何足道中醫(yī)之家:【轉(zhuǎn)帖】楊士瀛兒科脾胃學(xué)術(shù)思想研究
本帖最后由 moni 于 2011/9/3 14:14 編輯 www.med126.com楊士瀛兒科脾胃學(xué)術(shù)思想研究
專 業(yè)：中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)
研究生：溫建恩
導(dǎo) 師：劉德榮 教授
摘 要
福建南宋名醫(yī)楊士瀛論治兒科病證有豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其是在兒科脾胃學(xué)術(shù)方面為中醫(yī)兒科學(xué)的發(fā)展做出了重要的貢獻(xiàn)。本文主要以楊士瀛的兒科專著《仁齋小兒方論》為研究對(duì)象，通過(guò)收集和查閱大量的相關(guān)資料，認(rèn)真研究和總結(jié)楊士瀛兒科脾胃學(xué)術(shù)思想和臨證診治特點(diǎn)，以弘揚(yáng)其學(xué)術(shù)成就，為中醫(yī)兒科臨床提供參考與借鑒。
本文簡(jiǎn)要介紹了楊士瀛的生平及著作，結(jié)合當(dāng)時(shí)社會(huì)的歷史背景，并通過(guò)分析《仁齋小兒方論》中論述脾胃的有關(guān)內(nèi)容，總結(jié)出了楊士瀛兒科脾胃學(xué)術(shù)思想的淵源及其內(nèi)容。楊士瀛以《內(nèi)經(jīng)》和仲景學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，以脾胃的生理病理為基礎(chǔ)，繼承和發(fā)揚(yáng)兒科名醫(yī)錢乙的學(xué)術(shù)思想，并結(jié)合個(gè)人臨證心得與家傳經(jīng)驗(yàn)，形成了自己的兒科脾胃學(xué)術(shù)思想和重視調(diào)理脾胃的辨證用藥特點(diǎn)。楊氏兒科臨證，步步以顧護(hù)脾胃為重，無(wú)論虛證還是實(shí)證，多配以調(diào)中和胃的藥物；其診治脾胃病證，重視虛實(shí)寒熱氣血變化和臟腑之間的整體關(guān)系，既治脾胃，又注重其他臟腑對(duì)脾胃的影響；臨證用藥，擅于甘溫補(bǔ)脾，如參、苓、術(shù)、草、山藥、陳皮、木香、茴香、丁香等溫補(bǔ)調(diào)理脾胃之藥，無(wú)論在補(bǔ)虛方，或?yàn)a實(shí)方，還是在溫劑，或涼劑中均有較多的運(yùn)用；主張平劑和胃，慎用峻猛之藥；攻補(bǔ)兼施，強(qiáng)調(diào)治療及時(shí)和準(zhǔn)確，力求攻不傷脾胃，補(bǔ)脾不滯邪，中病即止。楊氏對(duì)兒科疾病的闡發(fā)和調(diào)治有其獨(dú)到之處，其脾胃學(xué)術(shù)思想和用藥特點(diǎn)，對(duì)宋以后中醫(yī)兒科學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生一定的影響。
主題詞：楊士瀛；中醫(yī)兒科學(xué)/歷史；歷史文獻(xiàn)；醫(yī)學(xué)史/宋朝；
辨證論治；健脾；甘溫（中藥)
THE RESEARCH ON YANG SHIYING’S
SPLEEN－STOMACH ACADEMIC THOUGHTS
Major: Medical History And Documents of TCM
Postgraduate: Wen Jianen
Tutor: Prof. Liu Derong
ABSTRACT
Yang Shiying was a famous doctor of Fujian in the Song Dynasty.he had rich clinical experiences in the treatment of pediatric diseases.Yang Shiying had made greate contribution to the development of the pediatrics,especially in the aspect of pediatrical spleen-stomach.The object of this thesis is a famous work of Yang shiying called Renzhai xiaoer fanglun.In order to develop the achievement of Yang Shiying and provide new thinking and expierence for today"s TCM clinic, A lot of references of Yang shiying have been gathered and studied carefully,and the clinical distinguishing feature of Yang shiying in the aspect of pediatrical spleen-stomach has been summarized.
The thesis give a brief account of Yang shiying"s life and his works. We have studied the history and the relative contents of Renzhai xiaoer fanglun,sum up the main historical origins of Yang shiying"s spleen and stomach academic thoughts and its contents.we found that Neijing and the theory of Zhang Zhongjing are the guidance of his acadimic thoughts.the physiological reaction and pathological mechanism are the base,yang shiying had followed and developed the acadimic thoughts of qianyi who was a famous pediatric phsician in the north Song Dynasty .Yang shiying also combined it with his clinical experience that handed down from the older generations of the family and come into the academic thoughts of his. Yang Shiying paied attention to the spleen and the stomach when he use drugs.he also used drugs to harmonizing the spleen and the stomach.The treatment of spleen and stomach of Yang shiying is stressed on the changes of deficiency and excess，cold and heat，Qi and blood and the wholism relation of the organs.He not only regulated and nourished the spleen and the stomach,but also paied attention to the influence of other organs to the spleen and the stomach.The application of druge is good at sweet and warm for regulating and nourishing the spleen and the stomach,such as Panax ginseng,Poria cocos wolf,Atractylodes macrocephala doidz,Glycyrrhiza uralensis Fisch,Rhizama Dioscoreae,Pericarpium citrl Reticulatae, Vladimiria souliei Ling,Foeniculum vulgare Mill,Eugenia cary-
ophyllata Thunb,and so on.Yang shiying not only used those drugs in the reinforcing prescription or reducing prescription,but also used in the warm prescription and cool prescription. Yang shiying used drugs of neutral nature to coordinate the function of the stomach and was careful in using drastic crude drugs.Yang shiying use reinforcing prescription and reducing prescription in combination and emphasized that the children should receive timely and accurate treatment so as not to impair the stomach or prolonged retention of evil qi.Yang shiying"s elaboration and treatment on pediatric diseases, especially in the pediatrical spleen-stomach aspect, had its distinguishing feature.Yang shiying"s academic Thoughts on Treating pediat-
ric diseases are an active influence on descendants" treating pediatric diseases.
MESH Term:
Yang Shiying
pediatrics,tcm/hist
historical article
history of medicine song
zheng differentiation treatment
strengthening spleen
sweet-warm (tcd)
楊士瀛兒科脾胃學(xué)術(shù)思想研究
專 業(yè)：中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)
研究生：溫建恩
導(dǎo) 師：劉德榮 教授
前言
兒科古稱“啞科”，因小兒不通語(yǔ)言，不能自訴病情，且脈象細(xì)微，難以按循，加之就診時(shí)較易哭鬧，醫(yī)家常感為難，故素有“寧治十男子，莫治一婦人；寧治十?huà)D人，莫治一小兒”之嘆。然南宋著名醫(yī)家楊士瀛對(duì)兒科病的闡發(fā)和調(diào)治尤有獨(dú)到之處。
歷史上曾有許多醫(yī)家對(duì)脾胃理論的形成和發(fā)展做出了貢獻(xiàn)，楊士瀛亦是其中之一，但是，由于他是一位民間醫(yī)家，很少有人提起他在脾胃理論形成中的貢獻(xiàn)。蘇頌、楊士瀛、宋慈、陳修園，近稱福建四大名醫(yī)，在福建醫(yī)學(xué)史，乃至祖國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展史上，都是產(chǎn)生過(guò)重要影響的人物。其中蘇頌、宋慈、陳修園三人，成就突出，名聲遠(yuǎn)播，有關(guān)他們的專項(xiàng)研究很多，且取得了可喜的成果。唯有楊士瀛，人們知之甚少。究其原因，并非楊氏醫(yī)理不精，醫(yī)術(shù)不高，而是由于地域的局限性限制了楊氏聲名的傳播，然而這并不能掩蓋楊氏的歷史貢獻(xiàn)，正如著名醫(yī)史學(xué)家俞慎初所說(shuō)，楊氏不僅知識(shí)全面，臨床醫(yī)術(shù)高超，而且在醫(yī)學(xué)理論的探討和創(chuàng)新上曾作出過(guò)重要的貢獻(xiàn)。楊士瀛首論小兒驚風(fēng)“四證八候”[1]，并將之作為驚風(fēng)的論病之綱。四證八候，內(nèi)容簡(jiǎn)明精要，又切于實(shí)用，為后世醫(yī)家所效法。再如現(xiàn)行教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》明確指出“感冒”的病名即是由楊士瀛首先提出。楊氏論治兒科疾病，辨證詳明，理、法、方、藥精辟深入，每有過(guò)人之處，對(duì)后世兒科學(xué)產(chǎn)生一定的影響[2][3]，且具有較高的理論研究?jī)r(jià)值和指導(dǎo)意義�？墒�，由于屢經(jīng)戰(zhàn)亂，楊氏醫(yī)書(shū)傳世甚少，研究起來(lái)頗費(fèi)周折，深入系統(tǒng)研究其醫(yī)學(xué)成就的專業(yè)人士或研究機(jī)構(gòu)很少，近幾年來(lái)醫(yī)藥期刊雖有幾篇探討楊氏臨證重視小兒脾胃的文章，但無(wú)法體現(xiàn)楊氏脾胃學(xué)術(shù)思想的精華和全貌。本文就楊氏兒科脾胃學(xué)術(shù)思想進(jìn)行深入系統(tǒng)的研究，以期恢復(fù)其歷史地位，使其精華彰顯于后人，為當(dāng)前的中醫(yī)兒科臨床服務(wù)。
本研究主要側(cè)重于楊氏兒科脾胃學(xué)術(shù)思想方面，一則《仁齋小兒方論》是楊氏早期作品；二則其兒科脾胃學(xué)術(shù)思想獨(dú)樹(shù)一幟，頗具創(chuàng)見(jiàn)，其理法方藥均具有一定的研究?jī)r(jià)值，很值得當(dāng)今兒科臨床借鑒，因此研究楊氏兒科脾胃學(xué)術(shù)思想，更好的為當(dāng)今的中醫(yī)兒科臨床服務(wù)，是我們研究的目的。本文就《仁齋小兒方論》一書(shū)，對(duì)楊氏的兒科脾胃學(xué)術(shù)思想作初步的探討。
一、楊士瀛生平及著作簡(jiǎn)介
楊士瀛，字登父，號(hào)仁齋，閩三山郡（今福建福州)人，約生于公元13世紀(jì)，南宋著名民間醫(yī)家。家世業(yè)醫(yī)，至登父醫(yī)術(shù)尤精。楊氏治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，潛心鉆研《靈樞》、《素問(wèn)》以及仲景著作，對(duì)晉唐以降的醫(yī)學(xué)典籍亦多博覽。其深究醫(yī)理，融會(huì)貫通，推陳出新，著述頗豐，為元、明、清各代學(xué)者所崇[4][5]。
楊氏著作主要包括《仁齋直指方論》、《仁齋小兒方論》（即《嬰兒指要》)、《傷寒類書(shū)活人總括》、《醫(yī)學(xué)真經(jīng)》、《醫(yī)脈真經(jīng)》、《察脈總括》、《仁齋脈訣》等，其著作惜多散佚，今僅有《仁齋直指方論》、《仁齋小兒方論》、《傷寒類書(shū)活人總括》、《醫(yī)脈真經(jīng)》等存于世。
楊氏擅長(zhǎng)內(nèi)科雜病和兒科，并兼婦科、外科于一身，是一名具有多科臨證經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)家。其各科醫(yī)書(shū)辨證詳實(shí)，說(shuō)理清楚，方藥創(chuàng)新，簡(jiǎn)明當(dāng)讀，實(shí)為不可多得的臨床手冊(cè)和行醫(yī)指南，尤其是兒科專著《仁齋小兒方論》的貢獻(xiàn)倍受推崇。楊氏首先提出驚風(fēng)的四證八候，并對(duì)驚、疳、瀉、痢和瘡疹等病證作了重點(diǎn)論述，后代多種著述，如《嬰童百問(wèn)》、《幼科釋迷》、《幼科證治準(zhǔn)繩》、《青囊雜纂》等均有收載和評(píng)述[6]。
本文的研究對(duì)象為楊士瀛所著的《仁齋小兒方論》，刊行于宋景定元年（公元1260年)。宋版原刊本久已不存，現(xiàn)刊本以明嘉靖年間朱崇正補(bǔ)遺后刊刻的《仁齋小兒方論》為藍(lán)本，由王致譜校注、俞慎初審閱，福建科學(xué)技術(shù)出版社1986年8月第1次出版�！度数S小兒方論》全書(shū)5卷，分為初生、變蒸、驚、中風(fēng)、疳、積、熱、傷寒、脾胃、丹毒、雜癥、瘡疹等12類，系統(tǒng)闡述兒科各種常見(jiàn)病的辨證論治。該書(shū)內(nèi)容豐富全面，理法縝密，既繼承前賢兒科學(xué)術(shù)思想，又結(jié)合自己家傳經(jīng)驗(yàn)及個(gè)人臨證心得，內(nèi)容頗切實(shí)用，具有較高的研究?jī)r(jià)值。
二、歷史背景
任何一名醫(yī)家的醫(yī)學(xué)成就都和他所處的歷史環(huán)境分不開(kāi)，楊士瀛也不例外，現(xiàn)從以下兩方面詳述之：
1 宋代社會(huì)的進(jìn)步和兒科學(xué)的突出成就
眾所周知，自然科學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，總是與它所處時(shí)代的諸多因素如政治條件、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、科學(xué)文化等息息相關(guān)。中醫(yī)學(xué)作為一門科學(xué)，也必然受到政治條件、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、科學(xué)文化等諸多方面的影響。我們研究的人物處于13世紀(jì)的南宋時(shí)期。宋金元這個(gè)時(shí)代，可稱是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的一個(gè)黃金時(shí)代，醫(yī)學(xué)各科都取得較大成就，名醫(yī)輩出，歷史上的“金元四大家”，即生活于這個(gè)年代。雖然宋王朝300多年間始終未能統(tǒng)一中國(guó)，但就總體而言，宋朝的社會(huì)比較穩(wěn)定，因而經(jīng)濟(jì)有較大的發(fā)展。在農(nóng)業(yè)、手工業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)上，商業(yè)發(fā)達(dá)，紙幣出現(xiàn)，臨安（今杭州市)已成為百萬(wàn)人口的大城市，這些都標(biāo)志著中國(guó)封建經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一個(gè)新的階段。
在社會(huì)生產(chǎn)力提高、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)上，科學(xué)技術(shù)獲得了突出的進(jìn)步。宋時(shí)期已實(shí)際應(yīng)用了具有世界意義的三大發(fā)明：火藥、指南針和活字印刷術(shù)，特別是活字印刷術(shù)采用排版印刷，是印刷技術(shù)的一大進(jìn)步，從此大量書(shū)籍刊梓發(fā)行，這其中也包含很多的醫(yī)學(xué)書(shū)籍。除了當(dāng)時(shí)朝廷系統(tǒng)地校訂、刊行了一批醫(yī)書(shū)外，還有許多民間醫(yī)家進(jìn)行了研究和著述，其中既有古醫(yī)籍整理，也有方書(shū)和專科著作的編撰，南宋末年，三山名醫(yī)楊士瀛便是其中之一�？梢哉f(shuō)，正因?yàn)樗未茖W(xué)技術(shù)的蓬勃發(fā)展，帶來(lái)了醫(yī)藥學(xué)的突出成就。
北宋政府推進(jìn)文官統(tǒng)治，重視文士的培養(yǎng)和選拔，知識(shí)分子的社會(huì)地位得到提高。大量文士的培養(yǎng)，促進(jìn)了文化的發(fā)展，其中一部分文士進(jìn)入醫(yī)學(xué)隊(duì)伍，大大提高了醫(yī)藥隊(duì)伍的文化水平，這是宋金元醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的又一重要因素。宋代朝廷對(duì)醫(yī)學(xué)的重視和“儒醫(yī)”的出現(xiàn)對(duì)醫(yī)藥理論的發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)及提高，都起到了很大的促進(jìn)作用。
宋代的兒科成就突出。宋太醫(yī)局分為9科，其中設(shè)小方脈。中醫(yī)兒科在宋代已經(jīng)發(fā)展成為一個(gè)獨(dú)立的�？�，并取得重要成果[8]，出現(xiàn)了很多專業(yè)兒科醫(yī)家和兒科專著。反映這一時(shí)期兒科學(xué)成就的重要學(xué)術(shù)著作有錢乙的《小兒藥證直訣》、董汲的《小兒斑疹備急方論》、陳文中的《小兒病源方論》和《小兒痘疹方論》、張渙的《小兒醫(yī)方妙選》、以及劉昉的《幼幼新書(shū)》等。
這一時(shí)期的兒科醫(yī)家及著作中，以錢乙和他的《小兒藥證直訣》一書(shū)為代表，該書(shū)在理論上系統(tǒng)地論述了小兒的生理、病理特點(diǎn)并提出兒科的治療原則，又創(chuàng)制了一些兒科專用方劑，對(duì)后世兒科理論和臨床實(shí)踐，具有很好的指導(dǎo)作用。董汲的《小兒斑疹備急方論》和陳文中的《小兒痘疹方論》，均論述了痘疹病源治法并附有方藥。劉昉撰寫(xiě)的《幼幼新書(shū)》中載有虎口三關(guān)指紋檢察法，對(duì)兒科診斷學(xué)做出了很大的貢獻(xiàn)�！缎盒l(wèi)生總微方論》發(fā)現(xiàn)小兒臍風(fēng)與大人破傷風(fēng)為同一病，并發(fā)明用“烙臍餅子” 燒烙斷臍，以防臍風(fēng)。在1884年德國(guó)醫(yī)學(xué)家尼可萊爾（Nicolaier)發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)桿菌以前600年，這種見(jiàn)解和方法是十分可貴的[8]。我們相信，通過(guò)對(duì)上述社會(huì)大環(huán)境的了解，將有助于我們對(duì)楊氏兒科學(xué)術(shù)思想的探討。
2 宋代福建經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展概況
早在晉代，大量官民被迫南遷，同時(shí)也把先進(jìn)的生產(chǎn)技術(shù)和文化帶到長(zhǎng)江流域，大大促進(jìn)了南方經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。兩宋時(shí)期，由于南方未受戰(zhàn)爭(zhēng)破壞，農(nóng)業(yè)、工商業(yè)得到進(jìn)一步發(fā)展，科技文化也發(fā)展迅速。公元1078-1085年，全國(guó)人口達(dá)到20萬(wàn)人的城市只有6座，而福州、泉州躋身其間，可見(jiàn)其發(fā)達(dá)程度。公元1127年，宋廷南遷，定都臨安（今杭州市)，臨安成為國(guó)家的政治經(jīng)濟(jì)文化中心，客觀上對(duì)南方的經(jīng)濟(jì)發(fā)展起了一定的促進(jìn)作用。
隨著政治經(jīng)濟(jì)文化中心的南移，福建在南宋進(jìn)入了其封建社會(huì)鼎盛時(shí)期。由于福建是朝廷的經(jīng)濟(jì)后方，許多名流、官吏紛紛入閩，福建逐漸成為文化中心之一。如南宋理學(xué)家朱熹在武夷山講學(xué)四十余年，四方前來(lái)求學(xué)的學(xué)子多達(dá)數(shù)百人，同時(shí)引來(lái)許多知名學(xué)者，紛紛聚集武夷山創(chuàng)辦書(shū)院、學(xué)堂，使武夷山成為南宋時(shí)期的一座文化名山。福建建陽(yáng)的麻沙在宋代是聞名遐邇的刻書(shū)中心。麻沙版圖書(shū)暢銷全國(guó)，馳名九州，刻印書(shū)籍的數(shù)量居全國(guó)之冠，有“圖書(shū)之府”的美譽(yù)，與當(dāng)時(shí)的臨安、成都并稱三大雕版印刷中心。宋刻麻沙版書(shū)籍對(duì)祖國(guó)文化發(fā)展起了很大的推動(dòng)和促進(jìn)作用。
宋代福建科第盛況空前。兩宋320年間，福建中進(jìn)士者多達(dá)5986人，占宋代進(jìn)士總數(shù)的近五分之一，其中官至宰相者達(dá)數(shù)十人，登科者不乏佼佼者，如朱熹、柳永、蔡襄、李綱、曾公亮、楊億等[7]。與此同時(shí)，宋代也出現(xiàn)了許多福建籍的醫(yī)藥學(xué)家，如藥物學(xué)家蘇頌、通曉醫(yī)藥學(xué)的史學(xué)家鄭樵、法醫(yī)學(xué)家宋慈、政治活動(dòng)家兼醫(yī)藥學(xué)家莊綽、婦產(chǎn)科學(xué)家朱端章、醫(yī)學(xué)家錢聞禮、外科學(xué)家李迅等，其中亦包括著名民間醫(yī)家楊士瀛。祖國(guó)醫(yī)學(xué)史上的福建四大名醫(yī)之中，僅宋代就占了3人。今天，我們研究楊士瀛的兒科脾胃學(xué)術(shù)思想，只有把他放在特定的歷史條件下進(jìn)行研究，才能更全面、更客觀地進(jìn)行我們的工作。
三、楊士瀛兒科脾胃學(xué)術(shù)思想淵源
楊士瀛兒科脾胃學(xué)術(shù)思想的形成，如其所述：“上稽《靈》、《素》之書(shū)，下及《湯液》之論，……與夫晉宋而下諸賢之所撰次者，搜覽迨盡”[9]，可見(jiàn)，楊氏學(xué)術(shù)思想深受《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論》等醫(yī)學(xué)經(jīng)典和晉唐以后諸家的影響，且楊氏將諸家學(xué)說(shuō)冶于一爐而融會(huì)貫通，獨(dú)樹(shù)一幟，這一點(diǎn)在其現(xiàn)存幾部著作《仁齋小兒方論》、《仁齋直指方論》、《傷寒類書(shū)活人總括》、《醫(yī)脈真經(jīng)》等書(shū)中均有充分的體現(xiàn)。因此可以認(rèn)為，楊氏兒科脾胃學(xué)術(shù)思想源于《內(nèi)經(jīng)》和仲景之學(xué)，繼承錢乙�，F(xiàn)分述如下：
1《內(nèi)經(jīng)》對(duì)楊士瀛的影響
1.1《內(nèi)經(jīng)》脾胃生理功能的描述對(duì)楊士瀛的影響
楊士瀛對(duì)脾胃生理功能的認(rèn)識(shí)深受《內(nèi)經(jīng)》的影響�！秲�(nèi)經(jīng)》對(duì)脾胃的生理功能就很重視，指出五臟六腑、四肢百骸之精氣均源于脾胃，認(rèn)識(shí)到脾胃是維持人體生命活動(dòng)的重要器官。如《素問(wèn)•靈蘭秘典論篇第八》說(shuō)：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉”，《素問(wèn)•平人氣象論篇第十八》說(shuō)：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無(wú)胃氣亦死”，《素問(wèn)•五臟別論篇第十一》說(shuō)：“胃者，水谷之海，六腑之大源也”，《素問(wèn)•玉機(jī)真藏論篇第十九》：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也”等等，這些都說(shuō)明《內(nèi)經(jīng)》很早就對(duì)脾胃有所認(rèn)識(shí)，并十分重視脾胃的作用�！秲�(nèi)經(jīng)》對(duì)脾胃的功能進(jìn)行多方面的闡述，從而奠定了脾胃學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)，后世醫(yī)家有關(guān)脾胃學(xué)術(shù)思想的論述基本上是在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的[10]�？v閱楊氏《仁齋小兒方論》一書(shū)，可以看出楊士瀛兒科脾胃學(xué)術(shù)思想主要源于《內(nèi)經(jīng)》。楊氏受《內(nèi)經(jīng)》的影響，在《仁齋小兒方論》中進(jìn)一步闡述脾胃的重要性，如指出“凡人以胃氣為本”和“胃氣不可一日而不強(qiáng)也”等[11]，在臨證用藥時(shí)，十分重視脾胃，步步以顧護(hù)脾胃為重。
1.2《內(nèi)經(jīng)》甘溫補(bǔ)脾理論對(duì)楊氏的影響
楊士瀛對(duì)兒科病證的治療，多運(yùn)用甘溫補(bǔ)脾的方法以溫補(bǔ)脾胃，這種學(xué)術(shù)思想主要源自《內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)•至真要大論》曰：“五味入胃，各歸所喜，……故甘先入脾�！薄端貑�(wèn)•陰陽(yáng)應(yīng)象大論》亦曰：“土生甘，甘生脾�！薄端貑�(wèn)•臟氣法時(shí)論》亦曰：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之”。楊氏受《內(nèi)經(jīng)》影響，多用人參、黃芪、甘草、丁香、干姜、良姜、官桂等溫中之藥以溫補(bǔ)脾土，認(rèn)為“脾土一溫，胃氣隨揚(yáng)”，甘溫藥物有助于脾的健運(yùn)功能恢復(fù)。
2《傷寒雜病論》對(duì)楊士瀛的影響
楊氏在《仁齋小兒方論》序言中說(shuō)：“南陽(yáng)一書(shū)，余當(dāng)紬繹其說(shuō)”[12]，可見(jiàn)楊氏非常重視對(duì)仲景學(xué)說(shuō)的學(xué)習(xí)和研究。張仲景在《傷寒雜病論》中論治外感及內(nèi)科雜病，處處體現(xiàn)其照顧脾胃的思想，如治療少陽(yáng)證的小柴胡湯，方中用人參、生姜、大棗等藥，其目的就是要通過(guò)健脾胃而扶正祛邪，以防正氣虛而邪入三陰，所以張氏方中多用人參、甘草以健脾胃而益中氣。同時(shí)，張仲景的《傷寒雜病論》又提出顧護(hù)脾胃的多種治法，創(chuàng)制理中湯、大小建中湯等補(bǔ)益脾胃之方，并以“脾旺不受邪”立論，張氏深得《內(nèi)經(jīng)》補(bǔ)脾之法，注意保胃氣存津液，該書(shū)可看出他在脾胃學(xué)說(shuō)上的高深理論和獨(dú)到見(jiàn)解[13]。張仲景重視脾胃的思想對(duì)楊氏的影響頗深，楊氏在《仁齋小兒方論》一書(shū)中多處運(yùn)用仲景理中湯等補(bǔ)益脾胃的方藥，并認(rèn)為“凡人以胃氣為本，惟治病亦然”，楊氏注重培土，步步以護(hù)胃的治療特點(diǎn)，在本書(shū)所述病證中均有體現(xiàn)。本書(shū)所收載的方劑，無(wú)論虛證實(shí)證，多有調(diào)中和胃的湯方，并且在這些方藥中，以人參、黃芪、甘草、丁香、干姜、良姜、官桂等藥最為常見(jiàn)，意在溫補(bǔ)脾胃，體現(xiàn)了楊氏注重甘溫補(bǔ)脾的學(xué)術(shù)思想。
3 錢乙對(duì)楊士瀛的影響
北宋著名兒科醫(yī)家錢乙對(duì)楊氏學(xué)術(shù)思想的影響很大。錢乙在唐代《顱囟經(jīng)》的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己臨床實(shí)踐，進(jìn)一步闡述和發(fā)揮。其學(xué)生閻季忠把他的理論和經(jīng)驗(yàn)匯集成《小兒藥證直訣》，該書(shū)的問(wèn)世標(biāo)志著系統(tǒng)化、理論化的兒科學(xué)已自成體系，正如《四庫(kù)全書(shū)》曰：“小兒經(jīng)方，千古罕見(jiàn)，自乙始別為專門，而其書(shū)亦為幼科之鼻祖”[14]。楊氏極為推崇錢乙兒科學(xué)術(shù)思想，其理法方藥中，處處體現(xiàn)錢乙的論治特色�？v閱《仁齋小兒方論》五卷，直接引用錢氏之說(shuō)的多達(dá)到24次，引方30多個(gè)，可以說(shuō)，錢氏兒科思想是貫穿全書(shū)的一條主線。然而，正如楊氏在《仁齋小兒方論》序中所說(shuō)：“錢氏非無(wú)訣法，然義深而方難用”，故楊氏在錢乙辨證論治特色的基礎(chǔ)上，又對(duì)錢乙的理論作了進(jìn)一步的發(fā)揮，頗有見(jiàn)地，為后世兒科醫(yī)家所習(xí)用。
四、楊士瀛兒科脾胃學(xué)術(shù)思想的內(nèi)容
細(xì)研《仁齋小兒方論》一書(shū)，不難發(fā)現(xiàn)楊氏兒科脾胃學(xué)術(shù)思想的鮮明特點(diǎn)，突出體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1 小兒生理病理特點(diǎn)
小兒出生以后，五臟六腑嬌柔嫩弱，這種體質(zhì)特點(diǎn)，古代醫(yī)家已有論述，如《靈樞•逆順?lè)适荨分姓f(shuō)：“嬰兒者，其肉脆血少氣弱”，《顱囟經(jīng)•病證》提出：“孩子氣脈未調(diào)，臟腑脆薄，腠理開(kāi)疏”等。北宋兒科名醫(yī)錢乙提出：小兒“五臟六腑，成而未全，全而未壯”等。楊氏在前賢論述的基礎(chǔ)上，提出：“大概小兒臟腑柔嫩、易實(shí)易虛、易冷易熱”[15]，“小兒臟腑嬌嫩，飽則易傷”，“血?dú)馕炊�，寒溫失調(diào)，內(nèi)則盛熱蘊(yùn)蓄，外則腠理虛開(kāi)”等[16]。此見(jiàn)解為楊氏對(duì)錢乙等前代醫(yī)家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的進(jìn)一步闡發(fā)。楊氏認(rèn)為“小兒臟腑柔嫩”，一旦患病，則邪氣易實(shí)，正氣易虛，如感受外邪可迅速轉(zhuǎn)化為實(shí)證，若治療不及時(shí)，實(shí)證可迅速轉(zhuǎn)化為虛證，“稍緩則證候轉(zhuǎn)深”，變化非常迅速。又如小兒泄瀉，初起因內(nèi)傷乳食或邪氣壅滯，可見(jiàn)脘腹脹滿，泄下酸腐，小便短赤，舌紅苔膩，脈滑有力之實(shí)證，若泄瀉不止則易于導(dǎo)致液脫傷陰或陰竭陽(yáng)脫，迅速出現(xiàn)神昏肢厥，脈微欲絕之虛證。以上病情虛實(shí)變化之迅速，實(shí)為小兒生理特點(diǎn)所決定的。
脾胃為氣血生化之源，后天之本。小兒正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，既有生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速的一面，又有臟腑嬌嫩，脾胃功能尚未健全，消化力弱的一面，然而，小兒的飲食不但要滿足生命活動(dòng)之所需，還要供應(yīng)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育之所需，故脾胃的重要性更為突出。但是，小兒乳食不知自節(jié)，兼之調(diào)護(hù)失宜，則脾胃更易為飲食所傷，以致脾胃虛弱。小兒脾胃虛弱，直接影響身體健康，降低對(duì)疾病的抵抗力，故治療小兒疾病需重視脾胃的調(diào)理，健脾益氣，治療其他系統(tǒng)疾病，亦需調(diào)理脾胃。這一觀點(diǎn)是基于楊氏對(duì)于小兒脾胃虛弱的認(rèn)識(shí)之上的。
2 兒科辨證論治特點(diǎn)
2.1 詳論脾胃病因病機(jī)
在《仁齋小兒方論》一書(shū)中，楊士瀛論脾胃所傷的原因，主要包括先天因素、外感因素、乳食內(nèi)傷、藥物所傷四個(gè)方面。
2.1.1先天因素：在《仁齋小兒方論》一書(shū)中，楊氏指出：“母有所觸，胎必感之”[17]。在胎妊期間，由于母體影響，往往影響胎兒。他認(rèn)為初生噤風(fēng)、撮口、臍風(fēng)等證，主要致病因素是“胎中感受熱氣，流毒于心脾”[18]；“初生不乳證治”中明確指出“產(chǎn)婦取冷過(guò)度，胎中受寒，則令兒腹痛，不肯飲乳”[19]；而胎驚“以胎婦調(diào)適乖常，飲酒嗜欲，忿怒驚撲”或“外挾風(fēng)邪，有傷于胎”，因此“子乘母氣，生下即病也”[20]，或先天稟賦不足，脾胃素虛。
2.1.2 外感因素：由于小兒尚小，受七情內(nèi)傷影響不大，因此，外感六yin是小兒常見(jiàn)的致病因素。因小兒不耐寒熱，最易受冷傷風(fēng)，故小兒多感受風(fēng)寒之邪。風(fēng)寒入侵腹部，影響脾的運(yùn)化和胃的受納，導(dǎo)致脾失健運(yùn)和胃失受納。寒為陰邪，《素問(wèn)•陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“陰勝則陽(yáng)病”，感受寒邪，最易損傷人體陽(yáng)氣。若寒邪直中脾胃，脾陽(yáng)受損，可見(jiàn)嘔吐、腹瀉、脘腹冷痛等癥狀。如楊氏對(duì)“臍風(fēng)”的描述：“斷臍之后，為水濕風(fēng)冷所乘。風(fēng)濕之氣入於臍而流於心脾，遂令肚脹臍腫，身體重著”，認(rèn)為臍風(fēng)是由于感受水濕風(fēng)冷之邪，風(fēng)濕之氣流于心脾，傷及脾氣所致。又如楊氏說(shuō)“撮口者……蓋由胎氣挾熱，兼風(fēng)邪入臍，流毒于心脾之經(jīng)，故令舌強(qiáng)唇青，聚口撮面，飲乳有妨”，強(qiáng)調(diào)撮口是由于胎氣挾熱，兼風(fēng)邪入臍，流毒于心脾之經(jīng)所致，同時(shí)又指出“撮口……其或肚脹青筋，吊腸卵疝，內(nèi)氣引痛，皆腸胃郁結(jié)不通致之”[21]，指出了脾胃在撮口發(fā)病中所起的作用。
2.1.3 乳食內(nèi)傷：這是兒科一非常重要的致病因素。楊氏認(rèn)為 “小兒臟腑嬌嫩，飽則易傷，乳哺飲食，一或失常，不為疳者鮮矣”，加之小兒不知調(diào)適，易饑易飽，飲食不潔，多有偏嗜，以至乳食內(nèi)傷。乳食內(nèi)傷可以引起兒科多種疾病，疳證中更有詳論，如“疳皆乳食不調(diào)，甘肥無(wú)節(jié)而作也”[22]，有因嬰幼缺乳，粥飯?zhí)缫�，有乳食過(guò)飽無(wú)度引起，有恣食甘肥粘膩，生冷咸酸引起，有母乳不調(diào)引起等等。食傷則引起脾胃升降失調(diào)，或吐、或?yàn)a、或積、或不納飲食，而又引起一系列病證。
2.1.4 藥物所傷：當(dāng)時(shí)醫(yī)家濫用苦寒之藥，眾所周知，苦寒之藥多為寒涼之品，苦寒?dāng)∥�，易損傷脾胃陽(yáng)氣。如“慢脾風(fēng)”中，楊氏即指出：“誤用腦、麝、銀、粉及寒涼輩，必為慢脾陰逆”[23]，此為誤用藥物損傷脾胃，導(dǎo)致慢脾風(fēng)。再如楊氏對(duì)疳證病因的描述中，認(rèn)為“疳皆脾胃受病，內(nèi)無(wú)津液而作也。有因吐瀉之后，妄施吐下，津液虛竭得之者；有因潮熱大下，利無(wú)禁約，胃中焦燥得之者，……又有病癖寒熱，脅下痛硬，或者不能漸與消磨，遽以硇、巴峻決，津液暴傷得之者，此非醫(yī)家輕藥壞病之過(guò)乎？”[24]在此，楊氏明確指出了過(guò)用峻藥，是導(dǎo)致脾胃損傷的一個(gè)重要因素。
2.2 步步以顧護(hù)脾胃為重
楊氏認(rèn)為“凡人以胃氣為本”[25]，所以楊氏兒科臨床步步以顧護(hù)脾胃為重�？v觀《仁齋小兒方論》一書(shū)，處處體現(xiàn)了楊氏論治兒科病證以顧護(hù)胃為重的學(xué)術(shù)思想，無(wú)論虛證還是實(shí)證的治療，都有調(diào)中和胃的湯方，如“初生”篇中的益脾散，“變蒸”篇中的調(diào)氣散，“驚風(fēng)”篇中的生氣散、銀白散、茯苓二陳湯、異功散、參苓白術(shù)散、和中散、醒脾散等之類，約占全書(shū)348個(gè)方的1/5。其中參、苓、術(shù)、草等補(bǔ)胃氣，木香、白扁豆、山藥、陳皮、陳倉(cāng)米、茴香、丁香、枳殼、川樸等溫補(bǔ)脾胃之藥，無(wú)論在補(bǔ)虛方，或?yàn)a實(shí)方，還是在溫劑，或涼劑中均多次出現(xiàn)，足以看出楊氏對(duì)小兒脾胃的重視程度。
楊氏認(rèn)為“胃氣不可一日而不強(qiáng)也”[26]。脾胃為后天之本，后天虛弱，水谷精微不能化生氣血津液，造成正氣不足、抗病能力低下，調(diào)理脾胃不僅可以防止瀉實(shí)時(shí)損傷脾胃正氣，還可使正氣充足，有助于鼓邪外出，做到祛邪而不傷正。例如在“瘡疹方論”中，楊氏論治腎虛之瘡疹證時(shí)指出：“瘡發(fā)于肌肉，陽(yáng)明主之”[27]，此證雖是腎虛引發(fā)的，但與脾胃有關(guān)，故治療時(shí)先以宣風(fēng)散，后宜溫補(bǔ)脾胃，“脾土一溫，胃氣隨揚(yáng)，獨(dú)不可消勝己泄之腎水乎?”[28]又說(shuō)“大抵調(diào)順血?dú)�，溫和脾胃，均平冷熱，則瘡出為甚易。若實(shí)實(shí)虛虛，損不足而益有余，則瘡出為甚難”[29]。又如楊氏治“心中積熱”時(shí)指出：“清心而熱不退，則與之助胃，胃不虛則熱不生”[30]。以上瘡疹和“心中積熱”的治療，楊氏強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)益脾胃的重要性。
在“初生噤風(fēng)”中，楊氏先用控痰散吐風(fēng)涎，次與益脾散和胃；治急驚時(shí)，其治法“通關(guān)以后且與截風(fēng)定搐”，“下痰熱”以祛邪實(shí)，“又須急與和胃定心之劑”和胃助氣，防其再發(fā)。
治慢驚時(shí)，楊氏指出“慢驚雖屬陰，亦須較陰陽(yáng)虧盛深淺如何，不可純用溫藥及燥烈太熱之劑，惟于生胃氣中加截風(fēng)定搐”[31]，這是調(diào)補(bǔ)胃氣與祛邪實(shí)并重之例。楊氏論治疳證，提出“消積和胃，滋血調(diào)氣，隨順?biāo)庰D以扶之，淡薄飲食以養(yǎng)之，榮衛(wèi)調(diào)和，臟腑自然充實(shí)”[32]。瘡疹治療時(shí)主張“調(diào)順血?dú)�，溫和脾胃”，“安表和中，輕清消毒，溫涼之劑，二者得兼而已”等[33]，都屬此類。治慢脾風(fēng)的“生胃回陽(yáng)”法，是以補(bǔ)虛生胃氣為主的，以及“和而虛甚，則先與扶胃，使胃氣內(nèi)充”等均以扶胃氣為重。由此可見(jiàn)，楊氏兒科臨床，既靈活運(yùn)用祛邪后扶胃或扶胃后祛邪的治法，又能根據(jù)病情以祛邪與益胃兼治，體現(xiàn)了楊氏臨證步步以顧護(hù)脾胃為重的學(xué)術(shù)思想。
2.3 重視脾胃的虛實(shí)寒熱氣血變化
從文獻(xiàn)記載看，楊士瀛對(duì)前賢錢乙、董汲、劉昉、陳文中等醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想都有深入的研究，但是對(duì)楊氏影響最大的當(dāng)數(shù)兒科大師錢乙，在其著作中可見(jiàn)錢乙五臟辨證的意蘊(yùn)，同時(shí)又可看到楊氏在錢乙的基礎(chǔ)上又融入自己對(duì)小兒脾胃生理病理特點(diǎn)的見(jiàn)解，且重視兒科臨床的虛實(shí)寒熱和氣血辨證。楊氏指出，“小兒臟腑嬌嫩，易實(shí)易虛，易冷易熱”,“小兒易為虛實(shí)，脾虛不受寒溫，服寒則生冷，服溫則生熱”[34]。由于小兒脾胃較易出現(xiàn)寒熱虛實(shí)的證候，所以他不但提示臨床應(yīng)細(xì)心觀察，診病“貴乎目視指切，意度心推，醫(yī)權(quán)藥衡，斟酌對(duì)治”[35]，而且對(duì)小兒脾胃病的論治十分注意辨別其虛實(shí)、寒熱、氣血的變化，處處以妄攻峻補(bǔ)、傷陰損陽(yáng)為禁約，如楊氏曰：“胃氣有虛有實(shí)，虛則有嘔吐不食之證，實(shí)則有痞滿內(nèi)熱之證。虛者益之，實(shí)者損之，欲得其平則可矣。”[36] 楊氏在諸疳方論中指出：“治疳當(dāng)辨冷熱肥瘦，初病為肥熱疳，久病為瘦冷疳”，并列舉寒（冷)熱疳的不同臨床表現(xiàn)：“鼻下赤爛，頭瘡濕癢，五心煩熱，掀衣氣粗，渴引冷水，……皆熱疳也。冷疳病多在內(nèi)，利色無(wú)常，其沫青白，肢體軟弱，目腫面黧�！溆袨a多膿血，日加瘦弱，此則謂之冷熱疳。”[37]楊氏不但重視諸疳的虛實(shí)寒熱辨證，而且提出“熱者涼之，冷者溫之，冷熱者溫涼之”[38]以及消積和胃的治療大法，具體用藥則“貴在酌量，但以小小分劑與之，夫是之為平胃”[39]。
再如慢驚風(fēng)的諸風(fēng)搐搦，關(guān)竅不通，楊氏以痰之實(shí)證辨證，認(rèn)為“皆由痰塞中院，留滯百節(jié)所致。痰之所為潮塞者，氣實(shí)使之。”治療則“使氣下則痰下，痰下則關(guān)竅自通”[40]，提出和胃調(diào)氣治法，方用生氣散、銀白散等。楊氏論治慢脾風(fēng)，首先論述慢脾風(fēng)“由慢驚之后，吐瀉損脾”、“脾困氣乏”，又出現(xiàn)“頻嘔腥臭”、“痰涎凝滯”的虛實(shí)挾雜臨床表現(xiàn)，提出運(yùn)用生胃回陽(yáng)的治法，并根據(jù)夾熱、夾實(shí)的不同證候特點(diǎn)而選方用藥，常用方有黑附湯、川烏散、生附四君子湯、蝎附散、陰癇散、靈砂丹、震靈丹等。從以上治例看出，楊氏臨證始終貫穿著小兒脾胃易于發(fā)生寒熱虛實(shí)變化的兒科指導(dǎo)思想。
楊士瀛治療積滯善從調(diào)理脾胃氣血入手，祛邪而不傷正。如楊氏指出：傷食(乳)重在調(diào)理脾胃，消食導(dǎo)滯；積滯則重在調(diào)理氣血，祛邪扶正。因積滯大多乳食所傷引起脾胃虛損，運(yùn)化失職，導(dǎo)致痰飲、瘀血變生；而痰飲、瘀血既為病理產(chǎn)物，又為致病因素，致人體臟腑氣血逆亂，諸證叢生。故楊氏治積滯，注重調(diào)理脾胃氣機(jī)，宣通氣血，旨在恢復(fù)脾胃的生理功能。
《仁齋小兒方論》“積滯證治”中載方7首，痞結(jié)證治載方1首，癖氣證治載方3首，附驗(yàn)方6首，尚有散在其它章節(jié)的治療積滯驗(yàn)方若干首。分析其組方特點(diǎn)是：①善用疏利理氣藥，調(diào)理脾胃氣機(jī)之升降。常用藥有青皮、木香、砂仁、橘皮、白豆蔻、丁香。特別指出“小兒消積多用青皮，然青皮最能發(fā)汗，有汗者勿與之�！雹谠诮∑⒗須庀麑�(dǎo)的基礎(chǔ)上，配以破血祛瘀藥，以宣通氣血，常用藥有莪術(shù)、三棱、五靈脂等。
關(guān)于楊氏調(diào)理氣血以健脾胃的方法，亦在楊氏的另一著作《仁齋直指方論》中有所體現(xiàn)。例如楊氏治氣滯中滿，選用健脾理氣的三和散加當(dāng)歸、莪術(shù)；治氣中證用補(bǔ)氣健脾的大流氣飲加莪術(shù)；治脾虛引起的肢體浮腫，用補(bǔ)氣健脾的局方流氣飲加枳殼、莪術(shù)；治療因脾胃虛弱、肝腎不足導(dǎo)致的風(fēng)緩證，楊氏用補(bǔ)脾胃、益肝腎的湯方配合當(dāng)歸、五靈脂、沒(méi)藥等活血化瘀藥物等。補(bǔ)益脾胃方中配合調(diào)理氣血的藥物，是楊氏治療內(nèi)、兒科疾病的常用方法。
脾胃位居中焦，是氣血生化之源，脾通過(guò)心肺作用而化生氣血，以營(yíng)養(yǎng)全身。脾胃又為“氣機(jī)升降之樞”，各臟腑皆隨脾胃之氣或升或降，所以楊氏針對(duì)小兒易于傷食、多滯的特點(diǎn)，在調(diào)理脾胃時(shí)常常配合調(diào)理氣血藥物，以期調(diào)暢氣機(jī)，宣通氣血，這是楊氏兒科臨證又一特色之處。
2.4 注重脾胃與其他臟腑之間的整體關(guān)系
脾胃有病，自然應(yīng)該調(diào)理脾胃，此為常法。然而楊士瀛認(rèn)為，脾胃病證的病位雖在脾胃，但亦不可拘泥于脾胃，還應(yīng)注意其他四臟對(duì)脾胃的影響。治療之時(shí)，兼從它臟施治，以期達(dá)到治療脾胃病的目的。
例如疳癥的診治，楊氏認(rèn)為“疳皆脾胃受病”，指出疳證的病位在脾胃。同時(shí)，楊氏又明確指出：“疳曰五疳，病關(guān)五臟，以臟別之”[41]，認(rèn)為疳證的發(fā)生，亦與其他四臟密切相關(guān)，把疳證分為心疳、肝疳、脾疳、肺疳、腎疳等五種證候類型，并根據(jù)不同的證型，運(yùn)用不同的方藥進(jìn)行治療，如用茯神丸清心安神以治心疳，天麻丸平肝息風(fēng)以治肝疳，靈脂丸消積和胃以治脾疳，清肺飲清肺熱以治肺疳，地黃丸滋陰養(yǎng)血以治腎疳。體現(xiàn)了楊氏從肝、心、脾、肺、腎五臟施治，以達(dá)到治療脾胃病的目的。
在《仁齋小兒方論》“和脾胃進(jìn)飲食證治”中，楊氏曰：“心者脾之母，進(jìn)食不止于和脾。蓋火能生土，當(dāng)以心藥入于脾胃藥之中，庶幾兩得。古人進(jìn)食方劑，多用益智者此也”[42]。藥用益智仁、石菖蒲、白茯苓、蓮子肉、陳皮、縮砂仁、半夏曲、木香、厚樸、甘草等，方中益智仁、石菖蒲、蓮子肉均為心經(jīng)常用藥，楊氏認(rèn)為心屬火，脾屬土，“火能生土，當(dāng)以心藥入于脾胃藥之中”，體現(xiàn)了楊氏運(yùn)用五行生克規(guī)律治療脾胃病證的學(xué)術(shù)思想。值得一提的是，楊氏“火能生土”中所指的“火”與后世溫補(bǔ)學(xué)派所論之“火”有所不同，楊氏這里的“火”是心火，命門學(xué)說(shuō)興起以后，一般所說(shuō)的“火”多是指命門之火（腎陽(yáng))，“補(bǔ)火生土”即是指溫腎陽(yáng)以補(bǔ)脾陽(yáng)的一種方法。
在泄瀉證治中，楊氏認(rèn)為泄瀉的病位雖在脾胃，然而導(dǎo)致脾胃受傷的原因很多，治療泄瀉不能僅從脾胃論治，臨床上亦有因腎虛而導(dǎo)致的泄瀉，如癥見(jiàn)“面黧黑，齒消脫骨力弱，小腹痛，泄多白膿”，此證應(yīng)脾腎同治，法當(dāng)溫腎健脾，固澀止瀉，“震靈丹三丸為末，入鐘乳粉半錢”[43]治之。再如瘡疹，又有腎虛之瘡疹，楊氏認(rèn)為“瘡發(fā)于肌肉，陽(yáng)明主之”，但是亦和腎虛有關(guān)，故治療時(shí)不僅要健脾，還應(yīng)考慮到腎虛的因素，要在健脾的基礎(chǔ)上，兼以溫腎。
脾為土臟，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦皆有五臟之氣，所以善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也；能治脾胃而使食進(jìn)胃強(qiáng)，即所以安五臟也。由此可見(jiàn)，楊氏論治脾胃，不僅直接補(bǔ)脾胃，而且運(yùn)用五行生克規(guī)律和臟腑的整體關(guān)系確定治療原則。楊氏這種論治脾胃的方法，是其特點(diǎn)之一。
2.5 強(qiáng)調(diào)治療及時(shí)、準(zhǔn)確和謹(jǐn)慎、中病即止
楊氏認(rèn)為“小兒臟腑柔嫩”，體屬“稚陰稚陽(yáng)”，在病程上變化迅速，因此爭(zhēng)取時(shí)間、及時(shí)治療非常重要，否則常常因貽誤病情，使輕病變重，重病轉(zhuǎn)危。同時(shí)，由于“小兒神氣嫩弱”，用藥稍有不當(dāng)，極易損傷脾胃及其他臟腑，促使病情劇變，難以治療，甚則出現(xiàn)不治之癥。因此，楊氏十分強(qiáng)調(diào)臨床治療及時(shí)、準(zhǔn)確和謹(jǐn)慎、中病即止的兒科治療原則。茲舉一二例予以說(shuō)明。
在急驚風(fēng)治療中，楊氏提出“蓋急驚急在一時(shí)，治之不可寬緩，稍緩則證候轉(zhuǎn)深”，強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)及時(shí)，同時(shí)在用藥上“又須急與和胃定心之劑”[44]，“下后和胃助氣，如生氣散、銀白散、茯苓二陳湯、異功散、天麻蘇合香丸、參苓白術(shù)散、和中散、醒脾散之類，皆可選用”[45]，以防其變，又曰：“若一時(shí)體認(rèn)未明，不可妄施藥餌”，“對(duì)于峻劑，或不當(dāng)用而用，或當(dāng)用而過(guò)焉，往往由此成慢驚矣”[46]，強(qiáng)調(diào)治療準(zhǔn)確謹(jǐn)慎，對(duì)于攻伐、有毒之劑不得過(guò)用，也不得拘泥固執(zhí)而不用，應(yīng)做到中病即止。
楊氏在治療胃虛胃實(shí)之證時(shí)，指出“貴在酌量，但以小小分劑與之”，說(shuō)明胃腑的補(bǔ)瀉都不應(yīng)過(guò)量，力求攻不傷正、補(bǔ)不滯邪、藥以平和穩(wěn)妥為宜�！皞逼幸蔡岢觥八^七十二證，某證某方，皆無(wú)越張、朱格例，特不過(guò)小小分劑，而中病則止也�！敝赋鲋尾o(wú)論補(bǔ)瀉，無(wú)論溫涼，“中為上矣”。楊氏這種始終以小兒生理病理特點(diǎn)為辨證論治的前提，以顧護(hù)胃氣為出發(fā)點(diǎn)的嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)態(tài)度，實(shí)為我們醫(yī)療工作者所應(yīng)效法。
3 組方用藥特點(diǎn)
3.1 藥善甘溫 補(bǔ)脾調(diào)中
細(xì)觀楊氏用藥，不難看出楊氏在重視脾胃的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下的用藥特點(diǎn)即偏重甘溫補(bǔ)脾。本書(shū)五卷中所收載的方藥，注重調(diào)中和胃，并且在這些方藥中，以人參、黃芪、甘草、丁香、干姜、良姜、官桂等溫中之藥最為常見(jiàn)，體現(xiàn)了楊氏注重甘溫補(bǔ)脾的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。如《素問(wèn)•至真要大論》曰：“五味入胃，各歸所喜，……故甘先入脾”；《素問(wèn)•陰陽(yáng)應(yīng)象大論》亦曰：“土生甘，甘生脾”；《素問(wèn)•臟氣法時(shí)論》亦曰：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之”。脾的本能特性是脾喜剛燥，得陽(yáng)始運(yùn)，其氣主升，而脾病又常出現(xiàn)土寒而不溫，其氣不升甚則下降，運(yùn)用溫性藥物既可散寒祛濕，又可順脾氣上升、喜燥之生理特性�？梢�(jiàn)甘則補(bǔ)脾，溫則升陽(yáng)益氣，以甘溫之品，可補(bǔ)脾助升以益氣養(yǎng)脾，所以甘溫入脾養(yǎng)脾，脾氣虛弱者，甘溫之品為必用之藥，如人參、黃芪、白術(shù)、山藥、甘草等。在楊氏臨床用藥中，處處體現(xiàn)了這一觀點(diǎn)。茲舉以下治例說(shuō)明之：
在“瘡疹方論”中，楊氏提出治當(dāng)“瀉后溫脾，則人參、茯苓、白術(shù)等，厚樸、木香、甘草各半為妙。蓋瘡發(fā)肌肉，陽(yáng)明主之，脾土一溫，胃氣隨暢，獨(dú)不可消勝已泄之腎水乎？”[47]此為楊氏治瘡疹先清瀉熱邪，后用甘溫之品溫脾養(yǎng)胃。
又如咳嗽一證，楊氏繼承《素問(wèn)》的 “五臟六腑皆令人咳”的觀點(diǎn)，認(rèn)為咳嗽的病機(jī)有虛有實(shí)，對(duì)于“脈濡散為肺虛，以補(bǔ)肺安之。其間久嗽之人，曾經(jīng)解利，以致肺胃俱寒，飲食不進(jìn)，則用溫中助胃，加和平治嗽等輩�！盵48]如肺虛感冷，咳嗽、嘔吐痰沫，則用溫肺湯治療，方中干姜、辣桂溫中回陽(yáng)，此乃培土生金之法。說(shuō)明楊氏在咳嗽的治療中，對(duì)于虛性咳嗽，善于溫中助胃，以生肺氣。
在“滯頤證治”中，楊氏指出“小兒滯頤，涎流出而漬于頤間也。涎者脾之液，脾胃虛冷，故涎液自流，不能收約，法當(dāng)溫脾”[49]。藥用半夏、木香、丁香、川白姜、白術(shù)、青皮、陳皮等藥以溫脾。在此楊氏指出了滯頤是由于小兒脾胃虛寒之故，臨床治療要溫補(bǔ)脾陽(yáng)，運(yùn)用甘溫健脾藥物。
麻痘的治法，北宋時(shí)期形成錢乙偏于涼解和陳文中偏于溫補(bǔ)的寒溫二派。陳文中在《小兒痘疹方論》一書(shū)中對(duì)痘疹的治療主張用溫補(bǔ)，反對(duì)用瀉下及用寒涼之藥。楊士瀛贊同陳文中治痘疹用溫?zé)崴幍膶W(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為痘疹是“毒壅于皮肉間與脈絡(luò)之處”，“氣血并隆能制毒”，病機(jī)為氣血虧虛，運(yùn)用溫補(bǔ)的人參、黃芪、甘草等藥以調(diào)補(bǔ)脾胃，專補(bǔ)中氣而化生氣血，以托毒外出。
楊氏認(rèn)為慢脾風(fēng)多為慢驚或吐或?yàn)a之后引起，多屬脾虛，“蓋由慢驚之后，吐瀉損脾，病傳已極，總歸虛處，惟脾所受，……然慢脾風(fēng)一名虛風(fēng)，凡小兒或吐或?yàn)a之后，面色虛黃，大勢(shì)虛損，若因虛而發(fā)熱，繼此必得慢脾風(fēng)�！盵50]故楊氏在慢脾風(fēng)的治法大要中指出，需“生胃回陽(yáng)，黑附湯、川烏散、金液丹、白丸子各半，生附四君子湯可斟酌用；胃氣漸復(fù)則異功散輩，溫平而調(diào)理之”[51]，所收載治慢脾風(fēng)的方中亦多為甘溫之藥。
慢驚之候，“蓋由急驚過(guò)用寒涼，或轉(zhuǎn)下太驟，傳變成之；又有吐利不止而成者”[52]，明確指出急驚風(fēng)治之不當(dāng)，則病情轉(zhuǎn)化，由急驚為慢驚。臨床施治時(shí)，楊氏指出慢驚風(fēng)因“吐瀉得之，則理中湯加木香以溫其中”[53]。理中湯乃《傷寒論》之名方，是治療脾氣虛而偏于陽(yáng)虛的常用方劑，方中人參大補(bǔ)元?dú)�，白術(shù)甘溫培土和中而燥濕，炙甘草甘平益氣和中補(bǔ)脾。人參、白術(shù)、甘草均為甘溫補(bǔ)脾之品，脾氣虛得此則能恢復(fù)健運(yùn)之功。然脾氣虛而偏陽(yáng)虛，僅此則不足以恢復(fù)脾氣，干姜辛熱，為溫暖中宮之主藥，中焦脾虛臟寒者，得此而能溫煦中土而扶陽(yáng)氣，且干姜與參、術(shù)、炙草等藥同用，深得辛甘化陽(yáng)，有助陽(yáng)益氣之妙[54]。此為理中湯甘溫補(bǔ)脾的組方特點(diǎn)，也是楊氏治療脾胃虛寒的臨床用藥思路。
綜上所述，楊氏論述脾胃虛損的病證時(shí)，其治療用藥善用溫補(bǔ)，注重先天、后天的相互關(guān)系，此為其辨證用藥的特點(diǎn)。但是，我們從《仁齋小兒方論》一書(shū)中可以看出，他遇到熱證時(shí)仍未放棄苦寒藥物的應(yīng)用，可見(jiàn)，楊氏臨證仍是以辨證論治為準(zhǔn)則的。
3.2 和胃為主 以平為期
應(yīng)當(dāng)指出的是，楊氏在調(diào)理脾胃時(shí)，雖以甘溫為主，但又強(qiáng)調(diào)不可用過(guò)溫之劑。如楊氏曰“小兒多熱，用藥不可過(guò)溫，惟小小分劑調(diào)而平之，毋至以藥勝病則得之矣”[55]，強(qiáng)調(diào)了調(diào)理脾胃，不可用過(guò)溫之劑，體現(xiàn)了用藥以和胃為主、以平為期的思想。
例如“疳證”，楊氏認(rèn)為：“疳皆脾胃受病，內(nèi)無(wú)津液而作也”[56]，且疳是正氣內(nèi)虛所致，虛是本質(zhì)，積是標(biāo)象，并歸于五臟。關(guān)于疳證的治療，楊氏提出：“消積和胃，滋血調(diào)氣，隨順?biāo)庰D以扶之，淡薄飲食以養(yǎng)之，榮衛(wèi)調(diào)和，臟腑自然充實(shí)”[57]。主張僅以“藥餌”或“淡薄飲食”調(diào)養(yǎng)和胃，強(qiáng)調(diào)“不可峻溫驟補(bǔ)”及“妄表過(guò)涼”。楊氏指出，小兒易為虛實(shí)，脾虛不受寒溫，服寒則生冷，服溫則生熱，故上醫(yī)治之，以消積和胃為宜。然而“取積之法又當(dāng)權(quán)衡”，積而虛者，當(dāng)先扶胃，若需消積，乃用白豆蔻、蘿卜子、縮砂等平緩之藥。楊氏視和胃為恢復(fù)小兒脾胃功能的主要方法。
在治“初生噤風(fēng)”中，先用控痰散吐風(fēng)涎，次與益脾散和胃。
楊氏在驚的治法中，特列“和胃助氣治法”，如用和中散以和胃氣、止吐瀉；茯苓二陳湯加蓮子肉、石菖蒲，用姜棗煎，以和胃助氣；銀白散，助胃祛風(fēng)；生氣散用于諸風(fēng)疏利后，以此調(diào)氣；或用參苓白術(shù)散等健脾和胃之劑。
治慢驚時(shí)，楊氏指出“慢驚雖屬陰，亦須較陰陽(yáng)虧盛深淺如何，不可純用溫藥，及燥烈太熱之劑”[58]。瘡疹治療時(shí)主張“調(diào)順血?dú)�，溫和脾胃”，“安表和中，輕清消毒，溫涼之劑，二者得兼而已”，都屬此類。由此可以看出楊氏在調(diào)理脾胃時(shí)以和胃為主的學(xué)術(shù)思想。
3.3 慎用峻劑 攻補(bǔ)兼施
如前所述，楊氏論述脾胃虛損的病證時(shí)，雖然其治療用藥善用溫補(bǔ)之品，但是，我們從《仁齋小兒方論》一書(shū)中可以看出，楊氏對(duì)于須用峻劑的病證，仍未放棄峻劑的應(yīng)用，只是慎用峻劑。
如楊氏在驚風(fēng)論治中，特列了“論腦麝銀粉巴硝等不可輕用”和“論蜈蚣有毒”兩篇，討論用藥法度和禁忌。在本書(shū)為數(shù)不多的理論篇目中占兩篇，足以體現(xiàn)其對(duì)性味峻猛辛烈的藥物和攻伐、有毒之品的重視及持慎重態(tài)度。再如急驚風(fēng)的治療，楊氏認(rèn)為“以理觀之，能用細(xì)辛、羌活、青皮、干姜、荊芥之類以為發(fā)散，勝如腦、麝；能用獨(dú)活、柴胡、山梔、枳殼、大黃之類以為通利，勝如銀、粉、膏、硝”，再三強(qiáng)調(diào)“謹(jǐn)勿妄投通關(guān)利腠等劑”，“切不可過(guò)用寒涼及銀、粉、巴、硝”等攻下之品，如果“不當(dāng)用而用，或當(dāng)用而過(guò)焉”，不但易于損傷臟腑功能，而且能導(dǎo)致病情惡化，“必生他證”。清熱劑中提倡用瀉青丸和導(dǎo)赤散。在治療慢驚時(shí)則禁止用腦、麝、銀、粉、巴霜等寒涼通關(guān)利腸之輩。
然而，對(duì)于某些急性暴烈之病，運(yùn)用一般和緩之劑未能取效的情況下，可視病情而用之，勿固執(zhí)循規(guī)，以防延誤病情。例如楊氏指出，“急驚急在一時(shí)，治之不可寬緩，稍緩則證候轉(zhuǎn)深”，但楊氏又強(qiáng)調(diào)“急驚雖當(dāng)下，切不可過(guò)用寒涼及銀、粉、巴、硝輩蕩滌太驟”，應(yīng)“酌量勿過(guò)劑”，“貴乎中病即止”。他在論“蜈蚣有毒”篇中指出：“用之貴乎藥病相當(dāng)，弗容固執(zhí)”[59]，且批評(píng)一些醫(yī)家懼怕有毒藥物，甚至風(fēng)氣暴烈之證亦不用，以至延誤病情。楊氏認(rèn)為醫(yī)生臨證不能膠柱鼓瑟，而制方遣藥在于“圓機(jī)達(dá)變，消息輕重而應(yīng)之”。他雖然反對(duì)痛擊、大下和蠻補(bǔ)，并不是不用攻下之品，而是告誡兒科臨床用藥要有度，要顧及小兒的體質(zhì)特點(diǎn)，要“慎用藥”。凡此均體現(xiàn)其用溫不用熱，用涼不用寒，用緩不用峻，用輕不用重，用疏利不用攻下的用藥法度，以及兒科臨證，在重視小兒生理病理特點(diǎn)的前提下，當(dāng)攻則攻，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施，祛邪與扶正并用的治療特點(diǎn)。
小兒“急驚雖當(dāng)下”，如何正確使用下法，楊氏指出，關(guān)鍵是“用藥有序”，他在急驚風(fēng)的診治中，根據(jù)病情將下劑分為輕下、稍重下、重下三種。輕下：防風(fēng)湯、枳殼散、定命丹、利驚丸、宣風(fēng)散、小柴胡湯；稍重下：柴胡加大黃湯、朱砂膏、揭風(fēng)湯、疏風(fēng)散；重下：蘆薈散、牛黃涼膈丸、青金丸、天麻丸、青金丹等。楊氏根據(jù)不同程度的驚風(fēng)痰熱，采用不同的下法治療，足以說(shuō)明楊氏重視方劑作用的輕重緩峻，輕癥用輕緩劑，重癥用重下劑，十分謹(jǐn)慎。在急驚風(fēng)的診治中，楊氏可貴之處在于應(yīng)用下法后同時(shí)指出“又需急與和胃定心之劑”，和胃助氣，以防寒涼峻劑傷及胃氣。
楊氏的兒科方劑配制，處處體現(xiàn)其慎用峻劑、攻補(bǔ)兼施的用藥特點(diǎn)，誠(chéng)如楊士瀛所言：“凡人以胃氣為本，惟治病亦然。胃氣有虛有實(shí)，虛則有嘔吐不食之證，實(shí)則有痞滿內(nèi)熱之證。虛則益之，實(shí)則損之，欲得其平則可矣”。楊氏書(shū)中所載“虛則益之”的方劑，大多數(shù)是健脾益胃，而“實(shí)則損之”的湯方，并非一味去實(shí)，而是顧及脾胃，以其通治積滯的代表方木香丸為例，該方由木香、莪術(shù)、砂仁、青皮、朱砂、代赭石、丁香、巴豆肉組成。方中既有破氣行氣、芳香化濕的青皮、木香、砂仁、丁香，又有破血祛瘀、攻下冷積的莪術(shù)、巴豆，還有重鎮(zhèn)安神、平肝降逆的朱砂、代赭石，全方共奏行氣祛痰、攻積導(dǎo)滯的功效。既以峻藥攻其痰飲、瘀血、腸蟲(chóng)等致病因素、病理產(chǎn)物，又以丸緩治，使峻藥不傷胃氣，顧護(hù)嬌嫩臟腑、稚陰稚陽(yáng)，有助于邪積去后脾胃易于復(fù)其氣血之化源，運(yùn)行其血脈，升降其氣機(jī)。楊氏對(duì)兒科各種實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜證的診治，無(wú)論是先祛邪、后和胃氣，或以和胃健脾為主，或祛邪與和胃相合，攻補(bǔ)兼施，以及臨床遣方用藥，均體現(xiàn)了楊氏臨證顧護(hù)小兒脾胃的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。
五、討論
福建著名醫(yī)家楊士瀛，精通內(nèi)、外、小兒諸科，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。其兒科專著《仁齋小兒方論》，處處體現(xiàn)其顧護(hù)脾胃的學(xué)術(shù)思想，臨證診病，補(bǔ)虛瀉實(shí)，均顧及胃氣，辨證用藥尤有獨(dú)到之處。楊氏的兒科脾胃學(xué)術(shù)思想和用藥特點(diǎn)，對(duì)宋以后兒科學(xué)的發(fā)展有一定的影響。
1 楊氏認(rèn)為“凡人以胃氣為本，惟治病亦然”，臨證步步以顧護(hù)脾胃為重。楊氏學(xué)術(shù)思想深受《內(nèi)》、《難》、《傷寒雜病論》等醫(yī)學(xué)經(jīng)典和晉唐以后諸家的影響，尤其是北宋兒科名醫(yī)錢乙的《小兒藥證直訣》對(duì)楊氏的影響頗深，楊氏極為推崇錢乙兒科學(xué)術(shù)思想，其理法方藥，是對(duì)錢乙辨證論治特色的闡發(fā)和補(bǔ)充。錢乙兒科辨證以五臟為綱，楊氏不但重視錢乙的五臟辨證，而且在五臟中，強(qiáng)調(diào)脾胃的作用。又如錢乙重視小兒生理病理特點(diǎn)的思想為楊氏所繼承，然而楊氏在錢乙的“小兒臟腑柔弱”，“易虛易實(shí)，易寒易熱”論述的基礎(chǔ)上，尤其重視脾胃的柔弱和脾胃易于損傷的特點(diǎn)。因此，楊氏脾胃學(xué)術(shù)思想可視為錢乙脾胃學(xué)術(shù)思想的具體運(yùn)用和進(jìn)一步發(fā)揮。楊氏顧護(hù)脾胃的方法也較錢氏為多，錢乙論治病證，重視五行生克制化，顧及臟腑之間的關(guān)系，不獨(dú)重脾，而楊氏論治病證，重視脾胃，且注重其他臟腑對(duì)脾胃的影響；錢乙有先益脾、后瀉肺和瀉后扶脾的治法，而楊氏顧護(hù)脾胃從三個(gè)方面著眼：一先祛邪后和胃；二先補(bǔ)脾胃后攻下；三是祛邪與和胃相合。同時(shí)，楊氏補(bǔ)益脾胃的方藥較錢氏更為豐富，楊氏不但選錄了錢乙的健脾方，而且收載大量的歷代名方和家傳經(jīng)驗(yàn)方，如理中湯、參苓白術(shù)散、益脾散、茯苓丸、人參散、和中散、茯苓二陳湯等，豐富了兒科臨證選方用藥。
2 楊氏十分重視小兒的生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為小兒臟腑柔嫩，一旦患病，則邪氣易實(shí)，正氣易虛，同時(shí)因小兒乳食不能自節(jié)，兼之調(diào)護(hù)失宜，則脾胃易為飲食所傷，所以楊氏對(duì)小兒脾胃病的論治十分注意辨別其虛實(shí)、寒熱、氣血的變化，并提出“熱者涼之，冷者溫之，冷熱者溫涼之”和“平劑和胃”的治療大法，主張用藥“貴在酌量，但以小小分劑與之，夫是之為平胃”。他無(wú)論治療虛證還是實(shí)證，均配以調(diào)中和胃藥物，治療積滯和兒科雜證，楊氏善從調(diào)理脾胃氣血入手，祛邪消積而不傷正。楊氏在積滯的治療中指出：傷食(乳)重在調(diào)理脾胃，消食導(dǎo)滯；治療積滯則重在調(diào)理氣血，祛邪扶正。因積滯大多引起脾胃虛損，運(yùn)化失職，日久導(dǎo)致痰飲、瘀血變生；而痰飲、瘀血既為病理產(chǎn)物，又為致病因素，致人體臟腑氣血逆亂，諸證叢生。故楊氏注重調(diào)理脾胃氣機(jī)，宣通氣血，旨在恢復(fù)脾胃的功能。楊氏兒科臨證，不但善于直接調(diào)理脾胃，而且能運(yùn)用五行生克規(guī)律，確定治療法則，重視其他臟腑對(duì)脾胃的影響，注意到人體是一個(gè)有機(jī)的整體，注重脾胃與其他臟腑之間的整體關(guān)系。這種論治脾胃的方法，對(duì)中醫(yī)兒科臨床頗有指導(dǎo)意義。
3 楊氏臨證補(bǔ)脾多用甘溫之劑。他遵《內(nèi)經(jīng)》“土生甘，甘生脾”之論，又重視脾喜剛燥，得陽(yáng)始運(yùn)、其氣主升的特性，認(rèn)為甘則補(bǔ)脾，溫則升陽(yáng)，以甘溫之品，補(bǔ)脾益氣以升陽(yáng)。所以楊氏善用甘溫健脾藥物，尤其是脾胃虛弱者，甘溫之品是必用之藥，如人參、黃芪、白術(shù)、山藥、甘草等。本書(shū)五卷中所收載的健脾方藥，以人參、黃芪、甘草、丁香、干姜、良姜、官桂等溫中之藥最為常見(jiàn)，體現(xiàn)了楊氏甘溫補(bǔ)脾的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。
4 楊氏的兒科臨證組方用藥，雖以甘溫為主，但又強(qiáng)調(diào)脾虛不受寒溫，服寒則生冷，服溫則生熱，“不可峻溫驟補(bǔ)”及“妄表過(guò)涼”，主張“小小分劑調(diào)而平之”，藥以平劑和胃，同時(shí)對(duì)性味峻猛辛烈的藥物和攻伐、有毒之品的應(yīng)用持慎重態(tài)度。雖然楊氏強(qiáng)調(diào)“切不可過(guò)用寒涼及銀、粉、巴、硝”等攻下之品，但是對(duì)于一些病情危急的“當(dāng)下之病”，又主張“當(dāng)攻則攻”，切勿延緩病情，并提出下后調(diào)胃的扶正治法。楊氏重視小兒生理病理特點(diǎn)的組方用藥經(jīng)驗(yàn)，至今仍具有一定參考價(jià)值。
5 楊士瀛不但醫(yī)術(shù)高超，而且在醫(yī)學(xué)理論的探討創(chuàng)新上，對(duì)中醫(yī)兒科學(xué)的發(fā)展做出了重要的貢獻(xiàn)。例如楊士瀛最早提出驚風(fēng)“四證八候”，并把之作為驚風(fēng)的論病之綱，內(nèi)容簡(jiǎn)明精要，又切于實(shí)用，為后世醫(yī)家所效法。尤其《仁齋小兒方論》一書(shū)中，楊氏處處顧護(hù)脾胃的學(xué)術(shù)思想，對(duì)后世曾有一定影響，該書(shū)的部分內(nèi)容及重視脾胃的有關(guān)論述，后代多種兒科著作及方書(shū)均有收載和評(píng)析[60]，如元代曾世榮《活幼口儀》與《仁齋小兒方論》相同處方有12首，其中僅有個(gè)別藥味略有出入，功效主治等均無(wú)二至，并可看出明顯的傳承痕跡[61]；我國(guó)古代最大的方書(shū)《普濟(jì)方》中，亦直接引用楊氏藥方達(dá)19個(gè)之多；明代魯伯嗣《嬰童百問(wèn)》直接引用楊氏“驚風(fēng)”和“疳證”的理論，其中包括顧護(hù)胃氣的有關(guān)論述，且很多方藥源自楊氏《仁齋小兒方論》。明代王大綸所著的《嬰童類萃》中亦有楊氏急驚風(fēng)和慢驚風(fēng)的論述；清代夏禹鑄《幼科鐵鏡》中急慢驚風(fēng)的論治即是對(duì)楊氏驚風(fēng)治法的繼承和發(fā)揮；清代沈金鰲《幼科釋迷》一書(shū)中亦有引載楊氏的兒科理論和方藥，在這些著作中，楊氏重視脾胃的思想均有不同程度的體現(xiàn)。楊氏的《仁齋小兒方論》對(duì)中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展所產(chǎn)生的影響，由此可見(jiàn)一斑。
六、小結(jié)
楊士瀛治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)驗(yàn)豐富，精通內(nèi)、外、小兒諸科，特別是在兒科學(xué)術(shù)方面的貢獻(xiàn)突出。《仁齋小兒方論》一書(shū)集中體現(xiàn)了楊氏的兒科學(xué)術(shù)成就。楊士瀛推崇《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》和仲景學(xué)說(shuō)，集諸家之學(xué)于一身，又結(jié)合自己家傳和臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了楊氏自已的兒科脾胃學(xué)術(shù)思想。
《仁齋小兒方論》是楊氏在錢乙學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)小兒生理、病理特點(diǎn)所做的進(jìn)一步闡發(fā)。該書(shū)體現(xiàn)了楊氏兒科臨證步步以顧護(hù)脾胃為重的學(xué)術(shù)思想，其論治兒科多種病證，能重視脾胃，且注重脾胃與其他臟腑之間的整體關(guān)系；用藥力求做到顧護(hù)胃氣，藥善甘溫補(bǔ)脾、平劑和胃更是其一大特點(diǎn)；慎用峻劑，攻補(bǔ)兼施，強(qiáng)調(diào)治療及時(shí)、準(zhǔn)確和謹(jǐn)慎、中病即止。楊氏對(duì)兒科疾病的闡發(fā)和調(diào)治有其獨(dú)到之處，尤其是在脾胃學(xué)術(shù)方面，對(duì)宋以后的中醫(yī)兒科學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了一定的影響。
總之，楊士瀛兒科脾胃學(xué)術(shù)思想，不僅對(duì)當(dāng)時(shí)兒科理論的完備做出了貢獻(xiàn)，而且對(duì)今天的兒科臨床實(shí)踐同樣具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步研究。由于楊氏是一位民間中醫(yī)學(xué)家，其許多著作已失傳，但對(duì)其在中醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的歷史作用，應(yīng)給予充分的肯定。我們對(duì)其學(xué)術(shù)成就的探討，工作也是剛剛開(kāi)始，旨在拋磚引玉，以期引起人們對(duì)楊士瀛的了解和重視，彰顯其學(xué)術(shù)思想，為當(dāng)今的中醫(yī)兒科臨床服務(wù)。
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致謝
恩師劉德榮教授三年的悉心指導(dǎo)、諄諄教誨和無(wú)微不至的關(guān)懷，令我深為感激！
論文完成過(guò)程中，得到福建中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系李燦東主任、紀(jì)立金副主任、林慧光教授、林楠教授、肖林榕研究員、陳貽庭副教授、金麗副教授的悉心指導(dǎo)。得到劉理想、曲藝、鄒杰、呂永赟、袁衛(wèi)玲、鄭淑美、李凌空、張麗等同學(xué)的積極協(xié)助。
研究生部楊敏主任、朱力義老師、林濤老師、翁鋒老師在三年來(lái)在學(xué)習(xí)和生活上給予的關(guān)心和幫助。
謹(jǐn)此，致以衷心的感謝！
謹(jǐn)向在本文中被作者引用過(guò)資料的專家、學(xué)者表示感謝！
溫建恩 敬書(shū)
于福州杏苑
2004年04月
附 錄
APPENDIXES
附錄一：綜述
楊士瀛學(xué)術(shù)思想研究進(jìn)展
2001級(jí)研究生 溫建恩
導(dǎo)師 劉德榮 教授
主題詞 楊士瀛 學(xué)術(shù)思想 綜述
楊士瀛，福建古代四大名醫(yī)之一，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)驗(yàn)豐富，鑒于其對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展所做出的突出貢獻(xiàn)，近年來(lái)，楊氏已日益引起學(xué)術(shù)界的關(guān)注，對(duì)其的研究也日益增多，現(xiàn)綜述如下：
一、楊士瀛生平及著作
楊士瀛，字登父，號(hào)仁齋，閩三山郡（今福建福州)人，南宋著名民間醫(yī)學(xué)家。由于楊氏是一名民間中醫(yī)學(xué)家，關(guān)于他的生卒年份記載不詳，俞氏[1]和蔡氏[2]認(rèn)為，楊士瀛約生活于公元13世紀(jì)下半葉，家世業(yè)醫(yī)，學(xué)業(yè)朔源《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》等醫(yī)籍，窮究醫(yī)理，并結(jié)合家傳經(jīng)驗(yàn)，加以融會(huì)貫通，著述頗豐，其著作主要有：《仁齋直指方論》、《仁齋小兒方論》即《嬰兒指要》、《傷寒類書(shū)活人總括》、《醫(yī)學(xué)真經(jīng)》、《察脈總括》、《脈訣》等，其中惜多散佚，今僅有《仁齋直指方論》、《仁齋小兒方論》、《傷寒類書(shū)活人總括》、《醫(yī)脈真經(jīng)》等存于世。
二、時(shí)代背景
我們研究的人物生活于公元13世紀(jì)的南宋時(shí)期。由于北宋王朝始終未能完全統(tǒng)一中國(guó)，東北和華北有契丹族建立的“遼”、黨項(xiàng)族建立的“西夏”；西部有吐番勢(shì)力；西南有白族的“大理”；南方交州又屬于丁璉王朝。這些政權(quán)或勢(shì)力，大多與兩宋相始終。
1127年，宋廷被迫南遷，定都臨安，史稱南宋，從此，臨安成為國(guó)家的政治經(jīng)濟(jì)中心，對(duì)南方的經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生了一定的促進(jìn)作用。另外，兩宋時(shí)期，由于南方未受戰(zhàn)爭(zhēng)破壞，農(nóng)業(yè)、工商業(yè)得到了充分的發(fā)展，科技文化發(fā)展也較迅速。隨著政治、經(jīng)濟(jì)、文化中心的南移，福建進(jìn)入了其封建社會(huì)鼎盛時(shí)期。
與此同時(shí)，許多官吏、名流紛紛入閩，福建漸漸成為文化中心之一。伍氏[3]和俞氏[4]認(rèn)為，隨著政治、經(jīng)濟(jì)、文化中心的南移，福建漸漸成為文化中心的一個(gè)區(qū)域，有“海濱鄒魯”之稱，如正史列傳中所記載的有籍可考的人物，其中屬于福建籍的，北宋是95人，占該時(shí)期總數(shù)的6.5%，南宋93人，占該時(shí)期總數(shù)的14.5%。與此同時(shí)，宋代也出現(xiàn)了許多福建籍的醫(yī)藥學(xué)家，如藥物學(xué)家蘇頌、通曉醫(yī)藥學(xué)的史學(xué)家學(xué)者鄭樵、世界著名的法醫(yī)學(xué)家宋慈、政治活動(dòng)家兼醫(yī)藥學(xué)家莊綽、婦產(chǎn)科學(xué)家朱端章、醫(yī)學(xué)家錢聞禮、外科學(xué)家李迅等，其中亦包括著名民間醫(yī)家楊士瀛。中國(guó)醫(yī)學(xué)史上的福建四大名醫(yī)之中，僅宋朝就占了3人。由此可見(jiàn)楊士瀛生活在南宋政治、經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展的高峰時(shí)期，這對(duì)他在醫(yī)學(xué)方面的成就有較大影響。
三、楊士瀛學(xué)術(shù)思想的貢獻(xiàn)：
1、闡發(fā)氣血理論 首論驚風(fēng)四證八候
劉氏和黃氏指出[5] ，楊士瀛根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論，認(rèn)為氣血為人身至寶，是構(gòu)成人體的重要物質(zhì)，并進(jìn)一步闡發(fā)氣血的重要作用，認(rèn)為氣血與生命存亡休戚相關(guān)，為人身之根本。然而他強(qiáng)調(diào)氣血二者的關(guān)系不是對(duì)等的，而是以氣為主導(dǎo)。如曰：“氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不行�！泵鞔_指出氣對(duì)血的統(tǒng)帥作用，是推動(dòng)血液運(yùn)行的動(dòng)力。
劉氏[6]指出楊士瀛是最早把驚風(fēng)的各種臨床證候概括為“四證八候”的醫(yī)家。楊士瀛認(rèn)為，小兒驚風(fēng)證“皆因臟腑虛而得之。虛能發(fā)熱，熱則生風(fēng)。是以風(fēng)生于肝，痰生于脾，驚出于心，熱出于肺，而心亦主熱”。因此，“驚、風(fēng)、痰、熱合為四證。四證已具，八候生焉。搐、搦、掣、顫、反、引、竄、視曰八候”。四證八候，內(nèi)容簡(jiǎn)明精要，又切于實(shí)用，為后世醫(yī)家所效法。
2、論治脾胃病證 重虛實(shí)寒熱氣血變化
丁氏[7]認(rèn)為楊氏論治脾胃病證，重視虛實(shí)寒熱氣血的變化。丁氏指出楊氏認(rèn)為“小兒臟腑嬌嫩，易實(shí)易虛，易冷易熱”,“易為虛實(shí)，脾虛不受寒溫，服寒則生冷，服溫則生熱”，由于小兒脾胃較易出現(xiàn)寒熱虛實(shí)的證候，所以楊氏對(duì)小兒脾胃病證的論治十分注意辨別其虛實(shí)、寒熱的變化，如楊氏在諸疳方論中指出：“治疳當(dāng)辨冷熱肥瘦，初病為肥熱疳，久病為瘦冷疳”，并列舉寒熱疳的不同臨床表以及消積和胃的治療大法。
關(guān)于小兒積滯的治療，丁氏[8]認(rèn)為楊士瀛重在調(diào)理氣血，祛邪扶正。楊氏《仁齋小兒方論》一書(shū)積門下“積滯證治”載方7首；“痞結(jié)證治”載方1首；“癖氣證治”載方3首；附驗(yàn)方6首，尚有散在其它章節(jié)的治療積滯驗(yàn)方若干首。分析其組方特點(diǎn)是：①善用疏利理氣藥，調(diào)理脾胃氣機(jī)之升降。常用藥有青皮、木香、砂仁、橘皮、白豆蔻、丁香。特別指出：“小兒消積多用青皮，然青皮最能發(fā)汗，有汗者勿與之�！雹谥赜闷蒲铕�，宣通壅滯之氣血。常用藥有莪術(shù)、三棱、五靈脂。③喜用驅(qū)蟲(chóng)攻下藥，寓健脾于攻積之中，常用藥有驅(qū)蟲(chóng)導(dǎo)滯的使君子、烏梅；峻下冷積的巴豆；通腑導(dǎo)滯的大黃等�？傊瑮钍垮谥委熜悍e滯時(shí)，重視調(diào)理脾胃氣機(jī)升降，疏通臟腑氣血，善用理氣藥、破血祛瘀藥、驅(qū)蟲(chóng)藥、攻下藥；在治療方法上，峻藥緩治，祛邪為主，創(chuàng)立以木香丸為代表方的系列治療積滯的名方。故楊氏治積滯，注重調(diào)理脾胃氣機(jī)，宣通氣血，旨在恢復(fù)脾胃的生理功能。
3、 食積疳勞 皆脾胃受病
丁氏[9]指出，楊士瀛認(rèn)為傷食(乳)、積滯、疳癥、勞倦，四者名雖異但源同一，皆為脾胃受病、氣血虧虛，氣液干涸，反映脾胃損傷的輕重與深淺。傷食為積滯之因，積滯為疳癥之母�！皟和畾q以下其病為疳，二十歲以上其病為勞”。楊土瀛對(duì)疳證病因病機(jī)的闡述，以脾胃虛實(shí)為經(jīng)，行病機(jī)辯證；以傷食、積滯、脾虛、氣滯為緯，行病因辨證。重視從脾胃的整體上把握飲食、積滯、疳證、勞倦一脈相承的演變規(guī)律，既重視病因病機(jī)的相互聯(lián)系與轉(zhuǎn)化，又重視病證相關(guān)的階段性特點(diǎn)。楊士瀛對(duì)小兒脾胃病的認(rèn)識(shí)深刻，辯證提綱摯領(lǐng)、綱舉目張，簡(jiǎn)捷實(shí)用，故其診斷方法和用藥規(guī)律多為后世元明清兒科醫(yī)家臨證借鑒。
4、五臟證治 尤其擅于調(diào)補(bǔ)脾胃
劉氏[10]指出，楊氏在兒科臨床辨證方面，崇尚錢乙的五臟辨證之說(shuō)，且運(yùn)用靈活。例如疳證，楊氏根據(jù)錢乙理論，把疳證分為心疳、肝疳、脾疳、肺疳、腎疳等五種證候類型，曰：“疳曰五疳，病關(guān)五臟，以臟別之”，并指出了五臟疳的不同治法。又如楊氏論癇證，亦把具體證候分為心癇、肝癇、脾癇、肺癇、腎癇之不同。
除此之外，楊氏十分重視臟腑間的關(guān)系，且善于運(yùn)用五行生克制化理論。如治肺虛痰實(shí)證，其曰“治法當(dāng)下，故下必先益脾，然后瀉肺”，這是欲瀉其子，先補(bǔ)其母之法。又如腎虛之瘡疹證，楊氏認(rèn)為“瘡發(fā)于肌肉，陽(yáng)明主之”，此證雖是腎虛引發(fā)的，但與脾胃有關(guān)，故治療時(shí)先以宣風(fēng)散，后宜溫補(bǔ)脾胃，“脾土一溫，胃氣隨揚(yáng)，獨(dú)不可消勝己泄之腎水乎?”由于脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃失調(diào)是導(dǎo)致兒科多種疾病的重要原因，所以楊氏在論述兒科病的臟腑辨證論治時(shí)，尤其重視顧護(hù)脾胃。其指出：“要之陽(yáng)明主肌肉，胃氣不可一日而不強(qiáng)也”，“人以胃氣為本”，“脾虛不受寒溫”等，強(qiáng)調(diào)脾胃功能之重要。并在書(shū)中特撰“脾胃”專篇，論述脾胃虛實(shí)證治。
5、診治小兒痘疹，藥善甘溫
丁氏[11]認(rèn)為北宋時(shí)期關(guān)于麻痘治療，形成了錢乙偏于涼解而陳文中偏于溫補(bǔ)的寒溫二派，楊士瀛贊同陳文中用溫?zé)崴幍挠^點(diǎn)。認(rèn)為痘疹是“毒壅于皮肉間與脈絡(luò)之處”，“氣血并隆能制毒”，方用保元湯（人參、黃芪、甘草)，性味甘溫，補(bǔ)中氣而能瀉火，故虛火非此不去也。楊士瀛針對(duì)痘疹內(nèi)陷乃氣血虧虛的病機(jī)，善于運(yùn)用溫補(bǔ)之人參、黃芪、甘草，調(diào)補(bǔ)脾胃，化生氣血，以托毒外出。
6、溯源經(jīng)典著作 參以家傳經(jīng)驗(yàn)
劉氏和黃氏認(rèn)為[12]，楊士瀛深受《內(nèi)難》《傷寒》《金匱》等醫(yī)學(xué)經(jīng)典和晉唐以后諸家名著的影響，且能將其所學(xué)冶于一爐而融會(huì)貫通，靈活運(yùn)用諸家名方，并且善于運(yùn)用自己的用藥心得和家傳經(jīng)驗(yàn)，在《仁齋直指方論》一書(shū)中以大量篇幅載錄自家的臨證經(jīng)驗(yàn)，其內(nèi)容頗切實(shí)際，對(duì)后世尤有啟發(fā)。如治發(fā)熱證，楊氏指出，若是壯熱煩躁，可用柴胡黃芩、大黃解利之；如果外感后期低熱不退，采用黃芩、川芎、烏梅、甘草合方治之，或用黃連、生地、赤芍藥、燈芯草主之，其效甚捷。認(rèn)為方中“川芎、生地皆能調(diào)血，心血一調(diào)，其熱自退”，“柴胡退熱不及黃芩”，“退熱而熱不去者，須用黃芩”。臨床用藥之考究，確屬經(jīng)驗(yàn)所得。再如楊氏以驗(yàn)方清肺飲治“肺氣上熱咳嗽”，方中荊芥、紫蘇、薄荷疏風(fēng)散邪；杏仁、桔梗宣肺止咳；知母、桑白皮、貝母、前胡、赤茯苓清熱祛痰下氣；配阿膠、天冬滋陰潤(rùn)肺。方中楊氏又注重使用枳殼一藥，認(rèn)為“咳嗽喘壅之煩，須用枳殼為佐，枳殼不惟寬中，又能行其氣，氣下痰下，他證自平”。此法別出心裁，給人以啟迪。
綜上，楊士瀛不但醫(yī)術(shù)高超，而且在醫(yī)學(xué)理論的探討創(chuàng)新上，對(duì)中醫(yī)兒科學(xué)的發(fā)展做出了重要的貢獻(xiàn)，如楊氏最早提出“氣為血之帥，血為氣之母”的氣血理論和驚風(fēng)“四證八候”，尤其是他以四證八候作為驚風(fēng)的論病之綱，既簡(jiǎn)明精當(dāng)，又切于實(shí)用，為后世兒科醫(yī)家所效法。楊氏臨證，注重脾胃，其顧護(hù)脾胃的的學(xué)術(shù)思想，對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了一定的影響。因此，應(yīng)重視楊氏的學(xué)術(shù)思想，并給予全面而深入的研究，以期彰顯其學(xué)術(shù)思想，更好的為當(dāng)今的中醫(yī)臨床服務(wù)。
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[11]丁春. 論楊士瀛治療小兒脾胃病的學(xué)術(shù)思想.福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)[J]，2000，10（3)：39
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附錄二：發(fā)表文章摘要
太乙神針淵源簡(jiǎn)考
摘要
清政府詔令廢止針灸，這對(duì)針灸界無(wú)疑是一個(gè)沉重打擊，但是，由于針灸獨(dú)特的療效，深受大眾喜愛(ài)，因此針灸學(xué)術(shù)仍有很大的發(fā)展，尤其是在灸法方面，出現(xiàn)了太乙神針灸法。
太乙神針是清代才出現(xiàn)的一種摻藥艾卷灸法，用法與雷火針相似，但處方中不用毒性較大的藥品，藥性平和，適應(yīng)癥也比雷火針廣泛。自從雍正年間范氏所撰《太乙神針》一書(shū)傳出，復(fù)經(jīng)乾隆年間周雍和為之作序推廣以后，這種太乙神針灸療法日益為后世所接受，影響所及，直至今日。
清朝時(shí)期，關(guān)于太乙神針灸法的書(shū)籍很多。僅以太乙神針命名的專著就有五種，幾十個(gè)版本。另外，還有一些針灸著作，書(shū)名雖未提及太乙神針，但其內(nèi)容卻是介紹太乙神針的�，F(xiàn)存最早的太乙神針專著，是韓貽豐所著的《太乙神針心法》，但是，由于道教徒采用秘密傳授的方法，韓氏在書(shū)中未把太乙神針的組方用藥及制作方法公諸于世，所以其書(shū)流傳不廣，其名不久。
后人多認(rèn)為太乙神針傳自晚于韓氏的范氏，號(hào)培蘭者。范毓香奇，山西介休人�？滴踔校瑤熣鳒�(zhǔn)噶爾，以后擢升守備、參將、副將、總兵�？讖V培在《太乙神針集解序》中說(shuō)范氏“精誠(chéng)所感，靈異斯徵，有道人踵署謁見(jiàn)，手授此方�！狈妒吓c韓氏不同，他將太乙神針的藥方和制針?lè)椒▊魇诔鰜?lái)，因此其書(shū)廣為流傳，不斷翻刻，在121年間，竟有27個(gè)版本�！短疑襻槨芬粫�(shū)，或名《太乙神針?lè)健�、《太乙神針附方》、《�?jīng)驗(yàn)太乙神針?lè)健贰ⅰ短疑襻樄欧健�、《仙授神針》。版本不同，�?shū)名亦異。從內(nèi)容來(lái)看，都是范氏所傳、周雍和作序的《太乙神針》一書(shū)。其影響之大，由此可略窺一斑。
太乙神針的運(yùn)用，標(biāo)志著燒灼灸法向無(wú)痛灸法的發(fā)展�，F(xiàn)在臨床上使用較多的艾條灸法便是從太乙神針的懸起灸法發(fā)展而來(lái)的，太乙神針在古書(shū)的記載中療效極好，值得對(duì)之作進(jìn)一步的研究。
————本文發(fā)表于：中醫(yī)藥學(xué)刊[J]，2002，20（11)：53[
本帖最后由 hhbffq 于 2009/9/4 02:42 編輯 ]
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本帖最后由 moni 于 2011/9/3 14:14 編輯 quanxiangyun.cn/yishi/現(xiàn)在讀中醫(yī)醫(yī)史專業(yè)的不讓搞中醫(yī)臨床，這是極其荒唐的教育“第二十二條軍規(guī)”！
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