、醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)和管理水平的綜合反映，因此必須以認(rèn)真負(fù)責(zé)和實事求是的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度來對待。

二、病案書寫的要求和注意事項

（一)病案書寫必須采取嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度、要準(zhǔn)確、及時和客觀地如實反映病情。

（二)書寫病情要求一律用藍(lán)墨水鋼筆書寫，字體端正清楚，不可用草書中杜撰怪字書寫，文字勿超格。醫(yī)療文件是法律根據(jù)，是診療工作的全面記錄和總結(jié)，不得隨意涂改、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、剪貼。

（三)入院病歷及入院記錄盡可能于次日晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲不得超過患者入院后24小時，如系急依、危重患者，不能按時完成入院記錄時，必須及時詳記病程記錄，入院記錄待病人病情稍穩(wěn)定后及時完成。大批收容病人時，由科主任酌情規(guī)定完成病歷的時間。

（四)入院病歷及入院記錄必須在采集病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。

記錄的內(nèi)容與數(shù)字須確實可靠，內(nèi)容完整，簡明扼要，重點突出，文字簡潔確切，層次分明，通順易懂，標(biāo)點符號正確。避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，不得用醫(yī)學(xué)診斷名詞。對患者自述未確診的疾病名稱應(yīng)附加引號。與本病有關(guān)的疾病或他科未愈的重要傷病，應(yīng)在現(xiàn)病史中描述。所述各類事實，盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡)及地點，急性病宜詳細(xì)詢問發(fā)病時間及詳細(xì)情況。涉及法律問題時（如車禍、工傷、自殺、他殺等)，其記錄應(yīng)注明是病人自述或他人代述等字樣。已愈或長期未復(fù)發(fā)的疾病可列入過去病史內(nèi)。在列述診斷時，也應(yīng)將當(dāng)前存在、尚未痊愈的傷病名稱逐一列舉、不得遺漏。

（五)疾病診斷和手術(shù)名稱不得用疾病的癥狀和體征代替。應(yīng)按《國際疾病分類》及手術(shù)名稱分類書寫。所用譯名一律以人民衛(wèi)生出版社的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)。個別名詞尚無妥善譯名者，可用拉丁文或原文。

（六)任何記錄均應(yīng)注明年、月、日。急診、搶救等記錄必須注明時間（24小時計時法)。各項記錄結(jié)束，均應(yīng)簽署全名。實習(xí)醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)由住院醫(yī)師以紅墨水修改并簽名，修改病歷應(yīng)在患者入院后48小時內(nèi)完成。所有署名必須字跡清楚，不得潦草。

（七)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷時，可在西醫(yī)病歷后增加中醫(yī)“四診”所得資料及中醫(yī)辨證分析，并采用中醫(yī)術(shù)語，于診斷前按脈案書寫的規(guī)格增加辨證施治的記錄。中醫(yī)診斷或辨證分型與西醫(yī)診斷相并列，書寫其它醫(yī)護(hù)記錄也要反映應(yīng)用中藥情況。

（八)度、量、衡單位須用國家統(tǒng)一規(guī)定的公制名稱；簡化字按已公布的《簡化字總表》使用；藥名一律用中文、英文或拉丁文，不得用化學(xué)分子式。

（九)藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅墨水筆注明過敏藥物名稱。

（十)每張用約須填寫患者姓名、住院號及頁數(shù)。入院記錄及病程記錄應(yīng)分別編排頁碼。

三、病案書寫的內(nèi)容及格式

病案內(nèi)容包括：入院記錄、入院病歷、門診病歷、病程記錄、交接班記錄、會診記錄、各種輔助檢查及治療的記錄（如化驗記錄單、手術(shù)記錄單、治療單等)，轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄，出院記錄或死亡記錄等。

書寫格式

主訴（主要癥狀及持續(xù)時間)

現(xiàn)病史（從發(fā)病至本次就診時主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變化的全過程)

過去史（一般健康狀況，曾患疾病，預(yù)防接種，藥物過敏)

系統(tǒng)復(fù)習(xí)

傳染病史××××××××××。

呼吸系統(tǒng)××××××××××。

循環(huán)系統(tǒng)××××××××××。

消化系統(tǒng)××××××××××。

泌尿生殖系統(tǒng)××××××××××。

造血系統(tǒng)××××××××××。

內(nèi)分泌及代謝障礙疾病××××××××××。

運(yùn)動系統(tǒng)疾病（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié))××××。

神經(jīng)系統(tǒng)××××××××××××。

外傷及手術(shù)史×××××××××××××××××××××××××××。

個人史（包括出生地、居住地及旅游地、生活與飲食習(xí)慣，過去及現(xiàn)在職業(yè)，月經(jīng)史，婚姻及生產(chǎn)史)×××××××××。

家族史（詢問病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，患病情況及死亡原因。并注意有無遺傳性疾病。)×××××××××××××××××××××××××××××××。

體格檢查（占一行)

體溫脈搏呼吸　 血壓

一般狀況發(fā)育（正常、不良)，營養(yǎng)（良好、中等、不良)，意識（如清楚、模糊、昏睡、昏迷、譫妄)，體位（自動、被動、強(qiáng)迫)，面容與表情（安靜、煩躁、痛基、焦慮、急性或慢性病容、特殊面容)。皮膚、粘膜色澤（正常、蒼白、潮紅、紫紺、黃染、色素沉著或缺乏)，彈性、溫度與濕度（必要時寫)，皮疹、蜘蛛痣、皮下出血、水腫、潰瘍、疤痕、皮下結(jié)節(jié)或腫塊。腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、移動度、局部有無瘺管、瘢痕。

頭顱外形、壓痛、腫塊、頭皮（色澤、疏密)，小兒的囪門大小。

眼　眉毛（脫落)，眼瞼（水腫、運(yùn)動、下垂、有無倒睫)，眼球（運(yùn)動、突出或凹陷、震顫、斜視)結(jié)合膜（出血、充血、水腫、顆粒、疤痕、蒼白、斑翳、角膜反射)，瞳孔（大小、形狀、對光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)、輻輳反射)，視力。

耳分泌物，乳突壓痛，聽力、耳廓牽拉痛。

鼻畸形，分泌物，鼻阻、出血、副鼻竇壓痛，鼻翼煽動。

口腔氣味，唇（顏色、皰診、皸裂、口角糜爛)，口腔粘膜（糜爛、潰瘍、出血、粘膜斑、色素沉著)，舌（舌質(zhì)、位置與運(yùn)動、舌苔、震顫)，扁桃體（大小、充血、潰瘍、滲膿或偽膜)，懸雍垂（位置)，咽部（充血、濾泡增生、咽反射)喉有無聲音嘶啞。

頸部外形（對稱、包塊)，強(qiáng)直，頸動脈搏動，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，甲狀腺（大小、硬度、結(jié)節(jié)、壓痛、細(xì)震顫、血管雜音等)、氣管位置。

胸部外形（胸廓是否對稱、有無畸形及局部隆起)，胸壁（靜脈曲張、腫脹、包塊、壓痛、瘺管及乳房異常)。

肺臟

視診　呼吸運(yùn)動（對稱、節(jié)律、深度)。

觸診　呼吸動度，語顫（增強(qiáng)、減弱)，胸膜磨擦感、皮下氣腫的握雪感。

叩診　叩診音（清音、過清音、濁音、實音、鼓音)，肺下界及其移動度。

聽診　呼吸音的性質(zhì)（支氣管呼吸音、肺泡呼吸音)，強(qiáng)度（增強(qiáng)，減弱或消失)。異常呼吸音，羅音（干性、濕性、捻發(fā)音)，胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)（聽覺語音、胸耳語音)。

心臟

視診　心前區(qū)隆起，心尖搏動（位置、范圍、強(qiáng)度)，異常的搏動。

觸診　心尖搏動，心前區(qū)搏動，細(xì)震顫及心包磨擦感。

叩診　濁音界（按下列格式記錄第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ肋間左、右心濁音界距前正中線的距離，以厘米來表示，并注明鎖骨中線距前正中線的厘米數(shù)。)

聽診頻率與節(jié)律，心音（強(qiáng)度、主動脈瓣與肺動脈瓣第二音比較、異常心音)，雜音（部位、時間、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo))，心包磨擦音，心肺性雜音。

外周血管體征

視診　毛細(xì)血管搏動、充盈度。

觸診　節(jié)律，動脈壁的緊張度，強(qiáng)度，異常脈（水沖脈、交替脈、奇脈等)

聽診　射槍音，杜氏雙重音，靜脈營營音。

腹部

視診　腹壁緊張度、壓痛及反跳痛，包塊（位置、深淺、大小、形狀、硬度、邊緣、表面、壓痛、移動度)、肝臟、脾臟及腎臟（大小、質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛)，膽囊（大小、莫菲氏征)，膀胱。

叩診　肝濁音界，液波感，移動性濁音、脾濁音區(qū)，膀胱，叩擊痛（肝、脾及腎區(qū))。

聽診　腸雞音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失)，振水音、血管雜音、肝脾區(qū)磨擦音。

外生殖器與肛門　一般由�？茩z查。

男性　發(fā)育情況，陰莖包皮，睪丸、附睪，精索、鞘膜積液。

女性　必要時，由婦科醫(yī)生檢查。

肛門　痔、肛裂、脫肛、肛瘺、肛門周圍膿腫。直腸指診（狹窄、包塊、壓痛)。

脊柱與四肢畸形、運(yùn)動障礙、壓痛、叩擊痛、關(guān)節(jié)（紅腫、積液)，杵狀指（趾)，匙狀甲。靜脈曲張，手指震顫，水腫，肌肉萎縮。

神經(jīng)系統(tǒng)生理反射（肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱、腹壁、提睪反射)兩側(cè)正常。減弱或消失、亢進(jìn)。病理反射（巴彬斯基征、霍夫曼征)陰性、可疑、陽性。腦膜刺激征（克尼格征)陰性、可疑、陽性。必要時作運(yùn)動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。

�？魄闆r外科、www.med126.com婦科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科、神經(jīng)內(nèi)科等病人，需寫�？魄闆r。

實驗室檢查

血

尿

糞

X線檢查

其他檢查（包括超聲波、同位素、心電圖、內(nèi)窺鏡、CT等)

小 結(jié)

用100－300字左右簡明扼要地綜合病史要點，陰性體檢結(jié)果，重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的化驗及特殊檢查結(jié)果。

入院記錄

要求

1.由住院軍醫(yī)系統(tǒng)地書寫，必須在病人入院后24小時內(nèi)完成。

2.入院記錄的內(nèi)容、次序一般與入院病歷同，籍貫、部別、主訴、現(xiàn)病史、過去史、個人史、家庭史字樣省略不寫。直接書寫各自的內(nèi)容。一般項目及主訴可連寫成一段。對過去史、個人史、家族史及體格檢查等內(nèi)容與本病無關(guān)的陰性資料可適當(dāng)精減，減少段落（過去史、個人史、家族史等寫成一段)。

3.因舊病復(fù)發(fā)再次住院者，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情及治療經(jīng)過詳細(xì)記入現(xiàn)病史中，有關(guān)過去史、個人史、家族史可在其后寫上“同初次入院記錄”字樣。因新患疾病而再次入院，須按完整病歷格式書寫，并將過去住院診斷列入過去史中。

4.各�？魄闆r可寫在最后部分，另起一行開始亦空兩個字，以后連續(xù)書寫。

病程記錄

（一)首次病程記錄書寫要求

1.首次病程記錄應(yīng)摘要記述一般資料（姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、婚姻狀況、入院時間及主訴)。

2.結(jié)合病情、查體重要發(fā)現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，對新入院 的病人提出初步診斷，擬診及鑒別診斷，診療方針。如為疑難病癥，要求在三天內(nèi)根據(jù)所有材料進(jìn)行分析，提出初步診斷。

3.對危重病人來不及寫病歷時，應(yīng)及時書寫首次病程記錄，包括簡要病史，查體及實驗室陽性結(jié)果，以及入院后病情變化，做了那些處理及其效果。扼要提出臨床觀察的具體內(nèi)容，估計病情可能發(fā)生變化。

（二)病情記錄書寫要求：

1.病情危重多變者，應(yīng)隨時記錄；重病人至少每天記錄一次，危重患者主治醫(yī)師最少應(yīng)寫病程記錄一次。慢性病或病情較穩(wěn)定者可視需要簡要記載，但不能少于每周1次。

2.病程記錄，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時間的先后次序記錄，住院醫(yī)師對實習(xí)醫(yī)師所寫的記錄，必須隨時檢查其準(zhǔn)確性，并做必要的修改和補(bǔ)充，每次記錄均需簽名。

3.病程記錄包括下列內(nèi)容：

（1)患者當(dāng)前自覺癥狀，病情變化，體檢及化驗的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進(jìn)行情況及對病情的分析。

（2)中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥變換，中醫(yī)的觀察分析等。

（3)新診斷或原診斷修改的根據(jù)，病情特殊變化的判斷，處理及后果。

（4)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師查房巡診或會診時意見，應(yīng)詳細(xì)如實的加以記錄。

（5)行政領(lǐng)導(dǎo)的重要指示，患者家屬或單位負(fù)責(zé)人所提供的重要事項。

（6)一切手術(shù)診療記錄，應(yīng)有術(shù)前小結(jié)（討論)手術(shù)記錄（包括手術(shù)步驟、手術(shù)的主要所見、病人術(shù)中情況)及術(shù)后記錄。

（7)每一階段檢查或治療后的小結(jié)，交接班記錄。

（8)患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡時，應(yīng)總結(jié)入院后的病情演變，診療工作的經(jīng)驗教訓(xùn)，記錄出院時情況，最后診斷及囑咐。

[上述（6)（7)（8)點，另有重點介紹]

（三)病情小結(jié)

要求：對住院時間達(dá)一個月的病人，要定期做出階段小結(jié)，包括階段病情和診治情況，目前病人的情況及診療上存在的問題，必要時重新修訂診療計劃。

（四)術(shù)前討論（或小結(jié))（占一行)

日期（92-1-10)

參加人員姓名及職稱、職務(wù)。

（發(fā)言人姓名及職稱)（經(jīng)治醫(yī)生發(fā)言內(nèi)容)……

（發(fā)言人姓名及職稱)（其它同志發(fā)言內(nèi)容)……

（發(fā)言人姓名及職稱)（主持者發(fā)言內(nèi)容)……

記錄（姓名)

要求：

1.經(jīng)治醫(yī)生首先報告患者主要病史、體檢、化驗及特殊檢查的重要發(fā)現(xiàn)，診斷依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方案，手術(shù)中可能發(fā)生的問題，提出預(yù)防和應(yīng)采取的措施。上級醫(yī)師及領(lǐng)導(dǎo)對手術(shù)的意見。并向家屬說明手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題和意外。此外，家屬對手術(shù)的態(tài)度也應(yīng)記錄。主持者根據(jù)討論結(jié)果，做出小結(jié)并決定是否手術(shù)及術(shù)者人選。

2.所有發(fā)言者，其姓名前空兩個字，發(fā)言內(nèi)容接姓名之后空一個字書寫，不另起一行。

3.以上格式適用于較大手術(shù)、疑難及新開展手術(shù)的術(shù)前討論。

4.中、小手術(shù)、急癥手術(shù)，可采用小結(jié)的形式，簡明扼要的將討論結(jié)果綜述。

手術(shù)記錄的主要內(nèi)容

一般項目（按手術(shù)記錄單的項目逐項認(rèn)真填寫)。

手術(shù)程序及病理情況（包括以下內(nèi)容)

1.病人體位

2.手術(shù)野皮膚消毒（皮膚無菌準(zhǔn)備)方法及范圍。

3.鋪無菌單（說明名稱及方法)。

4.切口部位、名稱及長度。

5.手術(shù)進(jìn)路、方法及步驟。

6.手術(shù)探查詳細(xì)情況（包括病變的大小、形狀、部位，與周圍粘連程度，以及病變有關(guān)之正常器官情況，如腫瘤應(yīng)探查引流區(qū)域之淋巴結(jié)情況)。

7.手術(shù)主要程序步驟，如同時進(jìn)行幾種手術(shù)應(yīng)按主次分述或按操作順序描述術(shù)中意外情況應(yīng)仔細(xì)記載。

8.手術(shù)野使用藥品及器材。

9.切口及其縫合材料，放置何種引流管，放置部位、數(shù)量，如何引出體外。

10.病人術(shù)中情況，估計出血量，輸血及輸液量。

11.術(shù)中所取標(biāo)本（名稱及其大體情況)，各種體液及其處理情況。

12.本次手術(shù)的主要經(jīng)驗教訓(xùn)，術(shù)后預(yù)后估計。

住院醫(yī)師簽quanxiangyun.cn/hushi/名/實習(xí)醫(yī)師簽名

（五)術(shù)后病程記錄

主要內(nèi)容：

1.何時在什么麻醉下行何種手術(shù)，簡明扼要地敘述操作經(jīng)過，術(shù)中主要所見，病理情況及出現(xiàn)的問題，有無引流物，性質(zhì)，數(shù)量及其引流部位，手術(shù)標(biāo)本及其處理。

2.病人術(shù)中主要情況，如生命指征，異常反應(yīng)，出血量估計，輸血補(bǔ)液及用藥情況。

3.返回病房情況及術(shù)后病情變化。

4.簡要分析病情，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，估計預(yù)后，并提出術(shù)后主要處理措施。

書寫要求：

1.在術(shù)后病程記錄上邊用紅墨水筆劃一橫線。此橫線作為術(shù)前、術(shù)后病程記錄之界限。

2.“術(shù)后病程記錄”六字用藍(lán)墨水書寫，占一行。另起一行頂格寫記錄日期，再另起一行空兩字記錄上述內(nèi)容。

（六)交接班記錄

要求：

1.住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師，在輪換時應(yīng)寫交（接)班記錄。

2.日期不占一行，交接班記錄接日期后寫。

3.交接班記錄應(yīng)簡明扼要介紹入院情況，目前的主要病情及診療中注意事項。同時也應(yīng)寫明上級醫(yī)師或本人計劃進(jìn)行而未能完成的診療計劃。

4.接班記錄緊接交班記錄后書寫，書寫前，除參考交班記錄外，要向患者直接了解病情，復(fù)習(xí)全部病歷及治療情況，并進(jìn)行體格檢查，在此基礎(chǔ)上，簡要地介紹入院情況，目前病情演變及診療中存在問題和今后的診療計劃。

（七)轉(zhuǎn)科記錄本科疾病需他科診療或確診非本科疾病及必須他科先治療的疾病，經(jīng)有關(guān)科會診同意轉(zhuǎn)科后，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄。內(nèi)容包括：一般項目（姓名、性別、年齡等)，入院時情況（簡要病史、重要的體征及輔助檢查結(jié)果)，初步診斷，治療經(jīng)過及病情變化，轉(zhuǎn)科理由，轉(zhuǎn)科時診斷，目前的病情，治療情況及注意事項。

（八)轉(zhuǎn)入記錄另用一張病歷紙按入院記錄要求填寫，排列在入院記錄前面。

（九)出院記錄是病人住院的小結(jié)，供隨訪及隨診時醫(yī)務(wù)人員的參考。內(nèi)容包括：一般項目，出、入院日期，入院時情況（簡要的病史、重要的體征及輔助檢查結(jié)果)，初步診斷，治療經(jīng)過，最后診斷，出院時情況（主要癥狀、體征及輔助檢查的恢復(fù)情況)，今后治療、處理及其他注意事項。

（十)死亡記錄病人在住院期間，因病情嚴(yán)重，救治無效而死亡，死亡后應(yīng)立即書寫死亡記錄。內(nèi)容包括：一般項目，病歷摘要（入院時情況，主要病史，體征及檢查陽性發(fā)現(xiàn)。入院后情況，住院經(jīng)過，診療措施，病情演變及臨危時搶救的主要經(jīng)過，死亡時間)。最后診斷及死亡原因及經(jīng)驗教訓(xùn)。

（十一)死亡病例討論會記錄

時 間：×× 年 × 月 ×日 × 時

地 點：本院 ×科 × 室

參加人員：科主任×××教授、主任醫(yī)師，×××副教授、副主任醫(yī)師，主治醫(yī)師×××，住院總醫(yī)師 ×××，住院醫(yī)師 ×××，進(jìn)修醫(yī)師×××，護(hù)士長×××，護(hù)士（師)××× ，及實習(xí)學(xué)員若干人。

主持人：×××（職務(wù)或職稱)

主管醫(yī)師×××報告病史：（內(nèi)容包括)入院前后情況，主要陽性體征及各種檢查陽性報告，主要診療措施，病情演變，搶救經(jīng)過，死亡原因（此項內(nèi)容與前面病歷相同，可寫“略”)，是否爭取尸檢等。

討 論：（按發(fā)言人順序記錄個人的分析意見，不得采用綜合記錄形式)

總結(jié)發(fā)言：科主任×××教授、主任醫(yī)師（或×××副教授、副主任醫(yī)師)

記錄人：×××

注：

一、討論及總結(jié)發(fā)言內(nèi)容應(yīng)包括

1.診斷是否正確、全面；

2.治療及護(hù)理是否有效、及時、徹底；

3.有無給病人造成超限度損害；

4.搶救是否及時、措施適宜、竭盡全力；

5.死亡原因；

6.醫(yī)療護(hù)理工作有何經(jīng)驗教訓(xùn)；

7.其他。

二、死亡病歷討論會記錄應(yīng)單獨啟用病歷紙，不應(yīng)緊接“死亡記錄”。

（十二)門診病歷

1.門診病歷首頁要逐項填寫（一般由掛號室填寫)，要注明科別如有錯誤或遺漏應(yīng)予更正及補(bǔ)充。

2.每次診療均寫明年、月、日。必要時注明時刻。

3.初診病歷

（1)病史內(nèi)容連貫書寫，不必冠以“主訴”等字。病歷重點為主訴、現(xiàn)病史，而對過去史、家族史等僅扼要記錄與此次發(fā)病有關(guān)的內(nèi)容。

（2)系統(tǒng)體格檢查（一般狀況，心、肺、肝、脾、四肢、神經(jīng)反射等)，逐項簡要記載，對病人的陽性體征及有關(guān)的陰性體征，應(yīng)重點記載。對�？魄闆r，應(yīng)詳細(xì)記載。

（3)輔助檢查重點進(jìn)行。

（4)結(jié)合病史、體檢、輔助檢查，提示初步診斷。

（5)處理包括所有藥品（品名、劑量、用法及所給總量)，特殊治療，生活注意點，休息方式及期限，預(yù)約診療日期及隨訪要求等。

4.復(fù)診病歷重點記錄上次就診后病情變化，藥物療效與反應(yīng)及送檢結(jié)果。復(fù)查上次曾發(fā)現(xiàn)的陽性體征及有無新的變化。診斷無改變者不再填寫。最后為復(fù)診后的處理。

5.每次記錄軍醫(yī)均需簽署全名

病案排列次序與整理

一、住院期間病案排列次序

（一)體溫單（按日期先后倒排)；

（二)醫(yī)囑記錄單（按日期先后倒排)；

（三)入院記錄與入院病歷；

（四)病程記錄（按頁數(shù)次序順排)，包括計劃治療內(nèi)容。遇有手術(shù)時，尚須填寫下列三種記錄單；麻醉記錄單（按病程記錄次序順排)；手術(shù)記錄單（按病程記錄次序順排)；手術(shù)后記錄（即手術(shù)后病程記錄，排在該次手術(shù)記錄后；如再有手術(shù)，應(yīng)按先后次序接在下面)；

（五)特殊病情及特殊治療記錄單（按日期先后順排)；

（六)會診記錄單（按會診日期先后順排)；

（七)X線透視及攝片檢查報告單（按檢查日期先后順排)；或直接記入病程記錄項內(nèi)；

（八)病理檢查報告單（按檢查日期先后順排)；或直接記入病程記錄項內(nèi)；

（九)特殊檢查報告單（如心電圖、超聲、放射性核素檢查等，按檢查日期先后順排)

（十)檢驗報告單（按報告日期順排、自上而下，浮貼于專用紙左邊)；

（十一)特別護(hù)理記錄單（正在進(jìn)行特別護(hù)理時放在特護(hù)夾內(nèi))；

（十二)病案首頁；

（十三)住院證（貼于病案首頁反面的左上方，由接診室貼)；

（十四) 門診病歷；

（十五)其他醫(yī)院記錄。

二、轉(zhuǎn)科后病案排列次序

轉(zhuǎn)來科（前科)的轉(zhuǎn)出記錄、入院記錄（或住院記錄)、病程記錄順序后排，排于轉(zhuǎn)入科（現(xiàn)科)之上述各項記錄、病程記錄等之后。

其他各項，按前述住院期間病案排列次序規(guī)定排列。

三、出院后病案排列次序

（一)病案首頁；

（二)住院證；

（三)入院記錄，入院病歷；

（四)～（十一)同住院期間病案排列次序。如有尸檢報告，則排列于（八)病理檢查項內(nèi)。

（十二)醫(yī)囑記錄單（按日期先后順排)；

（十三)體溫單（按日期先后順排)；

（十四)其他；

（十五)門診病歷。

四、整理病案注意事項

病案由醫(yī)護(hù)人員共同負(fù)責(zé)整理。

（一)新入院者，由值班護(hù)士準(zhǔn)備體溫單、醫(yī)囑記錄單、病歷紙、檢驗報告粘存單；其他各單可于住院過程中由有關(guān)人員隨時補(bǔ)充。

（二)住院病案的各種檢查報告單及會診記錄單等先由護(hù)士夾在住院病案體溫單之前，待巡診后，由經(jīng)治醫(yī)師排入病案有關(guān)項內(nèi)。

（三)住院病案的體溫單、醫(yī)囑記錄單、特別護(hù)理記錄單，由護(hù)士逐日逐次填寫，麻醉記錄單由麻醉護(hù)士或麻醉醫(yī)師填寫，其余均由經(jīng)治醫(yī)師填寫。所有記錄應(yīng)由住院醫(yī)師每日檢查，主治醫(yī)師巡診時檢查，以提高病案質(zhì)量。

（四)患者出院時，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師填寫病案首頁，并經(jīng)主治醫(yī)師及主任審簽，由護(hù)士長或總務(wù)護(hù)士按出院病案排列次序整理后或由結(jié)帳室收取。

《病療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》（第三版)