默克家庭診療手冊:第126節(jié)　代謝性和先天性腎臟疾病

腎臟疾病可能源于解剖或代謝異常，很多是遺傳性并在出生時(shí)就存在(先天性)。

腎小管酸中毒

腎小管酸中毒是腎小管不能充分將血中的酸分泌入尿中的一種疾病。

正常情況下，腎臟清除血中的酸并將其泌入尿中。腎小管酸中毒時(shí)，腎小管不能正常行使功能，使泌入尿中的酸量減少，其結(jié)果酸潴留在血中，發(fā)生代謝性酸中毒(見第138節(jié))，從而導(dǎo)致下列異常：

·血鉀濃度降低

·腎臟鈣質(zhì)沉著

·脫水傾向

·痛性骨軟化和彎曲(骨質(zhì)軟化或佝僂病)

腎小管酸中毒的病因可能是遺傳性、藥物、重金屬中毒或自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡或干燥綜合征(斯耶格倫綜合征)。

腎小管酸中毒的類型

*注：無3型

【癥狀和診斷】

有三型腎小管酸中毒，每型產(chǎn)生略有不同的癥狀。血鉀濃度降低時(shí)，可發(fā)出神經(jīng)癥狀，包括肌無力、反射減弱，甚至癱瘓。也可發(fā)生腎結(jié)石引起腎臟細(xì)胞損傷，導(dǎo)致腎衰竭。

如果病人具有某些特異性癥狀或血常規(guī)檢查有高酸和低鉀時(shí)，醫(yī)生應(yīng)考慮到腎小管酸中毒的診斷。一些特殊檢查有助于確診腎小管酸中毒的類型。

【治療】

治療取決于類型。1型和2型每日口服碳酸氫鈉(食用蘇打)溶液以中和血中的酸，這種療法可以解除癥狀，預(yù)防腎衰竭和骨病或防止上述臨床表現(xiàn)惡化。其他特殊制備的溶液也可以使用，補(bǔ)充鉀也可能是必要的。4型酸中毒較輕，一般不需碳酸氫鈉治療，足量飲水和口服利尿劑可以防止高血鉀。

腎性糖尿

腎性糖尿(葡萄糖尿)是血中葡萄糖濃度正常或低下情況下尿中仍有葡萄糖排出的一種疾病。

腎臟有血液濾過器的作用。血液流經(jīng)腎臟濾過時(shí)，葡萄糖同其他許多物質(zhì)一道被濾出。濾液通過腎小管網(wǎng)時(shí)，需要的物質(zhì)，包括葡萄糖，被重吸收入血中，而不需要的物質(zhì)被排入尿中。大多數(shù)健康人，葡萄糖完全重吸收入血中。

正常情況下，僅當(dāng)血中葡萄糖過多時(shí)，人體才會(huì)排泄葡萄糖入尿中。而腎性糖尿病人，即使血糖水平正常，尿中也有葡萄糖排出，這種糖尿的發(fā)生，是由于腎小管功能異常。腎性糖尿可能是一種遺傳性疾病。

腎性糖尿無癥狀，對人體也無嚴(yán)重影響。如果血中葡萄糖水平正常，尿常規(guī)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)尿中有葡萄糖，醫(yī)生即可作出診斷。雖然偶爾腎性糖尿病人會(huì)發(fā)生糖尿病，但是一般不需治療。

腎源性尿崩癥

腎源性尿崩癥是因腎臟對抗利尿激素?zé)o反應(yīng)和不能濃縮尿液而產(chǎn)生大量稀釋尿的一種疾病。

腎源性尿崩癥和人所共知的糖尿病(見第147節(jié))，均可排出大量的尿，除此而外，兩種疾病是完全不同的。

【病因】

正常情況下，腎臟根據(jù)人體的需要調(diào)節(jié)尿的濃度，腎臟作出這種調(diào)節(jié)是取決于血中抗利尿激素的水平，抗利尿激素由垂體分泌，其作用是使腎臟保水和濃縮尿。

有兩種類型尿崩癥存在。腎源性尿崩癥是由于腎臟對抗利尿激素?zé)o反應(yīng)，所以腎臟持續(xù)排出大量稀釋的尿；另一種類型是垂體不能分泌抗利尿激素(見第144節(jié))。

腎源性尿崩癥可能是遺傳性疾病。引起這種疾病的基因是隱性的，攜帶在X染色體上，所以通常僅男性發(fā)生癥狀，而攜帶有這種基因的女性能將這種病遺傳給其兒子(見第2節(jié)圖)。其他腎源性尿崩癥的原因包括使用某些可損害腎臟的藥物，如氨基糖甙類抗生素、去甲金霉素以及治療躁狂抑郁癥的鋰。

【癥狀和診斷】

遺傳性腎源性尿崩癥通常在出生后立即出現(xiàn)癥狀。這些癥狀是極度口渴(煩渴)和排出大量稀釋的尿(多尿)。因?yàn)閶雰翰荒鼙磉_(dá)口渴，結(jié)果造成極度脫水，患兒可以發(fā)生高熱，伴以嘔吐和驚厥。

若腎源性尿崩癥得不到及時(shí)的診斷和治療，可以損傷腦，遺留永久性精神遲鈍后遺癥。頻繁的脫水發(fā)作也可延遲身體的發(fā)育，但是患這種疾病的嬰兒，經(jīng)過治療，發(fā)育可能正常。

根據(jù)上述癥狀，醫(yī)生作出腎源性尿崩癥的可疑診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血鈉濃度增高和極度稀釋的尿。除此而外，腎功能基本正常。禁水試驗(yàn)檢查腎臟對抗利尿激素的反應(yīng)可證實(shí)診斷(見第144節(jié))。

【治療】

只要腎源性尿崩癥病人感覺口渴，就必須常飲適量的水以預(yù)防脫水。嬰兒和幼兒必須經(jīng)常喂水。病人飲水足量就不會(huì)發(fā)生脫水，但是長時(shí)期不飲水(一般超過12小時(shí))可導(dǎo)致嚴(yán)重的脫水。某些藥物，如噻嗪類利尿劑(如雙氫氯噻嗪)和非固醇類抗炎藥(如吲哚美辛或托美丁)可能有效。

胱氨酸尿

胱氨酸尿是一種罕見的疾病，由于胱氨酸排入尿中，常常在尿路形成胱氨酸結(jié)石。

胱氨酸尿是腎小管的遺傳性缺陷所致。引起胱氨酸尿的遺傳基因是隱性的，因此這種疾病必須具有兩個(gè)異常的遺傳基因，分別來自父、母雙方。攜帶這種基因但未患本病的個(gè)體具有一個(gè)正常和一個(gè)異常的基因。這些基因攜帶者尿中可排出比正常人量多的胱氨酸，但很少形成結(jié)石。

【癥狀和診斷】

在膀胱、腎盂(尿收集和流出腎臟的區(qū)域)或輸尿管(從腎臟輸送尿到膀胱的細(xì)長管道)形成胱氨酸結(jié)石。一般在10～30歲開始出現(xiàn)癥狀，常常第一個(gè)癥狀是因結(jié)石嵌頓入輸尿管，輸尿管痙攣所引起的劇痛。結(jié)石阻塞尿路可引起尿路感染和腎衰竭。

對反復(fù)發(fā)生腎結(jié)石的病人，醫(yī)生就應(yīng)檢查胱氨酸尿。顯微鏡下胱氨酸在尿中可形成棕黃色六角形結(jié)晶。通過幾種試驗(yàn)也可發(fā)現(xiàn)尿中過量的胱氨酸。

【治療】

治療包括保持尿中低濃度的胱氨酸、防止胱氨酸結(jié)石形成。為保持尿中低濃度的胱氨酸，就必須飲足量的水，以維持尿量至少每日4000ml。但是，在夜間由于病人不飲水產(chǎn)生少尿，較易形成結(jié)石。就寢前飲水可減少這種危險(xiǎn)；另一種治療方法為服用碳酸氫鈉和乙酰唑胺堿化尿，在堿性尿中胱氨酸比在酸性尿中更易溶解。

如果經(jīng)上述措施仍繼續(xù)形成結(jié)石，可試用青霉胺，青霉胺和胱氨酸反應(yīng)以保持其溶解。但是約半數(shù)服用青霉胺的病人發(fā)生副作用，如發(fā)熱、皮疹和關(guān)節(jié)疼痛。

范科尼綜合征

范科尼綜合征(Fanconi綜合征)是一種罕見的腎小管功能障礙性疾病，導(dǎo)致尿中過量的葡萄糖、碳酸氫鹽、磷酸鹽和某些氨基酸排出。

范可尼綜合征可能是遺傳性的，也可能由重金屬類或化學(xué)制劑的使用，維生素D缺乏，腎移植，多發(fā)性骨髓瘤或淀粉樣變性引起，服用過期的四環(huán)素也可引起范可尼綜合征。

遺傳性范科尼綜合征癥狀通常開始于嬰兒期，病兒可能有多尿、其他癥狀有無力和骨痛。

癥狀和血液檢查顯示血酸度高，提示醫(yī)生應(yīng)懷疑范科尼綜合征，如果尿檢查發(fā)現(xiàn)高水平的葡萄糖、磷酸鹽、碳酸氫鹽、尿酸、鉀和鈉，就證實(shí)本病診斷。

范科尼綜合征是不能治愈的。飲用碳酸氫鈉溶液可中和高血酸度(酸中毒)；低血鉀需口服鉀補(bǔ)充劑，骨病需口服磷酸鹽和維生素D補(bǔ)充劑治療。若患兒發(fā)生了腎衰竭，應(yīng)進(jìn)行腎移植以拯救生命。

維生素D抵抗性佝僂病

維生素D抵抗性佝僂病是一種血磷濃度及血活性維生素D含量低下所引起的痛性骨軟化利易于彎曲的疾病。

這種非常罕見的疾病幾乎都是遺傳性的，由攜帶在X染色體上的顯性基因遺傳(見第2節(jié))。基因缺陷引起腎臟異常，促使磷酸鹽排入尿中，導(dǎo)致低血磷濃度。因骨的生長需要磷酸鹽，它的缺乏導(dǎo)致骨的缺陷。維生素D抵抗性佝僂病的女性病人骨病的嚴(yán)重程度比男性病人輕。罕見的病人，這種疾病的發(fā)生是某些腫瘤的后果，如骨巨細(xì)胞瘤、肉瘤、前列腺癌和乳腺癌。維生素D抵抗性佝僂病與維生素D缺乏引起的佝僂病是不同的(見第135節(jié))。

【癥狀和治療】

維生素D抵抗性佝僂病通常在出生后第一年發(fā)病。其癥狀輕重不等，輕度無明顯癥狀，重度發(fā)生弓形腿及其他骨畸形，骨痛和身材矮小。肌肉附著處骨的骨贅可限制相應(yīng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)。嬰兒顱骨早閉，導(dǎo)致驚厥。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血鈣濃度正常，血磷濃度降低。

治療的目標(biāo)是提高血磷濃度，促進(jìn)正常骨質(zhì)的形成�？梢钥诜�磷酸鹽，同時(shí)應(yīng)配用活性維生素D--骨化三醇。單獨(dú)口服維生素D無效。在某些成年病人，癌腫切除后，由癌腫引起的佝僂病顯著好轉(zhuǎn)。

哈特納普病

哈特納普病(Hartnup病)是一種罕見的遺傳性疾病，由于色氨酸和其他氨基酸小腸吸收減少和大量排入尿中，從而引起皮疹和腦異常。

哈特納普病病人具有兩個(gè)隱性遺傳基因，分別來自父母。這種疾病影響機(jī)體制造一些蛋白質(zhì)的氨基酸加工。病人不能將色氨酸轉(zhuǎn)化為B族維生素的煙酰胺，因而病人不能從小腸吸收適當(dāng)量的氨基酸并排出過量的氨基酸入尿中，以致體內(nèi)氨基酸含量減少。

【癥狀】

陽光、發(fā)熱、藥物、情緒或精神緊張都可誘發(fā)癥狀。發(fā)病前，病人幾乎都有一段時(shí)期營養(yǎng)不良。隨年齡增大，疾病發(fā)作頻繁程度降低。大多數(shù)癥狀散在發(fā)生，且由于煙酰胺缺乏引起。皮疹發(fā)生于暴露到日光的皮膚，精神遲鈍、身材矮小、頭痛、步態(tài)不穩(wěn)、虛脫或暈厥常見，可出現(xiàn)煩躁不安。

【診斷和治療】

尿標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)尿中氨基酸及其降解產(chǎn)物增多。

維持充分的營養(yǎng)，飲食中補(bǔ)充煙酰胺和煙酸可防止哈特納普病人病情發(fā)作；高蛋白飲食可補(bǔ)充胃腸道吸收不良和尿中氨基酸丟失過多引起的氨基酸缺乏。

巴特爾綜合征

巴特爾綜合征(Bartter綜合征)是一種腎臟過多排出電解質(zhì)(鉀、鈉和氯)，從而導(dǎo)致低血鉀濃度(低鉀血癥)、高醛固酮和高腎素血癥的一種疾病。

巴特爾綜合征通常是隱性基因遺傳性疾病，因此，這種疾病的病人具有這種疾病的兩個(gè)遺傳基因，分別來自父母。

【癥狀】

巴特爾綜合征的患兒生長緩慢，表現(xiàn)營養(yǎng)不良，可有肌無力和極度口渴，多尿，智力發(fā)育遲緩。

血中氯化鈉濃度和水分降低，機(jī)體代償性產(chǎn)生較多的醛固酮和腎素，這些激素則降低血鉀濃度(見第137節(jié))。

【診斷和治療】

根據(jù)癥狀醫(yī)生作出巴特爾綜合征的可疑診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)血鉀和激素濃度異常則支持本病診斷。

口服鉀鹽補(bǔ)充劑和減少尿排鉀的藥物，如螺內(nèi)酯(也阻斷醛固酮的作用)、氨苯蝶啶、阿米洛利、普萘洛爾或吲哚美辛可預(yù)防本病的許多并發(fā)

癥。為代償過多水分丟失，則應(yīng)足量飲水。

利德爾綜合征

利德爾綜合征(Liddle綜合征)是一種罕見遺傳性疾病，本病腎臟排泄鉀，但是潴留大量的鈉和水，導(dǎo)致高血壓。

腎臟的異常引起利德爾綜合征，可以口服氨苯蝶啶或阿米洛利等藥物以預(yù)防鉀排出，增加鈉和水的排出，降低血壓。

多囊性腎臟疾病

多囊性腎臟疾病是一種雙腎多數(shù)囊腫形成的遺傳性腎臟疾病，雙腎長得較大，但僅有少許功能性腎組織。

多囊性腎臟疾病，雙腎多數(shù)囊腫形成。囊腫逐漸長大，使腎臟部分或大部分腎組織破壞。

引起多囊性腎臟疾病的基因缺陷可以是顯性的或隱性的。換言之，一個(gè)本病病人具有一個(gè)親代的顯性基因或分別來自雙親的兩個(gè)隱性基因。顯性基因遺傳的病人直到成年才出現(xiàn)癥狀；隱性基因遺傳的病人在童年就有嚴(yán)重的疾病。

【癥狀】

在兒童，多囊性腎臟疾病引起雙腎極度長大，腹部凸出。病情嚴(yán)重的新生兒，由于胎兒腎衰竭導(dǎo)致雙肺發(fā)育不良，可出生后短期內(nèi)即死亡。肝臟也可以受累，本病患兒在5～10歲有發(fā)生連接腸道和肝臟血管(門脈系統(tǒng))內(nèi)高血壓的傾向，最終發(fā)生肝衰竭和腎衰竭。

在成人，多囊性腎臟疾病在多年時(shí)間緩慢進(jìn)展。典型的癥狀開始于青年或中年期，但也有少數(shù)病人直到死亡后尸體解剖時(shí)才發(fā)現(xiàn)。常有的癥狀包括背部不適或疼痛、血尿、感染和因腎結(jié)石引起劇烈地痙攣性疼痛(絞痛)。另一些病人，由于功能性腎組織減少，可出現(xiàn)乏力、惡心、尿量異常和其他腎衰竭后果。常見的慢性感染可使腎衰竭惡化。約半數(shù)多囊性腎臟疾病的病人，在確診時(shí)有高血壓。

約1/3多囊性腎臟疾病的病人肝臟也有囊腫，但是這些囊腫并不影響肝臟功能。20％以上的本病患者有顱內(nèi)血管擴(kuò)張，其中75％的病人，最終發(fā)生腦溢血(蛛網(wǎng)膜下腔出血)(見第74節(jié))。

【診斷、預(yù)后和治療】

根據(jù)家族史和癥狀，醫(yī)生應(yīng)懷疑本病。當(dāng)疾病到晚期且腎臟極度長大時(shí)，診斷無疑。超聲波掃描和計(jì)算機(jī)斷層掃描可顯示囊腫引起的雙腎和肝臟特征性的"蛀蝕"樣外觀。

半數(shù)以上的病人在其生命中的某一時(shí)期發(fā)生腎衰竭。治療尿路感染和高血壓可延長壽命，最終需進(jìn)行透析或腎移植以拯救生命。

基因咨詢有助于多囊性腎臟疾病病人了解其子女遺傳本病的可能性。

髓質(zhì)囊腫疾病

髓質(zhì)囊腫疾病是一種腎衰竭與雙腎深部囊腫同時(shí)發(fā)生的疾病。

髓質(zhì)囊腫疾病是一種遺傳性或天生缺陷性(先天性)疾病。

癥狀通常發(fā)生于20歲前，但是癥狀差異非常大，一些病人很晚才出現(xiàn)癥狀。正常情況下，抗利尿激素使腎臟濃縮尿，本病病人腎臟對抗利尿激素?zé)o反應(yīng)，產(chǎn)生大量的尿，這就可引起大量的鈉排出，因此病人必須每日攝入大量的液體和鹽(鈉)。兒童生長發(fā)育遲緩，骨病發(fā)生率高。對多數(shù)病人而言，上述臨床表現(xiàn)在數(shù)年內(nèi)緩慢發(fā)生，由于機(jī)體代償良好，直至腎衰竭晚期，才認(rèn)識(shí)上述臨床表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查顯示腎功能不良。X線檢查雙腎縮小，超聲波掃描可發(fā)現(xiàn)雙腎深部多發(fā)性囊腫，囊腫太小時(shí)，超聲波掃描可能發(fā)現(xiàn)不了囊腫。

本病進(jìn)展雖緩慢，但卻是進(jìn)行性的。腎衰竭發(fā)生后，應(yīng)進(jìn)行透析和腎移植。

髓質(zhì)性海綿腎

髓質(zhì)性海綿腎是一種充盈尿的腎小管擴(kuò)張，導(dǎo)致雙腎組織呈海綿狀的先天性疾病。

髓質(zhì)性海綿腎病人可持續(xù)很長時(shí)間而無癥狀，但易于發(fā)生腎結(jié)石性腎絞痛、血尿和腎臟感染，半數(shù)以上病人發(fā)生腎臟鈣質(zhì)沉著。

出現(xiàn)上述癥狀病人，醫(yī)生應(yīng)考慮進(jìn)行X線檢查，X線檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟鈣質(zhì)沉著。靜脈注射X線照片可顯影的不透射線的造影劑，當(dāng)造影劑通過腎臟排泄時(shí)，在X線下進(jìn)行觀察，這種影像學(xué)技術(shù)可證實(shí)診斷。超聲波掃描可協(xié)助診斷，但不能發(fā)現(xiàn)位于腎臟深部的微小囊腫。

髓質(zhì)性海綿腎若無腎臟鈣質(zhì)沉著，一般不需治療。口服噻嗪類利尿劑，大量飲水，進(jìn)食低鈣飲食可以預(yù)防結(jié)石形成和尿路結(jié)石梗阻。若有尿路梗阻，則需手術(shù)治療。感染時(shí)，則用抗生素治療。

遺傳性腎炎

遺傳性腎炎(Alport綜合征)是一種遺傳性疾病，臨床表現(xiàn)為腎功能減退、血尿，有時(shí)發(fā)生耳聾和眼病變。

遺傳性腎炎的致病基因在X染色體上(見第2節(jié))，但是其他因素可影響具有本基因病人病情的嚴(yán)重程度。女性病人的2條X染色體僅一條有致病基因，盡管病人的腎功能比正常人差，但一般無癥狀；具有致病基因的男性(男人無另一條X染色體以代償本基因缺陷)通常在20～30歲發(fā)生腎衰竭。很多病人除血尿外，無其他癥狀，但尿中也可含有不同數(shù)量的蛋白質(zhì)。顯微鏡下可見白細(xì)胞、各種類型的管型。

除腎臟外，本病尚可影響其他器官。常見聽力下降，通常為高頻音閾性耳聾；白內(nèi)障也可發(fā)生，但比聽力下降少見。角膜、晶體或視網(wǎng)膜異常有時(shí)可致盲。其他臨床表現(xiàn)包括多發(fā)性神經(jīng)病和血小板減少(見第155節(jié))。

發(fā)生腎衰竭的病人需進(jìn)行透析或腎移植。對希望生育的遺傳性腎炎病人應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢。

甲髕綜合征

甲髕綜合征(Nail-Patella綜合征)是一種罕見的遺傳性結(jié)締組織疾病，本病導(dǎo)致腎臟、骨骼、關(guān)節(jié)和指甲異常。

大多數(shù)本綜合征的病人有一側(cè)或雙側(cè)膝蓋骨(髕骨)缺失，一側(cè)前臂骨(橈骨)肘關(guān)節(jié)脫位，盆骨畸形。病人無指甲或指甲發(fā)育不全，有凹陷和凸起。眼虹膜可出現(xiàn)異色。

可能有蛋白尿，通常小量，血尿罕見。若有血尿，醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行腎功能檢查。約30％腎臟受累的病人最終發(fā)生腎衰竭。骨X線檢查和骨活檢可證實(shí)診斷。

大多數(shù)病人不需治療。若病人發(fā)生腎衰竭，應(yīng)透析和腎移植。希望生育的病人應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢。引起甲髕綜合征的基因是顯性的，即本病病人的下一代，本病基因有５０％的遺傳機(jī)率。