甲狀腺功能亢進(jìn)危象（簡(jiǎn)稱甲亢危象)是指甲亢表現(xiàn)有急劇的致命性加重。這是甲亢少見(jiàn)的并發(fā)癥，病情危重，病死率很高。
一、發(fā)病情況
（一)發(fā)病率 甲亢危象常在未診斷或治療不徹底的久病甲亢患者中發(fā)生，新診斷或經(jīng)治療病情已得到控制的患者中少見(jiàn)�，F(xiàn)甲亢手術(shù)前均用抗甲狀腺藥物準(zhǔn)備，故甲亢危象較少發(fā)生。甲亢危象一般占住院甲亢人數(shù)的1％～2％。北京協(xié)和醫(yī)院44年間收治甲亢2479例次，其中甲亢危象36例次，發(fā)生率為1.45％。
（二)年齡與性別 上述36例次中男：女為1：4.8，與甲亢女性罹病率比男性高相同。各年齡均可發(fā)病，兒童少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)告迄今不過(guò)數(shù)例。中老年人較多見(jiàn)。前述36例次甲亢危象平均年齡42.1歲，30歲以上者80％，而228例甲亢平均年齡為33.1歲，30歲以上者56.1％。
（三)甲亢病期 36例次甲亢危象甲亢的平均病程為27.1月，較單純甲亢平均病程17.3月為長(zhǎng)。說(shuō)明甲亢危象患者多為甲亢長(zhǎng)期未得到的控制者。
（四)甲狀腺 彌漫性和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲亢患者均可罹危象。甲亢患者中2/3甲狀腺呈重度腫大，甚至進(jìn)入胸腔，壓迫氣管。
（五)甲亢的類型 甲亢危象患者中1/3為不典型甲亢，即老年、以心臟或胃腸道表現(xiàn)突出者。
二、發(fā)病誘因
（一)外科性的 凡甲亢病人在手術(shù)后4～16h內(nèi)發(fā)生危象者系與手術(shù)直接有關(guān)；在術(shù)后16h后出現(xiàn)者，還應(yīng)尋找感染病灶或其他誘因。甲狀腺本身的手術(shù)或其他急診手術(shù)如急腹癥、剖宮產(chǎn)，甚至撥牙等均可引起危象。手術(shù)引起甲亢危象的原因如下。
1.甲亢未控制 術(shù)前未用抗甲狀腺藥物準(zhǔn)備或準(zhǔn)備不夠，甲亢病情未完全控制；或甲狀腺手術(shù)延誤致抗甲狀腺藥物停用過(guò)久，碘劑作用逸脫，甲狀腺又能合成及釋放激素。
2.TH釋放 手術(shù)應(yīng)激及手術(shù)時(shí)擠壓甲狀腺致大量甲狀腺激素（TH)釋放入血循環(huán)，乙醚麻醉亦可使組織內(nèi)的TH進(jìn)入血循環(huán)。
（二)內(nèi)科性的 指手術(shù)以外的誘因引起者。目前的甲亢危象多屬于此類。由于誘因和甲亢危象的表現(xiàn)是連續(xù)的，因此臨床上很難確定何時(shí)甲亢危象開(kāi)始。誘因可以是單一的或多種的，常見(jiàn)的內(nèi)科性誘因如下。
1.感染 最常見(jiàn)。4/5內(nèi)科性危象有感染，其中3/4是上呼吸道感染，其次為胃腸道及泌尿道感染，偶有皮膚感染，腹膜炎等。
2.應(yīng)激 應(yīng)激可導(dǎo)致突然釋放TH。精神緊張、勞累過(guò)度、高溫環(huán)境、饑餓、藥物反應(yīng)（如藥物過(guò)敏、洋地黃中毒、胰島素性低血糖)、心力衰竭、心絞痛、高鈣血癥、糖尿病酸中毒、肺栓塞、分娩等均可引起甲亢危象。
3.不適當(dāng)?shù)赝Ｓ每辜谞钕偎幬�，尤其是碘劑 碘化物可抑制甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG)水解，致TH釋放減少。細(xì)胞內(nèi)碘化物濃度增高，超過(guò)臨界，可引起“急性抑制效應(yīng)”，使TH合成受抑制。若突然停用碘劑，甲狀腺濾泡細(xì)胞內(nèi)碘濃度降低，碘化物抑制效應(yīng)消失，甲狀腺又可用細(xì)胞內(nèi)貯存的碘合成激素并釋放之，甲亢因此迅速加重。
4.其他 甲狀腺同位素131碘治療引起放射性甲狀腺炎；甲狀腺活組織檢查，過(guò)多過(guò)重地捫按甲狀腺，均可使大量TH釋放入血。
上述36例次甲亢危象中，7例（18.4％)是外科性危象，29例（80.6％)為內(nèi)科性危象。內(nèi)科性甲亢危象的病情一般較外科性危象嚴(yán)重。
三、發(fā)病機(jī)理
甲亢危象的發(fā)病機(jī)制及病理生理尚未完全闡明，目前認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)。
（一)大量TH釋放入血 甲亢的臨床表現(xiàn)是由于血TH水平過(guò)高。甲亢危象是甲亢的急劇加重。它可能是由于大量TH突然釋放入血所致。正常人及部分甲亢患者服藥用大劑量的TH可產(chǎn)生危象。甲狀腺手術(shù)、迅速停用碘劑及同位素131碘治療后血TH水平均升高。這些事實(shí)均支持以上看法。但甲亢患者服TH后，一般不引起危象，甲亢危象時(shí)血TH水平不一定升高，因此不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為甲亢危象是由于血TH過(guò)多所致。
（二)血游離TH濃度增加 感染、應(yīng)激、非甲狀腺手術(shù)可使血甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG)及甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（TBPA)濃度下降，TH由TBG解離；T4（甲狀腺素)在周?chē)慕到饧訌?qiáng)，血循環(huán)中游離T3（三碘甲腺原氨酸)的絕對(duì)值和T3/T4比值升高，這些可能是甲亢危象發(fā)病的重要因素。感染等引起TH攜帶蛋白結(jié)合力的改變是短暫的，只持續(xù)1～2天，這與甲亢危象一般在2～3天脫離危險(xiǎn)也是一致的。
（三)機(jī)體對(duì)TH耐量衰竭 甲亢危象時(shí)各臟器系統(tǒng)常有功能衰竭，甲亢危象時(shí)甲狀腺功能測(cè)定多在甲亢范圍內(nèi)，死于甲亢危象的患者尸檢并無(wú)特殊病理改變，典型的和淡漠型甲亢危象間亦無(wú)病理差異，這些均間接地支持某些因素引起周?chē)M織及臟器對(duì)過(guò)高TH的適應(yīng)能力減低，即甲亢失代償。
（四)腎上腺能活力增加 甲亢時(shí)心血管系統(tǒng)的高動(dòng)力狀態(tài)和腎上腺素過(guò)量的表現(xiàn)極相似。甲亢危象也多在應(yīng)激時(shí)，即交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)活動(dòng)增加時(shí)發(fā)生。經(jīng)動(dòng)物硬膜外麻醉、給甲亢患者作交感神經(jīng)阻斷或服用抗交感神經(jīng)或β腎上腺能阻斷藥物，均可使甲亢的癥狀和體征改善。這些研究均提示甲亢的表現(xiàn)是由于血中TH水平高，加大了兒茶酚胺的作用所致。有人認(rèn)為甲亢危象時(shí)產(chǎn)生過(guò)多熱量是由于脂肪分解加速，TH有直接或通過(guò)增加兒茶酚胺使脂肪分解的作用。由于大量ATP消耗于將脂肪分解產(chǎn)生脂酸再脂化，此作用使氧消耗增加，并產(chǎn)生熱量。甲亢危象患者用β腎上腺能阻斷劑后，血內(nèi)很高的游離脂肪酸水平迅速下降，同時(shí)臨床上甲亢危象好轉(zhuǎn)。這也支持交感神經(jīng)活力增加在甲亢危象發(fā)病中起重要作用的論點(diǎn)。
甲亢危象的臨床表現(xiàn)尚不能全部用對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)增加來(lái)解釋，因甲亢危象時(shí)總代謝并無(wú)改變，用抗交感神經(jīng)藥物或用β腎上腺能阻斷劑后，甲quanxiangyun.cn/wszg/亢患者的體重減輕，氧消耗增加，脂肪代謝紊亂及甲狀腺功能異常等均未能恢復(fù)正常，因此不能認(rèn)為腎上腺能活力增加是甲亢危象的唯一發(fā)病機(jī)制。
甲亢危象的發(fā)病機(jī)制可能是綜合性的。
四、臨床表現(xiàn)
甲亢危象的典型臨床表現(xiàn)為高熱、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)速、頻繁嘔吐及腹瀉、極度消耗、譫妄、昏迷。最后死于休克、心肺功能衰竭、黃疸及電解質(zhì)紊亂。
（一)體溫 急驟上升，高熱39℃以上，大汗淋漓，皮膚潮紅，繼而汗閉，皮膚蒼白和脫水。高熱是甲亢危象與重癥甲亢的重要鑒別點(diǎn)。
（二)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 精神變態(tài)，極度煩躁不安，譫妄，嗜睡，最后昏迷。
（三)心血管系統(tǒng) 心動(dòng)過(guò)速，常達(dá)160次/min以上，與體溫升高程度不成比例。可出現(xiàn)心律失常，如早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房撲動(dòng)或房室傳導(dǎo)阻滯等，也可以發(fā)生心力衰竭。最終血壓下降，陷入休克。一般有甲亢性心臟病者較易發(fā)生危象，一旦發(fā)生甲亢危象也促使心臟功能惡化。
（四)胃腸道 食欲極差，惡心，頻繁嘔吐，腹痛、腹瀉甚為突出，每日可達(dá)十?dāng)?shù)次。體重銳減。
（五)肝臟 肝臟腫大，肝功能不正常，終至肝細(xì)胞功能衰竭，出現(xiàn)黃疸。黃疸的出現(xiàn)是預(yù)后不好的征兆。
（六)電解質(zhì)紊亂 最終患者有電解質(zhì)紊亂，約半數(shù)患者有低血鉀癥，1/5患者有低血鈉癥。
小部分甲亢危象患者臨床表現(xiàn)不典型，其特點(diǎn)是表情
■［此處缺少一些內(nèi)容］■
μg/L相比無(wú)差別。6例危象的血清T3平均為7690±180μg/L，與40例甲亢平均為7520±2820μg/L相比亦無(wú)差別。1980年Brook又報(bào)告甲亢危象病人血清游離T4濃度較輕型甲亢患者為高，他認(rèn)為這反映T4及T3與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白和前白蛋白的結(jié)合降低，或T4和T3產(chǎn)生減少。Jacob等的1例查血清總T4、游離T4、總T3和游離T3均在甲亢范圍內(nèi)。所以甲亢危象時(shí)甲狀腺功能的檢查對(duì)危象的診斷幫助不大。但若血清TH濃度顯著高于正常，對(duì)預(yù)測(cè)其臨床表現(xiàn)和預(yù)后有一定作用。甲亢危象時(shí)由于病情危急，多不能等待詳細(xì)的甲狀腺功能檢查即應(yīng)開(kāi)始搶救治療。
六、診斷www.med126.com
甲亢危象的診斷主要依賴臨床癥狀和體征，診斷甲亢危象時(shí)患者應(yīng)有甲亢的病史和特異體征如突眼、甲狀腺腫大及有血管雜音等。當(dāng)臨床上疑有甲亢危象時(shí)，可在抽血查T(mén)H水平或緊急測(cè)定甲狀腺2h吸131碘率后即進(jìn)行處理。
由于甲亢危象是嚴(yán)重甲亢的加重期，不同醫(yī)生有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Means認(rèn)為甲亢有并發(fā)癥即應(yīng)考慮有甲亢危象，Waldstein等認(rèn)為甲亢癥狀和體征加重加發(fā)熱高于37.8℃（100°F)加明顯心悸即為危象；Mazzaferri等的意見(jiàn)是除以上三項(xiàng)必有的表現(xiàn)外，還應(yīng)有中樞神經(jīng)、心血管和胃腸功能紊亂。
北京協(xié)和醫(yī)院通過(guò)臨床實(shí)踐把甲亢危象分為兩個(gè)階段，其診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表54－1。甲亢患者有危象前期或危象期表現(xiàn)三項(xiàng)以上者即可診斷。危象前期和危象期是矛盾發(fā)展的不同階段，前者為后者的開(kāi)始，后者為前者發(fā)展的必然結(jié)果。當(dāng)甲亢患者因各種誘因或并發(fā)癥致病情加重時(shí)，只要其臨床表現(xiàn)達(dá)到危象前期診斷標(biāo)準(zhǔn)的三項(xiàng)，即應(yīng)診斷為危象前期，并積極按危象處理，而不要簡(jiǎn)單地認(rèn)為這些表現(xiàn)是并發(fā)癥引起，延誤了搶救時(shí)機(jī)。由于危象前期和危象期的預(yù)后相差很大，故這點(diǎn)是極為重要的。
表54－1甲亢危象和危象前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)
| 危象前期 | 危象期 | |
| 體 溫 脈 率 出 汗 神 志 消化道癥狀 大 便 | ＜39℃ 120～159次/min 多汗 煩躁，嗜睡 食欲減退，惡心 便次增多 | ＞39℃ ＞160次/min 大汗淋漓 躁動(dòng)、譫妄、昏睡、昏迷 嘔吐 腹瀉顯著 |
| 體 重 | 降至40～45kg以下 |
七、治療
（一)降低循環(huán)TH水平
1. 抑制TH的制造和分泌 抗甲狀腺藥物可抑制TH的合成。一次口服或胃管鼻飼大劑量藥物（相當(dāng)于丙基硫氧嘧啶600～1200mg)后，可在1h內(nèi)阻止甲狀腺內(nèi)碘化物的有機(jī)結(jié)合。然后每日給維持量（相當(dāng)于丙嘧300～600mg)，分3次服。丙嘧比他巴唑的優(yōu)點(diǎn)是丙嘧可抑制甲狀腺外T4脫碘轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)3，給丙嘧后一天血T3水平降低50％。這樣就抑制了T3的主要來(lái)源。給抗甲狀腺藥物后1h開(kāi)始給碘劑。無(wú)機(jī)碘能迅速抑制TBG的水解而減少TH的釋放。由于未測(cè)出產(chǎn)生持續(xù)反應(yīng)的最小劑量，現(xiàn)一般給大量，每日口服復(fù)方碘溶液30滴，或靜脈滴注碘化鈉1～2g或復(fù)方碘溶液3～4ml/1000～2000ml溶液。碘化物的濃度過(guò)高或滴注過(guò)快會(huì)引起靜脈炎�；颊哌^(guò)去未用過(guò)碘劑者效果較好，已用過(guò)碘劑準(zhǔn)備者效果常不明顯。要在給硫脲嘧啶后1h給碘劑的理由是避免甲狀腺積集碘化物，后者是TH的原料，使抗甲狀腺藥物作用延緩。但有時(shí)碘化物的迅速退縮作用比抗甲狀腺藥物的延緩作用對(duì)甲亢危象患者的搶救更加重要，而在臨床應(yīng)用時(shí)不需等待。
2. 迅速降低循環(huán)TH水平 碘化物和抗甲狀腺藥物只能減少TH的合成和釋放，不能迅速降低血T4水平。T4的半壽期為6.1天，且多與血漿蛋白結(jié)合。迅速清除血中過(guò)多TH的方法如下。
（1)換血：此法能迅速移走TH含量高的血，輸入血內(nèi)的TH結(jié)合蛋白和紅細(xì)胞均未被T4飽和，可再?gòu)慕M織中吸回一些TH。但有輸血所有的缺點(diǎn)。
（2)血漿除去法（plasmapheresis)：在一天內(nèi)取患者血5～7次，每次500ml，在取出后3h內(nèi)迅速離心，將壓縮紅細(xì)胞加入乳酸復(fù)方氯化鈉液中再輸入�；颊呔捎谥委煯�(dāng)日或次日神志清醒、體溫正常、心率下降、心力衰竭好轉(zhuǎn)，甚至心房纖顫消失，血T3及T4明顯下降或降至正常。此法比較安全節(jié)約。
（3)腹膜透析法：血清T4可下降1/3～1/2。
上述迅速清除血TH的方法操作均較復(fù)雜。在有條件的醫(yī)療單位，當(dāng)其他搶救措施均無(wú)效時(shí)以考慮試用。由于這些方法應(yīng)用尚不多，其真正療效及并發(fā)癥尚待繼續(xù)觀察。
（二)降低周?chē)M織對(duì)TH的反應(yīng) 碘和抗甲狀腺藥物只能減少TH的合成和釋放，對(duì)控制甲亢危象的臨床表現(xiàn)作用不大。近年來(lái)多用抗交感神經(jīng)藥物來(lái)減輕周?chē)M織對(duì)兒茶酚胺過(guò)敏的表現(xiàn)。常用的藥物有以下兩類。
1．利血平和胍乙啶 能耗盡組織儲(chǔ)存的兒茶酚胺，太劑量時(shí)并能阻斷其作用，故能減輕或控制甲亢的周?chē)憩F(xiàn)。利血平首次肌注5mg，以后每4～6h肌注2.5mg，用藥4～8h后甲亢危象表現(xiàn)減輕。胍乙啶只能口服，故嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者可影響療效。劑量是1～2mg/（kg·d)，用藥12～24h開(kāi)始有效，但需數(shù)天方達(dá)最大療效。利血平的缺點(diǎn)是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響觀察病情，且可有皮疹、輕度位置性低血壓和腹瀉。胍乙啶不能通過(guò)血腦屏障，故不改變患者的神志和行為。
2．β腎上腺素能阻斷劑 甲亢病人用心得安后雖然甲狀腺功能無(wú)改善，但代謝研究證實(shí)有負(fù)氮平衡、糖耐量進(jìn)步、氧消耗降低、皮膚溫度下降等�，F(xiàn)認(rèn)為心得安可抑制甲狀腺激素對(duì)周?chē)桓猩窠?jīng)的作用，可立即降低T4轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)3。滴注異丙基腎上腺素后發(fā)現(xiàn)藥物劑量、血漿濃度及β腎上腺素能阻斷間無(wú)明顯關(guān)系，故用藥劑量需根據(jù)患者具體情況決定。甲亢危象的一般用量是靜脈注射心得安1～5mg，或每4h口服20～60mg。用藥后心率常在數(shù)小時(shí)內(nèi)下降，繼而體溫、精神癥狀，甚至心律紊亂均有明顯改善。對(duì)心臟儲(chǔ)備不全、心臟傳導(dǎo)阻滯、心房撲動(dòng)、支氣管哮喘患者應(yīng)慎用或禁用。交感神經(jīng)阻斷后低血糖的癥狀和體征可被掩蓋。阿托品是心得安的矯正劑，需要時(shí)可靜脈或肌內(nèi)注射0.4～1.0mg以拮抗心得安的作用。
由于甲亢危象的發(fā)病機(jī)制不單是腎上腺素能活力增加，故抗交感類藥物只應(yīng)作為綜合治療的一部分。
（三)大力保護(hù)體內(nèi)各臟器系統(tǒng)，防止其功能衰竭 發(fā)熱輕者用退熱劑，但阿司匹林可進(jìn)一步增高病人代謝率，應(yīng)當(dāng)避免使用；發(fā)熱高者用積極物理降溫，必要時(shí)考慮人工冬眠，吸氧。由于高熱、嘔吐及大量出汗，患者易發(fā)生脫水及低鈉，應(yīng)補(bǔ)充水及電解質(zhì)。補(bǔ)充葡萄糖可提供熱量及肝糖元。給大量維生素，尤其是B族，因患者常有亞臨床的不足。積極處理心衰。甲亢危象時(shí)證實(shí)有腎上腺皮質(zhì)功能不全者很少，但危象時(shí)對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的需要量增加，故對(duì)有高熱及（或)休克的甲亢危象可加用腎上腺皮質(zhì)激素，腎上腺皮質(zhì)激素還可抑制TH的釋放，及T4轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)3，劑量相當(dāng)于氫化可的松200～300mg/d，有人認(rèn)為能增加生存率。但協(xié)和醫(yī)院應(yīng)用激素者多為危象期患者，療效不明顯，有幾例還引起二重感染，故應(yīng)慎用。
（四)積極控制誘因 有感染者應(yīng)給予積極抗菌治療。伴有其他疾患者應(yīng)同時(shí)積極處理。
八、預(yù)后
北京協(xié)和醫(yī)院36例次甲亢危象平均在搶救治療后3天內(nèi)脫離危險(xiǎn)，7（1～14)天恢復(fù)。如病情惡化，外科危象平均在1天（7～36小時(shí))內(nèi)死亡，內(nèi)科危象平均在3.5天（1～6天)死亡。因此開(kāi)始搶救后的最初72h是最關(guān)鍵的時(shí)刻。上述36例次甲亢危象中存活及死亡者各半，病死率為50％，其中12例次危象前期均存活，24例次危象者死亡18例（病死率為75.0％)。有高血壓、心臟擴(kuò)大、心房纖顫、黃疸及低血鉀者較易死亡。
（史軼蘩)
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