1．一般項目
同西醫(yī)住院病歷，另加發(fā)病節(jié)氣。
2．主訴
描寫病人自覺主要痛苦（癥狀)和發(fā)生時間。
3．現(xiàn)病史
詳述疾病發(fā)生的時間、季節(jié)、地點、原因、演變經(jīng)過，主癥的性質(zhì)、程度及有關兼證，疹治過程和效果反應。
4．既往史
簡述過去曾患過何主要疾病，時間和治療情況，反映與本病有關的一些資料。
5．其他史
包括個人史、家族史。如系婦女，要記述月經(jīng)、生育史小兒要記述喂養(yǎng)、生長史。
6．四診檢查
分清主次，突出重點，敘述四診所得的客觀資料。主要內(nèi)容如下：
（1)望診：神色、體態(tài)、舌（質(zhì)、苔色、濕潤度、形狀)，其他異�，F(xiàn)象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等)，有關分泌物、排泄物的顏色、性質(zhì)、數(shù)量，兒科三關指紋等。
（2)聞診：聲音（語音、氣息及有關異常情況，如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等)，氣味（包括分泌物、排泌物的氣味)。
（3)問診：現(xiàn)在主要癥狀及其他兼癥。
（4)切診：切脈（三部九候)，按腹部及有關頭頸、胸部、四肢、脊柱、關節(jié)等。
7．辨證分析
（1)辨清病因、病機、病位。
（2)分析和確定中醫(yī)病名、證型，提出類證鑒別的依據(jù)。
（3)估計病情的發(fā)展、預后。
8．體quanxiangyun.cn/shiti/檢摘要
T、P、R、BP，陽性體征及有關的陰性體征。
9．理化檢查
列出對診斷和鑒別診斷有意義的檢查結(jié)果及時間。
10．初步診斷
寫在右下方。先中后西，雙重診斷（確無對應西醫(yī)診斷例外)。中醫(yī)：病名，證候類型和分期，并病者可填一個以上的診斷[例如：①肺癆（陰虛型)；②肺癰（潰膿期)]。西醫(yī)：按主要疾病、伴發(fā)疾病順序填寫[例如：①肺結(jié)核；②肺膿瘍]。
11．簽名
必須按級審查quanxiangyun.cn/shouyi/負責，簽署全名于右下方。
