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岐黃密室:王清任“明氣血辨虧瘀”學術思想發(fā)微

邢月朋為河北省石家莊市中醫(yī)院主任醫(yī)師,為全國第二批、第三批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。邢老在帶教指導時經(jīng)常談及王清任及他的《醫(yī)林改錯》一書。后代醫(yī)家雖然對《醫(yī)林改錯》褒貶不一,但邢老還是對王清任情有獨鐘。他非常推崇王氏提出的活血化瘀、補氣活血兩大法則,及其所創(chuàng)活血補氣方劑,認為彌補了古人方藥之不逮。他在臨床診治疑難雜癥和心臟病、婦科病時,多從王氏主張治病以氣血為主之說,重在調(diào)理氣血。
  運用活血化瘀法治療心系疾病
  清代王清任繼承前人的成就,結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗,總結(jié)出一套有效的活血化瘀治療理論與方劑。邢老在辨證求因時,經(jīng)常擷取王清任治病以氣血為主的經(jīng)驗,治病重在辨明氣血,臨床應用其方確有良效。
  1.血府逐瘀湯
  本方活血祛瘀,行氣止痛,主治冠心病所致的胸痛,胸脅悶滯憋滿感,胸不任物,胸任重物,心里熱,心跳心慌,舌暗邊尖有瘀點,脈弦細。
  冠心病人有時會出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,胸骨后有燒灼感,邢老認為此為冠脈綜合征,有引起心梗的可能性,應給以高度重視。而對此中醫(yī)應當如何辨證論治?王清任在《醫(yī)林改錯》血府逐瘀湯證中有這樣的描述“心里熱(燈籠熱):身外涼,心里熱,故名燈籠熱病,內(nèi)有血瘀。認為虛熱,越補越瘀;認為實火,越?jīng)鲈侥!毙侠细鶕?jù)臨床研究及受王清任的啟發(fā),認為該證應屬于血脈瘀滯、瘀久化火,治以活血化瘀、清熱瀉火,方選血府逐瘀湯加川楝子、黃芩、黃連、知母、郁金、丹參等藥。邢老臨證運用此法確實使許多危重病人轉(zhuǎn)危為安。
  病案舉例:張某,女,44歲,服務員;脊谛牟〕赎嚢l(fā)性心胸疼痛已半年余。經(jīng)西醫(yī)治療病情仍時起時伏,近來疼痛加重,常感胸悶氣短,精神抑郁,食后脘腹不暢,甚則半飽而止。二便尚調(diào),舌質(zhì)暗,脈沉細,血壓160/100mmHg至140/90mmHg,查心電圖:冠心病。
  診斷:胸痹心痛心絞痛)。其病機為氣滯血瘀,心絡受阻。治以開胸散結(jié),活血化瘀。
  方藥:血府逐瘀湯加減。川芎10g,當歸15g,赤芍15g,仁12g,紅花12g,桔梗10g,枳殼10g,香附15g,柴胡10g,陳皮10g,甘草5g,丹參15g。水煎服每日一劑。
  上方連進10劑,疼痛基本控制,但食后脘腹脹滿,原方加內(nèi)金10g,萊菔子12g,又進9劑,食欲增進,脹滿消退,但有時失眠易怒,原方去桃仁、紅花,加炒棗仁15g,夜交藤30g,連服20余劑,癥狀消失,查心電圖正常,出院后休息半月恢復工作已三年,基本良好。今年七月份又感不適,來院復查,心電圖大致正常,又服上方9劑,癥狀消失,能堅持工作。
  2.身痛逐瘀湯
  本方活血行氣,祛瘀通絡,通痹止痛。主治冠心病所治陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛感覺,可放射至心前區(qū)和左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指,或至頸、咽或下頜部。
  身痛逐瘀湯原為治療瘀血痹阻于經(jīng)絡而致的肢體痹痛或關節(jié)疼痛等證而設,現(xiàn)代醫(yī)家多用來治療類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、增生性關節(jié)炎、肩周炎頸椎病等屬瘀血痹阻型者。
  邢老認為肩背痛、臂痛、胸痛在中醫(yī)看來均屬身痛,不能因為心臟居于胸中,凡是冠心病引起的肩背疼痛就歸之于血府,一概應用血府逐瘀湯。只有站在中醫(yī)的立場上看問題,運用中醫(yī)的望聞問切四診,在中醫(yī)理論的指導下進行辨證論治,方能取得理想療效。邢老提出身痛逐瘀湯治療冠心病心絞痛,證屬瘀血痹阻且以肩背沉重疼痛為主癥者,或胸悶、胸痛癥狀已緩解而肩背部癥狀持續(xù)較長時間者,其中以背沉、背痛癥狀為主,肩痛癥狀為輔,多為陣發(fā)性疼痛或痛有定處如針刺,肌膚青紫,多見口唇舌質(zhì)均暗或見瘀點,脈見遲澀或弦澀者。
  病案舉例:白某,男性,55歲,機關干部。于2003年12月7日入院。既往高血壓病史7年,3年前發(fā)生急性前壁心肌梗死后血壓降至正常,40天前因胸痛持續(xù)不緩解在省醫(yī)院診斷為“急性下壁心肌梗死”,應用尿激酶溶栓成功。癥見:陣發(fā)性胸悶、氣短、胸痛、背沉,寐欠安,大便干,飲食可,舌質(zhì)暗紅有瘀斑,苔黃厚,脈沉細澀。查體:血壓105/70mmHg,心率63次/分,心律規(guī)整,未及雜音,雙肺清,腹軟,雙下肢無水腫。心電圖:竇性心律,V1、V2之QRS呈QS型,V2、V3之ST段抬高。其他生化檢查正常。中醫(yī)診斷:胸痹之氣陰兩虧、瘀血阻絡型。西醫(yī)診斷:1.冠心病、勞力+自發(fā)性心絞痛、陳舊性心肌梗死(前壁、下壁)2.高血壓病2級。入院后給予消心痛、合心爽、倍他樂克、腸溶阿司匹林口服,肝素、硝酸甘油靜點,仍反復發(fā)作胸骨后疼痛、左肩背部疼痛,含服硝酸甘油胸痛多于10分鐘內(nèi)緩解,但左肩背部疼痛持續(xù)不緩解可達數(shù)小時。中藥處方如下:
  桃仁10g,當歸10g,川芎10g,靈脂10g,秦艽10g,香附10g,羌活10g,地龍10g,川牛膝10g,沒藥10g,紅花10g,甘草6g,黃芩15g,知母10g,元胡15g,葛根15g,梔子10g,郁李仁15g。
  上方加減服用7劑,胸痛發(fā)作次數(shù)明顯減少,且左肩背疼痛、憋脹持續(xù)時間明顯縮短。于2004年12月22日好轉(zhuǎn)出院。
  運用補氣活血法治療腦動脈硬化麻木
  王清任根據(jù)氣為血帥的理論,活血往往與理氣相聯(lián),理氣又常與祛瘀結(jié)合,特別是在祛瘀方中重用黃芪,是王氏所獨創(chuàng)。補氣與活血同用,這是他標本同治的特點之一。王氏認為血之所以瘀,歸咎于氣之虛。因而他的補益元氣,旨在達到活血化瘀的目的。如他對半身不遂和痿證的論述,就是一個有力的例證。邢老應用“補陽還五湯”加減治療中風患者半身不遂,口眼歪斜,語言蹇澀,口角流涎,多獲良效。在補陽還五湯的基礎上邢老創(chuàng)立了治療麻木癥的經(jīng)驗方止麻消痰活血湯。
  麻木癥是現(xiàn)代醫(yī)學動脈硬化癥的一個主要癥狀,是祖國醫(yī)學“中風”病的前驅(qū)臨床表現(xiàn)。必須加以預防及治療,防病于未然。故臨床之時,對于年齡在四旬以上而經(jīng)常出現(xiàn)頭痛、眩暈、肢麻等癥,多屬中風先兆,故宜注意。邢老根據(jù)麻木癥的臨床表現(xiàn)和古人的經(jīng)驗,采取了補氣、祛痰活血化瘀、息風通絡之法,創(chuàng)立止麻消痰活血湯。
  方藥:黃芪15g,當歸15g,川芎10g,赤芍15g,丹參15g,陳皮8g,半夏8g,膽南星6g,雞血藤30g,桃仁12g,紅花15g,全蟲6g,烏蛇6g,地龍10g。
  方中黃芪補氣扶正,在臨床用以治療麻木,有加強血循環(huán)動力的作用。當歸、川芎、赤芍、丹參、桃仁、紅花活血化瘀。以上藥物類王清任的“補陽還五湯”之意,但又不盡相同!把a陽還五湯”中黃芪用120g,其他活血藥僅用3~6g。而止麻消痰活血湯黃芪用15g,其他活血藥與黃芪相等,甚可過之。何況又有祛痰之品,很顯然“補陽還五湯”是治療中風之后,以補氣為主、補中寓消之劑。止麻消痰活血湯治中風之前,以祛邪為主,是消中寓補之方。所以止麻消痰活血湯與王清任的“補陽還五湯”既相同又不同。方中有陳皮、半夏、膽南星祛痰之品,更說明是治虛中之實證,合用裨益。方書皆載雞血藤是治麻木要藥,全蟲、烏蛇、地龍通經(jīng)活絡,互配可相得益彰,此方確立后用于臨床,對早期動脈硬化性麻木癥是有療效的,輕癥者十多劑即可奏效。
  加減:上肢麻木加桑枝30g;下肢加川牛膝15g;指(趾)尖加桂枝10g;頭面加白僵蠶10g;口舌加菖蒲10g;腰背加桑寄生15~30g;肩胛加葛根15~30g;胸脅加香附10g;痰熱加知母10g;痰濕加白術15~30g;便干加川軍6g;中滿加萊菔子15~30g;眩暈加決明子15~30g或澤瀉12~30g;頭痛加獨活15~30g;氣虛加黨參12~30g;心悸桂圓肉15~30g;失眠加炒棗仁15~30g;臂痛加防己12g;血壓高加夏枯草15~30g,元參15~30g,黃芩12~24g;鉤藤15~30g;血脂高加草決明15~30g,澤瀉15~30g,山楂15~30g,虎杖12g;血糖高加地骨皮30~120g,天花粉15~30g。
  病案舉例:馬某,男,45歲;甲髠(cè)上下肢麻木半年,曾在睡醒后自覺左腿麻木、酸軟,經(jīng)針灸治療無效。一周后又波及左上肢,舌尖亦有麻木感。檢查:精神較好,語言清楚,舌質(zhì)淡紅苔白厚,脈沉細,頭項轉(zhuǎn)動不靈,肩酸痛,血壓130/80mmHg,腦血流圖提示大腦中動脈中期硬化,眼底提示動脈硬化,掌頜試驗陽性。診為腦動脈硬化性麻木癥。治以補氣活血、祛瘀通絡之劑。處方:
  黃芪15g,當歸15g,川芎10g,桃仁12g,紅花12g,赤芍15g,丹參15g,雞血藤30g,膽南星6g,半夏10g,葛根30g,烏蛇6g,全蟲6g,地龍10g,水煎服。連進十二劑藥,麻木明顯好轉(zhuǎn),服十五劑諸癥消失。恢復工作五個月未見復發(fā)。
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