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傷寒恒論:陽明中篇

凡外邪盡入胃腑,謂之正陽陽明,列于此篇,計三十一法(據(jù)舒本校增)一、陽明之為病,胃家實〔是也〕。原文180【鄭論】 陽明乃多氣多血之府,邪至陽明(躁)〔燥〕地,與胃合成一家,其邪易實,故病見邪盛者極多,故曰胃家實!娟U釋】 “胃家實”三字是陽明病的提綱!

凡外邪盡入胃腑,謂之正陽陽明,列于此篇,計三十一法(據(jù)舒本校增)

一、陽明之為病,胃家實〔是也〕。原文180

【鄭論】 陽明乃多氣多血之府,邪至陽明(躁)〔燥〕地,與胃合成一家,其邪易實,故病見邪盛者極多,故曰胃家實。

【闡釋】 “胃家實”三字是陽明病的提綱。胃家包括腸、胃而言,“實”字有廣義和狹義的區(qū)別,廣義包括經(jīng)腑兩證,狹義就是單指陽明腑證而言!秲(nèi)經(jīng)》所說“邪氣盛則實”并不僅指有形結(jié)滯而言。食物積滯而實者,承氣證;熱邪積滯而實者,白虎證。

二、傷寒三日,陽明脈大。原文186

【鄭論】 一日太陽,二日陽明,三日少陽,乃傳經(jīng)之次第。今三日而見脈大,可知其邪未傳少陽,而仍在陽明也,何以知之,浮為太陽,大為陽明,弦為少陽故也。

【闡釋】 陽明病的脈大,必然大而有力,假使大而無力,或浮大無根,那quanxiangyun.cn/job/就不一定全屬于陽明病。此云三日陽明脈大者,謂不兼太陽陽明之浮大,亦不兼少陽陽明之弦大,而正見正陽陽明之大脈也。

三、傷寒發(fā)熱無汗,嘔不能食,而反汗出濈濈然者,是轉(zhuǎn)屬陽明也。原文185后段

【鄭論】 按發(fā)熱無汗,寒傷營也,嘔不能食,太陽有寒也,汗出濈濈然者,寒邪外出也。此曰轉(zhuǎn)屬陽明,果何所見而然乎?余甚不解。

【闡釋】 鄭氏將《傷寒論》185條分作兩條,前段列入陽明上篇9條,本條即后段。傷寒發(fā)熱無汗,嘔不能食,是少陽小柴胡證,不因發(fā)汗而反汗出濈濈然者,此由少陽轉(zhuǎn)屬陽明也,如此注釋,鄭氏之不解可解矣。

四、傷寒轉(zhuǎn)(屬)〔系〕陽明者,〔其人〕濈然微汗出也。原文188

【鄭論】 按轉(zhuǎn)屬陽明,必有陽明證足征,或見肌肉之間大熱,而又見口渴飲冷,氣粗口熱,蒸蒸汗出,如此言之,則曰轉(zhuǎn)屬陽明,方可無疑。而此只憑一濈濈然汗出,而即謂之轉(zhuǎn)屬陽明,實不恰切。

【闡釋】 凡傷寒轉(zhuǎn)屬陽明,不論由太陽、少陽、少陰等轉(zhuǎn)系陽明,其人必見濈濈然連綿不已之微汗出也。此其里熱亢盛,將水分外薰而為汗,腸中始得結(jié)實,而成鞕滿便難之陽明證。鄭氏曰:“而此只憑一濈濈然汗出,而即謂之轉(zhuǎn)屬陽明,實不恰切。”舒馳遠曰:“此條但據(jù)汗出濈濈一端,便是轉(zhuǎn)屬陽明,恐不能無疑。若熱退身涼,飲食有味,豈非病自解之汗耶?必其人惡熱、不惡寒,腹?jié)M、按痛、譫語諸證錯見,方為有據(jù),否則不足憑也。”故臨床不能憑一證以定寒熱虛實,須四診合參乃可。

五、太陽病三日,發(fā)汗不解(指發(fā)汗后熱病不愈,不是太陽病不解。),蒸蒸發(fā)熱者,屬胃也,調(diào)胃承氣湯主之。原文248

【鄭論】 按三日,乃少陽主氣之期。今太陽發(fā)汗而不解,是邪入陽明,而未傳經(jīng)也。觀其蒸蒸發(fā)熱者,陽明內(nèi)熱之征,可以無疑矣。故以調(diào)胃承氣湯治之,其病自愈。

【闡釋】 發(fā)汗以后,太陽表證雖解,而邪氣反化熱傳里,轉(zhuǎn)為陽明腑實。當時證狀,除了蒸蒸發(fā)熱以外,一定還有腹?jié)M、便秘、或心下鞕,郁郁微煩等腑實見證,才能使用調(diào)胃承氣湯。設若沒有上述證狀,僅憑蒸蒸發(fā)熱,就使用下法,是不恰當?shù)摹?/p>

六、陽明病,本自汗出,醫(yī)更重發(fā)汗,病已差,尚微煩不了了者,此〔必〕大便(已)鞕故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便鞕。當問其小便日幾行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出,今為小便數(shù)少,以津液當還入胃中,故知不久必大便也。原文203

【鄭論】 此由過汗傷及津液,已致胃燥失潤,問其小便尚利,津液未竭,故知其不久必便也。

【闡釋】 陽明病大便鞕而難出,有熱結(jié)與津液不足兩端。熱結(jié)者可以攻下,承氣湯之類。津液不足者,必腸中津液增加,大便鞕得濡潤,無需攻下,亦必然不久自出。至于小便多的,大便必鞕;大便溏泄的,小便必少,是診斷大便鞕與溏泄的主要關(guān)鍵。今小便少,則津液還停胃中,胃中津液足,則大便潤,潤則軟滑,此其所以必出也。

七、陽明病,自汗出(者),若發(fā)汗,小便自利者,此為津液內(nèi)竭,雖鞕不可攻之。當須自欲大便,宜蜜煎導而通之,若土瓜根及(與)豬膽汁,皆可為導。原文233

【鄭論】 按汗自出,與小便自利,二者皆是大傷津液,故大便雖鞕者,不可攻之,俟其津液自回,亦可自便。此以蜜導法治之,亦切要之法,此又與熱結(jié)者,不可同法也。

【闡釋】 本條大便鞕,是因自汗出,小便自利而大傷津液,腸中津液枯竭,與陽明中篇31條津液不行的脾約證,燥熱結(jié)實的承氣證,即鄭氏所說熱結(jié)皆不同,須詳辨之,必俟其津液自回,用蜜煎因勢利導之

蜜煎方 附:豬膽汁導法(校補)

食蜜七合

上一味,于銅器內(nèi),微火煎,當須凝如飴狀,攪之勿令焦著,欲可丸,并手捻作梃,令頭銳,大如指,長二寸許。當熱時急作,冷則鞕。以內(nèi)谷道中,以手急抱,欲大便時,乃去之(疑非仲景意,已試甚良)。

大豬膽汁一枚,瀉汁,和少許法醋,以灌谷道內(nèi),如一食頃,當大便出宿食惡物,甚效。

【方解及其應用范圍】

這是兩種通導大便的法,適用于多汗傷津,尺脈遲弱,元氣素虛,想大便而便不出的病人。一般津液枯的用蜜導,邪熱盛的用膽汁導,F(xiàn)西醫(yī)用灌腸法,此法遂廢而不用。

八、陽明病脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重,短氣、腹?jié)M而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻里也。手足濈然(而)汗出者,此大便已鞕也,大承氣湯主之,若汗多,微發(fā)熱惡寒者,外未解也,其熱不潮,未可與承氣湯,若腹大滿不通者,可與小承氣湯,微和胃氣,勿令至大泄下。原文208

【鄭論】 陽明主脈大,脈遲者,里有寒也。雖汗出不惡寒,因?qū)賰?nèi)熱之征,而汗出與身重、短氣、腹?jié)M而喘觀之,證屬少陰,而非陽明,即汗出不惡寒一端,務要果有舌黃、干渴、飲冷、大熱,方可稱陽明的證,再加以日晡潮熱,與手足濈然汗出,大便已鞕,則大承氣乃為的候。若汗多、微發(fā)熱、惡寒,則又屬太陽之邪未解,又當表之,故曰其熱不潮,未可與承氣,足以見用藥之大有分寸,即腹?jié)M大便不通,又當審其輕重而斟酌于大小之間,勿令大泄,可見用藥之非易易

【闡釋】 鄭氏論此條著重在辨析太陽、陽明、少陰的疑似證。若汗多,微發(fā)熱惡寒者,太陽證也,若汗出與身重,短氣,腹?jié)M而喘者,少陰證也,汗出不惡寒一端,需參以舌黃、干渴、飲冷、大熱,乃陽明的證,再加以日晡潮熱,手足濈然汗出,大便燥實,則為大承氣證。即腹?jié)M大便不通,鄭氏亦告誡“當審其輕重而斟酌于大小之間,勿令大泄!笔救吮孀C用藥時宜慎之。

大承氣湯方(校補)

大黃四兩(酒洗) 厚樸半斤(炙去皮) 枳實五枚(炙) 芒硝三合

上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去渣,內(nèi)大黃,更煮取二升,去渣,內(nèi)芒硝,更上微火一二沸,分溫再服,得下,馀勿服。

【方解及其應用范圍】

按《傷寒論》有大、小、調(diào)胃承氣湯之別。大承氣湯治正陽陽明,小承氣湯治少陽陽明,調(diào)胃承氣湯治太陽陽明。蓋陽明病者,胃腸熱病也。大承氣為攻下重劑,治傷寒陽明腑證,陽邪入里,胃實不大便,發(fā)熱譫語,自汗出。不惡寒,痞滿燥實堅全見!秲(nèi)經(jīng)》謂:“熱yin于內(nèi),治以咸寒,火yin于內(nèi),治以苦寒。”芒硝之咸寒,以潤燥軟堅,配合大黃之苦寒,瀉實滯,清結(jié)熱。再加枳實苦寒,厚樸苦溫,下氣破結(jié)而除痞滿,實滿。唐容川謂:“三承氣不但藥力有輕重之分,而其主治亦各有部位之差別。大承氣湯,仲景提出大便已鞕四字,是專指大腸而言,大腸居下,欲其藥力直達,不欲其留于中宮,故不用甘草;大腸與胃同稟燥氣,故同用硝、黃,以潤降其燥;用枳、樸者,取木氣疏泄,助其速降也!北痉郊逯髸r,大黃必須后下,后下則氣銳行速,能充分發(fā)揮藥之效力。本方在《傷寒論》中用于陽明病者有十一條,用于少陰病者有三條,大都有熱結(jié)里實,宜急下存陰的病癥。鄭氏專就陽明里癥立說,故特別提出“胃家實”三字提綱,必須審察的確,如大、小便不通,大便鞕、腹?jié)M、狂亂奔走叫罵,不避親疏,潮熱、譫語種種病象,務宜斟酌不可猛浪誤用。又指出吳又可《溫疫論》中用此方者有三十余癥,教人宜明圓通應用之妙。鄭氏在《醫(yī)法圓通》中,推廣應用以治咳嗽聲如洪鐘、食入即吐及頭暈神昏無主三癥。此三癥俱非應下之癥,但審其俱由邪火熾甚而致,故用本方治之而愈,實屬善用成方。筆者曾用此方治傷熱咳嗽,所投輒效;又用治臌脹病,患者腹脹如鼓,胸脅滿悶,皮膚蒼黃,肌肉變硬。大便秘結(jié),所下如羊矢,舌質(zhì)深紅,苔黃燥,脈沉實有力,精神不衰,口渴飲冷。此屬陽明腑癥,痞滿燥實俱備,大承氣湯下之而愈,F(xiàn)加減化裁,能治多種腸梗阻及闌尾炎,亦治流行性乙型腦炎,于通下后即能熱退神清,抽搐停止。

九、病人不大便五六日,繞臍痛,煩躁,發(fā)作有時者,此有(躁)

〔燥〕屎,故使不大便也。原文239

【鄭論】 按大便五六日不便,繞臍而痛,非有熱結(jié),必系(躁)〔燥〕屎阻滯氣機,不得流通暢,故有此等病形也。

【闡釋】 此條系腸中燥屎內(nèi)結(jié)的主要證狀,繞臍痛,煩躁,發(fā)作有時,其原因在于腸中燥屎不得出,矢氣攻沖,時而發(fā)作,時而停止,可用大承氣湯攻下之。

十、大下后,六七日不大便,煩不解,腹?jié)M〔痛〕者,此有(躁)〔燥〕屎也,所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯。原文241

【鄭論】 按既經(jīng)下后,應當通暢,復見六七日不大便,反煩不解,腹?jié)M,定是下時,而邪未泄盡,復又閉塞耳。果系泄盡,又云有復閉塞之理乎?此條稱有屎宿積,亦是正論。

【闡釋】 患陽明腑證,大下之后,六七日又不大便,煩不解,則熱未退可知,腹?jié)M脹痛,此腸中有燥屎宿食積聚。下之未盡,仍當下之。

十一、病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒(喘,因腹?jié)M壅甚,故短氣如喘。冒,是熱甚昏眩的現(xiàn)象。)不能臥者,有(躁)〔燥〕屎也,宜大承氣湯。原文242

【鄭論】 此條總緣(躁)〔燥〕矢不行,隔塞于中,而各經(jīng)氣機不得舒暢,氣阻于前陰,則小便不利,氣阻于膽,則夜不能眠,氣逆于肺,則喘證生,氣阻于衛(wèi),則微熱作,大便之乍難乍易者,皆氣機之時開時闔所致也。急以大承氣湯治之,去其(躁)〔燥〕矢,(躁)〔燥〕矢一去,氣機立通,則諸證自釋矣。

【闡釋】 小便不利,喘冒不能臥,微熱,大便乍難乍易,如鄭氏所說總緣燥矢不行,隔塞于中,各經(jīng)氣機不得舒暢所致。用大承氣湯內(nèi)攻燥屎,燥屎除則諸證自愈。

十二、陽明病,潮熱,大便微鞕者,可與大承氣湯,不鞕者,不可與之。若不大便六七日,恐有(躁)〔燥〕屎,欲(和)〔知〕之法,少與小承氣湯,湯入腹中,轉(zhuǎn)失氣者(腸中屎氣下趨,俗言放屁。),此有(躁)〔燥〕矢,乃可攻之。若不轉(zhuǎn)失氣〔者〕,此但初頭鞕,后必溏,不可攻之,攻之必脹滿不能食也。欲飲水者,與水則噦。其后發(fā)熱者,必大便復鞕而少也,以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)失氣者,慎不可攻也。原文209

【鄭論】 按鞕與不鞕,指邪熱之輕重,而定可攻與不可攻之意也。轉(zhuǎn)失氣與不轉(zhuǎn)失氣,乃決有(躁)〔燥〕屎無(躁)〔燥〕屎之真?zhèn)我。若攻之脹滿不食,法宜溫中,又非承氣可了也。

【闡釋】 本條是反復說明運用承氣湯的辨證。具體說可分為三段看,從開首至不可與之為第一段,辨識大承氣湯的應用;若不大便至與水則噦為第二段,從失氣不失氣來辨識小承氣湯的應用;其后發(fā)熱至文末為第三段,從發(fā)熱和失氣的機轉(zhuǎn)來決定是否應用小承氣湯。若鄭氏所論“攻之脹滿不食,法宜溫中!眲t當用理中湯加半夏、砂仁主之。

十三、陽明病,下之,心中懊憹而煩,胃中有燥屎者,可攻。腹微滿,初頭鞕,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承氣湯。原文

238

【鄭論】 按陽明下后,而懊憹心煩www.med126.com者,熱邪未去,而擾攘太甚也。胃中尚有燥矢者,下之而結(jié)熱未凈也。燥者可攻,里實也;先鞕后溏者,不可攻,里虛也。此處就是認證眼目,用藥法竅,學者宜細求之。

【闡釋】 攻下是陽明腑實證的正治方法,現(xiàn)攻下后,病者心中有懊憹而煩的見證,可見邪氣還沒有盡除。但是下后心煩懊憹,有熱邪不除留于胸隔的梔豉湯證;有燥屎未去積滯內(nèi)陰的大承氣湯證。原文指出胃中有燥屎者,即辨證的要點,可用大承氣湯再下之。

十四、得病二三日,脈弱,無(少)〔太〕陽柴胡證,煩〔燥〕,心下鞕,至四五日,雖能食,以小承氣湯,少少與微和之,令小安。至六、七日,與承氣湯一升。若不大便六七日,小便少者,雖不(能)〔受〕食,但初頭鞕,后必溏,未定成鞕,攻之必溏,須小便利,屎定鞕,乃可攻之,宜大承氣湯(主之)。原文251

【鄭論】 按此條既稱脈弱,無(少)〔太〕陽柴胡證,即見煩躁,心下鞕,焉知非寒結(jié),而成心下鞕乎?況條中并無陽明熱證實據(jù),只憑屎定鞕一語,而斷為大承氣湯證,于理法誠有未當,尚祈高明證之。

【闡釋】 鄭氏對此條之按,與歷代注家不同,持否定之意見。先提出“焉知非寒結(jié)而成心下鞕”質(zhì)疑。繼又說:“條文中并無陽明熱證實據(jù),只憑屎定鞕一語,而斷為大承氣湯證,于理法誠有未當”。筆者遍閱成無己、柯韻伯、陳修園等十余家之注,都牽強附會,反不若從鄭氏存疑之說為當。

十五、陽明病,不吐不下,心煩者,可與調(diào)胃承氣湯。原文207

【鄭論】 按邪至陽明,未經(jīng)吐下,但心煩者,此以承氣湯主之,是以為熱伏于內(nèi)也。余謂心煩故似熱象,有胃液被奪,不能輸津液于心腎者,不得一例論之,統(tǒng)以承氣為是。

【闡釋】 陽明病必至腹?jié)M、便秘、潮熱、譫語,乃可大攻下。此條邪熱在胃,未經(jīng)吐下而心煩,為邪熱郁蒸也,可與調(diào)胃承氣湯微溏之,以解其熱,則心煩自愈。鄭氏更進一層曰:“心煩故似熱象,有胃液被奪,不能輸津液于心腎者”,則調(diào)胃承氣湯不可用,法當養(yǎng)陰益胃,以竹葉石膏湯加沙參、玉竹、生地治之。

十六、陽明病,譫語發(fā)潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之。因與承氣湯一升,腹中轉(zhuǎn)(矢)(即前21條轉(zhuǎn)失氣之意)者,更服一升;若不轉(zhuǎn)(矢)〔者〕,勿更與之。明日又不大便,脈反微澀者,里虛也,為難治,不可更

與承氣湯也。原文214

【鄭論】 按譫語發(fā)熱,本可下之證,仲師斟酌,轉(zhuǎn)矢氣與不轉(zhuǎn)矢氣,以定可攻與不可攻之分。但轉(zhuǎn)矢氣而下之,復見脈微澀,此又正氣之虛,此刻欲攻之,則恐正氣不勝,不攻之,又慮邪氣復熾,故曰難治,不可更與承氣湯也。

【闡釋】 原文云:“明日又不大便,脈反微澀者,里虛也,為難治”。微為陽虛,澀為液竭,是陰陽兩虛的表現(xiàn),攻邪則傷正,扶正則礙邪,所以斷為難治。所謂難治,并不等于不治,而邪實需攻,正虛宜扶,自以攻補兼施為宜。筆者認為可用四逆湯以補陽,加參、歸、地以助陰,合承氣湯而治之,則難治者不難矣。

十七、夫?qū)崉t譫語,虛則鄭聲,鄭聲者重語也。原文210前段

【鄭論】 此條舉虛實,以明陰陽現(xiàn)證之異。異者何?聲厲、聲低是也;有神、無神是也;張目、瞑目是也;安靜、不寧是也。學者不可粗心,務要將譫語、鄭聲情形實據(jù),熟習于胸,臨證分辨,庶不誤人。

【闡釋】 譫語屬陽,鄭聲屬陰,有如鄭氏所言,“以明陰陽現(xiàn)證之異”。是實是虛,當從全面證狀來確定。然譫語中亦有虛證,不可不知。實證大多見于陽明熱實之證,由于燥實內(nèi)結(jié),濁氣上干,神明受熱熏灼,以致發(fā)生神志昏亂的狀態(tài)。虛證是心神將脫,譫語時而昏亂,時而清澈者,或獨自譫語,呼問則清楚等是也。實證治以承氣湯,虛證仍當用溫法治療。鄭聲者,精神衰乏,不能自主,語言重復,其聲微短,正氣虛也,法當回陽以治之,如四逆加人參湯是也。

十八、直視譫語,喘滿者死,下利者亦死。原文210后段

【鄭論】 按直視、譫語、喘滿者,明是胃火灼盡陰精,此條專舉胃火旺極者言也。更有少陰真陽衰極,真精不能上榮于目亦直視,危亡已在瞬息之間。直視而見喘滿者,陰精將盡,而又下利,更竭其液,不死何待?

【闡釋】 直視譫語,是陽熱亢極,陰精告竭的現(xiàn)象,火熱上亢,神明受擾故作譫語。熱甚傷陰,五臟之精氣,被邪熱所劫,不能上榮于目,故直視不動,如果再見喘滿,則陰精竭絕,陽失依附,而氣從上脫;若見到下利的證狀,是中氣亦敗,邪實正虛,且利復傷陰。兩者皆是死候。鄭氏更論及少陰真陽衰極,真精不能上榮于目之直視,危亡已在瞬息之間,法當大劑回陽以救之。

十九、發(fā)(熱)〔汗〕多,若重發(fā)汗者,亡其陽,譫語脈短(是上不至寸,下不至尺,只有關(guān)脈搏動。)者死,脈自和者不死③原文211

【鄭論】 按陽明發(fā)(熱)〔汗〕,多屬有馀,陽旺陰必虧,若重發(fā)汗,陰必亡,陰亡陽亦與之俱亡,譫語、脈短,陰陽兩不相互之候,不死何待?若脈尚自和者,陰血未盡滅也,故斷其不死。

【闡釋】 本條指出虛證譫語的成因是汗多重發(fā)汗,不但津液更傷,而陽氣隨汗外泄,有亡陽之慮,屬大虛之候,脈短,這是氣血津液消耗殆盡,行將陰陽離絕,故為死候。脈自和,則知陰陽尚未脫離地步,用藥治療得當,可以不死。

二十、陽明病,其人多汗,以津液外(亡)〔出〕,胃中(躁)〔燥〕,大便必鞕,鞕則譫語,小承氣湯主之;若一服譫語止〔者〕,更莫〔復〕服。原文213

【鄭論】 按因汗出以致譫語,大便鞕者,胃(躁)〔燥〕也,血液外亡也,今既下之,而大便不鞕,不譫語者,胃得潤而和,故令其勿更服,恐再下之,而別生他病也。

【闡釋】 譫語由于便鞕,便鞕由胃燥,胃燥由于津液少,津液少為熱實于里而汗液外泄。因為大便鞕結(jié)。腑氣不通,則穢濁之氣上攻,心神不擾,所以發(fā)生譫語。小承氣湯以去實熱而和胃,則譫語自止。

二十一、傷寒四五日,脈沉而喘滿,沉為在里,而反發(fā)其汗,津液越出,大便〔為〕難,表虛里實,久則譫語。原文218

【鄭論】 按邪原在里,而反汗之,其誤已甚,汗出則津液外越,津液外行,自然胃(躁)〔燥〕而大便亦與之俱(躁)〔燥〕,(更)〔便〕所以難也,里分邪實,無怪乎譫語也。

【闡釋】 表證之喘滿,其滿在胸部,其脈必;里證之喘滿,其滿在腹部,其脈必沉。前者可用麻黃湯之類發(fā)其汗則愈;后者發(fā)汗則誤,以致津液外越,燥實結(jié)于內(nèi),久則譫語。此以過汗傷津,而不致大實滿痛,宜少與小承氣治之。

二十二、傷寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十馀日,日晡所發(fā)潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀。若劇者,發(fā)則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視。脈弦者生,澀者死。微者,但發(fā)熱,譫語者,大承氣湯主之;若一服利,〔則〕止后服。原文212

【鄭論】 按既經(jīng)吐下后不解,延至如見鬼狀,循衣摸床,微喘直視者,乃將死之征。但脈弦者,弦為陰象,是陰尚未盡也,故曰生。若脈見澀,澀為血枯,枯則陰竭,不死何待?病形若但發(fā)熱譫語,而無直視可據(jù),故以大承氣湯主之。

【闡釋】 傷寒表證,應汗之使邪從外解,反治以吐下,以致津傷化燥,邪陷成實,不惡寒,發(fā)潮熱,便秘,都是胃腸燥實之征,延至獨語如見鬼狀,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,此不僅陽明腑實自病,且已波及厥少二陰,危之甚矣。脈弦為正氣尚存,陰精未竭,故曰脈弦者生;脈澀是營血衰竭,陽亢陰絕,故曰脈澀者死。若但見發(fā)熱譫語之腑實證,可用大承氣湯蕩滌其燥結(jié),然此峻下之劑,必須中病即止,以免過劑傷正。

二十三、汗出譫語者,以有(躁)〔燥〕屎在胃中,此為風也。須下(之)〔者〕,過經(jīng)(這里是太陽表證解除之意思。成無己注:須過太陽經(jīng)無表證。)乃可下之。下之若早,語言必亂,以表虛里實故也。下之(則)愈,宜大承氣湯。原文217

【鄭論】 按既稱汗出譫語,明是內(nèi)熱胃(躁)〔燥〕而有(躁)〔燥〕屎也。何得以風名之乎?又曰下之早,而語言必亂,亂亦譫語之屬也,何必強名之乎?總之此病乃為里實證,故下之可愈。

【闡釋】 此條鄭氏不隨文注釋,亦不牽強附會,而提出質(zhì)疑,最后歸結(jié)為:此病乃為里實證,故下之可愈?蓡⒌虾髮W深思之。

二十四、陽膽病,譫語有潮熱,反不能食者,胃中必有(躁)〔燥〕屎五六枚也,若能食者,但鞕爾,宜大承氣湯(主)〔下〕之。原文215

【鄭論】 按(躁)〔燥〕屎與但鞕,二者有輕重之分,其間譫語、潮熱、不能食,皆胃中熱結(jié)阻滯也。

【闡釋】 以能食不能食,來辨別腑實內(nèi)結(jié)的微甚。重則燥屎阻結(jié),輕則僅僅便鞕。已結(jié)者開其結(jié),未結(jié)者滌其熱,不令更結(jié)。譫語潮熱雖相同,但腑實的程度有輕有重,原文俱主以大承氣湯。筆者認為能食者,只用小承氣微和胃氣即可。若不能食,是燥屎已成之確據(jù),則可用大承氣湯下之。

十五、陽明病,發(fā)熱汗多者,急下之,宜大承氣湯。原文253

【鄭論】 按陽明發(fā)熱汗多,而急下之者,何也?恐血液外越過盛,而胃中反生(躁)〔燥〕結(jié)等證,下之正所〔以〕存津液以安胃也。但此證,只憑一發(fā)熱汗多而定為急下,況人參白虎證,亦大熱汗出,尚未急下。當時大約為陽亢已極者而言之也,若但發(fā)熱汗出,而定為急下,不能無疑。

【闡釋】 鄭氏謂:“若但發(fā)熱無汗,而定為急下,不能無疑”。蓋陽明病發(fā)熱汗多,不論陽明經(jīng)證、腑證都有,如屬經(jīng)癥熱熾,則白虎人參湯即可清熱救陰。故此條當有其它腑實證狀,如腹?jié)M痛,不大便、潮熱、譫語等證,方能急下存陰。

二十六、發(fā)汗不解,腹?jié)M痛者,急下之,宜大承氣湯。原文254

【鄭論】 按此條為陽明胃實者言之,而非為胃虛者言之,學者宜詳辨虛實。

【闡釋】 汗為陰液,發(fā)汗則傷津而熱邪更熾,與糟粕相結(jié)而成燥屎,陰梗于中,氣機窒塞,不通則痛,故宜大承氣湯急下之。

二十七、腹?jié)M不減*,減不足言,當下之,宜大承氣湯。原文255

*腹?jié)M豈無虛實(頂批)。

【鄭論】 按此條未指出當下實據(jù),不能無疑,姑錄之。

【闡釋】 按此節(jié)承上條,蓋謂下后腹痛雖減腹?jié)M未減,或減十分之一二,言不甚減也。所以然者,悍熱太甚,非一下可盡除也。此下之未盡,故仍以大承氣湯再次攻之。前條曰急下之,本條曰當下之,用法自亦有微劇之分矣。又腹?jié)M有虛實之別,太陰虛寒的腹?jié)M,里無實邪,其腹?jié)M,常有緩解之時;本證腹?jié)M,乃是里有燥屎,有形的實邪,腹?jié)M無減輕之時!督饏T》“腹?jié)M時減,復如故,此為寒,當與溫藥”。虛、實之間,最宜詳辨,治法亦迥異。

二十八、傷寒六七日,目中不了了(即視物不明),睛不和 (是眼珠轉(zhuǎn)動不靈活。),無表里證(指既無頭痛惡寒表證,也無腹?jié)M譫語等里證。也有認為是無少陽的半表半里證。),大便難,身微熱〔者〕,此為實也,急下之,宜大承氣湯。原文252

【鄭論】 按目睛不了了者,皆緣內(nèi)有伏熱傷及津液,津液暗耗,不能上榮于目,故不了了,觀其大便難,身微熱,其內(nèi)之伏熱,亦可慨見矣。故宜急下之,正以救津液,恐遲緩則熬干陰精也。

【闡釋】 《內(nèi)經(jīng)》云:“五臟六腑之精,皆上注于目,熱邪內(nèi)灼,津液枯燥,則精神不得上注于目,故目中不了了,睛不和也”。燥屎內(nèi)阻,則大便不通,此為里實證,謂無表證則可,無里證則不可,無里證安能下之耶?正如鄭氏所說:

“故宜急下之,正以救津液,恐遲緩則熬干陰精也”。

二十九、陽明病欲解時,從申至戌上。原文193

【鄭論】 按申、酉、戌,乃陽明之旺時,邪衰者于旺時可以潛消,邪盛者于此時更盛,觀日晡潮熱之人,則得解與不解之道也。

【闡釋】 此條所論涉及時間醫(yī)學,按照祖國醫(yī)學理論,申、酉、戌時,(即現(xiàn)在的下午三時至八時)日晡時也。陽明潮熱,發(fā)于日晡,陽明病解,亦于日晡,為陽明經(jīng)氣當旺的時候,欲解說法也。

三十、脈浮而芤④,浮為陽,芤為陰,浮芤相搏,胃氣生熱,其陽則絕。原文246

【闡釋】 此節(jié)但言脈而不言證者。蓋指平素陽旺陰虛之人,故感邪即從陽熱而化也。浮則氣分之陽熱盛,芤則血分之津液虛,浮芤相搏,則胃中合相搏之勢,而愈生火熱矣。曰其陽則絕,并不是說陽氣的敗絕,與陽明上篇4條一樣,為津液不足,里熱亢盛的意思。亦即太陽膀膠之津液,不能還入胃中,有斷絕不續(xù)之現(xiàn)象也(鄭書原無三十、三十一條,據(jù)舒本校補)。

三十一、趺陽(即沖陽穴,在足背第二第三蹠(zhí)骨間,屬足陽明胃經(jīng),古人常用跌陽脈診察脾胃疾病。)脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數(shù),浮澀相搏,大便則鞕,其脾為約,麻子仁丸主之。原文247

【闡釋】 此節(jié)乃太陽陽明之脾約證也。獨診之足者,蓋邪熱從足而上,太陽膀胱之津液先虛,故脾被熱灼,而津液澀約,胃被熱蒸,而火氣強盛,故不用承氣之速下,而用麻仁丸之緩攻,以和之也。

又上二條,舒馳遠《再重訂傷寒集注》具載,鄭氏《傷寒恒論》缺之。但舒氏亦疑此兩條非仲景原文,而為叔和錄入,有矛盾;驗猷嵤喜讳洿硕䲢l之原因。

麻子仁丸方(校補)

麻子仁二升 芍藥半斤 枳實半斤(炙) 大黃一斤(去皮) 厚樸一尺(炙去皮) 杏仁一升(去皮尖熬,別作脂)

上六味,蜜和丸,如梧桐子大,飲服十丸,日三服,漸加,以知為度。

【方解及其應用范圍】

本方有滋腸潤燥緩瀉作用,方中麻仁杏仁潤腸肅肺,因肺與大腸相表里,肺氣降有助于通便作用。枳實、厚樸破氣行滯,芍藥養(yǎng)陰,大黃攻下清熱。所以成其潤腸緩下劑,但仍兼攻下破氣,F(xiàn)有中成藥出售,為有效的潤下劑,用于虛弱體質(zhì)便秘者多效。

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