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傷寒雜病:麻黃連翹赤小豆湯治療慢性蕁麻疹體會

本帖最后由 bygzpf 于 2013/1/23 21:54 編輯 quanxiangyun.cn/Article/

       麻黃連翹赤小豆湯治療慢性蕁麻疹體會

                                                      中國中醫(yī)藥報  2011年6月16日

                                               □ 熊興江 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

         麻黃連翹赤小豆湯出自張仲景的《傷寒論·辨陽明病脈證并治》,可以解表散邪,清熱除濕退黃,主治兼有表邪的濕熱黃疸病證,原文記載有“傷寒瘀熱在里,身必發(fā)黃,麻黃連翹赤小豆湯主之。麻黃連翹赤小豆湯方:麻黃二兩(去節(jié)),連翹二兩,杏仁四十個(去皮、尖),赤小豆一升,大棗十二枚(擘),生梓白皮(切)一升,生二兩(切),甘草二兩(炙)。上八味,以潦水一斗,先煮麻黃,再沸,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,分溫三服,半日服盡!逼渲小包S”即黃疸,言主癥,“瘀熱”言病機,意即本方原為黃疸而設(shè),本方在《普濟方》就主治“小兒傷寒,發(fā)黃身熱”,在《張氏醫(yī)通》中主治“濕熱發(fā)黃”。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)將本方運用于濕熱黃疸及腎炎“水腫”濕毒侵yin證的治療,筆者在臨床中發(fā)現(xiàn),本方治療急慢性蕁麻疹、小兒魚鱗病等皮膚瘙癢類疾病療效顯著,重復(fù)率極高,可以說本方是治療此類疾病的一首經(jīng)典高效古方。
《傷寒論》中關(guān)于本方主治的記載極其簡略精練,給后世準(zhǔn)確理解該方證關(guān)鍵指征及推廣運用帶來了一定的難度。日本醫(yī)家尾臺榕堂在《類聚方廣義》中注釋本方說,“疥癬內(nèi)陷,一身瘙癢,發(fā)熱,喘咳,腫滿者,加反鼻,有奇效。生梓白皮,不易采用,今權(quán)以干梓葉桑白皮代之”,此處所注確為臨床極有見地之言論。由此可見,瘙癢、發(fā)熱、喘咳、腫滿、反鼻為本方證識別之關(guān)鍵。
另外,麻黃為方中君藥,可以發(fā)汗解表,宣肺平喘,利水消腫,“主治喘咳、水氣也。旁治惡風(fēng),惡寒,無汗,身疼,骨節(jié)痛,一身黃腫”(吉益東洞《藥征》),以藥測證,該藥證可能見有咳喘,惡寒發(fā)熱,身痛無汗等肺氣郁而不宣的指征,南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授在《藥證與經(jīng)方》中直接指出“麻黃主治黃腫,兼治咳喘,惡寒無汗而身痛者”。連翹可以清熱解毒,消腫散結(jié),疏散風(fēng)熱,以藥測證,該藥證可能見有皮膚瘡瘍潰爛,口渴欲飲,咽喉紅腫疼痛等。赤小豆可以利水消腫,以藥測證,該藥證可能見有頭面全身浮腫,皮膚潰爛流水等指征。生梓白皮不易尋找,劉渡舟、岳美中等老中醫(yī)多以桑白皮代之,筆者一般去而不用,或治療皮膚病時見患者瘙癢較重則以白鮮皮代之。生姜、大棗、甘草三藥藥證不再贅述。
值得注意的是,一般認(rèn)為麻黃為發(fā)汗峻藥,辛熱開泄,性溫力猛,易于化熱助火,亡陽劫液,因此臨床多不用或者少用,畏麻黃“不啻猛虎”(章次公),但筆者認(rèn)為方中麻黃尤為皮膚病治療關(guān)鍵,因為慢性蕁麻疹等皮膚瘙癢類疾病病機多有風(fēng)邪客于腠理不散,運用麻黃發(fā)汗正可發(fā)泄郁熱,透散邪毒,正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言,“其有邪者,漬形以為汗,其在皮者,汗而發(fā)之”。何紹奇先生臨床也常將麻黃用于蕁麻疹等皮膚過敏性疾患的治療,認(rèn)為風(fēng)邪客于皮膚腠理之間,因而郁遏不得汗出,若小發(fā)其汗,則邪去癢止,臨證治療蕁麻疹常用麻黃連翹赤小豆湯加蟬衣、赤芍丹皮、防風(fēng)、荊芥,對服抗過敏西藥無效者,投以本方,往往一劑即愈。但若兼有里熱實證者則師劉河間防風(fēng)通圣散之意,合清熱通腑藥于方中。劉渡舟教授也善于運用本方治療皮膚疾病,茲列舉劉老治療周身癢疹醫(yī)案以供參考。高××,男,20歲,學(xué)生。周身泛起皮疹,色紅成片,奇癢難忍,用手搔之則畫縷成痕而高出皮面。舉凡疏風(fēng)清熱利濕之藥嘗之殆遍而不效。微惡風(fēng)寒,小便短赤不利,舌苔白而略膩,切其脈浮弦。辨為風(fēng)濕客表,陽氣拂郁而有郁熱成疸之機。疏方:麻黃9克,連翹9克,杏仁9克,桑白皮9克,赤小豆30克,生姜12克,炙甘草3克,大棗7枚。僅服兩劑,微見汗出而瘥。(《劉渡舟臨證驗案精選》)
病案舉例
筆者運用本方也有一定的心得體會,茲舉本方治療小兒蕁麻疹驗案一則如下。
徐某某,男,10歲。2010年2月10日就診;颊5年前開始出現(xiàn)全身瘙癢,伴見片狀紅斑,持續(xù)半小時左右自行消失,當(dāng)時未予重視,后反復(fù)發(fā)作并逐漸加重,每當(dāng)洗臉、洗澡后,所接觸刺激的皮膚隨即出現(xiàn)蒼白的水腫樣風(fēng)疹塊,邊緣紅暈清晰可見,入夜瘙癢尤甚,難以入眠,必須反復(fù)抓撓,某醫(yī)院診斷為“慢性蕁麻疹”,予西藥及養(yǎng)血祛風(fēng)止癢中藥口服(具體不詳),療效不明顯?淘\:頭面、四肢及后背抓撓后立刻出現(xiàn)風(fēng)疹塊,劇烈瘙癢,夜間加重,出汗較少,運動后身癢加重,但汗后癢減;晨起干嘔,口氣重,從2歲起即嚴(yán)重口干,欲飲冷食涼,吃飯、喝粥時亦需大量飲水,胃口極好,挑食,只吃葷食,不愛吃水果蔬菜,睡眠差,夜間癢醒;大便干燥,氣味重,2~3日一行,小便黃;舌淡紅,苔薄白,脈沉。西醫(yī)診斷:慢性蕁麻疹;中醫(yī)診斷:癮疹。辨證:陽明熱盛。治法:清熱生津止癢。擬白虎湯加減,處方:生石膏30克,知母15克,炒山藥30克,蟬蛻10克,生甘草6克,3劑,水煎服,日1劑。
2月13日二診:藥后身癢輕微減輕,口干渴飲依舊,擬用《外科正宗》消風(fēng)散疏風(fēng)養(yǎng)血,清熱除濕,處方:荊芥10克,防風(fēng)10克,蟬蛻10克,苦參10克,蒼術(shù)10克,知母10克,生石膏45克,牛蒡子6克,通草10克,當(dāng)歸10克,生地25克,生甘草6克,5劑,水煎服,日1劑。
2月20日三診:患兒服第一劑藥后2小時即面紅、出汗、嘔吐,后每天如此,患者堅持服完,電話復(fù)診:胃納大減,不欲食葷,飲水減少,身癢依舊,舌苔白厚膩微黃。擬六君子湯保和丸加減,處方:黨參15克,炒白術(shù)10克,茯苓15克,生甘草6克,陳皮15克,制半夏10克,神曲15克,山楂10克,炒谷芽10克,炒麥芽10克。5劑,水煎服,日1劑。
3月1日四診:藥后胃口好轉(zhuǎn),飲食增加,舌苔轉(zhuǎn)薄白。擬麻黃連翹赤小豆湯加減,處方:生麻黃4克,連翹10克,赤小豆10克,杏仁10克,生甘草6克,生姜3厚片,紅棗5枚(切開)。5劑,水煎服,日1劑。鼓勵患者運動出汗。
3劑藥后患者皮膚瘙癢及抓痕均有明顯改善,后一直以本方為基本方進行調(diào)理,癢甚則加蟬蛻10克,胃納少兼見舌苔厚膩則加半夏10克,蘇葉10克;颊邎猿址痉4月(后兩月為一劑藥分兩天喝),皮膚瘙癢及風(fēng)疹塊消失,抓痕只遺留輕微痕跡,口干渴欲飲冷好轉(zhuǎn)七成,睡眠正常,大便通暢,每日一行。鼓勵患者改變飲食結(jié)構(gòu),多食蔬菜水果,備數(shù)劑中藥家中,瘙癢加重時臨時服用,目前仍在進一步隨訪中。
按:該患者病情極其頑固,可能與其長期葷食致使胃熱熾盛有關(guān)。初診時予白虎湯山藥代粳米加蟬蛻清熱祛風(fēng)以試探,藥后初見成效;鑒于初診用大劑量石膏有效,遂于二診時放膽改用白虎湯的變通方消風(fēng)散以疏風(fēng)養(yǎng)血,清熱除濕,不料病輕藥重,粗疏僨事,藥后患者嘔吐格拒不納,可能與方中藥物劑量過大,且苦寒?dāng)∥福薪龟枤馐軗p,導(dǎo)致腐熟水谷功能下降有關(guān);三診時用六君子湯益氣健脾補氣,合保和丸健胃消食,消補兼施,胃氣得復(fù);四診時吸取二診教訓(xùn),重新辨別方證,考慮到發(fā)作時風(fēng)疹塊的形態(tài)特征及皮膚劃痕癥陽性,且該患者出汗較少,汗后瘙癢減輕,認(rèn)為中醫(yī)辨證屬表閉不開,兼有濕熱不除,表里同病,胃熱熾盛!秱摗贰ⅰ督饏T要略》中治療濕邪在表的方劑有麻杏薏甘湯、麻黃連翹赤小豆湯、麻黃加術(shù)湯等,至于具體選擇哪一張方子則是辨方證的基本功。麻杏薏甘湯原文主治“病者一身盡疼,發(fā)熱,日晡所劇者,名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),或久傷取冷所致也”,風(fēng)濕襲表是其病機關(guān)鍵;麻黃連翹赤小豆湯原文主治“傷寒瘀熱在里,身必黃”,表有濕熱是其病機關(guān)鍵;麻黃加術(shù)湯原文主治“濕家身煩疼”,表有風(fēng)寒濕邪是其病機關(guān)鍵。綜合比較分析,可能麻黃連翹赤小豆湯更適合該患者的病情,且方中麻黃開表閉,合杏仁、甘草成三拗湯開宣肺表,連翹清上焦表熱,赤小豆利濕。藥后病情緩解明顯,囑咐患者合理飲食食養(yǎng)善后。

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