人體解剖學(xué):第六節(jié)　臂后部、前臂后部及手背

一、皮膚和淺筋膜

臂和前臂后部的皮膚較厚，但移動(dòng)性很大，而手背皮膚和皮下組織較薄，有毛、內(nèi)含皮脂腺，富有彈性。皮膚有張力線，無(wú)羅紋。伸指肌腱在皮下清晰可見(jiàn)。淺筋膜內(nèi)含下列結(jié)構(gòu)：

1．淺靜脈

（一)頭靜脈和貴要靜脈的屬支 在前臂后面有頭靜脈和貴要靜脈的屬支，它們行向前臂前面內(nèi)、外側(cè)，分別匯入貴要靜脈和頭靜脈。

（二)手背靜脈網(wǎng)dorsal venous rete ofhand 由掌背靜脈在手背中部互相吻合而成，多呈網(wǎng)狀，亦有人為弓狀，位于皮神經(jīng)的淺面，它接受指背靜脈和手深部靜脈，其橈側(cè)端與拇指的指背靜脈匯合成頭靜脈，尺側(cè)端與小指的的指背靜脈合成貴要靜脈。

2．淺淋巴管

臂和前臂后面的淺淋收管的輸出管伴頭靜脈或貴要靜脈上行，手背的淺淋巴管亦與淺靜脈伴行。手背的淋巴管除收納手背的淋巴回流外，也收納手掌遠(yuǎn)側(cè)的淺淋巴管網(wǎng)的匯入，因此，當(dāng)手指或手掌感染時(shí)，手背腫脹明顯，這時(shí)不能錯(cuò)誤地在手背切開(kāi)引流。

3．皮神經(jīng)

臂后面有臂后皮神經(jīng)和臂外側(cè)下皮神經(jīng)，前臂后面有前臂后皮神經(jīng)，手背及指背有橈、尺神經(jīng)的的手背支。

（一)臂后皮神經(jīng)posteriorbrachialcutaneousnerve 為橈神經(jīng)在腋腔中發(fā)出的細(xì)支，橫過(guò)背闊肌腱，在大圓肌稍下方穿出深筋膜至臂后面、分布于三角肌附著點(diǎn)以下臂后面的皮膚。

（二)臂外側(cè)下皮神經(jīng) inferior lateralbrachialcutaneousnerve 為橈神經(jīng)在橈神經(jīng)溝中分出的一細(xì)支，穿肱三頭肌外側(cè)頭及臂外側(cè)肌間隔至淺面，支配臂下半部外側(cè)的皮膚。

（三)前臂后皮神經(jīng)posteriorantebrachialcutaneousnerve較粗大，亦由橈神經(jīng)在橈神經(jīng)溝中分出，于臂外側(cè)下份穿肱三頭肌外側(cè)頭及臂外側(cè)肌間隔，沿臂外側(cè)間隔，沿臂外側(cè)下降，經(jīng)肱骨外上髁后方至前臂后面，分布于前臂后面直至腕關(guān)節(jié)的皮膚。

（四)橈神經(jīng)手背支 為橈神經(jīng)淺支的直接延續(xù)，淺支在前臂中，下1/3交界處穿出深筋膜轉(zhuǎn)向手背，易名為手背支。該支向下越過(guò)前臂下端橈側(cè)諸肌腱的表面進(jìn)入手背，分支分布于手背橈側(cè)半皮膚及橈側(cè)兩個(gè)半指背的皮膚。

（五)尺神經(jīng)手背支為尺神經(jīng)在腕上方的分支，在尺骨頭上方穿出深筋膜，向下外進(jìn)入手背，分支分布手背尺側(cè)半皮膚及尺側(cè)兩個(gè)半指背的皮膚（圖5-11)

二、深筋膜

臂后面的深筋膜包繞肱三頭肌；前臂后面的深筋膜厚而堅(jiān)韌，在兩側(cè)分別與尺，橈骨緊緊地連在一起。（詳見(jiàn)本章第四節(jié))。在橈腕關(guān)節(jié)背面，深筋膜增厚形成腕背側(cè)韌帶，又名伸肌支持帶，其橈側(cè)附于橈骨下端外側(cè)緣，尺側(cè)連于尺骨莖突和三角骨。腕背側(cè)韌帶向深面發(fā)出5個(gè)隔板，分別附于橈骨下端背面和尺骨頭背面，使韌帶與橈、尺骨下端背面形成6個(gè)管道，供伸肌腱通過(guò)。

三、臂后群肌

臂后群肌僅有一塊強(qiáng)大的肱三頭肌，受橈神經(jīng)支配。肱三頭肌與肱骨橈神經(jīng)溝構(gòu)成橈神經(jīng)管（肱骨肌管)。肘關(guān)節(jié)后面的肘肌也列入臂后群肌，亦受橈神經(jīng)支配。

臂部后群肌的名稱、起止、作用及神經(jīng)支配

四、前臂后群肌

前臂后群肌共有10塊，可分為淺、深二層 ，各5塊。按其作用歸類，其中有前臂旋后的肌肉（1塊)；伸展拇指的（3塊)；伸指的（3塊)；伸腕的（3塊)。它們均受橈神經(jīng)支配。

前臂后群肌的名稱、起止、作用及神經(jīng)支配

五、臂和前臂后面及手背和血管

1．肱深動(dòng)脈(deep brachial artery)由肱動(dòng)脈發(fā)出后，與橈神經(jīng)伴行入橈神經(jīng)溝，此處常發(fā)出一升支與旋肱后動(dòng)脈吻合。肱深動(dòng)脈向下分為中副動(dòng)脈和橈側(cè)副動(dòng)脈二終末支，并分支參與肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)的構(gòu)成。肱骨中部骨折時(shí)，易損折肱深動(dòng)脈和橈神經(jīng)（圖5－25)

2．骨間后動(dòng)脈posterior interosseous artery是骨間總動(dòng)脈的終支之一，穿過(guò)前臂骨間膜上緣上方，經(jīng)旋后肌與拇長(zhǎng)展肌之間進(jìn)入前臂背側(cè)，伴隨同名神經(jīng)在淺，深兩層肌肉之間下行，與骨間前動(dòng)脈的分支吻合。其上部發(fā)出骨間返動(dòng)脈，參與肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)。

3．骨間前動(dòng)脈anterior interosseous artery在旋前方肌上緣穿過(guò)前臂骨間膜至前臂后面，與骨間后神經(jīng)下端一起通過(guò)腕背側(cè)韌帶深面的第四管下行，參與腕背動(dòng)脈弓（網(wǎng))的構(gòu)成。在穿前臂骨間膜至前臂后面時(shí)，發(fā)出分支與骨間后動(dòng)脈吻合（圖5－26)。

4．橈動(dòng)脈radial artery 在橈骨莖突下方，橈動(dòng)脈經(jīng)拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌的深面至腕骨背面(鼻煙壺)，下行于舟骨和大多角骨背面，穿第一骨間背側(cè)肌二頭之間入手掌深部。在腕骨前面，橈動(dòng)脈發(fā)出腕背支。

5．尺動(dòng)脈的腕背支 由尺動(dòng)脈在腕橫韌帶近側(cè)緣發(fā)出，經(jīng)尺側(cè)腕屈肌腱與尺骨下端之間至腕背側(cè)。

6．腕背動(dòng)脈弓 在腕骨背面，伸肌腱的深面，由橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈的腕背支以及骨間前動(dòng)脈的末端連合而成，多呈弓狀，也有人呈網(wǎng)狀，由弓向遠(yuǎn)側(cè)發(fā)出第2～4掌骨背動(dòng)脈，第1掌骨背動(dòng)脈由橈動(dòng)脈末端發(fā)出，每條掌骨背動(dòng)脈在掌骨小頭附近再分為二條指背動(dòng)脈，分布于相鄰兩指近節(jié)指背的相對(duì)緣。掌骨背動(dòng)脈有穿支與掌深弓吻合（圖5－28)。

7．肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng) 位于肘關(guān)節(jié)周圍，由橈側(cè)副動(dòng)脈、尺側(cè)上、下副動(dòng)脈（來(lái)自肱動(dòng)脈)，橈側(cè)返動(dòng)脈（來(lái)自橈動(dòng)脈)、尺側(cè)返動(dòng)脈（來(lái)自尺動(dòng)脈)和骨間返動(dòng)脈（來(lái)自骨間總動(dòng)脈)等分支吻合而成。肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)對(duì)側(cè)副循環(huán)的建立有一定意義（圖5－10)。

圖5-25 臂后部深層結(jié)構(gòu)

六、臂和前臂后面及手背深層的神經(jīng)

1．橈神經(jīng)radial nerve（圖C5～T1)

在背闊肌下緣伴肱深動(dòng)脈進(jìn)入橈神經(jīng)內(nèi)，行徑中除發(fā)出皮支外，在腋腔中發(fā)出至肱三頭肌長(zhǎng)頭的肌支，在橈神經(jīng)溝中發(fā)出至肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭的肌支。橈神經(jīng)轉(zhuǎn)至外側(cè)，穿臂外側(cè)肌間隔至肘前外側(cè)溝下降，發(fā)出至肘肌的肌支，至肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)支，本干在肱骨外上髁的前面分為淺．深兩終支。

2．骨間后神經(jīng)posterior interosseous nerve

橈神經(jīng)的深支經(jīng)肘關(guān)節(jié)前面，在橈骨頸外側(cè)穿旋后肌，進(jìn)入前臂后面，易名為骨間后神經(jīng)。骨間后神經(jīng)的上段與骨間后動(dòng)脈伴行，并發(fā)出分支至前臂后群肌，向下經(jīng)淺、深層伸肌之間至腕部。

圖5-27腕后區(qū)結(jié)構(gòu)

橈神經(jīng)是上肢后群肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，亦是上肢后面皮膚的主要感覺(jué)神經(jīng)。

3．遲神經(jīng)（已于前述)。

七、解剖學(xué)鼻煙壺（窩)

位于腕和手背的橈側(cè)面。當(dāng)拇指伸并外展時(shí)，有一尖向遠(yuǎn)側(cè)的三角形凹陷，叫做鼻煙壺（窩)。其橈側(cè)界為拇長(zhǎng)展肌腱和拇短伸肌腱；尺側(cè)界為拇長(zhǎng)伸肌腱。窩底為舟骨和大多角骨。窩內(nèi)有垂直下行的橈動(dòng)脈（圖5－27．5－28)。

八、指背腱膜

指背腱膜由手背深筋膜的淺層向下延續(xù)與伸肌腱結(jié)合而成，此外，尚有骨間肌和蚓狀肌的肌腱參與增強(qiáng)，其兩側(cè)附著于第2～5指第一節(jié)指骨遠(yuǎn)端背面。指背腱膜的作用是伸手背，另外，對(duì)手指的共濟(jì)運(yùn)動(dòng)起重要作用（圖5－20、5－27)。

臂和前臂后面及手背解剖步驟與方法

1．切口及翻皮瓣

在腕背側(cè)作一橫切口；自該切口中點(diǎn)垂直作一縱切口經(jīng)手背面至中指末節(jié)；在各指根部作一橫切口。臂及前臂背側(cè)的皮膚由內(nèi)側(cè)翻向外側(cè)（保留一附著點(diǎn))，手背和中指的皮膚翻向兩側(cè)。

圖5-28 手背深層結(jié)構(gòu)

2．解剖淺結(jié)構(gòu)

在大圓肌下緣稍下方尋找穿出深筋膜的臂后皮神經(jīng)。于臂外側(cè)下分的淺筋膜內(nèi)尋覓臂外側(cè)下皮神經(jīng)，該支細(xì)小，尋找不到可放棄。在肱骨外上髁后方尋找前臂后皮神經(jīng)，向下追蹤至前臂后面，該支是前臂后面的感覺(jué)神經(jīng)。在尺骨頭上方的外側(cè)尋找尺神經(jīng)手背支，向下追蹤至手背。橈神經(jīng)的手背支為橈神經(jīng)淺支的直接延續(xù)，在前臂中、下1／3交界處穿出深筋膜轉(zhuǎn)向前臂后面，在前臂下份外側(cè)尋找該支，亦可從前臂前面的外側(cè)找到該神經(jīng)。向下追蹤至手背。觀察手背靜脈網(wǎng)或靜脈弓，它位于皮神經(jīng)的淺面，其橈側(cè)與拇指指背靜脈合成頭靜脈，尺側(cè)與小指指背靜脈合成貴要靜脈。

3.觀察深筋膜

去除淺筋膜顯露深筋膜。臂部的深筋膜包繞肱三頭肌并形成內(nèi)、外側(cè)肌間隔。前臂后面的深筋膜包繞前臂后群肌并緊密貼附于尺、橈骨www.med126.com。觀察腕背側(cè)韌帶的形成及各肌腱通過(guò)的管道（暫不解剖)。

4.解剖和觀察臂后群肌及血管、神經(jīng)

去除臂后面的深筋膜，暴露肱三頭肌，保留與尺神經(jīng)伴行的尺側(cè)上副動(dòng)脈。先辨認(rèn)肱三頭肌長(zhǎng)頭，于長(zhǎng)頭的外側(cè)是肱三頭肌的外側(cè)頭，而內(nèi)側(cè)頭位于長(zhǎng)頭的內(nèi)側(cè)（橈神經(jīng)溝以下骨面)，分別清理修潔筋膜。在腋腔中找出已解剖出的橈神經(jīng)，它與肱深動(dòng)脈伴行，用鈍鑷順橈神經(jīng)走行方向插入，驗(yàn)證肱骨肌管，它由外側(cè)頭復(fù)于橈神經(jīng)溝表面形成。切斷外側(cè)頭并翻向兩側(cè)，顯露橈神經(jīng)溝及溝內(nèi)行走的血管神經(jīng)，觀察橈神經(jīng)在入溝前發(fā)支至肱三頭肌長(zhǎng)頭，在溝內(nèi)發(fā)支至內(nèi)、外側(cè)頭，向外下穿外側(cè)肌間隔入臂前區(qū)。清理肱三頭肌的止點(diǎn)，體會(huì)其作用。清理肘肌觀察其形狀，起止情況。

5.解剖前臂后群肌及血管、神經(jīng)

在腕背側(cè)韌帶的近側(cè)橫切深筋膜；在前臂后面中線垂直切開(kāi)深筋膜并翻向兩側(cè)，去除各肌表面的深筋膜。先清理位于前臂后面外上方的旋后肌，在該肌后面中部稍下方尋找骨間后神經(jīng)，在旋后肌下緣與拇長(zhǎng)展肌之間尋覓骨間后動(dòng)脈。血管和神經(jīng)伴行于淺、深層肌之間，可將指伸總肌牽向尺側(cè)，橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌牽向橈側(cè)觀察血管神經(jīng)的伴行情況。最后清理辨認(rèn)后群各肌，如辨認(rèn)不清可留待打開(kāi)腕背側(cè)韌帶和解剖手背時(shí)再弄清。

6.解剖手背的深結(jié)構(gòu)

查看鼻煙壺的邊界及橈動(dòng)脈在手背的行徑。先結(jié)合活體找出該壺的位置、邊界及窩內(nèi)的結(jié)構(gòu)，可用指尖觸摸窩內(nèi)橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，然后在尸體上驗(yàn)證。在腕背側(cè)韌帶遠(yuǎn)端作一橫切，去除手背深筋膜。手背深筋膜淺層較厚，它與伸肌腱結(jié)合，共同形成手背腱膜，其兩側(cè)附于第2～5掌骨。手背腱膜至指背面延續(xù)為指背腱膜。在伸肌腱的深面觀察有無(wú)手背動(dòng)脈弓的形成。手背深筋膜的深層即復(fù)于骨間背側(cè)肌和掌骨表面。手背的皮下組織、手背腱膜和手背深筋膜的深層三層間，形成有兩個(gè)筋膜間隙（皮下間隙和腱膜下間隙)，感染時(shí)可相擴(kuò)散，致使整個(gè)手背腫脹。觀察四塊骨間背側(cè)肌，搞清其起止和作用以及神經(jīng)支配。

7.解剖腕背側(cè)韌帶

復(fù)認(rèn)前臂后群各肌，仔細(xì)觀察腕背側(cè)韌帶向深面發(fā)出的5個(gè)隔板而形成6個(gè)骨性纖維管，供伸肌腱通過(guò)。各肌腱的表面都包以滑膜鞘，有的包裹一條肌腱，有的幾條肌腱共同包裹在一個(gè)滑膜鞘內(nèi)。各骨性纖維管通過(guò)的肌腱由橈側(cè)向尺側(cè)依次是：第一管：拇長(zhǎng)展肌腱和拇短伸肌腱；第二管：橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱和橈側(cè)腕短伸肌腱；第三管：拇長(zhǎng)伸肌腱；第四管：指總伸肌腱和示指固有伸肌腱；第五管：小指固有伸肌腱；第六管：尺側(cè)腕伸肌腱。在腕背沿上述各肌腱分別切開(kāi)腕背側(cè)韌帶。驗(yàn)證各肌腱通行的管道，分別追蹤各肌腱至止點(diǎn)（圖5-26、5-27)。