太
陽
篇
一、太陽病大旨
傷寒第一太陽病。脈浮身痛頭項強。無熱惡寒發(fā)陰分。惡寒發(fā)熱是發(fā)陽。因發(fā)知受理最確。審癥求因大法彰。錢潢:因發(fā)知受四字最為確當(dāng),不獨發(fā)陰發(fā)陽因發(fā)知受,即六經(jīng)病狂傷寒溫病傷陰傷陽之辨,以及每一疾病的辨證,亦皆因發(fā)知受也。發(fā)陰每有直中慮。發(fā)于陰者,但寒不熱,每有直中三陰之慮。發(fā)陽傳經(jīng)先三陽。太陽主藥桂枝立。加減變化為諸方。自桂枝證、麻黃證、大青龍證、剛痙柔痙以下,無一方不用桂枝,即至犯本之時,蓄水之五苓,蓄血之桃仁承氣,其中亦均有桂枝,可見桂枝一味實為太陽一經(jīng)之主藥,特以癥情及體質(zhì)之不同,加減變化,乃成諸方耳。無汗表實麻黃法。有汗配芍桂枝湯。無汗脈浮緊,則配麻黃、杏仁以發(fā)汗,成麻黃湯;有汗脈浮弱,則配芍藥、生姜、大棗以和陰助陽,扶正達邪,成桂枝湯;桂枝解肌,發(fā)汗力薄,恃啜熱粥,鼓其胃氣,再加溫復(fù);蓋毛孔本開,故能作汗,托邪外出,如不汗出,脈浮緊者,不可用也。青龍加膏為煩躁。大青龍湯于麻黃湯加石膏,以其不汗出而煩躁,內(nèi)有熱也。喻嘉言解作風(fēng)寒兩傷營衛(wèi),殊失經(jīng)旨。三綱之說宜商量。三綱之說,始于宋孫尚,喻嘉言因而以風(fēng)傷衛(wèi)為一綱,主桂枝湯,寒傷營為一綱,主麻黃湯,風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)又為一綱,主大青龍湯?此普R清楚,但將風(fēng)寒與榮衛(wèi),獨立起來,與事實不符,勿為所誤。柔痙有汗桂加葛。項背強幾幾有汗者,名柔痙,桂枝湯加葛根治之。剛痙無汗麻葛襄。項背強幾幾無汗者,名剛痙,因項背強無汗,故于桂枝湯加葛根,又加麻黃以取汗。太陽犯本癥有二。蓄水蓄血腸膀胱。小腸膀胱為太陽府,故名犯本。小便不利渴飲吐。蓄尿五苓氣化良。蓄血如狂小便利。少腹硬滿瘀熱藏。辨證施治分輕重。桃仁承氣與抵當(dāng)。太陽篇中條最富。大半治誤救誤章。此是太陽自有癥。原文熟讀細思量。
二、桂枝湯方意及用法
惡風(fēng)發(fā)熱脈浮緩。桂枝證之發(fā)熱,熱必不高,其脈浮而緩,今人多用于高熱,大誤也。自汗中風(fēng)實傷風(fēng)。喻嘉言云:中字與傷字無別,即謂傷風(fēng)亦可。雜病中另有中風(fēng),不可誤會。桂枝芍藥草姜棗。調(diào)和營衛(wèi)解肌同。更啜稀粥助藥力。表虛感冒奏奇功。此方實治表虛感冒無其他變癥者,故桂枝證有十余日仍在之條,體虛邪留也。真正傷寒卻無用。脈緊脈緩殊其蹤。桂枝湯不治傷寒,傷寒初起以麻黃湯治之,但散表不溫里,因未知其后來如何變化也。仲景另以中風(fēng)名之,正恐后人誤認(rèn)為傷寒耳。緊與緩乃相對而言,一緊一緩,一虛一實,對比明晰。自汗腹痛虛瘧痢。雜癥腹痛虛瘧痢,均借用之甚佳。久病寒熱效尤崇。日久寒熱經(jīng)數(shù)候高低不常,汗多指尖冷者,此方有奇效,小兒尤佳,然必脈虛數(shù)者方可用之。南方傷寒多溫?zé)?/u>。傷寒有五,溫?zé)嵋喔爬ㄆ渲,每每初起惡寒,后?fù)壯熱,用此方最應(yīng)留意。宜加減施治,一候以外無它變,仍顯桂枝證者,庶可全用此方。原方姜棗勿輕從?v有惡寒頭項痛。輕投桂芍尚相容。更當(dāng)參入清宣品。慎勿盲從吳鞠通。溫病初起,亦必有外感新邪引動之,每見惡寒頭痛,不能盡如方書所說,溫病不惡寒也。惟二三日后寒自退而熱大發(fā)矣。吳鞠通《溫病條辨》,首列桂枝湯,即是此意,惜呆用古方,未言變化之法,反誤后人,須知方中姜棗決不可用,縱有惡寒頭項強痛如桂枝證者,亦只能輕投桂芍二味,或更兼清解藥治之,如佐黃芩、陽旦法也,脈不緩而數(shù)者,尤當(dāng)注意,時法每以荊蘇蔥豉代桂芍治之。脈緩不數(shù)是真訣。脈數(shù)為溫辨須工。前言久病寒熱,脈數(shù)而虛,別無變癥者,可用此方,即經(jīng)云:甘溫除大熱是也,若外感初起脈轉(zhuǎn)數(shù),桂枝便非所宜,可以荊芥、蘇梗代之。若一候外仍惡風(fēng)形寒,自汗發(fā)熱,熱不高者,則荊蘇無效又非桂芍不為功矣。
-----------三、桂枝湯變化應(yīng)用大綱
桂枝變法要精詳,口苦加芩陽旦湯。陽旦亦有謂加
附子者,今均以加芩為陽旦。漏汗惡風(fēng)四肢急。桂枝加附治
亡陽。虛痛桂枝加飴芍。大實而痛加
大黃。桂枝加芍,進一步加
飴糖,則為小建中。加大黃者,即表里雙解之意也。寒熱虛實四大法。變化無窮此領(lǐng)綱。例如寒加附子,熱加黃芩,虛加芍藥、飴糖。實加大黃。
四、桂枝湯加減方
脈澀弦急腹中痛。倍芍加飴小建中。喘加
厚樸杏子入。加桂奔豚治氣沖。頭項強痛仍發(fā)熱。胸滿溲難苓術(shù)從。溫宣氣化兼解外。桂不可去去芍通。金鑒謂:去桂,當(dāng)是去芍藥之誤。錢潢亦云:桂枝湯之能解風(fēng)邪,皆賴桂枝之辛溫,可以汗解其邪,用芍藥者,因營陰弱而汗自出,故用之以斂陰收汗。若傷寒無汗者,必不可用,今仍頭項強痛,翕翕發(fā)熱無汗,既不以麻黃桂枝并用,若曰桂枝去芍藥則可,若反去桂枝而留芍藥,其如無汗何,
茯苓滲利小便,
白術(shù)除濕,將置未解之表證于何地耶。按頭項強痛,發(fā)熱多汗,太陽表證猶存,無去桂之理,必誤也,因胸滿當(dāng)去芍藥,無汗亦當(dāng)去芍,因小便不利,參五苓意,加茯苓、白術(shù),面面俱到矣,金鑒之言是也。亡陽不臥驚狂作。救逆去芍漆牡龍。誤下燒針更煩躁。桂甘龍牡方意同。脈沉而遲身疼痛。汗過津傷正氣窮。新加
人參芍姜倍。益陰和陽法所宗。叉手冒心心下悸。桂苓甘棗保心陽。茯苓重用法先煎。甘瀾水以萬遍揚。通陽泄水蠲
心悸。茯苓
甘草桂
生姜。厥陰篇云:傷寒厥而心下悸,宜先治水,當(dāng)服茯苓甘草湯,卻治其水;不爾,水漬入胃,必作利也,據(jù)此知茯苓甘草湯,本是治水飲之方,其癥應(yīng)有心下悸。胸脅支滿頭目眩。振搖
苓桂術(shù)甘湯。身振振搖者,因誤汗動輕氣也。桂苓味甘納沖氣。去術(shù)易味理精良。白術(shù)能動沖氣,
五味子則有納沖氣,一味之增減,均有至理存焉。四方增損均一味。一味之差變化長。
-----------五、麻黃湯方意及用法
麻黃湯亦桂枝主。本方除桂枝一味外,麻黃、杏仁,不入營分,惟桂枝色赤通心入營耳,焉能謂本方專治寒傷營耶。桂枝湯既主桂枝,復(fù)有大棗,斷無不入營分之理,更焉能謂之專治風(fēng)傷衛(wèi)耶,況本篇有發(fā)熱汗出營弱衛(wèi)強之條,主以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)則愈,蓋桂枝湯之功用,一能扶營弱,一能抑衛(wèi)強,自有明訓(xùn),嘉言等猶獨分二者對立,金鑒亦然,殆以可汗篇有風(fēng)則傷衛(wèi),寒則傷營,營衛(wèi)俱病,骨節(jié)疼痛,當(dāng)發(fā)其汗一條,遂引以為據(jù)耳,豈知此篇非仲景原文,不足為據(jù)。若論其所主應(yīng)是麻黃湯而非大青龍湯,假如依喻氏三綱之制,則麻黃湯亦當(dāng)列于風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)之治矣,愈分析愈混蒙,還是不言為佳,善乎王旭高言表虛表實,只在有汗無汗之分,不在風(fēng)寒營衛(wèi)上分也,今更拈出桂枝一味為太陽主藥,余均因癥加減,更易明了,知此則麻黃不能與桂枝對立明矣。杏仁甘草四味藥。太陽傷寒第一方;蛞寻l(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒,此湯即初起主方也。脈浮而緊是要著。惡寒發(fā)熱頭身痛。諸般全仗桂枝卻。原文云:太陽病頭痛發(fā)熱,身疼
腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng)無汗而喘者,麻黃湯主之,須知自頭痛至惡風(fēng),均桂枝一味之功,只無汗而喘,方是麻黃主癥,于此可明賓主之分。因何要用杏麻黃。無汗而喘四字確。無汗而喘乃用麻黃的證,擬方定藥,如有確當(dāng)之點,無一虛設(shè),所以經(jīng)方為一切方之祖也。必先辨此,方不至拘泥不化。如知無汗而喘,為麻黃的證,則非傷寒而有此癥,即可用之,后人方治風(fēng)寒束肺,
咳嗽喘急者,有
三拗湯,即本方去桂枝,因無太陽證耳,知麻黃湯用法,亦知三拗湯用法,可舉一反三也。辛甘發(fā)散內(nèi)經(jīng)旨。桂枝、甘草辛甘合化,內(nèi)經(jīng)云:辛甘發(fā)散為陽。桂草相監(jiān)理枘鑿。桂草監(jiān)制麻黃之說,諸家均樂道之,賢如旭高亦未能免,實大誤也,甘草調(diào)和藥性,尚有可說,但亦只可謂調(diào)和,不能謂監(jiān)制也。至謂麻黃性烈,以桂枝監(jiān)之,不使其大汗亡陽,則殊非是。如言監(jiān)制,則各半湯之芍藥、大棗,
小青龍湯之芍藥、五味子,庶幾近之。此方則斷不能作如此解也。發(fā)汗定喘入肺經(jīng)。風(fēng)寒束肺,則肺系急而為喘。麻黃宣肺發(fā)汗,肺系不急,則不喘矣。麻黃非特發(fā)汗要藥,亦治喘要藥也。杏仁肅肺,僅輔助之用耳。諸家因惑于傷寒不入手經(jīng)之說,無言及治肺者。獨李瀕湖謂:雖是太陽發(fā)汗重劑,實能發(fā)散肺邪,錢潢稱之,以為發(fā)千古之秘。其說固是,惟其理亦甚明顯,并不足異。只是諸家為前說所囿,印定眼目,遂不敢昌言耳。專治太陽何淺薄。太陽膀胱經(jīng)主表,肺主皮毛,風(fēng)寒外束,最先犯肺,肺亦主表。且肺為水之上源,與太陽膀胱經(jīng)實相連屬,麻黃湯實為治肺之藥,必納之太陽一經(jīng),何拘泥之甚耶。不須啜粥恐留滯。減除姜棗防膩膈。不須啜粥者,因本方治傷寒初起,以后傳經(jīng)熱癥甚多。恐谷氣挾熱留滯于中,不易解也。旭高謂:恐留麻黃之性,非也。生姜之熱,大棗之膩而溫補,倘內(nèi)有伏熱蘊邪,必如火上加油。旭高謂生姜橫散,恐礙麻黃上升,大棗緩中,恐礙杏仁下降,言似成理,實為穿鑿。此二點,諸家均不言其所以,王氏獨能留意之,可稱別具慧心,惜因受昔人傷寒溫病界限之說,不敢貫串于一,故尚未能盡其微奧耳?倿閭兓唷鹘(jīng)熱病難先測。初起汗未出,惡寒未解,以后變化若何,原無一定。脈緊為寒束之象,轉(zhuǎn)為急數(shù),則從熱化矣。若從寒化,則有麻黃、附子。若從熱化,則有麻黃、石膏。惟其初起,當(dāng)預(yù)留地步,故不用姜棗,不須啜粥,以防傳變,此諸家所未解也。凡初起外感重者,風(fēng)寒閉郁無汗,后世諸方,無不從此化裁,或加減之,或師其意而易其藥,故名之曰傷寒首方。又傳經(jīng)熱病,輕者由太陽之表不徹,余邪留戀而成,重者則必有伏氣,惟伏氣無外感不發(fā),初起外邪未罷,寒熱無汗,后人以蔥豉湯代之,或用
銀翹散之半,荊芥、豆豉、牛蒡、
薄荷等亦妙。南方地暖肌松,縱有寒束,郁從熱化,二三日間,無不寒解熱發(fā)汗出,得此等方已足,毋俟麻黃矣。若夏月發(fā)熱,終不汗出者,薛生白亦有
六一散同研細薄荷錢許,泡湯調(diào)服之法,甚效。此等因地制宜,因時變化,須熟記之。溫?zé)岢跗鸨頍釙r。師其意而變其制。冷風(fēng)哮嗽用最靈。冷風(fēng)從背俞襲肺,久成根株,逢冷恒發(fā)哮喘,本方散寒宣肺最效?却勇榉ú灰?却蜗导,由于風(fēng)邪感襲者,麻杏為不易之藥,桂枝則隨癥而定,昔賢所謂夏日忌麻黃,以夏日陽氣浮于外,汗出多,易于亡陽,固經(jīng)驗之談,惟咳喘哮嗽,夏月不忌,且縱服麻黃,亦不致發(fā)汗也,江南用麻黃為發(fā)汗劑者甚少,因無須乎此也,用麻黃于咳嗽哮喘者極多,即有自汗見癥,只要確是肺閉不利之喘,依然可用,經(jīng)方
麻杏石甘湯,其見癥即是汗出而喘也,須知此汗是熱郁于肺,閉而不宣之汗,與陽虛之汗,大有差異,服麻杏石甘湯后,非但不致汗多,且能因喘平而汗少,惟當(dāng)詳察脈證,勿誤認(rèn)為要。尺脈微遲不可投。寸關(guān)浮弱亦須憂。脈浮緊實麻黃諦。亡血亡陽須細求。汗即血,汗為心之液,
心陽虛者,汗多亡陽,
心陰虛者,汗多
亡陰,因人而異,最當(dāng)細辨,陽虛者勿服,亡血者亦不可用也。
-----------六、麻黃湯加減方
大青龍即麻黃湯。再加石膏棗生姜。寒熱身疼脈浮緊。無汗煩躁用此方。太陽病,發(fā)熱、惡寒、無汗、煩躁八字,是大青龍證著眼處;有汗便不得用麻黃,無煩躁便不得用石膏。此較麻黃證尤劇,表邪緊束,郁熱不宣,故用麻桂解表,石膏清里,其兼姜棗者,恐無汗用石膏,抑麻桂發(fā)散之力,又恐寒涼太過,轉(zhuǎn)屬太陰,故加姜棗以培中氣而助宣發(fā),使一汗而表里雙解,其配合之苦心,微矣妙矣;此證用此方,不必問中風(fēng)傷寒,傷營傷衛(wèi)也。前人解此,繁而無當(dāng),多不足取,本方為解表兼清里諸法之祖,若外感引動伏氣,外邪未解,伏熱已動者,方雖不同,法實本此,銀翹散即其例也。玩古人方,須先審其法,再究藥味,藥雖因病而變動,法則百變不離其宗。能知制方法理,十得八九矣。又經(jīng)方份量,大有研究,如大青龍湯各味,類似麻黃湯,獨麻黃一味用六兩,倍麻黃湯之?dāng)?shù)。固由旨在取汗,亦以內(nèi)有石膏,不得不重其量以配合之耳,故云一服汗出者,停后服,毋庸盡劑。汗出多者,以溫粉撲之,足征其考慮之周密矣。少陰亦有煩躁癥。汗出脈弱不相當(dāng)。少陰煩躁,汗出脈弱,萬不可服大青龍湯,誤服必致惕惕肉瞤,促成亡陽之禍也。熱因寒用方須曉。誤服青龍陽必亡。少陰煩躁,須熱因寒用。如四逆加
人尿豬膽汁之例,庶可救其萬一耳!睹骼碚摗匪d溫粉撲法,不甚佳。今人多以
龍骨、
牡蠣、麻
黃根、
糯米等研末,勻置粗絹包撲之,頗佳。惟只是一時治標(biāo)之法,無大效力,根本仍在內(nèi)治也。麻杏石甘湯一味。麻黃湯桂枝一味易石膏即成麻杏石甘湯。汗出而喘無大熱。本條云:汗出而喘,無大熱者,可與
麻黃杏仁甘草石膏湯。后人多疑之,謂既汗出,何以用麻黃,既無大熱,何以用石膏。柯韻伯改作無汗而喘,大熱者,似頗得當(dāng),然經(jīng)文自有至理,原條不可廢也。其中卻有至理存。無汗汗出休拘泥。王旭高曰:以余閱歷,喘病肺氣內(nèi)閉者,往往反自汗出,外無大熱,非無熱也,熱在里也,用麻黃是開肺不是發(fā)汗,且病喘者,雖服麻黃而不作汗,古有明訓(xùn)。肺熱則葉舉作喘,重用石膏以消肺熱,熱清肺肅,喘自定矣。本方石膏獨多,用至半斤,與大青龍之麻黃獨多,正一比例也。此方麻黃治喘,本不作汗,況有如許石膏在內(nèi)耶,其著重在一熱字。按肺氣內(nèi)閉,郁熱上蒸之汗,多出于頭部,此辨證要訣也。煩渴舌紅脈滑數(shù)。旭高謂:無大熱,乃外不見大熱,熱在里也,必有煩渴,舌紅見老。以補經(jīng)文之不足,真實憑據(jù),勝諸家空論多矣,應(yīng)知舌邊尖紅,中間不一定紅絳,多見白苔,所謂苔白者,屬肺熱是也。又其脈浮滑洪數(shù),亦堪作據(jù)。泄肺存陰定熱喘。麻黃(湯)用桂枝湯膏。一寒一熱堪為比。麻黃湯用桂枝治寒喘也,此方用石膏,治熱喘也。二方正是寒熱對待。風(fēng)溫犯肺法當(dāng)師。肺風(fēng)痰喘效更奇。小兒肺風(fēng)痰喘屬熱者,此方甚效;蛑^此方無化痰能力,不知平日無痰,一病而痰驟生,是肺熱不能肅化,津液壅聚為痰也。痰因熱生,熱退津行,則痰自化矣。若平素痰多者,可參入
瓜蔞、
蛤殼、
貝母、
竹瀝、
萊菔汁及雪羹湯等。暴病多從實癥看。此要訣也,不獨喘病為然,麻黃治喘專藥,寒則助桂以溫之,熱則助膏以清之,不必拘有汗無汗之分,蓋有的據(jù)脈證在也。能分脈癥便無疑。大青龍證,無喘而有惡寒;麻杏石甘證,但熱不寒而有喘;大青龍證脈浮緊,麻杏石甘證則浮而滑數(shù)。此方為風(fēng)溫上犯,肺熱葉舉之專方。故暴病身熱,渴而咳喘者最適合,若無上焦證,便非所宜。少陰證煩躁,以脈微弱汗出惡風(fēng)為辨。與大青龍證無汗煩躁脈浮緊者不同,誤投即有亡陽之禍,此方汗出不忌者,蓋陽虛之汗,與熱蒸之汗,虛實有異也。其分辨處在脈則少陰證脈微弱,或寸關(guān)浮弱,尺遲微,麻杏石甘證,則脈必滑數(shù)有力。在證則少陰證煩躁惡風(fēng),麻杏石甘證則無煩躁惡風(fēng)而為熱渴咳喘,顯然不侔,決不致誤認(rèn)也。仲景獨致意于大青龍證者,為其中煩躁一癥相似耳,故諄諄以脈辨之,此則證異脈異,無須辨也,近人治肺熱葉舉之咳喘,以麻黃入
蘆根內(nèi)扎好入煎,即從麻杏石甘湯化出,以蘆根代石膏,穩(wěn)而巧妙,甚可佩也。除卻石膏加
薏苡。發(fā)熱身疼風(fēng)濕醫(yī)。金匱治風(fēng)濕一身盡疼,發(fā)熱日晡所劇者,則用此方。風(fēng)寒濕熱易一味。各成主體細尋思。合桂枝以治風(fēng)寒,合石膏以治風(fēng)熱,合苡仁以治風(fēng)濕,只易一味,各成專治,精當(dāng)不移,簡練妥帖,此其所以為經(jīng)方。不似后人方之駁雜不純也,須尋思其意旨,便知制方選藥之法。麻黃湯證,麻黃石甘湯證,均有喘,故均用麻杏入肺金,麻杏苡甘證,無喘而一身盡疼,風(fēng)濕在表,肺主一身之表,因而亦用麻杏,然濕家不可
大發(fā)汗,經(jīng)有明訓(xùn),若喘者雖服麻黃而不作汗,古亦有明訓(xùn)。今天喘而用麻黃,但取其微汗耳。微汗則風(fēng)與濕俱去也。觀其劑量,麻黃只用半兩,余藥相等,且每服四錢匕,量甚輕也。經(jīng)方非特藥味取舍甚嚴(yán),即份量亦極有斟酌焉。
小青龍湯治水氣。本方為治水飲左肺胃之要劑,原文二條,應(yīng)以第二條為主,即傷寒心下有水氣,咳而微喘,發(fā)熱不渴者是也,第一條只上半段是正文,傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳為止,以下或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹?jié)M諸證,在本方后加減證中,另有他藥加減以當(dāng)之,并非本方所主治也。后人誤入于原文之中,前輩作小青龍湯語訣,均收入之,實不合也?饶嬉邢⒅э嬍恰Vэ嬁饶嬉邢,不得臥者,本方甚效。重用辛溫散水寒,兼以酸苦而安肺。姜桂麻黃芍藥甘。
細辛半夏與五味。桂麻解表,甘芍和中,辛姜散水寒,半味降逆氣,配合妥當(dāng),無一閑味,玩味此等方,方知仲圣之妙也。肺脹煩躁加石膏。寒溫并進法尤致。肺脹咳喘,多因水飲為患。小青龍湯實治水飲之正方,若水飲挾熱而煩躁者,于小青龍湯加石膏,寒溫并進,水熱俱蠲,于法尤致密。此即《金匱》
小青龍加石膏湯也。然則何以不用大青龍湯歟。曰大青龍湯不能泄化心下水邪,故當(dāng)以小青龍湯加石膏治之耳。心下乃肺胃之分,水飲聚于胃,漬于肺而成諸證,本方有麻桂之散,甘芍之和,辛、夏一升一降是一對,姜、味一散一收,亦是一對,配合至有法度,后人治水飲喘咳多從本方出入。如御藥院方細辛
五味子湯,治肺氣不利,咳嗽喘滿,胸膈煩悶,痰多喉中如有水雞聲等證,即本方也,《外臺》古今錄驗沃雪湯治上氣不得息,喉中水雞聲,即本方去芍甘二味也,局方從此增損者頗多。又經(jīng)方用藥,每多專治,如芍藥治腹痛,茯苓治心悸,及此方之
干姜五味治咳,均一定不移者,凡見癥有咳,則必云五味干姜,徐靈胎批臨證指南,亦云用五味治咳,必與干姜同用,一散一收,庶不致斂住肺邪,葉氏用之,深得經(jīng)旨,惟陰虧有火者,萬不可投。
-----------七、
桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯方意及用法
寒少熱多如瘧狀。日二三度發(fā)無時。面有熱色邪未解。身癢因無小汗知。桂枝麻黃各半湯。偶方小劑為輕治。本方雖名各半湯,照原方分量考之,只是三分之一耳。龐氏總病論,則云桂枝湯末三分,麻黃湯末三分,姜三片,棗三枚,煎去渣,溫服一盞。宋時對于經(jīng)方、局方之常用者,均配合成劑,備人服用。此二湯研末煎服者,謂之煮散,較為和緩,亦可仿法也。觀原注之每方湯三合,及龐氏之每湯末三分,則本方之分量,確是三分之一,而非各半也。按傷寒類方云,此方分量甚輕,計共約六兩,合今之秤,僅一兩三四錢,分三服,只服四錢零,乃治邪退后至輕之劑。桂二麻一用相同。桂二麻一治形如瘧,日再發(fā)者,與各半湯之證相似,惟分量之別耳。只因汗后故參差。傷寒類方云,與此桂枝麻黃各半湯意略同,但此因大汗出之后,故桂枝略重,麻黃略輕。方藥盡同分量異。此二方以方為單位,非以藥為單位,二方即麻桂原方,無一味增減,只在分量煎法上變化之,在仲景方中另具一格,觸類旁通,可資隅反,應(yīng)變無窮也。前人注傷寒,膠柱鼓瑟,每斤斤于桂枝湯麻黃湯之分,一若界限森嚴(yán),絲毫不可通融者,豈知經(jīng)方即有二方并用者耶,尤有參差多少而并用者耶,但減其分量變?yōu)樾,便能別有作用。觀此方知醫(yī)者意也,運用之妙,存乎一心,貴能活潑潑地,二方之法為經(jīng)方變例,須注意熟記之。未有小汗再服之。合作一方失本意。長沙妙旨費尋思。今人用桂枝麻黃各半湯及桂枝二麻黃一湯,均是等其分量,并合一方,殊失仲景原意,當(dāng)依方法,分煎去渣,和合再溫服之,應(yīng)知經(jīng)方每一方之藥味,先煎后煮,均有變化作用,分煎后煎,亦有意義,不似后人籠統(tǒng)煎藥之法,全不考究也,凡經(jīng)方中煎煮方法不同者,均須留意研求之,如前輩用
交泰丸治不寐不應(yīng),后仍用原方,而以
肉桂黃連分煎,候稍冷,同和飲服,便效。此分煎之法,仿自斯者,記之以例其余。
-----------八、
五苓散方意及用法
發(fā)熱而煩渴飲水。水入則吐名水逆。胸中有水則不能容水矣。水蓄不化津不升。小便不利是其的。五苓散以小便不利為主證,水不化,故小便不利,津不升,故口渴欲飲水也。脈浮微熱
消渴句。字字有因認(rèn)清晰。消渴二字勿誤會。本條所謂消渴,即渴欲飲水之代名詞,非消渴引飲,水不濟渴之消渴也。因五苓散所治是渴欲飲水,小便不利,水不能消之證,故知非真消渴也。微熱一證當(dāng)辨析。五苓散所主原有表證,一則曰脈浮微熱,再則曰發(fā)熱不解。故方中用桂枝,方后服法云:多飲暖水,汗出愈,仍是解表之意,今人但知利小便,用之猶未盡其功也。惟最要者,須知五苓散所治之脈浮發(fā)熱,并非大熱,故特著微熱二字以昭示之,否則桂枝白術(shù)之辛溫便不能合轍矣。倘若不知此理,以為五苓散能治表證,而已消渴,見壯熱煩渴,飲入旋消之熱癥,亦冒昧取用,為害定匪淺鮮。五苓散用術(shù)桂枝。
豬苓茯苓
澤瀉隨。辛溫散水淡滲利。汗出溲通病可醫(yī)。溫通氣化,升津散水,祛邪利小便,乃五苓散之功用也。
-----------九、桃仁承氣湯、抵當(dāng)湯方意及用法
熱結(jié)膀胱血蓄腸。蓄血癥前人均以為血蓄膀胱,此誤會也,若果膀胱瘀塞,血蓄不行,又何能小便自利耶。此理所不能通者也,原文謂血自下者愈,若血蓄膀胱,又焉能從小便而下耶,由此推之,是血蓄于腸無疑。按太陽之邪,隨經(jīng)入府,熱雖結(jié)于膀胱,血實蓄于回腸,自來注家,只錢潢一人明其旨耳。少腹急結(jié)人如狂。小便自利血諦證。小腹急結(jié)是蓄血現(xiàn)癥,尤須驗其小便,小便自利而少腹仍急結(jié)者,方能確診為蓄血癥耳。此與五苓散證之小便不利,正相對待。攻瘀大法不可忘。傷寒四大法,發(fā)表、溫里、清氣、攻瘀是也,四法錯綜變化而成諸方。其外不解兼解外。此條諸家所解,均不甚合蓄血應(yīng)用抵當(dāng)湯,既謂尚未可攻,則知可攻者,是指抵當(dāng)湯言也,諸家惑于當(dāng)先解外一語,逐有桂枝湯、麻黃、葛根諸湯之說,不思熱結(jié)下焦,人已如狂,癥非輕淺,豈能舍之不治,但顧其外,況麻桂等方又何能愈此證象耶,其實桃仁承氣湯之桂枝,即為表證而設(shè),且方中攻里之藥,輕于抵當(dāng),明是表里并治之法。宜桃仁承氣湯之句,系承接先解外而來,非直接乃可攻之句下者,為遙接法也。否則本證與抵當(dāng)同,何心另出一方,所以另出一方者,即以有表證在,非純攻血所宜耳,抵當(dāng)純攻,桃仁承氣攻里兼解外邪,此二方異用之旨也。桃仁承氣正相當(dāng)。桂枝桃仁合調(diào)胃。甘草
芒硝與大黃。調(diào)胃承氣乃大黃芒硝甘草三味,再增桃仁桂枝,便是桃仁承氣湯也,調(diào)胃緩下,桃仁去瘀,桂枝解表,因當(dāng)先解表,故下不用峻,即原文刻不可攻之意耳。桂枝合芒硝大黃同用,不致辛溫助熱,與單用桂枝湯者,不可同日語也。此證與此方極貼切,舍之另求他方,自趨歧路矣。硬滿已較急結(jié)甚。少腹硬滿,比少腹急結(jié)者更甚。發(fā)狂更比如狂張。如狂、似狂未狂,尚有清晰時候也。發(fā)狂則勢更甚矣,一字之差,輕重大別。抵當(dāng)湯丸分緩急。湯與丸藥味相同,丸者緩也,分量較輕,服亦較少,不似湯之蕩滌力猛也。癥重劑猛方抵當(dāng)。徐靈胎云:桃核承氣乃治瘀血將結(jié)之時,抵當(dāng)乃治瘀血已結(jié)之后,惟堅結(jié)甚者,方可用之,不可妄投也。蟲類靈動善走竄。
水蛭虻蟲力最強。蛭,蟲之善飲血者而利于水;虻蟲之善吮血者而猛于陸。仲景于血結(jié)重癥,破血活血,一切草木藥力所不及者,必取用之,靈活生動,同氣相求之意耳。不獨本癥也。桃仁大黃以為佐。攻瘀峻劑惟此方。
-----------說明:程門雪的《傷寒論》講稿是歌訣加注解的形式,全篇韻文中夾有注釋文,韻文一律以句號標(biāo)點。
-----------少 陽 篇
《傷寒》諸本,均先陽明而后少陽,僅常熟丁國鈞《荷書館瑣言》稱:邴味清得《傷寒論》真本,其編次首太陽、次少陽、次陽明。此說是否確實,姑且勿論,但少陽為樞,半表半里也;太陽開為表,陽明闔為里,是少陽應(yīng)居太陽、陽明之間也。癥由太陽傳少陽者有之;徑傳陽明者有之,獨未見由陽明而傳少陽者,以陽明中土,無所復(fù)傳也。況陽明篇中,言及少陽者頗多,不先讀之,何能明了,故移列于前。
一、少陽病大旨
脈靜不傳數(shù)急傳。自來于傳經(jīng)二字,多所誤解,傳者由此移彼之意,從太陽移至少陽或陽明,則謂之傳經(jīng);傳者轉(zhuǎn)移其病所與癥象也。世人總以為少陽、陽明之邪都由太陽傳來,實誤。太陽余邪不解而轉(zhuǎn)移者,固亦有之,但其病不重,其勢不張,只是余邪耳。其重者,均是本經(jīng)自發(fā),自發(fā)之因,由于蘊伏,并非太陽傳來。然既發(fā)之后,由太陽證而轉(zhuǎn)為少陽證或陽明證,則固同也。轉(zhuǎn)移一癥,傳易一經(jīng),亦可謂之傳,惟非邪傳而是癥易耳。如本文脈數(shù)急者傳,脈靜者不傳,正是蘊伏之邪,續(xù)發(fā)之證。躁煩欲吐,其機顯然,至二、三日間,少陽、陽明證見者為傳,更是自發(fā)之征。否則如柯氏之汗不澈傳少陽,汗太過傳陽明;太過與不及,豈能于二、三日間分曉耶,當(dāng)細思其理,勿忽視也。躁煩欲吐癥居先。躁煩欲吐,脈數(shù)急,為伏邪蘊熱欲動之象。脈靜即是不數(shù)急也,脈不數(shù)急,內(nèi)無邪熱,故知不傳;若傳者,實新邪引動伏氣也。少陽陽明二三日。如隨所見治分詮。余邪不解僅其一。本經(jīng)蘊發(fā)卻紛然。如汗不澈之少陽證、汗太過之陽明證,余邪為患,僅其中之一,且病輕易愈,其重癥者,均自本經(jīng)自發(fā),伏邪為患。若依昔人所說,少陽、陽明傳經(jīng),都是太陽治不得法而來,然則治療得法者,將只有太陽證,而無復(fù)諸傳經(jīng)病變耶。世俗每以此說苛求醫(yī)者,其冤甚矣。其實同一人治,同用一方,而有傳有不傳。蓋有伏邪則傳,無伏邪則不傳,不關(guān)醫(yī)治之過也。少陽為樞半表里。少陽為樞,表接太陽,內(nèi)近陽明,可表可里,故少陽兼癥最多,傳變亦最多也。其表為少陽經(jīng),里為三焦膽府,近表近里,隨證不同,各有治法。口苦咽干而目眩?诳嘌矢赡垦#瑸樯訇栔髯C,而口苦尤為重要,必口苦乃可用黃芩泄
膽熱,以口苦為膽熱上泛,膽癉之象也。往來寒熱喜煩嘔。胸脅苦滿脅下痞。痞、(革更)也。此是少陽主要證。但見一二無須備。但見一證便是,不必悉具,指主證也。大小
柴胡是主方。治兼有表復(fù)有里。余邪尚戀小柴清。本經(jīng)自發(fā)大柴平。
小柴胡湯扶正達邪,為治余邪留戀之妙法,若本經(jīng)蘊發(fā)重癥,
大柴胡湯較小柴胡湯有效多矣。且蘊發(fā)者,輒從府而出經(jīng),半里及半表,大柴胡湯表里并顧,又無小柴胡湯姜棗等壅中留邪之患,昔人于少陽病主小柴胡湯而忽視大柴胡湯之效用,實未審病之輕重、方之進退也。兼表自有
柴桂法。兼太陽表者,有柴桂合法。兼里硝黃參以行。兼陽明里證者,有柴胡加硝黃法。少陽三禁汗吐下。少陽非最表,系次表,故忌大發(fā)汗,以大發(fā)汗則過病所也。然不忌汗出,原文云:“與小柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。”是小柴胡湯之用,亦從汗解,惟不強發(fā)汗耳。少陽府三焦、膽,三焦為次里,膽為清凈之府,與陽明不同,故忌下,以下亦過病所也。然大柴胡證云:下之則愈。小柴胡湯亦有加芒硝法,次里近里時,有兼見陽明府實者,故禁下是言本經(jīng),可下是言兼見,同而不同,不可不細辨也。少陽主證有口苦喜嘔,乃膽液上沖之故。膽胃為降順之府,肝脾主升,膽胃主降,升降調(diào)和,氣機周轉(zhuǎn),乃為平人;膽失其降,故喜嘔,若用吐法,是更增其逆上之威,窒其降順之勢,為大逆也。三禁中以吐法為最要,汗下猶有變通處,吐則不可犯也。梔豉湯雖治三焦病,而
山梔苦寒能泄膽熱,非但不致引吐,且能止熱煩、熱嘔也。今人用此湯最多,作吐者極少,以山梔既炒焦,豉復(fù)炒香,無作吐之能矣。大小柴胡均有半夏、黃芩、生姜等苦辛通降,治
嘔吐最效,三禁之旨,變通之理,須熟記之。汗譫(汗則譫語)吐下悸而驚。吐下則驚惕心悸也。吐下甚則利不止。水漿不入命難生。下之甚則利不止,吐之甚則水漿不入,變成危候。蓋病不在脾胃,無故攻伐,脾傷則下利不止,胃傷則水漿不入,有病病當(dāng)之,無病則傷其正也?珊箍上掠屑嬉姟W兓S宜活法精。
-----------二、小柴胡湯方意及用法
小柴胡湯和解供。少陽百病此為宗。少陽為半表半里,汗吐下皆禁,法當(dāng)和解,此乃和解之主方也。柴胡獨重少陽主。柴胡一味,分量獨重,乃少陽經(jīng)之主藥也,且重則力專,不致為參棗掣制其達邪散結(jié)之功。今人用小柴胡,去參而柴胡之量極輕,然仲景制方之妙,每在分兩中有深意,不可不知。半夏黃芩為其從。半夏、黃芩苦辛合化,開結(jié)泄熱,為其從佐。本方此三味最要,一主二佐,合成小柴胡之用。更用參甘與姜棗。合成扶正達邪功。少陽之邪留戀不解,正虛不能達邪者,原方最效。升降陰陽通津液。本方柴胡、姜、棗辛溫升散肝脾,半夏、黃芩苦辛降泄膽胃,升降順則陰陽交,升降調(diào)則津液下。原文所謂“上焦得通,津液得下”也。去渣重煮取和融。原注以水一斗二升,煮六升,去渣再煮取三升,分三次服。蓋取其力緩和融。往來寒熱須分辨。太陽惡寒發(fā)熱,是寒熱不分,寒時亦熱,熱時亦寒;陽明但熱不寒;少陽往來寒熱。此三陽經(jīng)發(fā)熱分辨處也。所謂往來寒熱者,寒已而熱,熱已而寒,故曰往來,此往彼來之義,其證與瘧相似,亦多是朝輕暮重,先寒后熱。惟少陽寒熱往來,非只一次,且發(fā)無定時,雖有重有輕,而無絕對休止時,與瘧之日一度發(fā)有定時有休止時者,稍有不同耳。雖
瘧疾亦不離少陽,故瘧脈自弦,與少陽病同。小柴胡一方,其用最廣,并為治瘧疾之要方,但分辨處必須明曉。但熱但寒非所治。全日寒熱不退者,亦然。日晡寒熱用之靈。若使無寒潮熱是。日晡寒熱者,小柴胡甚效,惟須有先寒而后熱者方合。若但熱不寒,便是陽明潮熱,非其所主。小柴胡之熱,必先有微寒也?诳
耳聾苔白黃。胸脅苦滿均要旨。咽干目眩諸癥間。但見數(shù)種不必全?诳唷⒍@、胸脅滿、咽干、目眩均為要旨,惟不必全見,但見一二癥便可也。口苦為用黃芩之主證,無口苦者,不宜用黃芩。胸脅滿痛,當(dāng)主重脅下,以少陽經(jīng)行身之兩側(cè),脅乃肝膽分野,但胸滿脅不苦滿者,便非少陽證也。前人均以小柴胡證,舌苔是白苔,邪在半表半里,若全入里,則焦黃矣,其實不然?诳嗾撸Χ帱S,小柴胡證亦見黃苔,惟多黃白相間而潤,非焦黃可比也。小柴之用最廣博。雜病風(fēng)寒俱可痊?偫ā秱分T方,小柴胡湯為用最廣,無論傷寒、雜病,但見其所主治之證,均可用也。