正常的動(dòng)脈壁內(nèi)有內(nèi)、中和外三層結(jié)構(gòu)，內(nèi)膜由單層內(nèi)皮細(xì)胞及狹窄的內(nèi)皮下層構(gòu)成。內(nèi)皮下層含膠原纖維、彈性纖維和基質(zhì)等成分，幼年時(shí)期，內(nèi)皮下層內(nèi)幾乎無(wú)平滑肌細(xì)胞，隨年齡增長(zhǎng)，平滑肌細(xì)胞以緩慢恒定的速度在內(nèi)膜下堆積；中膜主要是平滑肌細(xì)胞；外膜有纖維母細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞。
動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS)主要損傷動(dòng)脈內(nèi)壁膜，嚴(yán)重累及中膜是動(dòng)脈管壁膽固醇酯大量堆積成粥樣硬化斑塊，使血管壁纖維化增厚和狹窄的一種病理改變。主要侵犯大動(dòng)脈和中等動(dòng)脈，如主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈，導(dǎo)致某些臟器的局部組織供血不足，常出現(xiàn)心腦血管疾患，甚至有致命性損害。凡能增加動(dòng)脈壁內(nèi)Ch內(nèi)流和沉積的脂蛋白如LDL、β-VLDL、OXLDL等，是致動(dòng)脈粥樣硬化的因素；凡能促進(jìn)膽固醇從血管壁外運(yùn)的脂蛋白如HDL、X-HDL，則具有抗動(dòng)脈粥樣硬化性作用，稱之為抗動(dòng)脈粥樣硬化性因素。
有關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制，人們已研究了幾個(gè)世紀(jì)。雖已從細(xì)胞水平深入到分子水平，取得一定的進(jìn)展，尚還有許多問(wèn)題沒(méi)能解決，難題成堆。因?yàn)檫@是一種多因素導(dǎo)致的疾病，其發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜。諸如血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能變化、損害、剝離、外加血漿成分以巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、內(nèi)膜層平滑肌細(xì)胞增殖過(guò)程等，這一連串的血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害與功能障礙，均與動(dòng)脈粥樣硬化癥的發(fā)生有密切關(guān)系。目前認(rèn)為其基本過(guò)程如圖4-11所示。多種原因使血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，單核細(xì)胞粘附其上侵入內(nèi)膜，并分化成巨噬細(xì)胞，與此同時(shí)，血小板也粘附著并分泌多種因子，使血管壁中膜平滑肌細(xì)胞游走進(jìn)入內(nèi)膜，巨噬細(xì)胞泡沫化，進(jìn)一步使其游走進(jìn)入內(nèi)膜的平滑肌細(xì)胞增殖，形成粥樣硬化斑塊，見(jiàn)圖4-11。
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圖4－11 動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制假說(shuō)
動(dòng)脈粥樣硬化的動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞之間有大量的膽固醇酯堆積，即粥樣硬化斑塊中堆積有大量膽固醇。斑塊中膽固醇主要來(lái)自血漿脂蛋白，在探討AS的發(fā)病機(jī)制中必須探討脂蛋白如何將膽固醇送入到動(dòng)脈壁的細(xì)胞內(nèi)，何種類型細(xì)胞與膽固醇在動(dòng)脈壁內(nèi)堆積有關(guān)。目前所知，動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程中有諸多因素參與，主要有三方面：第一是細(xì)胞因素，有血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、血液中單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等；第二是代謝物因素，有作用于平滑肌的增殖因子、游走因子、脂蛋白受體、凝血纖溶因子、血小板因子等；第三是物理學(xué)因素，如剪切應(yīng)力（shearstres)等，與ASquanxiangyun.cn/shiti/有關(guān)的脂蛋白因素有HDL、VLDL、CM、LDL、OX-LDL、LDLR、LPL、LP(a)等。
一、低密度脂蛋白與動(dòng)脈粥樣硬化
LDL經(jīng)化學(xué)修飾成氧化LDL或被醋酸乙�；梢阴DL，在代謝過(guò)程中，損傷血管壁內(nèi)皮細(xì)胞，使管壁通透性增加，并刺激單核細(xì)胞游走進(jìn)入管壁，形成巨噬細(xì)胞并泡沫化�；瘜W(xué)修飾的LDL使其內(nèi)ApoB100蛋白變性，經(jīng)清道夫受體無(wú)限制地被巨噬細(xì)胞攝取而形成泡沫細(xì)胞，并停留在血管壁內(nèi)，沉積大量的Ch，特別是ChE，致使動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊形成。
二、脂蛋白脂肪酶與動(dòng)脈粥樣硬化
LPL與AS有關(guān)，常見(jiàn)有LPL活性增加者可預(yù)防動(dòng)脈硬化性血管變化。但是LPL活性加強(qiáng)還有不利的一面，從CM和VLDL看是致動(dòng)脈粥樣硬化因素的立場(chǎng)考慮，血管壁的LPL使含TG的CM和VLDL的水解后，自身變成殘粒，不僅被血管壁攝取，其水解產(chǎn)物脂肪酸又增加了Ch的溶解度，加快Ch進(jìn)入血管壁的速度，促進(jìn)動(dòng)脈管壁的粥樣斑塊形成。
三、過(guò)氧化脂質(zhì)與動(dòng)脈粥樣硬化
循環(huán)血液中過(guò)氧化脂質(zhì)導(dǎo)致管壁損害引起AS是目前較為肯定的事實(shí)。利用TBA（thiobarbituricacid)法測(cè)定到血漿中有過(guò)氧化脂質(zhì)存在，加入銅離子后，VLDL特別是LDL易被氧化，實(shí)驗(yàn)也表明AS的血管壁有氧化LDL存在。利用高效液相色譜法（HPLC)法與化學(xué)發(fā)光法測(cè)定出AS者，血漿有3nmol/L左右的過(guò)氧化脂肪酸及膽固醇酯羥自由基。也有學(xué)者認(rèn)為，氧化LDL在血流中作用于血管壁的可能性很小，因?yàn)檠趸疞DL代謝速度非�？�，很易被肝臟處理，幾乎很少在血管內(nèi)停留。
四、脂蛋白（a)與動(dòng)脈粥樣硬化
LP(a)與AS的心臟疾患有關(guān)，是促進(jìn)AS的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。Apo(a)與plasminogen（血纖維蛋白溶酶原)有相同的性質(zhì)，二者競(jìng)爭(zhēng)性抑制與內(nèi)皮細(xì)胞表面結(jié)合，有助于血栓的形成。心肌梗死患者用血栓溶解療法治療有一定效果，溶解能力強(qiáng)弱與血漿LP(a)含量有關(guān)，若LP(a)與管壁表面t-PA結(jié)合，其結(jié)果是plasminogen活化受到抑制。
引起AS的起始因子（initiatingtactor)是什么？Ross，Glomseer提出的損害反應(yīng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為血小板凝集能力亢進(jìn)，引起血管壁損害是其起始因子。其后又有學(xué)者提出起始因子是使血管內(nèi)皮細(xì)胞層下發(fā)生完整的剝脫，并以泡沫細(xì)胞為主，外加平滑肌細(xì)胞的浸入，使單核細(xì)胞在循環(huán)血液中發(fā)生。Goldstoin提出變性LDL經(jīng)巨噬細(xì)胞清道夫受體結(jié)合形成AS，為AS早期起始因子。最近又提出氧化LDL是早期AS的起始quanxiangyun.cn/zhicheng/，即OXLDL學(xué)說(shuō)；又認(rèn)為L(zhǎng)DL的磷脂經(jīng)氧化產(chǎn)生溶血卵磷脂，成為循環(huán)中單核細(xì)胞的趨化物（chemoat-tratant)，起主要作用。
