臨床肝移植:第四節(jié)　供體手術(shù)

一、切口選擇

供體的皮膚準(zhǔn)備應(yīng)上自下頜、下至恥骨聯(lián)合。單純切肝或肝、腎聯(lián)合切取時，一般選用正中胸腹聯(lián)合切口，從胸骨切跡至恥骨聯(lián)合，劈開胸骨，剪開心包，向后剪開部分膈�。▓D5-1)。必要時可以加作中腹部橫切口。如果不獲取心臟和肺臟，也可以選擇腹部大“十”字形切口^[11]，另加左側(cè)開胸（圖5-2)。

圖5-1 供體手術(shù)正中胸腹聯(lián)合切口

圖5-2 供體手術(shù)

腹部大“十”字形切口，左側(cè)開胸

二、探查

進入腹腔后，首先要對腹腔進行充分仔細(xì)的檢查，以排除尚未發(fā)現(xiàn)的肝臟和其他器官的惡性腫瘤和其他疾病。肝臟的質(zhì)地是供肝質(zhì)量的一個重要的評價指標(biāo)，質(zhì)地硬的肝臟術(shù)肝功能恢復(fù)差；肝臟的脂肪含量、肝臟邊緣是否銳利、表面是否均勻一致以及對指壓的敏感性等也是評估供肝質(zhì)量的重要指標(biāo)^[12]。肝臟脂肪含量高、肝臟質(zhì)地過軟、邊緣圓鈍或表面花斑狀說明供肝質(zhì)量差，術(shù)后肝功能恢復(fù)慢、如果發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，可以快速輸注膠體滲透劑，如25%的清蛋白等，如果肝臟變軟，說明肝腫大是由中心靜脈壓過高所致，該肝臟可以使用；如果肝腫大依舊而中心靜脈壓正常，則肝腫大可能為肝臟缺血所致。肝臟邊緣圓鈍，指壓后顏色恢復(fù)慢可能為脂肪肝所致。

捫摸肝十二指腸韌帶以估計肝動脈所在位置，并仔細(xì)探查有無異位肝右動脈和異位肝左動脈的存在。常有來自腸系膜上動脈的異位肝右動脈存，這時需要專門解剖肝右動脈直至腸系膜上動脈起始處，將肝右動脈與腸系膜上動脈一同保留；也有來自于胃左動脈的異位肝左動脈，要注意保護不要損傷^[13,14]。解剖肝、十二指腸韌帶時，如果在膽總管后方可捫及動脈搏動，說明可能有來自腸系膜上的動脈的異位肝右動脈存在，可以稍加分離，得到確認(rèn)后，必要時可放棄全胰切取計劃，優(yōu)先保證肝臟切取。

三、供肝切取

1．預(yù)置灌注管 經(jīng)過充分探查，確定供肝可以使用后，迅速在腎動脈以下分離出腹主動脈，插入灌注管，可以將遠(yuǎn)端腹主動脈結(jié)扎。這樣，可以確保腹腔動脈、腸系膜上動脈和腎動脈的血供。然后游離出腸系膜上靜脈，也置入灌注管（圖5-3)。為了確保門靜脈血流的灌注，在開始灌注前，不能結(jié)扎腸系膜下靜脈和脾靜脈。如果采用腹部大“十”字形切口，應(yīng)行左側(cè)開胸，于膈上胸主動脈預(yù)置辛氏鉗備用。在血液循環(huán)穩(wěn)定的情況下，可以開始切取供肝。

圖5-3 預(yù)置冷灌注管

1．供肝2.腹主動脈3.門靜脈4.腹靜脈5.下腔靜脈6.腎靜脈

2．肝臟的預(yù)分離切斷并結(jié)扎肝圓韌帶，用電刀切開鐮狀韌帶、左冠狀韌帶和左三角韌帶，應(yīng)注意不要損傷左肝靜脈和膈靜脈。術(shù)者用手將肝左外葉向右側(cè)牽拉，檢查肝胃韌帶內(nèi)有無起源于胃左動脈的異位肝左動脈。如果存在起源胃左動脈的異位肝左動脈，則應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎其入胃的分支后，保留胃左動脈。如果沒有異位肝左動脈存在，則可以用電刀切開肝胃韌帶。

繼續(xù)解剖肝、十二指腸韌帶，并確認(rèn)膽總管，盡可能在膽總管的遠(yuǎn)端分離，切斷膽總管，遠(yuǎn)側(cè)斷端結(jié)扎。為保留膽總管血供，應(yīng)盡量減少對它的解剖分離（圖5-4)。

圖5-4 肝門部分離

1.膽總管2.肝動脈3.下腔靜脈4.腹主動脈5.門靜脈

膽總管離斷后，解剖分離肝動脈，結(jié)扎并切斷胃右動脈。確認(rèn)胃十二指腸動脈，予以仔細(xì)結(jié)扎。在結(jié)扎胃十二指腸動脈前，可阻斷此動脈，然后檢查肝十二指腸韌帶內(nèi)有無動脈搏動，如果有動脈搏動，則可以將其結(jié)扎切斷。追蹤肝動脈的行徑，清除覆蓋其上的淋巴結(jié)，結(jié)扎離斷脾動脈、胃左動脈、顯露腹腔動脈干，并游離附近的腹主動脈。

輕輕提起動脈，顯露其后之門靜脈，將其從周圍淋巴組織中分離出來，分離并結(jié)扎胃左靜脈及來自胰腺的第1條靜脈，并盡可能長地將門靜脈全部游離出來，并將脾靜脈充分游離。

3．肝臟冷灌注 www.med126.com在肝臟及管道系統(tǒng)游離好后，即可開始行冷灌注。在灌注開始前5min，應(yīng)經(jīng)靜脈注射肝素300U/Kg。腹主動脈和門靜脈應(yīng)同時開始灌注。腹主動脈必須用4℃UW液，門靜脈可用4℃UW液，也可以用4℃林格淮。灌注一開始，立即用辛氏鉗夾住膈上胸主動脈，并且必須在靜脈壓升高之前快速在胸腔和腹腔內(nèi)（腎靜脈以下)切開腔靜脈，作為灌注液的流出道。切開處需用兩根粗吸引管吸引流出的液體。同時應(yīng)結(jié)扎脾靜脈以除去來自腸管血循環(huán)的血液，確保肝臟的進一步灌注。灌注的同時，應(yīng)在腹腔內(nèi)放置生理鹽水冰悄或林格淮冰屑，以達到對肝臟表面的冷卻，有效地灌注可見肝臟迅速發(fā)白，灌注至腔靜脈流出液無血液為止。根據(jù)我院的臨床經(jīng)驗，肝動脈需灌注UW液2000-3000ml，門靜脈需灌注林格液4000-5000ml左右。灌注完成后，迅速將肝臟切除。

4．肝臟切取 待肝臟蒼白變冷后，開始肝臟的切取工作。切斷腸系膜上靜脈及脾靜脈，拔除連接門靜脈插管的灌注導(dǎo)管，將插管從腸系膜后反向向上穿出，如果不切取胰腺，可以在預(yù)分離時離斷胰腺頸部，這樣便于門靜脈的插管和持灌注。然后向下牽拉胰腺，從胰腺后分離出腸系膜上動脈，在其左側(cè)向后上方銳性分離解剖至腹主動脈，繼續(xù)沿腹主動脈左側(cè)分離左側(cè)膈肌腳，向近端直至暴露腸系膜上動脈根部，再分離該血管的右側(cè)，最后確定有無起源該動脈的異位肝右動脈。如果無此動脈，則沿腹腔動脈根部周圍的腹主動脈環(huán)行切取一袖口狀動脈片。如果有起源于腸系膜上動脈的異位肝右動脈，則應(yīng)保留腹腔動脈和腸系膜上動脈兩個根部之間的聯(lián)合部，沿兩根部切取一較大的袖口狀主動脈片。橫斷肝十二指腸韌帶時，應(yīng)盡量在遠(yuǎn)端進行，以防意外損傷肝動脈。腔靜脈周圍的膈肌組織緣應(yīng)一并切除，并在腎靜脈平面上方切斷下腔靜脈。

在肝臟切取后，將供肝浸于4℃的冰鹽水中，然后將膽囊前剪開，用UW液10-20ml低壓沖洗膽囊及膽總管，將膽管內(nèi)腐蝕性膽汁清洗干凈，以防止膽管內(nèi)皮細(xì)胞的自溶。

將供肝裝入無菌的含有4℃UW液的塑料袋中，扎緊袋口，再外套2個無菌塑料袋，擠出袋中空氣，扎緊袋口，放入保溫箱中運送。同時，應(yīng)切除供體全長的髂動脈和髂靜脈保存于4℃UW液中備用。

在供肝手術(shù)過程中，預(yù)先置好灌注管是重要的。在液循環(huán)較穩(wěn)定且有血供的情況下，可先解剖分離肝動脈系統(tǒng)和門靜脈系統(tǒng)，這樣有利于防止肝動脈和門靜脈系統(tǒng)的操作，有利于對出血點的及時處理，同時，能夠始終保持肝動脈的血供，基本可以保證無熱缺血損害。此外，肝移植術(shù)后最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肝動脈血栓形成，一旦發(fā)生，即可能出現(xiàn)急性肝壞死、暴發(fā)性肝功能衰竭、延遲性膽漏和反復(fù)菌血癥。其發(fā)生的主要原因往往是供肝手術(shù)方面的技術(shù)錯誤。在維持循環(huán)的狀態(tài)下進行供體手術(shù)，解剖結(jié)構(gòu)容易辨認(rèn)，術(shù)中能夠看見和捫及血管搏動，分離時隨時可以得到辨認(rèn)而避免意外操作，這在存在異位肝動脈時尤為重要，對減少術(shù)后發(fā)生肝動脈血栓形成也極為有利。但是，一旦供體的血液循環(huán)無法維持，則應(yīng)隨時行快速灌注，待冷灌注完成后再行分離。從目前國內(nèi)的現(xiàn)有條件看，預(yù)置灌注管更有其重要意義。

5．供肝修理 供肝的修理可以在供肝切取后馬上進行，也可以在移植中心手術(shù)室內(nèi)進行。整個修肝過程中，應(yīng)該保持在4℃冰水浴中�？梢詫⒈�盆置于4℃之冰柜上廠以保持所需的環(huán)境溫度。

供肝修理的過程中，首先要將供肝之膽囊切除，在漿膜下游離膽囊仔細(xì)解剖Calot三角，結(jié)扎膽囊動脈及膽囊管。然后檢查肝臟表面，將了會于肝臟上的韌速組織、膈肌組織及肝門部的結(jié)締組織加以切除。然后用無損傷血管鉗夾住下腔靜脈兩端，滴注UW液，檢查肝動脈、門靜脈和下腔靜脈有無滲漏，若發(fā)現(xiàn)滲液，則必須用無損傷線縫括附著于肝動脈和門靜脈周圍多余的結(jié)締組織。膽總管周圍的結(jié)締組織應(yīng)予以保留，以免影響膽總管的血液供應(yīng)，造成術(shù)后膽總管缺血壞死、膽漏或狹窄。同時要特別注意不要損傷肝短靜脈，以免肝臟再灌注后出血。

6．異位肝動脈修整需要作動脈修整的常見異位肝動脈是起源于腸系膜上動脈的異位肝右動脈。如果存在起源于腸系膜上動脈的異位肝右動脈，則應(yīng)修剪腹腔動脈開口及腸系膜上動脈開口處腹主動脈壁，將兩開口用6-0無損害縫線對合縫合（圖5-5)。將腸系膜上動脈遠(yuǎn)端與受體肝動脈吻合，如果需要同時切取胰腺，或腸系膜上動脈，則可以將此異位肝右動脈與供體脾動脈行端吻合（圖5-6)，如果兩者口徑不匹配，則可將其與供體胃十二指腸動脈吻合（圖5-7)。

圖5-5 肝動脈修整

腹腔動脈開口與腸系膜上動脈開口對合吻合

圖5-6 肝動脈修整

異位肝右動脈與脾動脈吻合

圖5-7肝動脈修整

異位肝右動脈與胃十二指腸動脈吻合

7．劈離式肝移植時供肝的修整^[17] 由于供體的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足受體數(shù)量的需要，有的肝移植中心將一個供肝分成兩半，分別移植給兩個受體。此時，往往一個受體為成人，另一受體為兒童。供肝的分離必須在肝移植中心的受體手術(shù)室內(nèi)進。肝臟分離必須嚴(yán)quanxiangyun.cn/hushi/格按照其解剖進行（圖5-8)。由于右肝管往往較短，以及膽總管主要靠肝右動脈供血，所以，要將肝總管及膽總管保留給右半肝。由于門靜脈左干較長而右干一般較短，所以應(yīng)在門靜脈的固有分叉處切斷門靜脈左干，將門靜脈全長留給右肝。往往有一較粗大的右后側(cè)肝靜脈及其他引流肝右葉的肝短靜脈直接注入下腔靜脈，因此，下腔靜脈連同肝右靜脈和肝中靜脈保留給右半肝。由于肝右靜脈變化較大，有時肝中靜脈成為肝右葉的主要引流血管，所以，分離肝臟時，供肝要從正中裂的左側(cè)分開，這樣可保證右肝上的肝中靜脈的完整。腹腔動脈和肝總動脈可以保留給右半肝，也可以保留給左半肝，原則是保證兩部分肝臟都有完整的動脈血供。

圖5-8 劈離式肝移植供肝分離

離式肝移植時，大部分肝移植中心都將尾狀切除。

右半肝一般提供給兒童受體，體積太大時可以將左內(nèi)葉切除。在肝臟植入過程中，常常需用供體的骼動脈和骼靜脈搭橋。如果將左內(nèi)葉切除，則應(yīng)保證肝動脈和門靜脈不受損傷，這時，就有足夠長的肝動脈和門靜脈進行吻合而無需行血管搭橋。