是指三叉神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作的短暫的陣發(fā)性劇痛。有原發(fā)性、繼發(fā)性二種。本節(jié)主要指前者。
【病因及發(fā)病機(jī)制】
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚,但多數(shù)認(rèn)為其病變?cè)谌嫔窠?jīng)的周?chē)糠,即在三叉神?jīng)半月節(jié)感覺(jué)根內(nèi)。根據(jù)顯微外科和電鏡觀察,可能與小血管畸形、巖骨部位的骨質(zhì)畸形等因素有關(guān),使三叉神經(jīng)根或半月神經(jīng)節(jié)受到機(jī)械性壓迫和牽拉,再在供養(yǎng)三叉神經(jīng)的滋養(yǎng)動(dòng)脈硬化所致的缺血、髓鞘營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂等誘因作用下,三叉神經(jīng)半月節(jié)及感覺(jué)根發(fā)生脫髓鞘性變,導(dǎo)致脫髓鞘的軸突與鄰近無(wú)髓鞘纖維之間發(fā)生“短路”又轉(zhuǎn)成傳入沖動(dòng),再次傳到中樞,使沖動(dòng)迅速“總和”起來(lái)而引起疼痛發(fā)作。
【臨床表現(xiàn)】
多見(jiàn)于中、老年人,40歲以上者約占70~80%,女性居多。
主要特點(diǎn)如下:
(一)疼痛部位:不超出三叉神經(jīng)分布范圍,常局限于一側(cè),多累及一支,以第二、三支最常受累,約占95%。
(二)疼痛性質(zhì):疼痛呈發(fā)作性電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛,突發(fā)突止。每次疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒種。發(fā)作間歇期逐漸縮短、疼痛逐漸加重。發(fā)作頻繁者可影響進(jìn)食和休息。
(三)誘發(fā)因素及“扳機(jī)點(diǎn)”:疼痛發(fā)作常由說(shuō)話、咀嚼、刷牙、洗臉等動(dòng)作誘發(fā),甚至風(fēng)吹或響聲也能引起發(fā)作。有些病quanxiangyun.cn/zhuyuan/人觸摸鼻旁、口周、牙齦、眉弓內(nèi)端等區(qū)域即可引起疼痛發(fā)作,這些敏感區(qū)域稱為“扳機(jī)點(diǎn)”或“觸發(fā)點(diǎn)”。麻醉“扳機(jī)點(diǎn)”?墒固弁窗l(fā)作暫時(shí)緩解。因此病人為了減免發(fā)作常常不敢洗臉、大聲說(shuō)話、甚至不敢進(jìn)食。
(四)體征:發(fā)作時(shí)可伴有同側(cè)面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎,故又稱痛性抽搐(tic douloureux)。疼痛發(fā)作時(shí)病人常用手揉搓同側(cè)面部,久而久之面部皮膚變得粗糙、增厚、眉毛脫落,再因不敢吃飯、洗臉、不修邊幅,病人往往顯得消瘦、面容憔悴、蓬頭垢面、情緒抑郁?陀^檢查多無(wú)三叉神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)及其他局限性神經(jīng)體征,但有時(shí)由于面部皮膚粗糙、增厚或已作過(guò)封閉治療,面部痛覺(jué)、觸覺(jué)可有減退。
【診斷和鑒別診斷】
根據(jù)三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的典型發(fā)作性疼痛,“扳機(jī)點(diǎn)”的存在,神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)局限體征等特點(diǎn)診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛并不困難,但需與下列疾病鑒別。
(一)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛:系指由各種病變侵及三叉神經(jīng)根,半月神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)干所致之三叉神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛而言。其特點(diǎn)與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛不同,疼痛發(fā)作時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng),?蛇_(dá)數(shù)分至數(shù)十分鐘、或呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重。多伴有三駐神經(jīng)或鄰近結(jié)構(gòu)受累的癥狀和體征,如病側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)域感覺(jué)障礙、角膜反射減弱或消失、咀嚼肌無(wú)力和萎縮等。有時(shí)尚可有其他顱神經(jīng)損害或神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。須作顱底攝片、腦脊液檢查、顱腦CT、鼻咽部軟組織活檢等,以明確病因。
(二)牙痛:三叉神經(jīng)痛常易被誤診為牙痛,牙痛一般呈持續(xù)性鈍痛,多局限于病牙部位的牙齦處,無(wú)“扳機(jī)點(diǎn)”,可以找到致痛的病牙。
【治療】
(一)藥物治療:①酰胺脒嗪,又稱卡馬西平(Carbamazepine)。對(duì)三叉神經(jīng)痛有較好的療效,一般自小劑量開(kāi)始,初服100mg,2/d,以后每日增加100mg,直疼至痛控制或不能耐受時(shí)為止。通常有效劑量宜為200mg,3-4/d。副作用可有嗜睡、惡心、嘔吐、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、藥診和白細(xì)胞減少等。一般不嚴(yán)重,減量或停藥可消除。②苯妥英鈉。通常劑量為0.1~0.2g,2-3/d,日總量不宜超過(guò)0.6g。副作用有齒齦增生、共濟(jì)失調(diào)、白細(xì)胞減少等。③維生素B族藥物。維生素B1、B6各10~20mg,3/d。維生素B12 100~200μg,肌注1/d。④山莨菪堿(654-2)。10mg,肌注,2/d或5~10毫克,口服,3/d。⑤菸酰胺100毫克,口服,3/d。
(二)理療:可用間動(dòng)電(疏密波)療法或旋磁療法。也可用激光療法,采用氮氖激光照射半月神經(jīng)節(jié)。
(三)針刺療法: ①體針。三叉神經(jīng)第一支疼痛可針刺患側(cè)太陽(yáng)、頭維等穴;第二支痛可針刺四白、下關(guān)、顴髎等穴;第三支痛可針刺頰車(chē)、承漿等穴,可配合谷。②耳針。取穴上頜、下頜、神門(mén)等。
(四)神經(jīng)阻滯療法:當(dāng)藥物治療無(wú)效或有不良反應(yīng)時(shí),而疼痛嚴(yán)重者可行神經(jīng)阻滯療法。最常用的注射藥物為無(wú)水酒精。三叉神經(jīng)半月節(jié)或周?chē),因感覺(jué)神經(jīng)受破壞而止痛。療效可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年,但易復(fù)發(fā)。
(五)射頻電流經(jīng)皮選擇性熱凝術(shù):該術(shù)優(yōu)點(diǎn)為可選擇性破壞三叉神經(jīng)的痛覺(jué)纖維,而基本上不損害觸覺(jué)纖維。近期www.med126.com療效尚可,但容易復(fù)發(fā)。一般做1~2次,間隔1 ~2天。
(六)手術(shù)治療:常用的有三叉神經(jīng)周?chē)袛嘈g(shù)、三叉神經(jīng)感覺(jué)根部分切斷術(shù)。目前較少應(yīng)用,因手術(shù)后可引起患側(cè)面部麻木。
是指眶上神經(jīng)分布范圍內(nèi)(前額部)持續(xù)性或陣發(fā)性疼痛。
病因與吹風(fēng)受涼、感冒、外傷等因素有關(guān)。因眶上神經(jīng)是三叉神經(jīng)第一支的末梢支,較表淺,故易受累。起病多急性。表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)前額部陣發(fā)性或持續(xù)性針刺樣痛或燒灼感,也可在持續(xù)痛時(shí)伴陣發(fā)性加劇。查體可見(jiàn)眶上神經(jīng)出口處眶上切跡有壓痛、眶上神經(jīng)分布區(qū)(前額部)呈片狀痛覺(jué)過(guò)敏或減退。
根據(jù)上述臨床表現(xiàn)診斷不難但需注意與鼻竇炎及三叉神經(jīng)痛鑒別。
藥物治療性治療三叉神經(jīng)痛相同,如用維生素B族藥物,疼痛時(shí)顯者可用大侖丁或卡馬西平。同時(shí)可用封閉治療,如1-2%奴fo卡因2ml加維生素B12100 μg眶上切跡處封閉,隔日一次,3~5次癥狀可緩解。另外,也可配合理療如間動(dòng)電(疏密波)療法或旋磁療法。
是指枕大神經(jīng)分布范圍內(nèi)(后枕部)陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛,也可在持續(xù)痛基礎(chǔ)上陣發(fā)性加劇。
病因與眶上神經(jīng)痛類(lèi)似,常因風(fēng)寒、感冒引起,也可因頸部外傷、增生性頸椎病等頸椎病變所致有的病因不時(shí)確。
臨床表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)后枕部或兼含項(xiàng)部的針刺樣、刀割樣或燒灼樣疼痛,痛時(shí)病人不敢轉(zhuǎn)頭,頭頸部有時(shí)處于伸直狀態(tài)。查體可見(jiàn)大神經(jīng)出口處(風(fēng)池穴)有壓痛、枕大神經(jīng)分布區(qū)(C2-3)即耳頂線以下至發(fā)際處痛覺(jué)過(guò)敏或減退。
根據(jù)上述臨床表現(xiàn)一般診斷不難?刹捎盟幬铩⒎忾]及理療(參見(jiàn)眶上神經(jīng)痛),如因頸部輕度外傷或增生性頸椎病引起者可加頸椎牽引治療。