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急診醫(yī)學(xué):第34章 急性胰腺炎

一、病因和發(fā)病機(jī)理急性胰腺炎在急腹癥中相當(dāng)常見,按發(fā)病情況可分為急性胰腺炎和急性復(fù)發(fā)性胰腺炎。前者既往無發(fā)作史,后者為反復(fù)發(fā)作者,包括以前僅有一次發(fā)作者。按病理可分為急性水腫型胰腺炎,主要病理改變?yōu)殚g質(zhì)水腫;另一類型為嚴(yán)重的急性出血性胰腺炎,也有稱為…

一、病因和發(fā)病機(jī)理

急性胰腺炎在急腹癥中相當(dāng)常見,按發(fā)病情況可分為急性胰腺炎和急性復(fù)發(fā)性胰腺炎。前者既往無發(fā)作史,后者為反復(fù)發(fā)作者,包括以前僅有一次發(fā)作者。按病理可分為急性水腫型胰腺炎,主要病理改變?yōu)殚g質(zhì)水腫;另一類型為嚴(yán)重的急性出血性胰腺炎,也有稱為急性出血壞死性胰腺炎。兩種病理類型在理論上可以由前者演變惡化為后者,但臨床上往往看到水腫型起病輕,發(fā)展慢,過程比較平穩(wěn),而并不發(fā)展為險(xiǎn)惡的出血壞死型,臨床上且以水腫型為多見。出血壞死型病情兇險(xiǎn),常為暴發(fā)性,癥狀體征均嚴(yán)重,并發(fā)癥多,病死率高。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道死亡率為20%~40%,我國近年報(bào)道為21%~38%。

致病原因,國外強(qiáng)調(diào)與長期飲酒有關(guān),我國和膽道疾病尤其和膽石癥關(guān)系密切。其他因素很多,一般外科參考書均有敘述。關(guān)于急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理亦有幾種說法,比較普遍被接受的解釋為:胰管因功能或器質(zhì)性的原因而引起梗阻。在這種情況下,又因食物、藥物等原因刺激十二指腸,產(chǎn)生大量促胰液素,促胰液素使胰液大量分泌,使胰管內(nèi)壓力急劇上升,胰酶逆行進(jìn)入胰腺間質(zhì),遂觸發(fā)急性胰腺炎。Anderson MC等于1967年提出的機(jī)制,迄今仍被主要外科參考書引用(圖34-1)。

圖34-1 急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理

二、臨床表現(xiàn)

(一)急性腹痛 起病往往急驟。位于上腹部以劍突下為中心,可偏右或偏左,有時(shí)為整個(gè)上腹部疼痛。持續(xù)性,可同時(shí)伴背痛。因膽道疾病原發(fā)而致的急性胰腺炎,腹痛可起自右上腹,有的放射到肩部,疼痛通常均較劇烈。

(二)胃腸道癥狀 往往有惡心或嘔吐,上腹部脹滿感等,發(fā)展到一定時(shí)候,均有腹脹,有的病例上腹脹悶難受的感覺甚至較疼痛更突出。

(三)體格檢查 常可發(fā)現(xiàn)上腹部肌緊張及壓痛和反跳痛,左右常不等。合并膽道疾病者,右季肋下膽囊區(qū)亦常有壓痛。嚴(yán)重的出血壞死性病例可見到側(cè)腰部皮下瘀血(Grey Turnes征)和臍周皮下出血(Cullen征),為病情嚴(yán)重,預(yù)后不良的征兆。

(四)發(fā)熱 體溫升高但開始很少高燒。脈速常達(dá)100次/min以上;嚴(yán)重的病例可達(dá)150次/min。心率不齊、血壓下降、周圍循環(huán)衰竭www.med126.com的表現(xiàn)在嚴(yán)重病例亦不少見。

(五)實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞升高,中性多形核升高幾乎每例均有,只說明有炎癥存在。有診斷意義的檢查為:

1.血清淀粉酶 血清淀粉酶超過500u(Somogyi法)有診斷意義。尿淀粉酶亦有診斷價(jià)值,尿中淀粉酶在胰腺炎病例可持續(xù)3~6天,超過124u Winslow單位有診斷意義。由于在潰瘍病穿孔、膽石癥、絞窄性腸梗阻等情況下亦常有血清淀粉酶升高,惟后者升高程度不如胰腺炎高,且有其他診斷依據(jù),但如測定淀粉酶和肌酐腎清除率比值,對診斷更有意義。比值的計(jì)算方法如下:

尿淀粉酶×血肌酐×100=比值%
血淀粉酶尿肌酐

當(dāng)比值超過6%時(shí)提示為急性胰腺炎。

2.脂肪酶 血清脂肪酶升高超過1.5u(Comfort法),有診斷意義,不少醫(yī)師認(rèn)為比血清淀粉酶更可靠。但本法需24h出報(bào)告,不能符合臨床急癥要求;湖南醫(yī)學(xué)院近來報(bào)告應(yīng)用Shihabi改良快速比濁法,認(rèn)為比淀粉酶有更高的敏感性和特異性,時(shí)間也大為縮短。

3.血鈣 血鈣降低系胰腺炎引起腹內(nèi)脂肪壞死皂化與鈣結(jié)合所致,降低的程度和胰腺炎的嚴(yán)重性有關(guān),如血鈣低于7mg%,示預(yù)后不良。血糖升高在胰腺炎病人也較常見,重要性不如血鈣降低。

4.腹腔穿刺液中淀粉酶的檢查 在壞死性胰腺炎病人常出現(xiàn)腹脹,移動(dòng)性濁音陽性,用細(xì)針于側(cè)腹部穿刺可得到血性滲液,測淀粉酶常很高,有助于診斷。

5.血?dú)夥治?急性胰腺炎易合并呼吸窘迫綜合征(ARDS),在臨床出現(xiàn)呼吸功能衰竭以前,血氧分壓實(shí)際早已下降,及早發(fā)現(xiàn)可有助于改善缺氧,間接有助于預(yù)后。

6.影象診斷 實(shí)時(shí)B型超聲檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大,界限模糊,但也可正;蜃冃,和胰腺炎的病理改變和病期有關(guān)。對發(fā)現(xiàn)鈣化和假性囊腫、腹腔內(nèi)膿腫尤有價(jià)值。CT檢查亦有助于診斷,如發(fā)現(xiàn)胰腺腫大,呈峰窩狀等。但在急性胰腺炎并非必需,也不如B超方便經(jīng)濟(jì)。

7.X線腹、胸片 為急性胰腺炎病人的常規(guī)檢查項(xiàng)目。腹部平片可見前哨腸襻即空腸襻局限性擴(kuò)張脹氣和橫結(jié)腸脹氣擴(kuò)張,系胰腺炎滲出致附近腸襻麻痹的表現(xiàn)。稍后可以有廣泛小腸脹氣,與滲出物刺激內(nèi)臟神經(jīng)有關(guān)。胸片往往可發(fā)現(xiàn)左膈上積液,肺野模糊,為胰腺炎所致肺間質(zhì)水腫,ARDS的早期表現(xiàn)。

三、診斷和鑒別診斷

(1)根據(jù)病史、體征、血清淀粉酶、B超、X線片所見,一般診斷并不困難。腹腔穿刺常有幫助。腹腔穿刺液的結(jié)果,可以鑒別十二指腸穿孔、絞窄性腸梗阻和出血壞死性胰腺炎等(表34-1),但應(yīng)和其他臨床所見結(jié)合再鑒別。

表34-1 腹腔穿刺液的鑒別

急性胰腺炎(出血性)十二指腸穿孔絞窄性腸梗阻
顏 色血 性含膽汁黃色血 性
細(xì)菌(涂片法)無 菌!∮小【可以無菌,晚期有菌
臭  味無 味略 臭晚期有息味
淀粉 酶很高(血中往往亦很高)可以略高(血中不高)略高于正常(血中不高)
白細(xì) 胞少量到中等極多少量到中等
腹水較多,易抽出混濁而較少一般較少

(2)急性胰腺炎和易混淆的一些急腹癥的鑒別診斷見表34-2。

四、急性出血壞死性胰腺炎的并發(fā)癥

水腫型胰腺炎過程平穩(wěn),病程亦短,并發(fā)癥亦較少。急性出血壞死性胰腺炎則不然,不僅變化多,甚至危象叢生,多器官功能衰竭的發(fā)生率很高,其嚴(yán)重性也日益為臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)。主要累及的器官按發(fā)病的先后和頻變敘述如下。

(一)肺功能衰竭 據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%的急性出血壞死性胰腺炎病人發(fā)生ARDS,但有程度的不同。ARDS的發(fā)生和循環(huán)、休克無直接關(guān)系,主要是由于胰腺壞死。胰腺破壞而釋出的磷脂酶A(Phospholipase A)可使肺表面活性物質(zhì)失活,肺泡內(nèi)滲出和肺不張;胰腺炎滲出引起脂肪壞死,釋出甘油酸酯類和它的代謝產(chǎn)物、游離脂肪酸等,造成肺泡損害。此外,血管舒緩素原(Kallikreinogen)、胰蛋白酶原被激活,產(chǎn)生緩激肽及微血管增滲酶,可對全身和肺循環(huán)產(chǎn)生影響,也可造成肺臟的直接損害。約20%的急性出血壞死性胰腺炎死于呼吸衰竭。

表34-2 與急性胰腺炎易混淆的一些急腹癥的鑒別診斷

疾。备拱Y)臨床表現(xiàn)X線B超聲檢查其他
急性胰腺炎上腹痛,影響到雙側(cè),有時(shí)單側(cè),有時(shí)有腰背痛胃,橫結(jié)腸及限局性空腸脹氣胰腺增大合并膽道疾病時(shí)有膽道的表現(xiàn)
十二指腸潰瘍穿孔右上腹痛,往往蔓延到右下腹,肌緊張突出常有氣腹有氣腹不需B超檢查常有潰瘍史
壞死性腸炎臍周開始,往往全腹痛,反跳痛比壓痛顯著,有血便時(shí)易確診彌漫性腸脹氣往往無特殊所見血清淀粉酶不升高
腸系膜上動(dòng)脈栓塞上腹及臍周痛,有栓子的來源急診腸系膜動(dòng)脈造影可確診 血清淀粉酶不升高
化膿性膽管炎劍突下痛,黃疸發(fā)生早,有時(shí)有右季肋下痛,放射到肩部。右季肋下壓痛,肌緊張不很顯著常無特殊發(fā)現(xiàn)膽管可見擴(kuò)大,常可發(fā)現(xiàn)有結(jié)石等 
心肌梗死(非急腹癥)有時(shí)在劍突下疼痛,放射到左肩及左上肢,腹部體征輕或無常無發(fā)現(xiàn) 心電圖可以幫助診斷

(二)腎功能衰竭 在急性出血壞死性胰腺炎而出現(xiàn)過休克的病人都會(huì)發(fā)生腎衰,有些即使臨床上血壓下降未達(dá)休克的程度亦有相當(dāng)多病例發(fā)生腎衰,因?yàn)樾菘瞬皇莾H以血壓下降來斷定的。胰腺出血壞死,大量滲出,體液丟失以腹腔、腹膜后的結(jié)果,血容量銳減、血壓下降、腎濾過壓降低以及腎臟缺血,臨床出現(xiàn)少尿。實(shí)際上常有腎小管壞死和腎功能衰竭,有時(shí)開始時(shí)腎衰并不嚴(yán)重,但如病程拖長,并發(fā)癥迭出,感染發(fā)展等,腎功能可以惡化,臨床發(fā)展為無尿,病人最終死于腎衰。

(三)肝臟、心臟受損 最常見的肝臟損害為肝功能不正常,如SGOT、堿性磷酸酶升高,血清膽紅質(zhì)升高等。后者還常因有梗阻的因素,但幾乎都有肝細(xì)胞受損害。血糖升高部分原因也和肝功能損害有關(guān)。心率快、心律失常、心排出量降低等常是心肌損害的的表現(xiàn)。病人有肺水腫、ARDS、肺動(dòng)脈高壓等也加重了左心的負(fù)擔(dān),這些在出血壞死性胰腺炎時(shí)并不少見。

(四)其他并發(fā)癥

1.靜脈血栓形成 首先發(fā)生在壞死胰腺組織附近的靜脈如脾靜脈、腸系膜靜脈等,嚴(yán)重的可引起結(jié)腸壞死。這和胰酶滲出直接侵犯靜脈有關(guān),也和胰腺壞死分解產(chǎn)生的酶可促使靜脈內(nèi)血栓形成有關(guān),包括周圍靜脈在內(nèi)。

2.彌散性血管內(nèi)凝血 即DIC。胰酶分解胰腺組織產(chǎn)生的促凝物質(zhì),休克、微循環(huán)障礙、肝功能障礙等因素,均可促使發(fā)展為DIC。

3.其他 如胰腺膿腫、胰腺假囊腫、胃和十二指腸腐蝕穿孔,附近血管受侵蝕破裂后反覆大出血等均有報(bào)道,成為病人最終死亡的原因。

五、治療

(一)支持療法的抑制胰腺外分泌

1.水腫型胰腺炎可采用禁食,胃腸減壓,輸液保持水、電解質(zhì)平衡,保持尿量等。對于出血壞死型,一般輸液常難維持血容量,多需輸血漿或蛋白溶液,待稍穩(wěn)定后可采用全胃腸外營養(yǎng)療法。因這類病人病程長、消耗重,需一開始就要有力的支持治療,輸血只是時(shí)間問題。抗生素的選用是必要的,一般采用兩種以上聯(lián)合治療,常用者如青霉素慶大霉素。

2.抑制胰液外分泌及抑制胰酶的活性,除禁食以避免食物刺激外,早期可用抑肽酶(Trasylol)。理論上本藥為強(qiáng)有力的抗胰蛋白酶和抗微血管增滲酶的藥物,但如出血壞死已經(jīng)形成,其作用就很有限。一般應(yīng)用劑量首8h可靜滴8萬~12萬u,以后每8h8萬u,連續(xù)48h。應(yīng)用時(shí)要注意過敏反應(yīng)。

3.5-氟脲嘧啶有抑制胰腺腺泡細(xì)胞分泌胰酶的作用,在適當(dāng)?shù)牟±梢赃x用。近來的報(bào)道意見不一,有的認(rèn)為有效,有的認(rèn)為無效,多數(shù)報(bào)告均缺乏嚴(yán)格的對照。據(jù)最近的實(shí)驗(yàn)研究,5-氟脲嘧啶在相當(dāng)高的濃度時(shí)確有作用,但通常靜脈給藥方法不易達(dá)到此濃度或者患者不能耐受。如果能給動(dòng)脈局部灌注,其效果可能要好些。給藥途徑可試行股動(dòng)脈插管到腹腔動(dòng)脈,經(jīng)肝總動(dòng)脈或更好是胃十二指動(dòng)脈給藥。但多數(shù)情況下不具備此條件。周圍靜脈給藥以短時(shí)間內(nèi)給完比均勻持續(xù)小量為好,每日可以兩次,每次0.5g。

其他如胰高血糖素也有過報(bào)道,但此藥國內(nèi)不易獲得,也并非必需。腎上腺皮質(zhì)激素的使用在早期適應(yīng)證較強(qiáng),在減輕水腫、減輕中毒癥狀,改善微循環(huán)和使溶酶體(lysosome)穩(wěn)定等作用。對ARDS也有些好處,在抗休克階段用之似有益而少弊。但到后期,尤其感染已經(jīng)產(chǎn)生、血糖很高的情況下使用,則恐有害而無益。使用劑量以較大劑量、短期應(yīng)用為原則。

(二)恢復(fù)血容量 除了輸液,補(bǔ)充電解質(zhì)外,應(yīng)輸血漿或白蛋白等膠體,使盡快恢復(fù)血容量,某些情況下可輸全血。在急性出血壞死性胰腺炎,由于滲出量很大,第1日需800~1000ml血漿者相當(dāng)普通。輸液的指標(biāo)要使尿量達(dá)到50ml/h,此數(shù)值也僅為參考,因常有腎功能受損,尿比重降低。一般最好監(jiān)測中心靜脈壓,使之保持在0.98kPa(10cmH2O)左右;對有休克傾向或已發(fā)生休克者,最好作血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測;有條件單位應(yīng)放Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管,對于輸液的指導(dǎo),出現(xiàn)ARDS、急性肺水腫或心功能不全的監(jiān)測十分有用。通過導(dǎo)管可測右房壓、肺動(dòng)脈壓、脈動(dòng)脈楔壓、心輸出量,并可分別從右心房及肺動(dòng)脈取血行血?dú)夥治觯馑脭?shù)據(jù),結(jié)合心率、血壓等可以分別算出心臟指數(shù)、心搏出量、外周血管阻力等,以指導(dǎo)治療。

(三)發(fā)生ARDS 使用呼吸器的指征,需根據(jù)臨床總的情況而加之考慮。止痛藥物的應(yīng)用可給杜冷丁,有止痛鎮(zhèn)靜作用。忌用使Oddi括約肌痙攣的藥物?股氐膽(yīng)用多傾向于選用針對腹腔內(nèi)壞死胰腺和肺部感染。國外多選用頭孢菌素屬,要根據(jù)病情調(diào)節(jié)劑量和改換種類,劑量可用常規(guī)劑量。也有報(bào)告用氨基芐青霉素者。由于急性胰腺炎尤其是出血壞死者的預(yù)后是由很多因素決定的,很難判斷何種抗生素是起了關(guān)鍵作用,但總的傾向還是應(yīng)給抗生素。

(四)中藥治療 水腫型或者不很嚴(yán)重的出血性胰腺炎可給中藥,以清胰湯為主,基本方為:柴胡10g,白芍15g,郁金10g,木香15g,延胡索10g,生大黃10g(后下)。如合并膽囊炎加黃芩銀花、連翹、菌陳、梔子、木通等,劑量均各在15g左右。每日可以服兩貼。

(五)其他輔助治療 補(bǔ)鈣,尤其表現(xiàn)有低血鈣時(shí)可補(bǔ)葡萄糖酸鈣,靜脈給予。其他如H2阻滯劑甲氰咪胍,300mg,每日4次靜脈滴入?梢种莆杆岱置冢瑴p少對胰腺的刺激。如有呋喃硝胺(Ranitidine)更佳,其作用比甲氰咪胍大5倍而副作用小。

此外還有作內(nèi)臟神經(jīng)封閉以減輕腹膜后的刺激等,如病人情況許可均可應(yīng)用。

(六)外科治療

1.外科治療適應(yīng)證 可歸納為①病情進(jìn)展,臨床診斷為出血壞死性胰腺炎;②診斷雖不確定而臨床病情發(fā)展很快;③合并膽道梗阻,或膽總管結(jié)石;④來院時(shí)已較晚,已有并發(fā)癥如膿腫等;⑤各種非手術(shù)治療效果不好,中毒癥狀明顯而病灶部位壞死組織仍在起作用者。以上僅為參考,其他如內(nèi)出血、腸壞死穿孔、嚴(yán)重腹膜炎等均為手術(shù)的指征。

2.手術(shù)方法 多數(shù)外科醫(yī)師均認(rèn)為過去采用的切開胰包膜及引流小網(wǎng)膜囊和腹腔是不夠的。有幾種方法可供選擇。

(1)如出血壞死不嚴(yán)重,壞死沒有明顯界限,則除切開包膜外,可作腹腔灌洗引流術(shù)。

(2)不規(guī)則壞死胰腺切除是將壞死部分切除,出血?jiǎng)?chuàng)面用填塞法止血,腹壁傷口開放。可以采用將胃大彎縫于橫切口上部腹膜,橫結(jié)腸縫于橫切口下部腹膜,利用大網(wǎng)膜和腹膜縫合,開放小網(wǎng)膜囊,填塞鹽水(可加抗生素)紗布以后便于更換填塞敷料。也可用尼龍加鏈縫于橫切口上、下,可開、可關(guān),便于引流、沖洗和觀察小網(wǎng)膜囊底部胰腺炎的情況。

(3)規(guī)則性切除是在病變局限于體尾沖,作體尾部切除,或者規(guī)則性與不規(guī)則相結(jié)合。

不論何種方式,充分的引流是原則,壞死組織消除是否徹底和經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)有關(guān),也和胰腺炎繼續(xù)發(fā)展的結(jié)果有關(guān),故有的需幾次手術(shù)清除。

(4)發(fā)生小網(wǎng)膜囊內(nèi)膿腫、膈下膿腫,均應(yīng)手術(shù)引流;有膽道梗阻者應(yīng)解除梗阻。

空腸造瘺為不少外科醫(yī)師所推薦,可以用作胃腸內(nèi)營養(yǎng),對維持出血壞死性胰腺炎的高消耗有用,早期可用全胃腸外營養(yǎng),有了空腸造瘺,適當(dāng)時(shí)機(jī)即可過渡。

六、預(yù)后的預(yù)測

目前國際上仍公認(rèn)Ranson所提出的判斷急性胰腺炎預(yù)后的因素有重要參考價(jià)值。

(一)入院時(shí) ①年齡大于55歲;②血糖高于11.1mmol/L(200mg/ml);③白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于16×109/L;④乳酸脫氫酶大于700IU;⑤血清GPT高于250u(Sigma-Frankel單位)。

(二)第1個(gè)48h、傺驂悍e下降大于10%;②血清鈣低于2mmol/L;③乳酸酶缺乏大于4mEq/L;④血中尿素氮升高1.79mmol/L以上;⑤組織間液體滯留大于6L;⑥動(dòng)脈血氧分壓低于8kPa。

如果有3個(gè)以上因素存在則認(rèn)為預(yù)后不好。

不少醫(yī)師認(rèn)為這些因素的重要性并不相等,這些因素的不同組合其意義也不盡相同,另外有些因素應(yīng)考慮在內(nèi),如消化道廣泛彌漫性出血,胃腸減壓持續(xù)出現(xiàn)咖啡樣液體,48h不見減少,病人的神志意識(shí)狀態(tài),以及腹腔和肺部的繼發(fā)感染等,也是判斷預(yù)后的重要因素。盡管如此,在治療上不能因?yàn)榕袛嘟Y(jié)果不好有所放松,而更應(yīng)千方百計(jì)搶救。由于醫(yī)務(wù)人員的努力和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,不少病人還是得救的,急性出血壞死性胰腺炎的病死率近年來也有所下降。

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