婦產科學:第二節(jié)　流產

妊娠不夠28周，胎兒體重不到1000g，尚未具有獨立生活能力，因某種原因使其妊娠中斷者，稱為流產。發(fā)生在妊娠12周以前稱為早期流產，發(fā)生在12周以后稱為晚期流產。流產的發(fā)生率約為10～18%。流產不僅影響婦女健康，甚至可因急性出血或嚴重感染而威脅婦女生命。

一、病因

（一)胚胎（或胎兒)因素

1．胚胎發(fā)育異常　為早期流產最常見原因，染色體異常所致的流產約占50～60%。

2．胎盤異常　由于滋養(yǎng)層發(fā)育不全，胎盤絨毛變性，或胎盤附著位置過低等，可使胎兒胎盤循環(huán)障礙，導致流產。

（二)母體因素

1．急性傳染病，可因病原體或毒素經(jīng)胎盤侵入，造成胎兒死亡，或因高熱，中毒引起宮縮導致流產；2.嚴重貧血或心衰，致胎兒缺氧死亡；3.內分泌失調，如黃體功能不全，致蛻膜發(fā)育不良，影響孕卵發(fā)育；4.子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤或畸形，也可妨礙胚胎發(fā)育；5.有時可因子宮頸內口松弛，不能承受增大的胎兒胎囊壓力，致晚期流產；6.強烈的精神刺激、外傷或性交也可引起流產，但常誘發(fā)因素，主要多系胚胎本身缺陷所致。

（三)外界因素　可導致流產的有毒物質有鎘、鉛、有機汞、DDT及其他放射性物質等。這些有毒物質可能是直接作用于胎兒體細胞，也可能通過胎盤影響胎兒，造成流產。

（四)免疫因素　母體妊娠后由于母兒雙方免疫不適應而導致母體排斥胎兒以致發(fā)生流產�，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的有關免疫因素有配偶的組織相容性抗原、胎兒抗原、血型抗原、母體細胞免疫調節(jié)www.med126.com失衡、孕期中母體封閉抗體、母體抗父方淋巴細胞的細胞毒抗體缺乏等。

（五)母兒血型不合　母兒血型不合者常引起晚期流產，例如ABO血型及Rh血型不合者。

二、病理

流產時的病理變化多數(shù)是胚胎及胎兒先死亡，然后底蛻膜出血，或胎盤后出血，形成胎盤后血腫。猶如異物刺激子宮，使之收縮排出胚胎及胎兒。有時底蛻膜海綿層出血壞死或有血栓形成也會促使胎兒死亡。子宮收縮使宮頸擴張，出現(xiàn)陰道流血及妊娠產物部分排出。早期妊娠時，胎盤絨毛發(fā)育不成熟，未緊密種植在子宮蛻膜，故流產時妊娠物易從子宮壁剝離完整排出，在妊娠8～12周時，胎盤絨毛已發(fā)育良好，密切連接于蛻膜，故流產時妊娠物不易從子宮壁剝離，排出常不完全。妊娠12周以后，胎盤已完全形成，流產時往往先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤，有時由于底蛻膜反復出血，凝固的血塊包繞胎塊，形成血樣胎塊，時間久后，血紅蛋白被吸收即形成血肉樣胎塊，有時胎兒被擠壓，形成紙樣胎兒，胎兒鈣化后即稱為石胎。

三、臨床分類及其特征

根據(jù)患者就診時的情況，流產可分為下列幾種，實際是一般流產的發(fā)展過程（圖86)。

（一)先兆流產　早期先兆流產主要表現(xiàn)為停經(jīng)一段時間后有早孕反應，以后有陰道流血，量少，色紅，持續(xù)時間數(shù)日或數(shù)周，無痛或有輕微下腹疼痛，伴腰痛及下墜感。婦科檢查子宮頸口閉，子宮大小與停經(jīng)月份符合，經(jīng)過治療及休息后，如胎兒存活，一般仍可繼續(xù)妊娠。

（二)難免流產　指流產已不可避免，一般多由先兆流產發(fā)展而來，此時陰道流血增多，腹痛加重，羊膜已破或未破。婦科檢查子宮頸口已擴張，有時在頸口內可見羊膜囊堵塞，子宮與停經(jīng)月份相符或略小。

（三)不全流產　指部分胚胎已排出體外，尚有部分殘留在子宮腔內。一般都是從難免流產發(fā)展而來。此時由于子宮腔內有胚物殘留，子宮不能很好收縮，而流血不止，甚至因出血過多致休克。婦科檢查，子宮頸口擴張，見多量血液自頸口內流出，有時見胎盤組織堵塞在子宮頸口或部分組織已排出在陰道內，部分仍留在宮腔內，一般子宮小于停經(jīng)月份，但有時宮腔內充滿血塊時，子宮仍可增大如停經(jīng)月份。

（四)完全流產　指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出，故子宮收縮良好，陰道流血逐漸停止或僅見極少量，腹痛消失。婦科檢查子宮頸口關閉，子宮略大或正常大小，陰道內僅見少量血液或流血已停止。

流產的過程發(fā)展如下：

圖86 流產各階段示意圖

（五)過期流產　指胚胎在子宮內死亡已超過兩個月，但仍未自然排出者。如時間不足2月者，稱胚胎發(fā)育終止或胚胎死亡�；颊咧髟V有停經(jīng)及早孕反應，前段時間可曾有先兆流產的癥狀，以后子宮卻不再增大或反而縮小。如已至妊娠中期，孕婦未感腹部增大，無胎動，婦科檢查子宮頸口閉，子宮較妊娠月份小2個月以上，質地不軟。未聞及胎心。

（六)習慣性流產　指自然流產連續(xù)產生二次或二次以上者。其臨床特征與一般流產相同。早期的原因有黃體功能不全、精神因素、垂體功能不足、染色體異常、精子缺陷等。晚期最常見的原因是宮頸內口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤、母兒血型不合等。

四、診斷

（一)病史　必須詢問患者有無停經(jīng)史和反復流產的病史，有無早孕反應，陰道流血，如有陰道流血，應追問流血量及其持續(xù)時間，有無腹痛，腹痛的部位、性質、程度，陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量、味，有無組織排出等。

（二)體格檢查　觀察患者全身情況，有無貧血，測量血壓、脈搏、體溫等。婦科檢查應在消毒情況下進行。檢查時操作要輕柔，以免加重癥狀；注意子宮頸口是否擴張，有無組織堵塞，羊膜囊是否膨出；子宮位置、大小是否停經(jīng)月份相符合，有無壓痛等；雙側附件有無包塊。

（三)輔助檢查

1．可測定hCG、hRL、孕酮、雌二醇，如明顯低于正常水平，提示滋養(yǎng)細胞及胎盤功能不足，可能流產。臨床上常用hCG測定，判斷胚胎胎兒預后。

2．B超檢查 流產時，可用B超觀察有無胚囊及胎心胎動，確定胚胎是否存活，鑒別流產類型及某些流產原因，以選擇恰當?shù)闹委煼椒ā?/p>

五、鑒別診斷

流產必須與功能性子宮出血、輸卵管妊娠、葡萄胎、子宮肌瘤等進行鑒別。此外還應鑒別各種類型的流產，以便明確診斷，根據(jù)不同類型選擇不同的治療。

各種類型流產的鑒別診斷

六、處理

流產是婦產科常見病，首先應重視孕期保健與衛(wèi)生，預防流產的發(fā)生。一旦出現(xiàn)流產的癥狀，則應根據(jù)流產的不同類型，給予積極而恰當?shù)奶幚怼?/p>

（一)先兆流產　應臥床休息，禁止性生活，陰道檢查操作要輕柔，根據(jù)情況酌情使用對胎兒危害小的鎮(zhèn)靜藥物。黃體酮只適用于黃體不全或尿孕酮水平低的患者，用20mg肌注1/日。并可給葉酸5mg口服3/日，維生素E每日口服30～50mg，以促進胚胎發(fā)育。甲狀腺機能低下的患者每日口服甲狀腺素0.03～0.06g。除了休息和服藥外，更重要的是給孕婦精神安慰，安定情緒，解除思想顧慮，生活有規(guī)律，加強營養(yǎng)等。

（二)難免流產及不全流產

以上兩種類型，診斷明確后立即刮宮，盡快清除宮腔內容物，可同時肌注或靜滴催產素，以促進宮縮，減少出血。如出血多，甚或伴有休克癥狀者，應輸液輸血，糾正休克。術后抗生素預防感染，注意治療貧血。刮出物應送病理檢查。

（三)完全流產　　一般不需特殊處理

（四)過期流產　診斷確定后盡早排空子宮。胎兒死亡過久，釋放促凝物質進入血循環(huán)，容易并發(fā)DIC，術前應檢查凝血功能，如有異常則糾正后再清宮。術前給乙烯雌酚，以提高子宮肌對催產素的敏感性，并備血，術中注射催產素以減少出血。

（五)習慣性流產　應作全面檢查，查明原因，針對病因進行治療。

（六)流產合并感染　可發(fā)生敗血癥，血栓性靜脈炎、中毒性休克，DIC等嚴重后果，應予重視。治療原則是先用抗生素控制感染后清宮，出血量多，或抗生素未能控制感染時，可在抗感染同時清宮，子宮嚴重感染者，必要時切除子宮。