急診醫(yī)學(xué):第32章　急腹癥的診斷與鑒別診斷

腹痛為急腹癥的主要表現(xiàn)形式，處理的正確與否對病人的安危有很大的關(guān)系�，F(xiàn)僅就與急腹癥鑒別診斷有關(guān)的若干問題，進行簡要的討論。

一、腹痛的機制

（一)解剖概念 腹部的神經(jīng)分為脊髓神經(jīng)和植物神經(jīng)。前者司腹壁的運動和感覺；后者管內(nèi)臟的運動和感覺，痛覺纖維隨交感神經(jīng)傳導(dǎo)到中樞。從腹壁來的感覺神經(jīng)和從內(nèi)臟傳入的痛覺神經(jīng)纖維均匯集于脊髓的背根（圖32-1)。

圖32-1 腹痛發(fā)生的神經(jīng)傳導(dǎo)

簡言之，內(nèi)臟的感覺沖動隨交感神經(jīng)的傳入纖維進入脊髓的背根，此時，與某一皮膚區(qū)域傳入的感覺神經(jīng)，在脊髓灰質(zhì)的同一區(qū)域內(nèi)替換神經(jīng)元；然后，再過渡到脊髓對側(cè)的白質(zhì)內(nèi)，隨脊髓丘腦束上升，在丘腦內(nèi)再替換神經(jīng)元；最后傳達到大腦皮質(zhì)的軀體感覺區(qū)。在這一感覺通路上，由腹部臟器傳來的沖動將會提高相應(yīng)脊髓中樞的興奮性，從而影響鄰近的中樞。因此，內(nèi)臟的疼痛經(jīng)常反映在同一脊節(jié)背根神經(jīng)所支配的皮膚感覺區(qū)；反之，某些軀體病變的刺激沖動也能通過同一感覺通路表現(xiàn)為腹痛，這種現(xiàn)象叫做“牽涉痛”。這一點，對于腹痛的鑒別診斷有重要意義。

由于上述神經(jīng)傳導(dǎo)的解剖關(guān)系，內(nèi)臟的疼痛反應(yīng)到體表，常呈一定的脊髓節(jié)段性分布。一般來說，支配腹部皮膚感覺的脊節(jié)自胸。到腰₁。我們可以根據(jù)體表的某些標志物來記住腹部相應(yīng)臟器痛覺傳導(dǎo)的神經(jīng)分布（表32-1)。

表32-1　體表標志物與腹部內(nèi)臟神經(jīng)分布

（二)腹痛的類型　從神經(jīng)機制腹痛可分為三種基本類型。

1．單純性內(nèi)臟疼痛　傳入途徑純系交感神經(jīng)通路，脊髓神經(jīng)基本不參與或較少參予。例如，胃腸收縮與牽拉時的某些感覺。疼痛的特點：①深部的鈍痛或灼痛；②疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近腹中線；③不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏；④常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀。

2．牽涉痛　交感神經(jīng)與脊髓神經(jīng)共同參與疼痛的機制。又分為牽涉性軀體痛和牽涉性內(nèi)臟痛。前者實際上是一種體神經(jīng)的機制，例如，當(dāng)橫膈中央部分受到刺激時，可放射到肩部，這是由于分布于橫膈中部的膈神經(jīng)進入頸維_3-5節(jié)脊髓水平，該節(jié)脊髓神經(jīng)沿著臂叢分布于肩部的緣故。而后者是我們主要要討論的，其疼痛的特點為：①多為銳痛，程度較劇烈；②位置明確，在一側(cè)；③局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏。

此種疼痛在臨床上的意義比較大，通常反映器官有炎癥或器質(zhì)性病變而非功能性。

3．腹膜皮膚反射痛　只有體神經(jīng)或脊髓神經(jīng)而無內(nèi)臟神經(jīng)參與疼痛的機制。脊髓神經(jīng)的感覺纖維分布于腹膜壁層、腸系膜根部及后腹膜。病變侵犯到接近以上神經(jīng)末梢的部位時，疼痛就反映到該脊節(jié)所支配的皮區(qū)。疼痛的特點為：①具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點；②程度劇烈而持續(xù)；③伴有局部腹肌的強直、壓痛與反跳痛，一般代表有腹膜受侵。

在臨床工作中，我們所接觸的腹痛實際上常為混合型，可有一種以上的疼痛機制參與。有時，隨時間推移，腹痛的類型亦可起變化。如闌尾炎早期，闌尾的管腔劇烈地收縮，企圖排除糞石，表現(xiàn)為純內(nèi)臟疼痛，部位在臍周，并可伴有惡心、嘔吐；當(dāng)炎癥出現(xiàn)以后，痛覺感受閾降低，興奮性增加，在傳導(dǎo)途徑中影響了脊髓背根中的體神經(jīng)，遂發(fā)生牽涉痛，疼痛的部位轉(zhuǎn)移到右下腹；最后，炎癥的發(fā)展波及鄰近的腹膜壁層，又出現(xiàn)腹膜皮膚反射痛，疼痛的程度更劇烈，且伴有局部的壓痛、反跳痛和腹壁的肌緊張。

二、腹痛的病因

（一)腹部病變

1．腹膜刺激或炎癥 包括細菌感染或化學(xué)刺激（如穿孔所致的胃液、腸液、膽汁、胰液的外漏以及內(nèi)臟破裂出血等)引起的病變。

2．空腔臟器的梗阻 包括膈疝、賁門、胃與十二指腸、小腸、結(jié)腸、膽管、胰管等部位的梗阻；可因炎癥、潰瘍、蛔蟲、結(jié)石、腫瘤等引起。

3．供血失�！、偎ㄈ�與血栓形成；②扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞，包括絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。

4．支持組織的緊張與牽拉　如肝包膜張力的劇增，腸系膜或大網(wǎng)膜的牽拉等。

5．腹壁肌肉的損傷或炎癥。

（二)腹外鄰近器官的病變

1．胸腔病變 例如肺炎常有上腹部的牽涉痛；心冠狀動脈供血不足常有胸骨后、劍突下和疼痛并放射至左臂。

2．盆腔病變 包括輸尿管、膀胱、生殖系。例如，輸尿管結(jié)石的疼痛常在腹部兩側(cè)，向后腰及腹股溝放射。

3．胸腰椎病變　有時疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔細檢查常可發(fā)現(xiàn)脊柱的畸形與壓痛。

（三)新陳代謝紊亂與各種毒素的影響

糖尿病酸中毒，尿毒癥，化學(xué)毒物如砷、鉛中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些過敏性疾病亦可發(fā)生腹痛。

（四)神經(jīng)源性

1．器質(zhì)性　如脊髓癆、帶狀皰疹、末梢神經(jīng)炎等均可表現(xiàn)腹痛癥狀。

2．功能性　包括中空臟器的痙攣，腸運動功能失調(diào)及精神性腹痛等，均需與急腹癥加以鑒別。

三、臨床常見類型的腹痛

（一)食管　脊髓節(jié)段為胸₁～胸₆。①疼痛的部位常在胸骨后；②疼痛常在病變水平；③可伴有吞咽困難和吞咽疼痛。

（二)胃與十二指腸　脊髓節(jié)段為胸₇～胸₉。①部位通常在中上腹，有時可偏右或左側(cè)，偶爾可在乳頭水平和臍之間；②疼痛加重時，范圍可較廣泛并放射至背部或肩胛間區(qū)；③可具有以下特點：與飲食有關(guān)；可因進食、服用抗酸劑或嘔吐而減輕；常于夜間加重；消化性潰瘍的疼痛常有節(jié)律性和季節(jié)性。

（三)胰腺　脊髓節(jié)段為胸₁₂～腰₂。①疼痛可在上腹部，但有時范圍廣泛；一般說來，頭部病變位于中線右quanxiangyun.cn/pharm/側(cè)；胰體病變痛在臍周或中線部位；胰尾病變在中線左側(cè)；②疼痛�？筛杏X于腰背部；③疼痛通常為持續(xù)性且較重，但有時可以輕微。

（四)膽道　脊髓節(jié)段為胸₆～胸₁₀，主要為胸₉。①膽囊的疼痛和壓痛通常位于右上腹；②膽管的疼痛位于劍突下或中上腹；③疼痛常放射到右肩胛區(qū)和肩胛間區(qū)；④起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與黃疸。

（五)小腸　脊髓節(jié)段為胸₁₀。①疼痛部位在臍周；②通常為絞痛性質(zhì)。

（六)結(jié)腸　脊髓節(jié)段為胸₈～胸₁₂。①部位：橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的疼痛在臍與恥骨之間，升結(jié)腸的疼痛在臍右，降結(jié)腸在臍左，直腸在恥骨上或腰骶部；②疼痛可為絞痛性質(zhì)；③可因排便或排氣而減輕；④可伴有排膿血或粘液。

（七)腎與輸尿管　脊髓節(jié)段為胸₁₂～腰₁。①解剖部位在腹膜后，屬于軀體痛，在患側(cè)腰部可有壓痛和叩擊痛；②泌尿系結(jié)石呈絞痛，向下放射至?xí)�陰部和大腿�?nèi)側(cè)；③可伴有排尿痛或血尿。

（八)婦科疾病　與急腹癥鑒別診斷有關(guān)的婦科疾病主要是宮外孕、卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)和卵巢破裂。特點如下：①疼痛部位主要在下腹；②與月經(jīng)有關(guān)；可有停經(jīng)史，疼痛發(fā)生在月經(jīng)中期或中期后；③可有內(nèi)出血癥狀；④陰道、腹部雙合診有時可觸及有壓痛的腫塊。

四、急腹癥的診斷與鑒別診斷

（一)病史采取和癥狀分析

1．問腹痛　由于腹痛是急腹癥的主要表現(xiàn)形式，所以首先要問腹痛，并詢問有關(guān)腹痛的情況。

（1)腹痛的部位：可反映腹部不同器官的病變，有定位價值，在鑒別診斷上很有重要（表32-2)。

表32-2　腹痛部位的鑒別診斷

（2)腹痛的性質(zhì)：通過對腹痛性質(zhì)的了解，對診斷也有參考意義。例如，絞痛往往代表空腔臟器的梗阻，如腸梗阻、膽管結(jié)石等，并常有陣發(fā)性加重；膽道蛔蟲則常有劍突部位的鉆頂痛；消化性潰瘍穿孔多為燒灼性或刀割樣的銳痛，可迅速擴散到全腹；脹痛常為器官包膜張力的增加、系膜的牽拉或腸管脹氣擴張等所致。

（3)腹痛的程度：有時和病變嚴重的程度相一致，如腹膜炎、梗阻、絞窄、缺血等病變腹痛劇烈；但病人對疼痛的耐受性有很大差異，如老年人或反應(yīng)差的病人，有時病變雖重，疼痛卻表現(xiàn)不太重。

（4)腹痛的放射或轉(zhuǎn)移：由于神經(jīng)分布的關(guān)系，一些部位病變引起的疼痛常放射至固定的區(qū)域，如膽道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位處腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；腎盂、輸尿管的病變，其疼痛多沿兩側(cè)腹向腹股溝方向放射。此外，疾病不同階段的牽涉痛，可引起腹痛部位的轉(zhuǎn)移，最典型的例子，是闌尾炎的疼痛。根據(jù)這些特點，對引起腹痛病變的定位診斷有很重要的參考意義。

2．問病程　包括腹痛發(fā)生的時間，起病是緩漸的還是突然的，疼痛是持續(xù)還是間歇等。

腹痛發(fā)生的時間結(jié)合病人的周身狀況對我們判斷病情的輕重緩急有很大的關(guān)系，如發(fā)病時間很短而病人的周身情況惡化或伴有休克，常提示有嚴重的腹膜炎或內(nèi)出血。此外，腹痛發(fā)生的時間對我們考慮應(yīng)采取何種診斷性措施亦有關(guān)系，例如剛發(fā)生不久的中上腹或臍周圍痛、不伴有右下腹的壓痛和反跳痛，并不能否定闌尾炎的存在，此時，需要進一步的觀察。又如，在病程1～2h之內(nèi)的急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再過一段時間重復(fù)取血才能確定診斷。

穿孔或腸扭轉(zhuǎn)等常發(fā)病突然，有些炎癥則起病緩漸而呈逐漸加重。此外持續(xù)的疼痛常提示炎癥或血運障礙；間歇而陣發(fā)加重的疼痛常表示空腔臟器的梗阻或結(jié)石。

3．問嘔吐　胃腸道疾病常伴有嘔吐。對疼痛與嘔吐的關(guān)系，進食與嘔吐以及吐后疼痛是否減輕都應(yīng)該注意。此外，嘔吐出現(xiàn)的早晚，吐的內(nèi)容物（酸、苦、食物、糞質(zhì)、蛔蟲等)，對判斷梗阻的部位和原因等都有重要的意義。

4．問有關(guān)癥狀　如腹痛是否伴有排便的改變，驟然發(fā)作的腹痛若伴有腹瀉和膿血便常提示有腸道的感染；反之，如腹痛無排便和排氣則可能有腸梗阻。腹痛伴有尿急、尿頻、尿痛、尿血、尿石頭等表示患有泌尿系的感染或結(jié)石。此外，是否伴有塞戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、脫水、休克等，亦須加以注意。

5．問誘因　一些急腹癥有時和一定的誘發(fā)因素有關(guān)。例如飲酒和進油膩食物可誘發(fā)急性胰腺炎或膽道疾病；暴飲暴食后可發(fā)生急性胃擴張或潰瘍穿孔；急性胃腸炎可因飲食不潔而發(fā)生。此外，創(chuàng)傷、受涼、精神因素等都可能是某些急腹癥的誘因。

6．問往史　過去的病史可能有助于急腹癥的診斷。例如，過去有無類似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往的患病和手術(shù)史以及長期接觸某種有害物質(zhì)的職業(yè)史等，可能都與現(xiàn)疾病有一定的關(guān)系。

7．問月經(jīng)　對女病人要問月經(jīng)。末次月經(jīng)的日期，既往周期是否規(guī)律，有無停經(jīng)及停經(jīng)后有無再出血，血量與以往月經(jīng)量是否相同等，都應(yīng)仔細詢問。

8．問治療 應(yīng)了解患者過去的治療經(jīng)驗，這次疾病發(fā)作后用了哪些治療及其對治療的反應(yīng)，作為診斷和處理的參考。

（二)體格檢查

1．要重視周身情況　觀察患者的一般狀況、神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫、舌苔、病容、痛苦程度、體位、皮膚情況以及有無貧血、黃疸。不忽視全身體檢，包括心、肺。

對周身情況的觀察在急腹癥是十分重要的，可以初步判斷患者病情的輕、重、緩、急，是否需要作一些緊急處置，如輸液、輸血、解痙、鎮(zhèn)靜、給氧等，然后再作進一步的檢查。對危重病人，檢查的順序有時也不能按一般常規(guī)，也不能過于繁鎖；可重點地進行問診和最必要的體檢后先進行搶救生命的處理，待情況允許再作詳細檢查。這一點是與對待一般疾病有區(qū)別的。

2．腹部檢查　要重點注意下列各點。

（1)觀察腹部外形有無膨�。河袩o彌漫性脹氣，有無腸型的蠕動波，腹式呼吸是否受限等。

（2)壓痛與肌緊張：①固定部位的、持續(xù)性的深部壓痛伴有肌緊張常為下面有炎癥的表現(xiàn)。②表淺的壓痛或感覺過敏，或輕度肌緊張而壓痛不明顯、疼痛不劇烈，常為鄰近器官病變引起的牽涉痛。③全腹都有明顯壓痛、反跳痛與肌強直，為中空臟器穿孔引起腹膜炎的表現(xiàn)。

對于急腹癥，觸診的手法要輕柔；先檢查正常或疼痛輕的部位，逐漸移向疼痛的中心部位。誘導(dǎo)反跳痛有兩種方法：①在病變部位的腹壁上輕輕進行叩診；②讓患者咳嗽。這樣，即可引出反跳痛。

（3)腹部有無腫塊：炎性腫塊常伴有壓痛和腹壁的肌緊張，因此境界不甚清楚；非炎性腫塊境界比較清楚。要注意腫塊的部位、大小、壓痛、質(zhì)地（軟、硬、囊性感)、有無雜音及活動度等。

（4)肝濁音界和移動性濁音：肝濁音界消失，對胃腸穿孔有一定的診斷意義。但有時肺氣腫或結(jié)腸脹氣可使肝濁音界叩不出。此外，胃腸穿孔時，肝濁音界也不一定都消失，這決定于穿孔的大小和檢查時間的早晚。所以，要輔以腹部X線透視。少量積液時不容量發(fā)現(xiàn)移動性濁音，但發(fā)現(xiàn)時對腹膜炎的診斷很有意義，可用診斷性穿刺來證實。

（5)聽診：對腸鳴音的改變要連續(xù)觀察，要重視音調(diào)的改變，如金屬音、氣過水聲等，高亢的腸鳴音結(jié)合腹部脹氣或發(fā)現(xiàn)腸襻提示可能有腸梗阻存在。但腸梗阻在腸麻痹階段也可有腸鳴音的減弱或消失。

3．直腸、陰道檢查　對于下腹部的急腹癥，直腸檢查有時可以觸及深部的壓痛或摸到炎性的腫塊。對已婚婦女請婦科醫(yī)生協(xié)助做陰道檢查可有助于對盆腔病變的診斷。

（三)實驗室診斷

1．化驗 血白細胞、尿、糞常規(guī)、酮體及血清淀粉酶是最常做的急診化驗。懷疑卟啉病要測尿紫質(zhì)；疑鉛中毒應(yīng)查尿鉛。

2．X線檢查　作胸腹透視目的在于觀察胸部有無病變，膈下有無游離氣體，膈肌的運動度以及腸積氣和液平面。有時需攝腹部平片（取立位或側(cè)臥位)。當(dāng)懷疑乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊時可行鋇灌腸檢查。

3．B型超聲診斷　近年來B型超聲檢查在急腹癥的診斷中起重要作用，可以發(fā)現(xiàn)膽系的結(jié)石，膽管的擴張和胰腺、肝脾的腫大等。對于腹腔少量的積液，B超檢查較腹部叩診為敏感。在宮外孕的診斷中，有時可看到子宮一側(cè)胎兒的影象或輸卵管內(nèi)的積液。B超對于腹內(nèi)的囊腫和炎性腫物也有較好的診斷價值。

4．診斷性穿刺及其他 對于腹膜炎、內(nèi)出血、胰性腹水及腹腔膿腫等可試行診斷性穿刺。目前較多采用超聲定位下的細針穿刺，既準確，且安全。對穿刺物應(yīng)立即作常規(guī)、涂片顯微鏡檢查及細胞培養(yǎng)。對婦科急腹癥患者有時需作陰道后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查。

5．手術(shù)探查　當(dāng)診斷不能確定，內(nèi)科治療不見好轉(zhuǎn)而病情轉(zhuǎn)危的緊急情況下，為挽救生命應(yīng)考慮剖腹探查。

五、診斷原則和經(jīng)驗教訓(xùn)

（一)診斷原則　對急腹癥，在診斷方面必須依次回答以下三個問題。

1．有無外科情況需要緊急處理？在不能明確此點之前，絕不能掉以輕心，并要慎用麻醉性鎮(zhèn)痛劑，以免影響診斷，延誤及時治療。

2．是器質(zhì)性還是功能性腹痛？原則上要首先除外器質(zhì)性疾病，不要輕率診斷功能性腹痛。

3．腹痛最后的病因是什么？不論何種腹痛，最后總要歸結(jié)到病因問題。只有弄清病因，才能有最正確的處理。故不能滿足于對癥處理，要爭取盡早弄清診斷。

（二)經(jīng)驗教訓(xùn)

1．急腹癥的及時和正確的診斷，不單純?nèi)�決于業(yè)務(wù)技術(shù)，往往需要醫(yī)生對患者有高度的責(zé)任心，才能認真仔細地觀察病人，有時需要不分節(jié)、假日，夜以繼日地工作。

2．早期正確的診斷，必須有一個科學(xué)的、實事求是的態(tài)度；應(yīng)提倡親臨第一線觀察病人，客觀全面地掌握病情資料，避免主觀片面性；還是善于分析各種檢查結(jié)果，“去粗取精，去偽存真”，學(xué)會運用唯物辯證法，抓住主要矛盾。

3．要注意觀察和隨診。我們對于疾病的認識，不但常常受著科學(xué)條件和技術(shù)條件的限制，也受著客觀過程的發(fā)展及其表現(xiàn)程度的限制。所以，必須注意連續(xù)觀察，在發(fā)展變化的過程中去鑒別疾病。這一點對急腹癥的鑒別診斷尤為重要，因急腹癥的發(fā)展變化是較快的。例如急性闌尾炎，在最初數(shù)小時內(nèi)，腹痛往往在臍周，但10余小時后則每每呈現(xiàn)出典型的右下腹轉(zhuǎn)移性疼痛。故醫(yī)務(wù)人員要認真觀察病情的變化，對于一時不能確診而病情又有危險的病人，不要輕易放過。

4．急腹癥是一個變化多端的復(fù)雜過程，且同一疾病在不同條件下差異極大，不一定都符合書本上的典型描述。例如腸穿孔，在老年、反應(yīng)差及農(nóng)民患者（對痛的耐受性較強)的表現(xiàn)程度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、誤診。因此，醫(yī)生決不能故步自封，滿足于書本上的知識。對于任何疑點和不能解釋的問題，都要當(dāng)作新課題去進行探索，必要時應(yīng)請示上級醫(yī)生并進行會診。

（潘國宗)

參考文獻

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