兒科學(xué):第二節(jié)　驚厥

驚厥(Con Vulsion)是小兒常見的急診，尤多見于嬰幼兒。由于多種原因使腦神經(jīng)功能紊亂所致。表現(xiàn)為突然的全身或局部肌群呈強(qiáng)直性和陣攣性抽搐，常伴有意識障礙。小兒驚厥的發(fā)病率很高，據(jù)統(tǒng)計(jì)6歲以下小兒驚厥的發(fā)生率約為成人的10～15倍，約5～6%的小兒曾有過一次或多次驚厥。其原因?yàn)椋簨胗變捍竽X皮層發(fā)育未臻完善，因而分析鑒別及抑制功能較差；神經(jīng)髓鞘未完全形成，絕緣和保護(hù)作用差，受刺激后，興奮沖動易于泛化；免疫功能低下，易感染而致驚厥；血腦屏障功能差，各種毒素容易透入腦組織；某些特殊疾病如產(chǎn)傷、腦發(fā)育缺陷和先天性代謝異常等較常見，這些都是造成嬰幼兒期驚厥發(fā)生率高的原因。驚厥頻繁發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)危及生命或可使患兒遺留嚴(yán)重的后遺癥，影響小兒智力發(fā)育和健康。

一、病因分類見表9-1

表9-1　驚厥常見病因

二、臨床表現(xiàn)

驚厥發(fā)作前少數(shù)可有先兆。如在問診或體檢時，見到下列臨床征象的任何一項(xiàng)，應(yīng)警惕驚厥的發(fā)作：極度煩躁或不時“驚跳”，精神緊張；神情驚恐，四肢肌張力突然增加；呼吸突然急促、暫�；虿灰�(guī)律（新生兒尤須注意)；體溫驟升，面色劇變；瞳孔大小不等；邊緣不齊。多數(shù)為驟然發(fā)作。典型者為突然意識喪失或跌倒，兩眼上翻或凝視、斜視，頭向后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，面部、四肢呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐伴有呼吸屏氣，紫紺，大小便失禁，經(jīng)數(shù)秒、數(shù)分或十?dāng)?shù)分鐘后驚厥停止，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。在發(fā)作時或發(fā)作后不久檢查，可見瞳孔散大、對光反應(yīng)遲鈍，病理反射陽性等體征，發(fā)作停止后不久意識恢復(fù)。低鈣血癥抽搐時，患兒可意識清楚。若意識尚未恢復(fù)前再次抽搐或抽搐反復(fù)發(fā)作呈持續(xù)狀態(tài)者，提示病情嚴(yán)重，可因腦水腫、呼吸衰竭而死亡。如限局性抽搐部位恒定，常有定位意義。部分病例，僅有口角、眼角輕微抽動，或一肢體抽動或兩側(cè)肢體交替抽動。新生兒驚厥表現(xiàn)為全身性抽動者不多，常表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不整或暫停，陣發(fā)性青紫或蒼白，兩眼凝視，眼球震顫，眨眼動作或吸吮、咀嚼動作等。發(fā)作持續(xù)時間不一有時很暫短，須仔細(xì)觀察才能做出正確診斷。

引起驚厥的幾種常見疾病的臨床特點(diǎn)：

（一)高熱驚厥：上呼吸道感染、急性扁桃體炎、肺炎及傳染病早期等急性感染性疾病高熱時，中樞興奮性增高，神經(jīng)功能紊亂而致的驚厥，謂之高熱驚厥。其發(fā)生率很高，據(jù)調(diào)查5-8%的小兒曾發(fā)生過高熱驚厥，占兒童期驚厥原因的30%。其特點(diǎn)是：①好發(fā)年齡為6月至3歲，3歲后發(fā)作頻數(shù)減低，6月以下、6歲以上極少發(fā)生；②上感引起者占60%，常在病初體溫急劇升高時發(fā)生，體溫常達(dá)39～40℃以上，體溫愈高抽搐的機(jī)會愈多；③全身性抽搐伴有意識障礙，但驚止后，意識很快恢復(fù)；④在一次發(fā)熱性疾病中，一般只發(fā)作1次，很少發(fā)作2次以上；⑤抽搐時間短暫，數(shù)秒至數(shù)分鐘，一般不超過5-10分鐘；⑥神經(jīng)系統(tǒng)檢查為陰性，腦脊液檢查除壓力增高，無異常發(fā)現(xiàn)；⑦發(fā)作后1-2周做腦電圖檢查為正常；⑧可追詢到既往高熱驚厥史和家族遺傳史；⑨預(yù)后多良好，少數(shù)可轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇（1-3%)。高熱驚厥可分為單純性（良性)與復(fù)雜性（非良性)兩類，它們之間的區(qū)別見表9-2。

表9-2　單純性和復(fù)雜性高熱驚厥的區(qū)別

（二)顱內(nèi)感染　可由細(xì)菌、病毒、霉菌等侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦膜和腦實(shí)質(zhì)的損害及腦水腫。流行性腦脊髓膜炎常見于冬春季，乙型腦炎多見于夏秋季，而病毒性（散發(fā)性)腦炎及結(jié)核性腦膜炎常年散發(fā)，腦膿腫通常有如中耳炎、敗血癥及紫紺型先心病等前驅(qū)病。顱內(nèi)感染患兒有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥及昏迷，常有腦膜刺激征和錐體束病理征出現(xiàn)。腦脊液檢查對流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎、病毒性（散發(fā)性)腦炎、結(jié)核性腦膜炎、新型隱球菌腦膜炎具有診斷價值。腦膿腫者常有急性感染的癥狀和體征，顱內(nèi)高壓及定位體征，作頭顱CT檢查可明確診斷，并可確定部位與大小。

（三)中毒性腦病　是嬰幼兒時期比較常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，其主要臨床表現(xiàn)是在原發(fā)病的過程中，突然出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。原發(fā)病常為敗血癥、中毒性菌痢、重癥肺炎、傷寒、白喉、百日咳等。發(fā)病機(jī)制不明，腦部病變不是病原體直接侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致�？赡苁怯捎诓≡�體產(chǎn)生的毒素直接損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)或機(jī)體對感染毒素的一種過敏反應(yīng)。另外，機(jī)體的自體免疫，腦組織缺氧或體液代謝紊亂亦與之有關(guān)。病理改變：腦實(shí)質(zhì)有充血、水腫、廣泛的小出血點(diǎn)，少數(shù)病例有腦小血管損害，無明顯炎病表現(xiàn)。臨床上常在原發(fā)病加劇的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性腦損害，主要表現(xiàn)酷似腦炎如高熱、頭痛、嘔吐、煩躁不安、意識障礙、驚厥、昏迷等。腦膜刺激征陽性，神經(jīng)系統(tǒng)無定位癥狀。腦脊液檢查除壓力稍高，有時蛋白稍增外，無其它異常。輕者腦癥狀于24小時內(nèi)消失，無后遺癥；嚴(yán)重者抽搐頻繁，昏迷可持續(xù)數(shù)日甚或數(shù)月，發(fā)生去腦強(qiáng)直、角弓反張、呼吸不規(guī)則，甚至危及生命。幸存者常遺留智力減退、肢體強(qiáng)直性癱瘓、耳聾、失明等后遺癥。

（四)嬰兒痙攣癥　是小兒癲癇全身性發(fā)作的一種特殊類型。病因復(fù)雜，部分病例可以是產(chǎn)傷、腦缺氧、苯丙酮尿癥、各種顱內(nèi)炎癥以及先天性代謝或發(fā)育異常等引起。臨床特點(diǎn)：①典型發(fā)作為頭與軀干急驟前屈，上肢前伸，然后屈曲內(nèi)收，下肢屈曲偶或直伸，伴短暫意識喪失。少數(shù)為突然點(diǎn)頭樣抽搐，或頭向后仰，身體后曲呈角弓反張狀；②每次抽搐持續(xù)1-2秒鐘，經(jīng)數(shù)秒緩解，再次抽搐，往往呈一連串發(fā)作；③常在入睡前或剛睡醒時發(fā)病，每日數(shù)次，數(shù)十次，甚至上百次，亦可數(shù)日1次，發(fā)作停止時往往喊叫一聲；④多在1歲以內(nèi)發(fā)病，3-7月發(fā)病最多，隨著年齡增長，發(fā)作漸減少；⑤多數(shù)病例伴有明顯的智能遲緩，發(fā)育落后；⑥腦電圖示高峰節(jié)律失常，棘波、慢波混雜出現(xiàn)，波幅高；⑦使用ACTH或腎上腺皮質(zhì)激素治療，可控制或減輕發(fā)作，腦電圖恢復(fù)正常。

（五)低血糖癥　是指由于某些原因，血中葡萄糖含量降低所致的臨床表現(xiàn)。其臨床特點(diǎn)：①病前多有吐瀉、饑餓、疾病、感染等前驅(qū)癥；②常在清晨早餐前發(fā)病，其表現(xiàn)為惡心嘔吐、面色蒼白、口渴多汗、疲乏、頭暈、心慌、嗜睡甚至驚厥、脈搏細(xì)速、血壓下降。較大兒童有饑餓感和上腹部不適；新生兒常為精神淡漠，發(fā)作性呼吸暫停，體溫不升與驚厥等；③空腹血糖測定：嬰兒與兒童<(40mg /dl)，足月新生兒≤(30mg/dl)，未成熟兒≤(20mg/dl)。但驚厥可使血糖上升，故血糖測定正常，并不能排除低血糖診斷；④以50%或25%葡萄糖液1-2ml/kg/次，靜脈注射，輕者口服糖水能控制癥狀，療效迅速。嚴(yán)重低quanxiangyun.cn/zhuyuan/血糖可造成永久性腦損害，其結(jié)果為智力障礙及反復(fù)驚厥發(fā)作。

（六)低鎂血癥　鎂的生理作用是維持神經(jīng)肌肉的正常應(yīng)激性；抑制神經(jīng)肌肉接頭和交感神經(jīng)節(jié)的乙酰堿釋放；對神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用。當(dāng)血鎂降低時神經(jīng)肌肉興奮性及應(yīng)激性增強(qiáng)。診斷依據(jù)為：①有缺鎂的病史，如長期厭食、嘔吐、腹瀉、胃腸引流或長期輸液無鎂補(bǔ)充或各種原因的多尿，甲狀旁腺功能不足等；②神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)的表現(xiàn)，如對光、聲、機(jī)械刺激敏感，Chvostek氏征、Trousseau氏征試驗(yàn)陽性，情緒激動，肌肉震顫或抽動，心動過速，驚厥等；③血鎂低于0.75毫摩爾/升即1.5毫當(dāng)量/升（正常值0.75～1.25毫摩爾/升即1.5～2.5毫當(dāng)量/升)。鎂負(fù)荷試驗(yàn)：靜滴硫酸鎂0.25毫摩爾/kg(即0.5毫當(dāng)量/kg)，若24小時尿鎂排泄量少于輸入量的20%；④使用25%硫酸鎂0.1～0.2毫升/kg肌注治療有效。鈣和鎂的生理功能基本相同，二者可能是競爭的，鈣能促進(jìn)鎂的排泄，故治療期間最好不用維生素D和鈣劑，否則影響療效。

（七)中毒小兒中毒常屬意外，多系好奇、無知或家長、保育人員看管疏忽而誤服藥物，毒物及誤食毒果等所致。常見原因如下：①進(jìn)食有毒動、植物，如河豚、白果、木薯、桃仁、杏仁、毒蕈及噴灑了農(nóng)藥和瓜果、蔬菜、采食野果－蓖麻子、曼陀羅等；②藥品或毒物保管不嚴(yán)，誤服中毒，如誤服殺鼠藥（安妥、磷化鋅)、氨茶堿、避孕藥甚或誤服煤油、汽油等；③食物處理不當(dāng)而產(chǎn)生毒性，進(jìn)食過量而致中毒；如喝變質(zhì)奶類，食用未剔除芽的馬鈴薯或未煮熟的云豆角等；④錯用或誤用藥物和有毒物，如醫(yī)務(wù)人員quanxiangyun.cn/wszg/或家長取錯藥品，用錯劑量，使用較大劑量的阿托品、異菸肼或亞硝酸鹽誤當(dāng)食鹽使用；⑤其它如用有機(jī)磷（敵敵畏、敵百蟲)，有機(jī)氯（DDT、六六六)噴灑房間或衣被滅蚊蠅，滅蚤虱。寒冷季節(jié)用煤、木炭取暖，不注意通風(fēng)而CO中毒等。上述中毒均可引起陣發(fā)性或強(qiáng)直性驚厥，且常伴昏迷，發(fā)紺，呼吸異常等癥狀，必須提高警惕，及時診治。

（八)低鈣血癥見“維生素D缺乏性手足搐搐癥”節(jié)。

三、診斷步驟

驚厥的診斷，關(guān)鍵在于尋找病因。因此在進(jìn)行急救的同時，應(yīng)詳細(xì)采集病史，觀察臨床表現(xiàn)并細(xì)致的體格檢查。根據(jù)線索再選做必要的輔助檢查，多可做出病因診斷。現(xiàn)將其診斷要點(diǎn)介紹如下：

（一)年齡

由于不同年齡發(fā)生驚厥原因不同，故尋找病因時要考慮到年齡。

新生兒期：產(chǎn)傷、窒息、顱內(nèi)出血、敗血癥、腦膜炎、破傷風(fēng)和膽紅素腦病多見。有時也應(yīng)考慮到腦發(fā)育缺陷、代謝異常、巨細(xì)胞包涵體病及弓形體病等。

嬰幼兒期：高熱驚厥、中毒性腦病、顱內(nèi)感染、手足搐搦癥、嬰兒痙攣癥多見。有時也應(yīng)注意到腦發(fā)育缺陷、腦損傷后遺癥、藥物中毒、低血糖癥等。

年長兒：中毒性腦病、顱內(nèi)感染、癲癇、中毒多見。有時須注意顱內(nèi)占位性病變和高血壓腦病等。

（二)季節(jié)

某些傳染病的發(fā)生具有明顯的季節(jié)性。冬春季應(yīng)注意流行性腦脊髓膜炎及其他呼吸道傳染病，夏秋季應(yīng)多考慮乙型腦炎及腸道傳染病如菌痢、傷寒等。冬末春初時易發(fā)生維生素D缺乏性手足搐搦癥及CO中毒。白果、桃仁、苦杏仁中毒都具有一定季節(jié)性。

（三)病史

有無發(fā)熱　有熱驚厥多為感染所致，應(yīng)詳細(xì)詢問傳染病接觸史及當(dāng)?shù)氐牧餍星闆r。個別非感染驚厥有時亦可發(fā)熱如持續(xù)癲癇、白果中毒等。無熱驚厥大多為非感染性，應(yīng)詳詢出生史、喂養(yǎng)史、智力與體格發(fā)育情況，既往類似發(fā)作史和誤服有毒物質(zhì)史及或腦外傷史。但嚴(yán)重感染在反應(yīng)性差的小兒（尤其新生兒)可無發(fā)熱，有時甚至體溫上升。

伴隨癥狀　頭痛、嘔吐、咳嗽、胸痛、腹瀉、大小便情況、意識障礙等。

（四)體檢

驚厥發(fā)作時，應(yīng)進(jìn)行緊急止驚，同時注意觀察抽搐情況及重點(diǎn)查體。待驚厥停止后進(jìn)行全面體檢。注意神志、瞳孔大小、面色、呼吸、脈搏、肌張力，皮疹和瘀點(diǎn)。重點(diǎn)檢查神經(jīng)系統(tǒng)，注意有無定位體征，腦膜刺激征和病理反射。此外，應(yīng)注意心音、心律、雜音及肺部羅音，肝脾大小，血壓高低。嬰幼兒應(yīng)檢查前囟門、顱骨縫，必要時做眼底檢查。

（五)輔助檢查

根據(jù)病史、體檢及其它線索，選擇性地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查。

1．血、尿、糞常規(guī)　周圍血象中白細(xì)胞顯著增多，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高常提示細(xì)菌性感染；原始幼稚細(xì)胞增多，注意腦膜白血病的可能；疑為腸炎、菌痢時、送糞便鏡檢和培養(yǎng)（必要時冷生理鹽水灌腸留取糞便標(biāo)本)；疑泌尿道疾病者，送尿檢查和必要時送尿培養(yǎng)。

2．血、尿特殊檢查　疑苯丙酮尿癥時，可做尿三氯化鐵試驗(yàn)，或測定血苯丙氨酸含量。

3．血液生化檢查　疑有低血糖、低鈣血癥、低鎂血癥或其它電解質(zhì)紊亂時，需選作血糖、血鈣、血鎂、血鈉、尿素氮及肌酐等測定。

4．腦脊液檢查　疑顱內(nèi)感染者可作常規(guī)、生化，必要時作涂片染色和培養(yǎng)。

5．心電圖與腦電圖檢查　懷疑心源性驚厥者可選做心電圖。疑有嬰兒痙攣癥及其它型癲癇或腦占位性病變可作腦電圖，有助于診斷。

6．其他檢查　疑顱內(nèi)出血、占位性病變和顱腦畸形者，可選作氣腦選影、腦血管造影、頭顱CT等檢查。

四、治療

（一)急救措施

1．一般處理

⑴保持呼吸道通暢、防止窒息。抽搐時，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，及時清除口、鼻、咽喉內(nèi)的分泌物或嘔吐物，以防吸入氣管而發(fā)生窒息。一旦發(fā)生窒息，除清除分泌物或嘔吐物外，要立即行人工呼吸，口對口呼吸，必要時做氣管切開。

⑵防止意外損傷　為防止舌咬傷，可用紗布裹好的壓舌板置上下磨牙間。若牙關(guān)緊閉，不要強(qiáng)行撓開。為防止掉床跌傷，需有人守護(hù)或加用護(hù)欄。

⑶防止缺氧性腦損傷　立即給予氧氣吸入，必要時可用如ATP、輔酶A等腦細(xì)胞營養(yǎng)藥物，或可醒后喂予糖水，以防低血糖損傷腦細(xì)胞。

2．控制驚厥

⑴針刺　常用穴位為人中、合谷、涌泉、百會、十宣、內(nèi)關(guān)等，需強(qiáng)刺激，必要時可留針。

⑵止痙劑：①定安　常為首選藥物，按0.2～0.3mg/kg/次靜脈緩注（原藥不稀釋，速度為1mg/分)，作用快，1～3分鐘可生效，有時用藥后數(shù)秒鐘止痙。但作用時間短，必要時20分鐘后重復(fù)用一次，一日可重復(fù)3-4次。注意一次最大量兒童不超過10mg嬰兒不超過3mg。有抑制呼吸、心跳和降低血壓之弊，曾用過巴比妥藥物者，尤須注意。②苯巴比妥鈉按5～10mg/kg/次，肌注。為控制驚厥的基本藥物，但效果較慢，注入后20～60分鐘才能在腦內(nèi)達(dá)到藥物濃度的高峰，故不能使驚厥立即發(fā)作停止。但維持時間長，在用安定等控制發(fā)作后，可用作維持治療。鞏固療效。③副醛0.05～0.1mg/kg/次，稀釋成5%溶液，靜脈推注，或用0.2ml/kg/次（最大量不大于5ml/次)深部肌注，或用0.3ml/kg/次加等量生理鹽水（1次不超過5ml)保留灌腸。本藥安全效速，但對呼吸道有刺激，在肝臟解毒，故有肺炎與肝病者慎用。④10%水合氯醛本藥作用較快，持續(xù)時間較短。0.4～0.6ml/kg/次加入1-2倍生理鹽水灌腸或鼻飼，止驚快，必要時30分鐘后重復(fù)一次。⑤氯丙嗪1-2mg/kg/次，肌注或緩慢靜注，與非那更合用對高熱驚厥效果更佳。但不宜用于癲癇患兒，否則影響病情觀察和疾病診斷。⑥苯妥英鈉安定注射無效者，可用該藥，每次5～10mg/kg（原藥不稀釋，稀釋后有結(jié)晶)靜注，推注時間不短于10分鐘。本藥無抑制呼吸現(xiàn)象，但止痙作用緩慢，且有潛在的心律不齊危險。⑦異戊巴比妥鈉（阿米妥鈉)屬于快速作用巴比妥類藥物，在其他藥物無效時可試用。由于本藥有抑制呼吸作用，故小嬰兒及呼衰者要慎用。劑量5mg/kg/次，肌注或靜注。靜注時用10%葡萄糖液稀釋成1%溶液，以1ml/分速度靜推，驚厥停止即中止注射。⑧硫賁妥鈉遇有頑固抽搐不止者，可用硫賁采鈉10-20mg/kg次，配成2.5%溶液，深部肌注或靜脈緩注。但注意勿搬動頭部，以免引起喉痙攣。

在使用鎮(zhèn)靜藥物時，勿在短期內(nèi)頻繁輪用多種藥物，或連續(xù)多次用同一止痙藥物，以免發(fā)生中毒。

（二)對癥處理

1．降溫　高熱者應(yīng)用物理及藥物等積極降溫（詳見高熱節(jié))。

2．治療腦水腫　持續(xù)抽搐，視乳頭水腫、瞳孔兩側(cè)不等，提示腦水腫�？捎�地塞米松0.2～0.4mg/kg/次，靜注每6小時1次。同時給予20%甘露醇1-2g/kg/次快速靜滴，每6-8小時1次。必要時可同時選用速尿，增強(qiáng)脫水效果。

3．維持水和電解質(zhì)平衡　驚厥患兒無嚴(yán)重液體丟失時液體總量，按80ml/kg /d或1000-1200ml/kg/m²體表面積，鈉1-2mEq/kg，鉀1.5mEq/kg補(bǔ)充，使患兒保持輕度脫水及血鈉正常偏低狀態(tài)，以利于控制腦水腫。

（三)病因治療

1．感染性疾病　宜選用有效抗感染藥物。

2．低鈣血癥　5%葡萄糖酸10-20ml靜脈緩?fù)疲�或�?0%氯化鈣5-10ml/次口服，連用7天。第三天可用維生素D。

3．低鎂血癥　25%硫酸鎂0.2～0.4ml/kg/次肌注 4次以上或5天為一療程。

4．低血糖癥　50%葡萄糖液2ml/kg/次靜注，并以10%葡萄糖液靜滴，直至癥狀完全緩解。

5．維生素B₆缺乏癥　可給予維生素B₆50-100mg靜注或口服，驚厥可于數(shù)分鐘后停止。

6．腦膿腫和腦腫瘤　應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，盡可能切除病灶。

（四)護(hù)理

⑴及時給予吸氧和采取必要措施防止窒息。

⑵專人守護(hù)，防止意外損傷。

⑶注意監(jiān)護(hù)，詳細(xì)記錄呼吸、脈搏、血壓、體溫、精神、神志以及瞳孔變化和驚厥發(fā)作情況。

⑷高熱者應(yīng)及時松解衣褲以利散熱并采用物理降溫。

⑸供給充足的熱量和水分，觀察排泄物性狀，注意留取標(biāo)本，并及時送檢。

（五)預(yù)防復(fù)發(fā)

凡遇到下列情況時，可考慮給予預(yù)防性抗驚厥藥物：驚厥時間>30分鐘；驚厥后1-2周腦電圖異常；家族中有癲癇史的高熱驚厥患兒；1年內(nèi)高熱驚厥>5次者。首選藥物為苯巴比妥3～5mg/kg/日分二次口服，或全日量睡前一次口服，療程為2年或最后1次驚厥后1年。