核、化學(xué)武器損傷:第二節(jié)　急性放射病的臨床表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)

一、骨髓型放射病

造血損傷是骨髓型放射病的特征，它貫穿疾病的全過程。骨髓在照射后幾小時即見細胞分裂指數(shù)降低，血竇擴張、充血。隨后是骨髓細胞壞死，造血細胞減少，血竇滲血和破裂、出血。血細胞減少紅系早于粒系，最初是幼稚細胞減少，以后成熟細胞亦減少。骨髓變化的程度與照射劑量有關(guān)，照射劑量小者，血細胞僅輕微減少，出血亦不明顯。照射劑量大者，造血細胞嚴(yán)重缺乏，以至完全消失。僅殘留脂肪細胞、網(wǎng)狀細胞和漿細胞，淋巴細胞可相對增多，其它如組織嗜堿細胞，破骨細胞、成骨細胞亦增多，并有嚴(yán)重出血，呈骨髓嚴(yán)重抑制現(xiàn)象。骨髓被破壞以后，若保留有足夠的www.med126.com造血干細胞，還能重建quanxiangyun.cn/shouyi/造血。骨髓造血的恢復(fù)可在照射后第三周開始，明顯的再生恢復(fù)在照射后4～5周。若照射劑量很大時，造血功能往往不能自行恢復(fù)。

淋巴細胞（主要為脾和淋巴結(jié))的變化規(guī)律與骨髓相似，亦以細胞分裂抑制、細胞壞死，減少和出血為主，其發(fā)展比骨髓快，恢復(fù)亦比骨髓早，但完全恢復(fù)需要較長的時間。

隨著造血器官病變的發(fā)展，骨髓型放射病的臨床過程有明顯的階段性，可劃分為初期、假愈期、極期和恢復(fù)期（圖4-1)。尤以中、重度分期為明顯。

圖4-1 中度急性放射病臨床經(jīng)過

（一)輕度

輕度骨髓型放射病的病情不重，癥狀輕，臨床分期不明顯，僅在傷后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)疲乏、頭昏、失眠、食欲減退和惡心等癥狀。稍后上述癥狀減輕或消失，可能不出現(xiàn)明顯的極期而逐漸趨向恢復(fù)，一般不發(fā)生脫發(fā)，出血和感染。

血象改變輕微，傷后1～2天內(nèi)白細胞總數(shù)可有一過性升高，達10×10⁹/L左右。升高的組分主要是帶狀核中性粒細胞。升高的原因是骨髓細胞在照射后早期短暫的加速成熟和加快釋放，以及循環(huán)池和邊緣池白細胞的重新分配。以后白細胞總數(shù)輕度下降，30天后可降至(3～4)×10⁹/L。淋巴細胞沒有早期升高，一開始就下降，傷后3天其絕對值可降至1×10⁹/L。50～60天后血象逐漸恢復(fù)正常。

輕度放射病預(yù)后良好，一般在兩個月內(nèi)可自行恢復(fù)。

（二)中度和重度

中度和重度骨髓型放射病的臨床經(jīng)過基本相似，只是病情輕重不同，各期癥狀如下：

1．初期（prodromal phase)：在照后數(shù)十分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)，表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)泌功能紊亂，特別是植物神經(jīng)功能紊亂。主要癥狀為乏力、頭昏、惡心、嘔吐、食欲降低，還可能出現(xiàn)心悸、出汗、口渴、體溫上升，失眠或嗜睡。有的病人還有皮膚紅斑、結(jié)膜充血、腮腺腫大、口唇腫脹等。

初期癥狀出現(xiàn)快慢、癥狀多少、程度輕重、持續(xù)時間長短等，都與病情輕重有關(guān)。中度多在照后數(shù)小時出現(xiàn)，有的可早到數(shù)十分鐘；持續(xù)1～2天。重度多在照后數(shù)十分鐘出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在數(shù)小時后，持續(xù)1～3天。

血象變化：照后數(shù)小時至2天，白細胞可升高至10×10⁹/L以上，然后下降。淋巴細胞絕對值在照后12～24小時內(nèi)明顯減少，其減少程度與照射劑量有關(guān)。

2．假愈期（latent phase)：開始于照射后2～4天。初期癥狀基本消失或明顯減輕。病人除有疲乏感外，可能無特殊主訴，精神良好，食欲基本正常。但是病情在繼續(xù)發(fā)展，造血損傷進一步惡化，外周血白細胞和血小板呈進行性下降，機體免疫功能也開始降低。白細胞下降的速度與病情輕重有關(guān)。一般于照后10天左右白細胞下降到第一個最低值，然后出現(xiàn)頓挫回升（圖4-2)，這是由于殘留的造血干細胞有限地恢復(fù)增殖分化所致�；厣�的峰值與病情有關(guān)，照射劑量大者回升峰值低。血小板下降比白細胞緩慢，中度放射病在第2周下降至60×10⁹/L以下，重度可降至30×10⁹/L以下。紅細胞由于在外周血中壽命較長，下降較慢，在此期中一般無明顯變化。假愈期中部分病人血培養(yǎng)可查到細菌，出現(xiàn)菌血癥，細菌多為上呼吸道的革蘭陽性球菌。

圖4－2　不同程度骨髓型放射病白細胞變化曲線

假愈期長短是病情輕重的重要標(biāo)志之一。中度放射病為20～30天，重度放射病為15～25天。在假愈期末，外周血白細胞可降至2×10⁹/L以下，此時病人出現(xiàn)皮膚粘膜出血和脫發(fā)，被看作是進入極期的先兆。出血多見于口腔粘膜、胸部和腋窩部皮膚出現(xiàn)。

3．極期（critical phase)：極期的標(biāo)志是；體溫升高，食欲降低，嘔吐腹瀉和全身衰竭。進入極期，病情急劇惡化，是各種癥狀的頂峰階段，治療不力者多于此期死亡。

（1)造血損傷極其嚴(yán)重：骨髓增生極度低下，各系造血細胞均減少，淋巴細胞和漿細胞比例增高。骨髓細胞體外培養(yǎng)可能無CFU-GM生長。外周血細胞持續(xù)下降到最低值，最低值水平與病情輕重有關(guān)。中度放射病血小板可降至(10～25)×10⁹/L，重度可降至10×10⁹/L。中度放射病紅細胞輕度降低，重度可降至2.5×10¹²/L以下。白細胞分類計數(shù)，中性粒細胞比例減少，核右移，并有退行性變化。

（2)感染：照射后機體免疫功能被剝?nèi)�，感染是急性放射病的�?yán)重并發(fā)癥，而且往往成為死亡的主要原因。感染的發(fā)生與粒細胞缺乏密切相關(guān)，粒細胞數(shù)愈低，感染愈重，威脅愈大。

口咽部常是最早出現(xiàn)感染灶的部位，如牙齦炎、咽峽炎、扁桃體炎、口腔潰瘍、口唇糜爛和潰瘍等。口腔感染常有局部疼痛，張口和進食困難。其它如肺部、腸道、泌尿道和皮膚感染亦多見。

急性放射病的感染源有外源性和內(nèi)源性兩方面。內(nèi)源性多為來自上呼吸道和消化道的條件致病菌。早期多為呼吸道的革蘭陽性球菌，晚期多為腸道的革蘭陰性桿菌。

急性放射病感染的特點是炎癥反應(yīng)減弱，出血壞死嚴(yán)重。表現(xiàn)為局部紅腫，白細胞計數(shù)不升高；鏡下可見滲出減少，炎細胞浸潤很少或缺如（稱乏炎細胞性炎癥)，吞噬現(xiàn)象不明顯，肉芽形成少，局部細菌大量繁殖。由于細菌繁殖和毒素的作用，局部出血壞死嚴(yán)重，且很易播散致其它部位，發(fā)展為全身感染—菌血癥、敗血癥、毒血癥、膿毒血癥等。

重度以上患者還可能并發(fā)霉菌和病毒感染。由于長期應(yīng)用抗菌素治療，體內(nèi)菌群失調(diào)，易并發(fā)霉菌感染。感染部位以肺部為多見。霉菌感染常并發(fā)組織壞死，并直接向周圍組織擴散，或通過血行傳播至其它臟器成為致死的原因。

當(dāng)全身照射5～6Gy以上，有可能并發(fā)病毒感染，照射劑量越大，發(fā)生率越高。病毒感染可以發(fā)生于粒細胞缺乏之前，亦可發(fā)生于粒細胞回升之后，感染源或能為皰疹病毒和巨細胞病毒。病毒感染常是兇險的征兆，可使病情迅速惡化，長期發(fā)燒不退，成為致死的原因。

（3)出血：照射后由于千血器官損傷嚴(yán)重，血小板數(shù)明顯減少、功能降低，如血小板粘著力減退、凝血因子不足、5-羥色胺（5-HT)含量減少等，加上血管壁的脆性和通透性增加，全身多發(fā)性出血也是急性放射病的主要病理和臨床表現(xiàn)之一，對病情的發(fā)展和結(jié)局有重要影響。出血在各內(nèi)臟器官和皮膚粘膜都可發(fā)生，一般說內(nèi)臟出血要早于體表。內(nèi)臟出血的順序為骨髓、淋巴結(jié)、小腸、胃、大腸、心、肺、腎、膀胱等。出血的程度隨照射劑量和治療情況而異，輕者僅為少數(shù)點狀出血，嚴(yán)重者成斑塊狀出血，甚至彌漫成片。出血的時間，常與血小板下降程度一致，當(dāng)血小板低于70×10⁹/L時，可見皮膚粘膜點狀出血，低于(30～50)×10⁹/L時，則往往會引起嚴(yán)重出血，大量出血會加重造血障礙和物質(zhì)代謝紊亂，并促進感染的發(fā)生。

病人進入極期前首先出現(xiàn)皮膚和粘膜散在出血點，進入極期后逐漸加重。部分中度病人也可能只有出血傾向，如束臂試驗陽性、出凝血時間延長，大便潛血試驗陽性等。重度病人常發(fā)生嚴(yán)重出血，可有鼻出血，尿血、便血、咳血、嘔血等。女病人可發(fā)生子宮出血。在發(fā)生感染的部位常伴有嚴(yán)重的出血壞死。大量出血可引起急性貧血，重度臟器出血可成為死亡的原因。

（4)胃腸道癥狀：進入極期后，病人又出現(xiàn)食欲降低，惡心等癥狀，重度病人多有嘔吐，拒食、腹瀉、腹脹、腹痛等，腹瀉常伴有鮮血便或柏油樣便。重度病人或腹部照射劑量大者，可發(fā)生腸套疊，腸梗阻等并發(fā)癥。

（5)其它癥狀：極期病人一般表現(xiàn)衰弱無力，精神淡漠，煩躁等，查體可見睫反射減弱或消失。重度病人常出現(xiàn)物質(zhì)代謝紊亂，水鹽及酸堿平衡失調(diào)，如脫水、體重下降、酸中毒、低鉀血癥等。

（6)化驗檢查：生化檢查可見二氧化碳結(jié)合力降低，血清總蛋白減少。血中非蛋白氮增高，血清GOT和GPT不同程度升高，血中凝血因子和5-HT含量降低。血栓彈力圖檢查可見r、k、r+k值延長，ma和mE值變小，表明凝血障礙。

極期癥狀非常嚴(yán)重，但對中、重度病人來說，仍存在自行恢復(fù)的可能。在極期末可見骨髓重現(xiàn)造血，只要精心治療，控制住感染，出血等主要癥狀的發(fā)展，保持病人內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，病人能渡過極期進入恢復(fù)期。

4．恢復(fù)期（recovery phase)：照射后5～7周開始進入臨床恢復(fù)期。發(fā)病后約4～5周骨髓開始恢復(fù)造血，1周后外周血白細胞開始回升。照射后50～60天白細胞數(shù)可升高至5×10⁹/L左右，血小板數(shù)可基本正常。隨著造血功能的恢復(fù)，其它癥狀也逐步好轉(zhuǎn)，出血停止并逐漸吸收，體溫恢復(fù)正常，精神和食欲開始好轉(zhuǎn)。照射后2個月，病人頭發(fā)開始再生，經(jīng)過一段時間可恢復(fù)至照前情況，或者比照前生長更稠密。

進入恢復(fù)期后，病人免疫功能和貧血恢復(fù)較慢，可存在易疲勞等癥狀和再發(fā)生感染的可能。此外，重度病人進入恢復(fù)期后還可能出現(xiàn)某些臟器損傷的癥狀，常見的如肝損傷，出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高，消化不良、腹瀉等癥狀。所以，恢復(fù)期的護理和治療仍不能放松，病人還需經(jīng)過2～4個月才能基本恢復(fù)正常。

在恢復(fù)期中，性腺恢復(fù)較慢。照射后精子數(shù)下降的頂峰在照后7～10個月，1～2年后才能恢復(fù)。受照射劑量較大者，亦可造成永久性不育。

（三)極重度

極重度放射病的病情經(jīng)過和主要癥狀與重度大體相似，其病變發(fā)展較快、癥狀重、極期持續(xù)較久、恢復(fù)慢。由于造血損傷嚴(yán)重，自行恢復(fù)的能力減弱。特點是：

1．初期癥狀出現(xiàn)早而重，假愈期短：極重度放射病人在照射后1小時內(nèi)即出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，并可有腹瀉、病人呈衰弱狀態(tài)。初期癥狀持續(xù)2～3天后有所減輕，約經(jīng)7～10天后進入極期。有的病例也可能直接轉(zhuǎn)入極期，沒有明顯的假愈期。

2．造血損傷嚴(yán)重，部分病人能于自行恢復(fù)造血功能：外周血象變化迅速，照后1周白細胞可降至1×10⁹/L，3天后淋巴細胞絕對值可降至0.25×10⁹/L。極期白細胞、血小板都可降至0，貧血嚴(yán)重。劑量偏大的極重度病人需輸入外源性造血干細胞支持重建造血。

3．極期癥狀重：進入極期后，病人高熱、嘔吐、腹瀉、拒食、出血等癥狀嚴(yán)重，并呈現(xiàn)全身衰竭。腹瀉可呈水瀉樣或血便，脫水和電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重。胸部受到大于8Gy照片者可并發(fā)間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonitis，IP)，霉菌和病毒感染發(fā)生率高。

間質(zhì)性肺炎是受大劑量照射后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生原因不完全清楚，一般認(rèn)為與肺部放射損傷和病毒（如巨細胞病毒)感染有關(guān)。間質(zhì)性肺炎的病理變化主要為肺間質(zhì)水腫、炎細胞浸潤，肺泡纖維蛋白滲出和透明膜形成。晚期可見肺纖維化，肺泡壁增厚、氣體交換障礙。臨床表現(xiàn)為輕到中度咳嗽，干咳或有少量非膿性痰、呼吸急促或進行性呼吸困難、發(fā)紺等，多數(shù)病人有發(fā)熱和肺部啰音。治療困難，一般在發(fā)病后10～15天死亡。

4．治療難度大，預(yù)后嚴(yán)重：此類病人雖經(jīng)積極治療，恢復(fù)較慢，目前治療水平只能救活部分病人，并發(fā)間質(zhì)性肺炎和霉菌、病毒感染者預(yù)后嚴(yán)重。

二、腸型放射病

腸型放射病是以嘔吐、腹瀉、血水便等胃腸道癥狀為主要特征的非常嚴(yán)重的急性放射病。機體受腸型劑量照射后，造血器官損傷比骨髓型更為嚴(yán)重。但因病程短，造血器官的損傷尚未發(fā)展，小腸粘膜已發(fā)生了廣泛壞死脫落，因此腸道病變是腸型的主要病理特點。

由于小腸粘膜上皮細胞的更新周期為5～6天，所以腸型放射病在1周左右即出現(xiàn)小腸危象，小腸粘膜上皮廣泛壞死脫落。眼觀腸壁變薄，粘膜皺襞消失，表面平滑。鏡觀隱窩細胞壞死，隱窩數(shù)減少甚至完全消失，絨毛裸露，在隱窩和絨毛可見巨大的畸形細胞（亦稱ω細胞)�；�形細胞是腸腺細胞受損傷后，喪失了正常分裂能力，但仍能合成DNA，以致胞體腫大，失去了正常的上皮細胞形態(tài)和功能。腸粘膜上皮廣泛壞死脫落并出現(xiàn)畸形細胞，是腸型放射病的病理特征（圖4-3A)。在小腸粘膜上皮變化的同時，粘膜固有層和粘膜下層血管充血、間質(zhì)水腫、有少量粒細胞和圓細胞浸潤。

圖4－3　腸型放射病小腸粘膜上皮變化及其后果示意圖

A：(a)正常小腸的隱窩和絨毛；(b)照射后隱窩細胞變性壞死，細胞碎片進排入腸腔；(c)隱窩細胞減少，隱窩變短；(d)隱窩破壞，出現(xiàn)畸形細胞，絨毛暫時尚未有上皮細胞被復(fù)；(e)隱窩和絨毛上皮細胞完全消失，僅見少量畸形細胞；如照射劑量在腸型下限，經(jīng)治療延長生存期者亦可見隱窩再生

B：隱窩絨毛破壞后失去屏障功能，導(dǎo)致機體死亡

腸型放射病由于病情重、發(fā)展快、病程短、所以臨床分期不如骨髓型明顯，臨床表現(xiàn)有以下主要特點：

（一)初期癥狀重，假愈期不明顯

在照射后20分鐘至4小時內(nèi)全部出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐，全身衰竭、血壓輕度下降、有時有腹瀉。癥狀持續(xù)2～3天后稍有緩解。經(jīng)過3～5天假愈期，在照射后1周即轉(zhuǎn)入極期，或不出現(xiàn)假愈期直接轉(zhuǎn)入極期。

（二)極期突出表現(xiàn)為胃腸道癥狀

進入極期后，病人出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，嘔吐物多含膽汁或血性液體。嚴(yán)重腹瀉是極期的突出表現(xiàn)，每天可達20～30次。腹瀉以血水便為其特征，血水便中含腸粘膜脫落物。腹瀉伴有腹脹、腹痛。由于腸蠕動功能紊亂，腸套疊，腸梗阻、腸麻痹等發(fā)生率較高。

（三)造血損傷嚴(yán)重

腸型放射病造血器官損傷比骨髓型重，外周血象變化快，數(shù)天內(nèi)白細胞可降至1×10⁹/L以下。照射劑量接近腸型放射病劑量下限者，經(jīng)大力救治若渡過腸型死亡期，即表現(xiàn)出來嚴(yán)重的骨髓衰竭，一般都不能自行恢復(fù)造血功能。死亡早者，出血不及重度骨髓型放射病嚴(yán)重，若經(jīng)治療而延長生存期者，亦可發(fā)生嚴(yán)重出血。

（四)感染發(fā)生早

由于造血損傷嚴(yán)重，免疫功能低下，腸道失去障礙，致使體液和電解質(zhì)大量丟失，腸腔內(nèi)細菌，毒素和有害分解產(chǎn)物侵入血液（圖4-3B)，很快造成脫水、水、電解質(zhì)代謝紊亂，毒血癥、菌血癥等并發(fā)癥，成為死亡的原因。腸型放射病后期常出現(xiàn)壞死性腸炎、腹膜炎和壞死性扁桃體炎、敗血癥等。臨終前機體衰竭，體溫可驟然降低。

（五)治療可延長生存期

病人進入極期后，病情迅速惡化，血壓下降，虛汗、四肢厥冷、柴紺、寒戰(zhàn)、譫妄、昏迷，很快瀕臨死亡。死亡高峰在10天前后，治療可延長生存期，但迄今尚無治活的先例。

三、腦型放射病

腦型放射病是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷為特征的極其嚴(yán)重的急性放射病，發(fā)病很快，病情兇險，多在1～2天內(nèi)死亡。腦型放射病時，顯然造血器官和腸道的損傷更加嚴(yán)重。但由于病程很短，造血器官和腸道損傷未充分顯露，主要病變在中樞神經(jīng)系統(tǒng)。損傷遍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部位，尤以小腦、基底核、丘腦和大腦皮層為顯著。病變的性質(zhì)為循環(huán)障礙和神經(jīng)細胞變性壞死。眼觀大腦充血、水腫、鏡觀可見神經(jīng)細胞變性壞死，血管變性，血管周圍水腫、出血，炎細胞浸潤等。小腦的輻射敏感性高于其它部位，尤其是顆粒層細胞變化顯著，細胞減少，細胞核固縮或腫脹。蒲氏細胞空泡變性、壞死。大腦皮層神經(jīng)細胞發(fā)生變性壞死，常見有膠質(zhì)細胞包繞而成“衛(wèi)星”或噬節(jié)現(xiàn)象，有時形成膠質(zhì)細胞結(jié)節(jié)。壞死神經(jīng)細胞的髓鞘發(fā)生崩解和脫失。

上述病變很快引起急性顱內(nèi)壓增高，腦缺氧，以及運動，意識等一系列神經(jīng)活動障礙，導(dǎo)致在一天左右死亡。死亡原因主要為腦性昏迷衰竭。

除上述普遍公認(rèn)的三型以外，國內(nèi)外有些學(xué)者根據(jù)事故病例和實驗研究所得，提出在腸型和腦型之間存在一個心血管型放射病（cardio-vascular type)。其照射劑量介于腸型和腦型之間，病程較腦型稍長。病變特點是心肌變性壞死、炎癥或萎縮，并有心血管系統(tǒng)的功能障礙，而小腦顆粒層細胞核固縮較腦型為少，一般不超不定期1/4。臨床主要表現(xiàn)為休克或急性循環(huán)衰竭

■［此處缺少一些內(nèi)容］■

橢擔(dān)�照�?天就可降到正常水平的10％左右。貧血亦較嚴(yán)重。

（三)胃腸道損傷嚴(yán)重

中子照射的骨髓型放射病初期癥狀出現(xiàn)早而重，引起腹瀉的RBE值在2～3之間，中子照射引起腸型放射病的劑量閾值明顯低于γ線，如狗受5.5Gy中子照射，腸道即表現(xiàn)出有腸型放射病的病理特征，腸型死亡的RBE值約為2～4。中子照射引起胃腸道功能紊亂亦較嚴(yán)重，腸套疊、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率高，且常為致死的原因。

（四)感染發(fā)生率高、出現(xiàn)早

以等效劑量中子和γ線照射動物，中子照射組的感染和發(fā)熱出現(xiàn)早，而且發(fā)生率也高（表4-2)，常見多部位（口腔、四肢)的體表感染。

表4－2　中子與γ線照射狗發(fā)生感染情況的比較

(五)遠期效應(yīng)較重

1．白內(nèi)障劑量閾值低：在輻射遠期效應(yīng)中，X線和γ線致白內(nèi)障的劑量閾值1次照射約為1.75Gy，而中子為0.75～1.0Gy。

2．遺傳效應(yīng)明顯：中子對性腺損傷較γ線重，有人用稱量睪丸重量的方法測定睪丸損傷的程度，發(fā)現(xiàn)快中子0.13Gy照射小鼠，三周后睪丸減輕34.8％；而用⁶⁰Co γ線照射0.55Gy，才減輕30.3％，中子急性照射引起精原細胞和卵母細胞產(chǎn)生突變的RBE值為5～6。慢性分次照射誘發(fā)精原細胞突變的RBE值可達20。

3．致腫瘤效應(yīng)強：中子照射誘發(fā)腫瘤效應(yīng)比X線和γ線強，如小鼠受2.9～5.8Gy快中子照射，誘發(fā)胃腸道癌腫的RBE值為2～3。小鼠受2～3Gy裂變中子照射肝臟腫瘤發(fā)生率達14％，而5Gy 250Kv X線照射的發(fā)生率僅為2.4％。中子誘發(fā)的腫瘤包括造血器官、乳腺、垂體、子宮、卵巢、前列腺、睪丸、肝、腎、肺、胃、腸、皮下組織、淋巴結(jié)和膀胱中的良性和惡性腫瘤。

（六)現(xiàn)有防護藥物的防護效果不如對γ線防護好

利用藥物防護輻射損傷的預(yù)防急性放射病的一個重要方面。實驗證明，某些對γ線照射有防護作用的藥物，對中子損傷的防護效價降低或無效。