（一)概述
在乳房疾病中乳癌（breastcancer)是最常見(jiàn)和最重要的疾病。根據(jù)腫瘤病理資料統(tǒng)計(jì)乳癌的發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7％～10％。而且發(fā)病率逐漸增高，已超過(guò)宮頸癌,成為婦科疾病中發(fā)病率最高的惡性腫瘤。
乳腺癌發(fā)病以40～60歲居多，及絕經(jīng)期前后的婦女。文獻(xiàn)報(bào)道雌激素的活性對(duì)乳癌的發(fā)生起一定作用。月經(jīng)過(guò)早來(lái)潮或絕經(jīng)期愈晚的婦女患乳癌的機(jī)率較高。
1．病理發(fā)生于乳腺小葉的有非浸潤(rùn)性小葉癌即小葉原位癌和浸潤(rùn)性小葉癌。前者基底膜完整，僅發(fā)病于小葉內(nèi)，臨床特征無(wú)轉(zhuǎn)移；后者癌細(xì)胞已突破小葉基底膜，有少部分轉(zhuǎn)移特征。
（1)較大導(dǎo)管癌此型包括：①腺癌；組織學(xué)特征為管樣結(jié)構(gòu)，沒(méi)有基底膜，臨床特征是晚浸潤(rùn)、晚轉(zhuǎn)移、惡性低；②管內(nèi)癌：晚轉(zhuǎn)移，常局限在一處；③粉刺癌：擴(kuò)張的管腔內(nèi)充滿(mǎn)癌細(xì)胞、中央?yún)^(qū)癌細(xì)胞壞死顯著；④乳頭狀癌：癌細(xì)胞表現(xiàn)呈乳頭狀突向擴(kuò)張管腔；⑤濕疹樣癌（paget病)；乳頭導(dǎo)管的鱗狀上皮癌，癌細(xì)胞在乳頭、乳暈的表皮深層浸潤(rùn)。臨床特點(diǎn)是乳頭、乳暈濕疹樣病變轉(zhuǎn)移晚；⑥粘液癌：組織特征是分化較好、分泌粘液、較晚轉(zhuǎn)移。
（2)末梢導(dǎo)管癌即小葉內(nèi)導(dǎo)管癌共分3型：①髓樣實(shí)體癌：組織學(xué)特征是癌細(xì)胞多，形成巨片，間質(zhì)少，臨床特點(diǎn)為癌塊體積大，晚期潰破，是發(fā)生率最高的癌腫；②單純實(shí)體癌：又名硬癌，組織學(xué)特征是癌細(xì)胞少，間質(zhì)多，向外伸延浸潤(rùn)，臨床特征為癌塊收縮，體積小，晚期皮內(nèi)擴(kuò)散；③彌散型癌即炎性癌：癌細(xì)胞組織學(xué)特征呈多形和異型，彌散性生長(zhǎng)，其臨床特征為迅速皮內(nèi)擴(kuò)散，皮膚紅腫。綜上所述，在諸多組織學(xué)分型中，以末梢導(dǎo)管髓樣癌及單純實(shí)體癌發(fā)病最高。
乳癌主要經(jīng)淋巴和血液途徑擴(kuò)散，轉(zhuǎn)移，此外乳腺癌細(xì)胞在乳房?jī)?nèi)沿著淋巴網(wǎng)向深部蔓延至胸肌筋膜，也向皮膚或直接浸潤(rùn)性擴(kuò)散。進(jìn)一步沿著外側(cè)的淋巴途徑，侵入同側(cè)的腋窩和鎖骨下淋巴結(jié)，繼而至鎖骨上淋巴結(jié)。鎖骨上淋巴結(jié)是阻止癌細(xì)胞侵入靜脈最后的淋巴結(jié)，在鎖骨上淋巴結(jié)已被侵犯，則癌細(xì)胞經(jīng)胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管侵入靜脈的可能性較大。在內(nèi)側(cè)淋巴徑路，癌細(xì)胞侵入胸骨旁淋巴結(jié)，特別當(dāng)癌腫位于乳房中央?yún)^(qū)和內(nèi)側(cè)時(shí)，胸骨旁淋巴結(jié)阻止癌細(xì)胞擴(kuò)散的能力遠(yuǎn)不及腋窩和鎖骨下淋巴結(jié)。因而癌細(xì)胞由胸導(dǎo)管或右淋巴管侵入靜脈的可能性極大。由此表明，胸骨旁淋巴結(jié)被癌細(xì)胞侵犯及乳癌位于乳房中央?yún)^(qū)和內(nèi)側(cè)者一般預(yù)后較差。癌細(xì)胞亦可直接侵入靜脈腔內(nèi)而轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處。常受侵犯的器官是肺、骨骼及肝臟。受侵犯骨骼中以椎骨、盆骨、股骨等處的轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)。
2．臨床表現(xiàn) 早期乳癌無(wú)痛、呈單發(fā)的小腫塊、質(zhì)硬，表面不很平滑，與周?chē)M織分界不清，不易被推動(dòng)。常由病人無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，如在洗澡時(shí)發(fā)quanxiangyun.cn/kuaiji/覺(jué)。由于乳癌早期無(wú)任何自覺(jué)癥狀，很多病人又不知其嚴(yán)重性，以致治療較晚。
乳房?jī)?nèi)癌灶逐漸增大使Cooper韌帶受侵，使之收縮。因此，腫塊處皮膚常有凹陷，為早期乳癌常有的征象。癌塊繼續(xù)發(fā)展常使乳房縮小、變硬、乳頭抬高，乳管受牽拉而內(nèi)縮。髓樣癌可在數(shù)月顯增大，隆起。腋淋巴結(jié)腫大而硬，起初散在，可被推動(dòng)，漸漸增多，連接成硬塊，并與深部組織及皮膚發(fā)生粘連。
到晚期，乳癌侵入胸筋膜并與之固定后乳房即不能被推動(dòng)。乳癌與皮膚有廣泛粘連時(shí)可因淋巴滯留而發(fā)生水腫。皮膚受侵時(shí)常呈“桔皮樣”外形。潰破的皮膚潰瘍常有惡臭及容易出血。鎖骨上淋巴結(jié)、腋淋巴結(jié)腫大，變硬。癌細(xì)胞擴(kuò)散堵塞使淋巴結(jié)變硬壓迫腋靜脈，則引起該側(cè)手臂青紫及水腫。骨骼受侵時(shí)可發(fā)生病理性骨折。病情發(fā)展、最后病人惡病質(zhì)，消瘦無(wú)力、貧血、發(fā)熱、以至死亡。未治療的乳癌病程長(zhǎng)短不一，一般為38～40個(gè)月。
臨床上按乳癌發(fā)展程度不同將乳癌分四期：①第一期；癌腫完全位于乳腺組織內(nèi)，直徑不超過(guò)3cm，與皮膚無(wú)粘連。無(wú)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②第二期；癌腫不超過(guò)5cm，尚能活動(dòng)，與皮膚有粘連。（作者偶遇1女患者，左乳導(dǎo)管癌腫大5cm，與皮膚無(wú)粘連，也無(wú)基底胸大肌筋膜粘連，能自由推動(dòng)。也未見(jiàn)鎖骨上淋巴結(jié)及腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)后觀(guān)察療效滿(mǎn)意，隨訪(fǎng)患者至今已3年余，身體情況良好，無(wú)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā))。同側(cè)腋窩有數(shù)個(gè)散在而能活動(dòng)的淋巴結(jié)。③第三期；癌腫直徑超過(guò)5cm，與皮膚有廣泛粘連，而且常形成潰瘍或癌腫底部與筋膜、胸肌有粘連。同側(cè)腋窩有一連串融合成塊的淋巴結(jié)，但尚能活動(dòng)。胸骨旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者亦屬第三期改變；④第四期；癌腫廣泛地?cái)U(kuò)散至皮膚及與胸肌、胸壁固定。同側(cè)腋窩的淋巴結(jié)塊已經(jīng)固定，或呈廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（鎖骨上或?qū)?cè)腋窩)。常有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
3．診斷根據(jù)上述臨床表現(xiàn)可作出對(duì)腫瘤的診斷，但應(yīng)加以區(qū)別。乳癌早期須與乳房纖維瘤及乳房囊腫等相鑒別。纖維瘤為圓形或卵圓形，腫瘤面光滑，手檢查可觸摸到一圓形而又光滑的腫塊，活動(dòng)度大；乳房囊腫固定為圓形腫塊，雙手檢查有囊性感。早期乳癌雖然腫塊體積小，也能移動(dòng)，但手檢可覺(jué)腫瘤與周邊組織粘連，分界不清，無(wú)纖維瘤光滑而呈圓形似的感覺(jué)。與皮膚粘連或與基底胸肌筋膜粘連的通過(guò)體格檢查即可明確診斷。對(duì)于進(jìn)行乳房腫瘤的檢查，不論良性、惡性，其早期的主要區(qū)別在于腫瘤是否光滑及與周?chē)つw有否粘連。早期乳癌雖能推移，但無(wú)纖維瘤的典型特征，結(jié)合多項(xiàng)臨床表現(xiàn)可確診。
如果對(duì)乳癌未能明確診斷，采用熱象檢查、X線(xiàn)檢查、B型超聲檢查及針吸細(xì)胞學(xué)檢查和切除組織學(xué)檢查（活檢)即可診斷。近幾年應(yīng)用紅外乳腺掃描儀檢查，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)乳癌有重要意義。其特點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)傷，診斷陽(yáng)性率高，可達(dá)90％以上，深受患者歡迎�；顧z診斷是最可靠的，缺點(diǎn)在于必須切開(kāi)皮膚。
（二)激光術(shù)前準(zhǔn)quanxiangyun.cn/wszg/備
激光手術(shù)前根據(jù)乳腺癌分類(lèi)、部位、有無(wú)腋窩及胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及行何種手術(shù)術(shù)式準(zhǔn)備輔助器械。作單純?nèi)榉壳谐g(shù)（無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)用基本器械內(nèi)的部分輔助手術(shù)即可行；行根治術(shù)或擴(kuò)大根治性切除術(shù)用骨中器械。整個(gè)手術(shù)自始至終嚴(yán)格無(wú)菌操作，一切按手術(shù)室要求進(jìn)行。第一術(shù)者、第二術(shù)者及上臺(tái)人員必須洗手后用75％乙醇或2‰新潔爾滅泡手5分～10分鐘后方能上手術(shù)臺(tái)。嚴(yán)格無(wú)菌激光手術(shù)的意義在于病人無(wú)論行根治術(shù)或單純?nèi)榉壳谐g(shù)后防止和降低病人感染率的發(fā)生很重要，尤其是乳癌擴(kuò)大根治術(shù)后。
手術(shù)前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行身體檢查：包括血常規(guī)檢查、肝功、腎功及心電圖檢查等，如血色素低下者，作好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的補(bǔ)血準(zhǔn)備；合并有心、肺疾病時(shí)，先改善心功能、控制肺感染等，再進(jìn)行激光手術(shù)。
手術(shù)用30w CO2激光及Nd：YAG激光。前者使用功率25W、聚焦、或根據(jù)手術(shù)切割隨時(shí)調(diào)節(jié)輸出激光功率；后者常用功率50W，光纖刀頭削去外保護(hù)層3mm。用特制外套柄保護(hù)，外套刀柄必須術(shù)前消毒，臨床手術(shù)時(shí)套上固定。光纖80cm長(zhǎng)活動(dòng)部分用5％碘酊消毒，再用75％乙醇脫碘備用。或自制80cm長(zhǎng)袋與CO2激光刀頭外套一起與敷料打包消毒備用，臨手術(shù)時(shí)再罩上。但光刀以乙醇先消毒為好。
（三)激光手術(shù)
乳癌手術(shù)的療效主要在于早發(fā)現(xiàn)和早治療。早期發(fā)現(xiàn)治療者其10年后生存率較高，甚至徹底根治。腫瘤2、3期手術(shù)治療，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移療效差。4期乳癌手術(shù)切除術(shù)后病人雖不能完全徹底根治，但能大大延緩生命。目前治療乳癌的主要方法仍然是早期施行根治性切除。再結(jié)合放療、化療及內(nèi)分泌等輔助治療、療效會(huì)更好。
激光手術(shù)的操作方式與外科常規(guī)手術(shù)基本相同。由于激光手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)切口無(wú)滲血，創(chuàng)口干凈，光刀切割組織時(shí)病人失血少、而且光刀切口的腫瘤細(xì)胞無(wú)存活，同樣的根治術(shù)，在行淋巴清掃術(shù)中干凈。術(shù)中病人體液丟失少，術(shù)后恢復(fù)較快，在支持治療中可減少使用血液制品等，因而病人經(jīng)激光術(shù)后療效很好。激光手術(shù)也有選擇適應(yīng)癥，對(duì)于乳房及周?chē)卸鄶?shù)轉(zhuǎn)移性皮膚結(jié)節(jié)，乳房及周?chē)袕V泛皮膚水腫，癌腫廣泛地固定于胸壁，患病側(cè)手臂水腫，腋淋巴結(jié)塊大于乳房癌塊及與深部組織粘連緊密，鎖骨上淋巴結(jié)已轉(zhuǎn)移等，如肺、肝的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，炎性癌等不可手術(shù)，可選擇放、化療及內(nèi)分泌藥物治療。
激光手術(shù)治療方法多樣，既可按傳統(tǒng)切口行根治術(shù)，也可把光刀行微切口進(jìn)入對(duì)腫瘤作光切，使腫瘤自然壞死切除。后者優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)腫瘤做周邊切割時(shí)損傷組織小，失血少，其療效在術(shù)后遠(yuǎn)期觀(guān)察不亞于傳統(tǒng)的很多術(shù)式、遠(yuǎn)期生存率與其它手術(shù)方式相差不同。根據(jù)腫瘤病人術(shù)后具體情況分析，除早期診斷治療外，手術(shù)對(duì)病人的干擾對(duì)術(shù)后恢復(fù)有很大影響，手術(shù)在作局部處理后可提高病人機(jī)體免疫力，對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期療效有極重要的意義。因而，作者結(jié)合應(yīng)用多種方法實(shí)施乳癌的治療，對(duì)促進(jìn)恢復(fù)及遠(yuǎn)期生存率有積極的意義。有資料證明，擴(kuò)大的乳癌根治切除術(shù)，術(shù)后不加放射治療的五年存活率，并不比單純?nèi)榉壳谐g(shù)加放射治療要好一些。大量資料證實(shí)，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的事實(shí)本身對(duì)預(yù)后所起的作用，遠(yuǎn)不如以下三個(gè)因素或其中2個(gè)因素的綜合來(lái)得重要。這些因素為：第一，原發(fā)癌的分化程度；第二，原發(fā)癌周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)的范圍；第三，局部淋巴結(jié)竇的組織細(xì)胞增生程度。其中原發(fā)癌周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)和局部淋巴竇的組織細(xì)胞增生均表現(xiàn)為機(jī)體的免疫反應(yīng)，反應(yīng)越明顯的預(yù)后比較好。因而乳癌的術(shù)后預(yù)后既決定于手術(shù)方法，也決定于癌腫的分化程度和機(jī)體的免疫反應(yīng)。所以，近些年來(lái)有人主張應(yīng)該選用單純?nèi)榉壳谐g(shù)或簡(jiǎn)化根治性激光切除術(shù)，必要時(shí)術(shù)后加放射治療。從原則上建議采用以下新的治療方案：第一期乳癌，簡(jiǎn)化根治切除術(shù)。如果腋淋巴結(jié)病理檢查證實(shí)無(wú)轉(zhuǎn)移，不需行放射治療和任何預(yù)防復(fù)發(fā)的措施；第二期乳癌，簡(jiǎn)化根治切除術(shù)。如果腋淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，術(shù)后加行鎖骨上區(qū)和胸骨旁區(qū)的放射治療；第三、四期乳癌，仍同前術(shù)，大量資料證明，簡(jiǎn)化根治切除術(shù)時(shí)保留胸肌，對(duì)腋淋巴結(jié)的清除沒(méi)有影響，其局部復(fù)發(fā)率并不高于根治切除術(shù)，10年的逐年生存率也無(wú)差別。
有的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)早期乳癌究竟采取何種手術(shù)，應(yīng)該結(jié)合該地區(qū)的具體醫(yī)療條件其中包括手術(shù)技術(shù)和放射治療條件，以及病人年齡和一般情況等，全面考慮，加以選擇。無(wú)放射治療，對(duì)早期乳癌，特別對(duì)較大、較深的癌和較小的乳房以根治性切除術(shù)為宜，對(duì)位于內(nèi)側(cè)及中央?yún)^(qū)的乳癌應(yīng)爭(zhēng)取擴(kuò)大根治切除術(shù)；對(duì)年齡大、癌腫小、腋窩內(nèi)未捫及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大的病人可考慮行簡(jiǎn)化根治切除術(shù)。激光手術(shù)切除乳癌，不論簡(jiǎn)化根治術(shù)或非簡(jiǎn)化擴(kuò)大根治術(shù)，手術(shù)自始至終以激光切割分離。由于切割分離中激光產(chǎn)生熱量在40度左右或略高些，不但可減少體液丟失，而且對(duì)周?chē)赡陌┘?xì)胞有直接破壞作用，據(jù)資料記載40度溫度即可殺死癌細(xì)胞，而正常組織細(xì)胞不受任何影響，手術(shù)切口愈合良好。
1．手術(shù)方式
（1)單純?nèi)榉壳谐g(shù)麻醉選擇肋間神經(jīng)阻滯麻醉或者局麻。
患者仰臥位，患側(cè)上肢外展90度。以乳頭為中心，在第2肋至第6肋之間，作一個(gè)從外上向內(nèi)下斜行的梭形切口。手術(shù)用激光直接切開(kāi)皮膚及皮下組織。乳癌病員切口距腫瘤4cm，提起內(nèi)側(cè)緣皮膚，用光刀分離皮下脂肪，上下端切口達(dá)2～6肋水平，內(nèi)側(cè)達(dá)胸骨緣。激光切割時(shí)速度稍慢行進(jìn)，對(duì)明顯出血點(diǎn)，用Nd：YAG光刀快速插入止血或CO2激光點(diǎn)數(shù)下止血，切割后整齊，不要切成齒形。對(duì)大血管（2cm以上動(dòng)脈)鉗夾后止血。然后將外側(cè)緣皮膚分離到腋前線(xiàn)，使整個(gè)乳房組織顯露出來(lái)。手術(shù)自上而下地將整塊乳房沿胸肌肌膜面用Nd：YAG或CO2激光從胸壁上直接分離切除，手術(shù)中除2mm以上大血管需予以結(jié)扎，切斷止血外，一般血管（2mm以下)用激光即可容易止血。手術(shù)操作得當(dāng)，創(chuàng)面出血極微。整個(gè)切下乳房后用熱鹽水紗布清洗創(chuàng)面激光切割產(chǎn)生的黑色炭化組織。檢查無(wú)出血時(shí)，用絲線(xiàn)間斷縫合皮膚切口。切口下方放橡皮片或半片橡皮管引流。切口用紗布，棉墊加壓包扎。
（2)乳癌激光根治切除術(shù) 該術(shù)式由于手術(shù)難度比單純?nèi)榉壳谐龔?fù)雜，因而應(yīng)選擇高位持續(xù)硬膜麻醉或全麻。
患者仰臥位，病側(cè)肩部稍墊高，上肢外展，激光切口距腫瘤邊緣的健康皮膚約5cm處或3cm處，可按傳統(tǒng)方法用龍膽紫畫(huà)一梭形切口，上端位于胸大肌和鎖骨之間，下端達(dá)肋弓下緣，激光刀先切開(kāi)此梭形切口的內(nèi)側(cè)皮膚，用組織鉗夾住皮膚邊緣，平行提起，激光于皮膚下脂肪組織層向周?chē)鞣蛛x。分離皮瓣上至鎖骨，下至腹直肌前鞘，內(nèi)側(cè)達(dá)胸骨緣。在行激光分離時(shí)光刀運(yùn)行稍慢，這樣就能將2mm以下的動(dòng)脈血管封閉止血，對(duì)出血點(diǎn)小的可用CO2激光點(diǎn)狀止血，較大血管出血時(shí)用Nd：YAG激光刀插入出血的血管內(nèi)激光止血，稍作壓迫出血即可停止�；虺鲅^大血管用鉗夾結(jié)扎或縫扎止血。清除創(chuàng)面血液，由于CO2激光容易被血紅蛋白吸收，故用CO2激光分離時(shí)創(chuàng)面干凈而便于光切割。Nd：YAG無(wú)此現(xiàn)象。然后再用激光切開(kāi)梭形切口的外側(cè)皮膚，同法將皮瓣分離到腋窩上方和背闊肌前緣。
將皮瓣分離后，激光在切口上端將鎖骨下方胸大肌淺面的脂肪組織剝離開(kāi)，在胸大肌和三角肌的肌間溝找到頭靜脈，用橡皮妥加保護(hù)避免損傷。術(shù)者用食指從胸大肌外緣純性向內(nèi)側(cè)分離，將靠近頭靜脈的胸大肌纖維保留少許以保護(hù)頭靜脈，再將胸大肌腱分離到肱骨大結(jié)節(jié)處，切斷該肌肌腱。貼近鎖骨下緣，切斷附著于鎖骨上的胸大肌。激光切斷并結(jié)扎胸肩峰動(dòng)、靜脈和胸前神經(jīng)的分支。將激光切斷的胸大肌向下內(nèi)方牽引開(kāi)。大胸大肌下面，用手指探查到胸小肌，激光切開(kāi)胸小肌筋膜后，于貼近肩胛骨喙突處鉗夾，激光切斷。牽開(kāi)已經(jīng)切斷的胸大、小肌，顯露出鎖骨下區(qū)的喙鎖胸筋膜和腋窩的脂肪組織，此時(shí)用手指觸探腋動(dòng)脈搏動(dòng)。在動(dòng)脈的外上方為臂叢，內(nèi)下方為腋靜脈，小心提起腋動(dòng)、靜脈的血管鞘膜，低功率聚焦切開(kāi)筋膜后，仔細(xì)地解剖出腋靜脈。在腋靜脈下段的胸外側(cè)及胸長(zhǎng)、短靜脈等分支較小的蚊式鉗靠近至干處夾住后激光切斷結(jié)扎。操作時(shí)注意腋動(dòng)脈位于腋靜脈的上后方。而且在動(dòng)、靜脈之間，前有前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，后有尺神經(jīng)，靜脈的內(nèi)側(cè)有臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，均應(yīng)避免損傷。用Nd：YAG激光光頭接觸式仔細(xì)地從腋靜脈周?chē)蛳?nbsp;剝離腋窩部及鎖骨下區(qū)的脂肪組織，筋膜及淋巴結(jié)（使用功率調(diào)到15～20W)，盡量使其清除干凈，向后下方直至背闊前緣為止。注意在腋窩內(nèi)的淋巴結(jié)緊靠腋靜脈排列，如果粘連甚緊時(shí)，可將激光刀頭后縮至光刀柄針面內(nèi)。柄的斜面于靜脈壁外，斜面內(nèi)光刀朝向淋巴結(jié)分離，注意不可傷及該靜脈。遇明顯擴(kuò)大的淋巴管必須結(jié)扎，防術(shù)后發(fā)生淋巴瘺。手術(shù)中對(duì)脂肪塊不能用力牽拉，并注意勿損傷胸壁外側(cè)的胸長(zhǎng)神經(jīng)及胸背神經(jīng)，以免術(shù)后前鋸肌和背闊肌發(fā)生萎縮。
激光分離切除腋窩內(nèi)的脂肪、淋巴結(jié)出血極少、或無(wú)血滲出不必進(jìn)行止血。但在手術(shù)中必須保護(hù)神經(jīng)和大血管。術(shù)者持激光刀頭切斷胸肌在肋骨面的附著點(diǎn)，即能整塊地將乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩的脂肪及淋巴結(jié)連同部分腹直肌前鞘從胸前壁切除。但是在胸骨外緣處有乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈的穿通支穿出、先鉗夾、光刀切斷、結(jié)扎，以免其縮回胸廓內(nèi)止血困難。如遇此情況發(fā)生，光刀直接插入胸廓內(nèi)動(dòng)脈，連續(xù)輸出激光3～5秒（功率20～30W)，退出光刀后用止血鉗夾棉球壓迫1分鐘即可徹底止血。手術(shù)創(chuàng)面無(wú)出血后，用鹽水清洗干凈激光切除時(shí)產(chǎn)生的炭化組織。在腋窩、胸前各放置一根多孔的橡皮軟管引流，管內(nèi)的另一端從腋中線(xiàn)附近戳口穿出。切口兩側(cè)皮瓣用組織鉗拉攏后，用絲線(xiàn)間斷縫合，如皮膚缺損大，縫合困難時(shí)可從兩側(cè)大腿內(nèi)側(cè)取中厚皮片，行游離植皮。植皮時(shí)，先修剪激光切口邊緣，由于激光切口血管、淋巴管及神經(jīng)已全部封閉，無(wú)血液流出不作切口邊緣修整植皮不易成活，特別是圓周率的切口。不行植皮時(shí)，激光切口直接縫合均可。引流管外口連接于“Y”型玻璃管上，用負(fù)壓吸引。
（3)乳癌姑息性Nd：YAG激光手術(shù)法 即晚期乳癌內(nèi)高溫治療。本術(shù)式主要用于晚期腫瘤患者。同時(shí)也可用于體質(zhì)衰弱患者。激光治療按無(wú)菌操作，絲毫不得馬虎。由于整個(gè)手術(shù)是在不切開(kāi)皮膚的情況下將Nd：YAG激光刀送入乳腺內(nèi)行腫瘤周邊切割，終斷供給腫瘤組織的血循環(huán)及淋巴循環(huán)，使腫瘤自然死亡。手術(shù)中激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)足以使腫瘤細(xì)胞無(wú)存活。術(shù)后2周或3周纖維組織修復(fù)缺損。
患者手術(shù)時(shí)取仰臥位，病側(cè)上肢外展90°，手術(shù)區(qū)消毒鋪敷。在腫瘤與正常組織分界處注射1％利多卡因局部麻醉。光刀（不上手術(shù)柄)插入腫瘤邊緣，輸出高功率激光對(duì)腫瘤進(jìn)行密閉式切割，腫瘤光切必須360°，每次間隔點(diǎn)之間插入為2～3mm。先作完周邊后再將光刀平行于基底部插入，作底部血液及淋巴液供應(yīng)終斷，皮膚被腫瘤細(xì)胞侵犯，激光刀對(duì)腫瘤進(jìn)行切割但不必把瘤體剝離，對(duì)每一點(diǎn)可疑癌變區(qū)域，用光纖插入進(jìn)行高溫治療，直至病灶徹底為止。本術(shù)式主要優(yōu)點(diǎn)在于安全、有效，不論手術(shù)對(duì)象體質(zhì)好壞及腫瘤大小，一般半小時(shí)即可能完成手術(shù)，失血少。手術(shù)后2周內(nèi)腫瘤細(xì)胞壞死液化脫落排出，如皮膚受侵犯激光術(shù)后也同樣壞死脫落。皮膚未受侵犯時(shí)可直接作一梭形切口，以便術(shù)后作為脫落腫瘤液排出的引流道。腫瘤在壞死脫落的過(guò)程中機(jī)體自然逐步修復(fù)，整個(gè)過(guò)程為邊修復(fù)邊脫落，約3周基本修復(fù)完畢。較大腫瘤激光術(shù)后修復(fù)約4周。由于激光切割時(shí)供給腫瘤的血液及淋巴回流徑路均已被切斷，故無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)移發(fā)生，加之激光切割時(shí)的高溫作用，足以將腫瘤細(xì)胞徹底殺死，因而整個(gè)手術(shù)比較安全有效，是姑息性治療的最佳方法，很受患者歡迎。
（四)術(shù)后處理
術(shù)后將患側(cè)上肢略墊高，保持外展姿勢(shì)�；贾M早開(kāi)始活動(dòng)，預(yù)防發(fā)生水腫。引流管24～48小時(shí)內(nèi)拔出，如行乳癌擴(kuò)大性根治切除術(shù)者，引流管于48～72小時(shí)內(nèi)拔出。皮膚縫線(xiàn)10天后拆除。根據(jù)具體情況給病人施以術(shù)后的化學(xué)治療或放射治療及內(nèi)分泌治療。
術(shù)后病人給予支持治療，抗生素治療7～10天，在支持治療中，原則上改善病人機(jī)體免疫力，及抗感染治療。
在激光手術(shù)后定期檢查更換敷料，觀(guān)察引流條流出分泌物，作好相應(yīng)處理。病人飲食應(yīng)多樣化，既富于營(yíng)養(yǎng)又容易消化的食物。多吃水果蔬菜，改善腸胃功能。
術(shù)后除考慮放化療外，可考慮行光動(dòng)力治療，按每公斤數(shù)量由靜脈輸入血卟啉或葉綠素，24～48小時(shí)用大功率He-Ne激光或氬離子激光照射，對(duì)術(shù)后有預(yù)防性治療作用。光纖可在無(wú)菌術(shù)下直接插入病人皮下組織進(jìn)行全封閉式照射，每次照射時(shí)間及劑量視病變而定。
