醫(yī)患雜談:朱丹溪和越鞠丸﹝文集﹞

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人物簡介

朱丹溪（1281~1358年)，名震亨，字彥修，義烏（今浙江義烏市)赤岸人。他所居的赤岸村，原名蒲墟村，南朝時改名赤岸村，繼而又改為丹溪村。所以人們尊稱他為“丹溪先生”或“丹溪翁”。朱丹溪倡導(dǎo)滋陰學(xué)說，創(chuàng)立丹溪學(xué)派，對祖國醫(yī)學(xué)貢獻卓著，后人將他和劉完素、張從正、李東垣一起，譽為“金元四大醫(yī)家”。

　　朱丹溪青少年時期為應(yīng)科舉考試，鉆研儒家經(jīng)典。35歲師從理學(xué)家許謙。43歲從羅知悌學(xué)醫(yī)。

　　在他小時候，讀書能過目成誦，日記千言，言章詞賦，一揮即成。，聽說著名理學(xué)家許文懿在東陽八華山中講學(xué)，專門傳授朱熹的理學(xué)，他對許文懿講授那套理學(xué)非常崇拜，聽了，“自悔昔之沉冥顛齊，汗下如雨�！彼懊肯鼟秲裕了墓�，潛驗?zāi)欤赜娭T實踐。”這樣，他堅持學(xué)了幾年，日有所悟，學(xué)業(yè)大進，成了一個學(xué)識淵博的“東南大儒”。

　　在他三十歲的時候，老母患嚴重的胃病。他心情焦急，請了許多醫(yī)生治療都治不好。原來這些醫(yī)生，大都醫(yī)術(shù)粗劣，受當(dāng)時社會風(fēng)氣影響，盲目搬用《局方》。開的藥大同小異，吃下去一點效果也沒有。這時，他深深體會到：“醫(yī)者，儒家格物致知一事，養(yǎng)親不可缺”（《丹溪心法》序)。于是他立志學(xué)醫(yī)，日夜攻讀《素問》。以前，他也曾讀過《素問》，覺得“詞簡而義深，去古漸遠，衍文錯簡”，然后“茫若望洋，淡如嚼蠟”。

　　羅精于醫(yī)學(xué)，其學(xué)宗法劉河間，旁通于張子和、李東垣二家之說，認為：“學(xué)醫(yī)之要，必本于《素問》、《難經(jīng)》，而濕熱相火為病最多�！敝斓は昧_氏之傳，又續(xù)加發(fā)揮。其主要著作有《格致余論》(1347)、《局方發(fā)揮》(1347)、《本草衍義補遺》、《金匱鉤玄》3卷(1358)。其門人整理編纂的《丹溪心法》可以體現(xiàn)他的醫(yī)療經(jīng)驗，對后世影響較大。

生平經(jīng)歷童年磨難　　朱丹溪祖父名環(huán)，父名元，母戚氏。祖父輩均以孝聞名鄉(xiāng)里。朱丹溪的堂曾祖朱杓，精通醫(yī)學(xué)，著有《衛(wèi)生普濟方》，重醫(yī)德。堂祖父叔麒，宋咸淳進士，晚年從事醫(yī)學(xué)，醫(yī)德十分高尚，他們均對丹溪有一定的影響。

　　元至元十八年（1281年)十一月二十八日，朱丹溪誕生于義烏縣赤岸村。朱丹溪自幼聰敏好學(xué)，日記千言。

　　元貞元年（1295年)，丹溪父親因病去世。丹溪和兩個弟弟都尚年幼，全家靠戚氏一人支撐。朱丹溪的童年既經(jīng)歷了艱辛的磨難，又得到了母親的良好的教育與熏陶。
發(fā)奮為學(xué)　　在逆境中成長的朱丹溪，性格豪邁，見義勇為，從“不肯出人下”。元大德四年（1300年)，朱丹溪年滿20歲，時任義烏雙林鄉(xiāng)蜀山里里正。他剛正不阿，敢于抗拒官府的苛捐雜稅，因而深得民眾的擁護，連官府都忌他三分。

　　丹溪30歲時，母親患病，而“眾工束手”，因此他就立志學(xué)醫(yī)。他刻苦鉆研《素問》等書，“缺其所可疑，通其所可通”，克服了學(xué)習(xí)上的種種困難，經(jīng)過5年的勤奮苦學(xué)，既治好了母親的病，也為日后的醫(yī)學(xué)打下良好的基礎(chǔ)�！　�

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這時，丹溪已經(jīng)36歲，他在強烈的求知欲驅(qū)使下，到東陽從師許謙，學(xué)習(xí)理學(xué)。過了4年，成為許謙的得意門生。后來他將理學(xué)結(jié)合于醫(yī)學(xué)，推動了醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展。

　　延祐元年（1314年)八月，恢復(fù)科舉制度。丹溪在學(xué)習(xí)期間，曾參加過兩次科舉考試，但都沒有考中。

　　科舉失敗并沒有使丹溪灰心，他認為：要使德澤遠播于四方，只有學(xué)醫(yī)濟人，才是最好的選擇。這時，他的老師許謙，臥病日久，也鼓勵丹溪學(xué)醫(yī)。于是，朱丹溪決意斷絕仕途，專心從事醫(yī)學(xué)事業(yè)。

　　有志不在年高，朱丹溪專業(yè)從醫(yī)的時候，已40歲了。他一心撲在醫(yī)學(xué)上，學(xué)業(yè)大有長進。過了兩年，丹溪42歲時，治愈了許謙多年的頑疾。
千里求師　　泰定二年（1325年)，朱丹溪45歲，渡錢塘江，千里迢迢來到吳中（今江蘇蘇州)。后到宛陵（今安徽宣城)，上南徐（今江蘇鎮(zhèn)江)，輾轉(zhuǎn)建業(yè)（今南京)，但始終沒有找到一位適合當(dāng)老師的人。有人告知，杭州羅知悌醫(yī)術(shù)高明，學(xué)問精湛，他就不顧夏日的炎熱，日夜兼程，匆忙趕到杭州求教。

　　羅知悌精于醫(yī)，得金劉完素之學(xué)，為劉完素的二傳弟子，旁參張從正、李東垣兩家，曾以醫(yī)侍宋理宗。羅知悌對朱丹溪既有理論的傳授，又有實踐的教誨。使朱丹溪的醫(yī)術(shù)有了長足的進步。朱丹溪經(jīng)過長期不斷的實踐，總結(jié)出一個重要的論點，即“陰易乏，陽易亢，攻擊宜詳審，正氣須保護”。為創(chuàng)立后來的丹溪學(xué)派奠定了堅實的基礎(chǔ)。

　　一年半后，羅知悌去世。丹溪安葬了師傅后回到義烏老家。朱丹溪濟世救人，為百姓治病，數(shù)年后，“聲譽頓著”。

作品成就　　主要成就及著作——倡導(dǎo)滋陰學(xué)說

　　丹溪著書的態(tài)度十分嚴謹，至67歲時，著《格致余論》一書。不久又著《局方發(fā)揮》、《本草衍義補遺》、《傷寒論辨》、《外科精要發(fā)揮》等，今僅存前三部書。　　

《格致余論》是丹溪醫(yī)論的專著，共收醫(yī)論42篇，充分反映丹溪的學(xué)術(shù)思想，是丹溪的代表作之一。該書以《相火論》、《陽有余陰不足論》兩篇為中心內(nèi)容，創(chuàng)立“陽常有余，陰常不足”的論點，強調(diào)保護陰氣的得要性，確立“滋陰降火”的治則，為倡導(dǎo)滋陰學(xué)說，打下牢固的基礎(chǔ)。其他各篇，側(cè)重論述滋陰降火和氣、血、痰、郁的觀點，內(nèi)容十分豐富，每篇中又多以治驗相對照。

　　朱丹溪的醫(yī)學(xué)成就，主要是“相火論”、“陽有余陰不足論”，并在此基礎(chǔ)上，確立“滋陰降火”的治則，倡導(dǎo)滋陰學(xué)說及《局方發(fā)揮》一書，對雜病創(chuàng)氣、血、痰、郁的辨證方面。其他，如惡寒非寒、惡熱非熱之論，養(yǎng)老、慈幼、茹淡、節(jié)飲食、節(jié)情欲等論，大都從養(yǎng)陰出發(fā)，均對后世有深遠的影響。

　　丹溪學(xué)說，不僅在國內(nèi)影響深遠，而且在15世紀時，由日本人月湖和田代三喜等傳入日本，日本又成立“丹溪學(xué)社”，進行研究和推廣。迄今日本沿存“丹溪學(xué)社”。

　　至正十八年（1358年)夏，一代醫(yī)學(xué)宗師朱丹溪與世長辭，終年78歲，葬于義烏東朱之郭頭庵。

學(xué)說內(nèi)容　　1、陽常有余陰常不足論。由此引伸為氣常有余血常不足，故主張順應(yīng)陰陽之理，提倡男三十、女二十而后娶嫁，把理學(xué)的“主靜”、“收心”、“養(yǎng)心”說與《內(nèi)經(jīng)》的“恬淡虛無，精神內(nèi)守”說結(jié)合起來，用澄心靜慮的方法防遏相火妄動。 2、相火論。相火為肝腎二臟專司，分屬于心包、膀胱、三焦、膽諸腑。相火有常有變，常態(tài)屬生理性相火，至關(guān)重要，“人非此火不能有生”，是生命活動的動力；如相火越位而妄動，則傷陰耗精，變生多種疾病。針對這種內(nèi)生火熱，主張應(yīng)用滋陰降火的治療方法。

　　3、對《局方》的批評，在《局方發(fā)揮》中集中地批評了宋代官方頒布的《和劑局方》和宋元之際崇奉《局方》形成的“《局方》之學(xué)”。指出《局方》忽視辨證，“一切認為寒冷”，濫用溫?zé)嵯阍锼幬锖汀耙环酵ㄖ沃T病”的危害。主張臨病制方，反對不問病由據(jù)證驗方的醫(yī)療風(fēng)氣。

　　4、氣血痰郁辨證治療。在雜病治療中，朱丹溪廣泛應(yīng)用氣血痰郁辨證方法，尤其對郁證病機的闡發(fā)和痰證證治的論述，均較前人深入。

　　5、治療中注意顧護正氣，慎用汗、吐、下等攻擊法。

　　6、以節(jié)欲為中心的養(yǎng)生學(xué)思想。主張節(jié)飲食、戒色欲，反對服食丹藥

－－－－－－－－－－－臨床應(yīng)用　　

朱丹溪創(chuàng)“相火論”，并作為其在臨床上治療火證的依據(jù)。金元四大家均重視對火熱病因、病機和證候、治法的探討，如劉完素著重探討外感火熱病證，張從正擅用下法清泄實火，李杲提出“陰火”概念，朱丹溪吸取了前代劉、張、李三位醫(yī)家之長，致力于對內(nèi)傷火熱證候及治療的探討。他在《局方發(fā)揮》中指出“諸火病，自內(nèi)作”�？梢姷は摶鹱C，主要指內(nèi)火，實則多指相火。

　　丹溪將火證分為實火、虛火與郁火。《丹溪心法•火》謂火證“輕者可降，重者則從其性而升之�！辈⑻岢龌鹱C的三大治則：實火可瀉、虛火可補、火郁當(dāng)發(fā)。“實火可瀉”治則，是沿襲劉河間對火熱證中熱毒極深之里證的治法，臨床中仍遵河間選用黃連解毒湯；“火郁當(dāng)發(fā)”治則，乃借鑒李杲以益氣瀉火法治療脾胃氣虛、陰火內(nèi)盛的原則，臨床選用之方亦為李杲創(chuàng)制的補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽散火湯、火郁湯等。

　　丹溪“虛火可補”治則，目的在于抑制相火、保護真陰，主要針對內(nèi)傷雜病中腎陰虧虛、相火偏旺之證而設(shè)。其所創(chuàng)制的方劑甚多，其中最有代表性的方劑當(dāng)首推大補陰丸，為后世醫(yī)家治療陰虛火旺之主方，現(xiàn)代中醫(yī)多用于甲狀腺機能亢進、腎結(jié)核、骨結(jié)核、糖尿病等疾病中屬于陰虛火旺者。

　　由此可見，“虛火可補”治則是朱丹溪“相火論”指導(dǎo)臨床實踐取得的重大成果，它使河間學(xué)派眾多醫(yī)家長期以來對外感火熱的探討為之一變，而轉(zhuǎn)為對內(nèi)傷火熱的研究；也使治療火熱證由過于偏重清熱瀉火治法，進而重視滋陰降火治法，奠定了滋陰降火學(xué)說的基礎(chǔ)，并促進了明清溫?zé)釋W(xué)說的形成和發(fā)展，這不能不說是對中醫(yī)學(xué)的一大貢獻。
醫(yī)學(xué)成就　　丹溪倡導(dǎo)滋陰學(xué)說，著書的態(tài)度十分嚴謹，在此以前，“不從

朱丹溪

弟子之請而著方”，恐后人拘泥其方，不再詳審病情。至67歲時，他的見解更加精粹，“其自得者，類多前人所未發(fā)”，遂應(yīng)弟子張翼等再次請求，著《格致余論》一書。不久又著《局方發(fā)揮》、《本草衍義補遺》、《傷寒論辨》、《外科精要發(fā)揮》等，共五種。今僅存前三部書。

　　《格致余論》是丹溪醫(yī)論的專著，共收醫(yī)論42篇，充分反映丹溪的學(xué)術(shù)思想，是丹溪的代表作之一。該書以《相火論》、《陽有余陰不足淪》兩篇為中心內(nèi)容，創(chuàng)立“陽常有余，陰常不足”的論點，強調(diào)保護陰氣的重要性，確立“滋陰降火”的治則，力倡導(dǎo)滋陰學(xué)說，打下牢固的基礎(chǔ)。其他如《飲食色欲箴》、《養(yǎng)老論》、《慈幼論》、《茹淡論》等篇，圍繞著養(yǎng)陰的觀點，深入論述養(yǎng)生的道理。《生氣通天論病因章句辨》一篇，提出“六氣之中，濕熱為病十居八九”的觀點，又對某些章句的斷句進行探討。《石膏論》中，糾正了石膏的名實之誤。李時珍盛贊其說，認為“至朱震亨始斷然以軟者為石膏，而后人遵用有驗，千古之惑始明矣”。其他各篇，側(cè)重論述滋陰降火和氣、血、痰、郁的觀點，內(nèi)容十分豐富，每篇中又多以治驗相對照。

　　《格致余論》的“相火論”和“陽有余陰不足論”，體現(xiàn)了學(xué)術(shù)思想的主要方面。“相火論”，深入說明了相火為人身生命活動的原動力的道理，若反常妄動則變?yōu)橘\邪而致人于病，并以此為基礎(chǔ)，在“陽有余陰不足論”中創(chuàng)立人身“陽常有余陰常不足”之說。

　　丹溪“相火論”，是在師承了寒涼派劉完素火熱病機的基礎(chǔ)上．又參之以“太極”之理，進一步加以闡發(fā)和補充而發(fā)展起來的。首先，他說：“天主生物，故恒于動”，“人有此生，亦恒于動”，認為天地萬物，都是恒動的，而“凡動皆屬火”�；鹩芯稹⑾嗷鹬�。丹溪說：“心，君火也”，《內(nèi)經(jīng)》 “心主神明”，可見，君火主持人身的思維活動。關(guān)于相火，丹溪說：“生于虛無，守位稟命，因其動而可見”，又說：“天非此火不能生物，人非此火不能有生”，可見相火指推動人身生生不息的原動力，又指出肝、腎、膽、三焦為相火的根源，主要發(fā)源于腎，君火、相火，只有互相配合，才能溫養(yǎng)臟腑，推動人身的各種功能活動，所以，丹溪說：“彼五火之動皆中節(jié)，相火惟有裨補造化，以為生生不息之運用耳�！钡牵嗷鹬砸灼�，若五志之火變動反常，則“五性厥陽之火相扇”，相火就會妄動，產(chǎn)生病理性的變化，以致“火起于妄，變化莫測，無時不有，煎熬其陰，陰虛則病，陰絕則死”�？梢钥闯�，相火既有推動人身生命活動的一面，如果反常妄動，又有“煎熬真陰”，而使人生病的一面。

　　在“相火論”的基礎(chǔ)上，丹溪又于“陽有余陰不足論”中創(chuàng)立“陽常有余，陰常不足”之說。首先從天人合一的觀點出發(fā)，用天地日月這些自然界的現(xiàn)象來說明陰陽的變化。他說：“天，大也，為陽，而運于地之外；地，居天之中，為陰，天之大氣舉之。”又說：“日，實也，亦屬陽；月，缺也，屬陰�！庇捎凇叭耸芴斓刂畾庖陨熘枤饬�，地之陰氣為血，故氣常有余，協(xié)常不足�！�

　　古人必近二十、三十而后嫁娶，《內(nèi)經(jīng)》亦認為“年四十，陰氣自半，

　　

朱丹溪

起居衰矣”，又說“男子六十四而精絕，女子四十九而經(jīng)斷”。可見陰氣之難于成，且人的情欲無限，此難成易虧的陰氣，自然更不足了。何況，腎主閉臟，肝主疏泄，兩臟皆有相火，皆聽命于心�！靶膭觿t相火亦動，動則精自走，相火龕然而起”，陰氣無形中自然消耗了。既然陰氣之難于成，故丹溪諄諄于陰氣的保養(yǎng)，教人“收心養(yǎng)心”、“動而中節(jié)”，以免相火妄動而傷陰。又“人之陰氣，依胃為養(yǎng)”，如“谷、菽、菜、果，自然沖和之味，有食人補陰之功”。菽，指豆類。糧食、豆類、蔬菜、水果，才是人的最佳食品。丹溪提出“節(jié)飲食”，是指烈酒、肥肉等偏厚之味。又提出“節(jié)情欲”，“夫婦之間，成之以禮，接之以時”，如“殉情縱欲，惟恐不及”，又用燥毒藥品以助之，難免陰氣虛耗，身亦憔瘁，所以要“節(jié)情欲”。在臨床治療中，丹溪強調(diào)“滋陰降火”。他說：“陰易乏，陽易亢，攻擊宜詳審，正氣須保護�！庇终f：“脾具坤靜之德，而有乾健之運”，“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷，不能運化”；“脾為消化之器，清和則能運”；“嗜酒則傷血，血傷則脾中之陰亦傷”，諄諄于脾陰的保養(yǎng)，充實了養(yǎng)陰理論。丹溪又提出“其人素有火盛者，是水不能制火”的病理，與“相火者，……陰血愈耗，其升愈甚”相參著，說明丹溪較深入地認識到陰虛火旺的病理。
　　在用藥方面，丹溪發(fā)現(xiàn)龜板大有補陰之功。由于丹溪的發(fā)現(xiàn)，龜板一藥才以著名的滋陰藥為后人廣泛使用，并被后世醫(yī)家譽為“大補真水，為滋陰第一神品”。丹溪又以龜板為主藥，創(chuàng)立大補陰丸，用熟地、龜板、知母、黃柏等，滋腎水、降陰火。并深刻批評習(xí)用溫燥的《局方》。在以上理論和實踐的基礎(chǔ)上，丹溪確立“滋陰降火”的治則，倡導(dǎo)滋陰學(xué)說，丹溪也因此被后世尊為滋陰派的代表�！白剃幗祷稹敝蝿t的確立，對后世影響很大。溫?zé)釋W(xué)派“養(yǎng)陰清熱”治則的確立，實導(dǎo)源于此。
社會影響　　

浙江義烏朱丹溪陵園

明清時期一些學(xué)者，對丹溪推崇備至，常遠道前來祭奠。今日之丹溪故里赤岸，丹溪之濱獅子巖頂建有朱丹溪紀念亭，獅子巖麓建有朱丹溪紀念堂。東朱村辟有朱丹溪陵園。赤岸鎮(zhèn)區(qū)、義烏城區(qū)、金華市區(qū)分別有丹溪街、丹溪路之命名。丹溪在人民心目中，正如“云山蒼蒼，高風(fēng)不磨，世遠彌聲，仰止者多�！�
　　朱丹溪墓，位于赤岸鎮(zhèn)東朱村東朱山現(xiàn)名谷潭淵。朱丹溪（1281－1358)，名震亨，字彥修，義烏人。著有《局方發(fā)揮》、《格致余論》、《傷寒論辨》，在醫(yī)學(xué)理論上創(chuàng)立滋陰學(xué)說，與劉完素、張從正、李東垣并列為“金元四大家”，在中國醫(yī)學(xué)史上占有重要地位。原墓與妻、長子合墓。墓始建于元至正十八年（1358年)，經(jīng)清乾隆十三年（1748年)及1946年修葺。20世紀60年代破壞。現(xiàn)墓系1982年重修，墓丘圓形，下部石砌。墓前立有“元名醫(yī)朱丹溪墓”碑，介紹朱氏生平。
人物評價　　朱丹溪的學(xué)說，后世有褒和貶，但以褒為主。如明代醫(yī)家方廣說：“求其可以為萬世法者，張長沙外感，李東垣內(nèi)傷，劉河間熱證，朱丹溪雜病，數(shù)者而已。然而丹溪實又貫通乎諸君子，尤號集醫(yī)道之大成者也”（《丹溪心法附余》序)。但由于朱丹溪只明一義，過分強調(diào)了“陽有余”的一面，而不談陽也有虧損的一面；在臨床上太強調(diào)“滋陰降火”，因此，未免有它的片面性，從而遭到后人的激烈反對。張介賓也因其執(zhí)著一端而攻之不遺余力，說：“丹溪之言火多者，謂熱藥能殺人。而余察其為寒多者，則但見寒藥之殺人耳”（《景岳全書》)。歷代對朱丹溪的學(xué)說評價，盡管有褒有貶，但總的來說，朱丹溪的學(xué)說在國內(nèi)外仍有很大影響，在祖國醫(yī)學(xué)史上占有光輝的一面。日本醫(yī)家曾成立“丹溪學(xué)社”，專門研究丹溪的學(xué)說。

　　縱觀朱丹溪一生，有苦有淚，尤其是當(dāng)他立在風(fēng)雨中，乞求羅知悌收他為徒，教他習(xí)醫(yī)時的情景，我們不難想象出他的毅力，為了一個目的，即使千折百轉(zhuǎn)，不達目的仍誓不罷休。就是到了今天，這種精神仍值得我們學(xué)習(xí)。所以說，他不僅在醫(yī)學(xué)方面，就是在做事方面，思想方面，也為我們積下了一筆可貴的財富，不愧為一代名醫(yī)，一代名人。朱丹溪的醫(yī)學(xué)成就，主要是“相火論

　　

朱丹溪

”、“陽有余陰不足論”，并在此基礎(chǔ)上，確立“滋陰降火”的治則，倡導(dǎo)滋陰學(xué)說及《局方發(fā)揮》一書，對雜病創(chuàng)氣、血、痰、郁的辨證方面。其他，如惡寒非寒、惡熱非熱之論，養(yǎng)老、慈幼、茹淡、節(jié)飲食、節(jié)情欲等論，大都從養(yǎng)陰出發(fā)，均對后世有深遠的影響。朱丹溪學(xué)說，不僅在國內(nèi)影響深遠，而且在15世紀時，由日本人月湖和田代三喜等傳入日本，成為沿用至今的日本漢醫(yī)的辨證綱領(lǐng)。日本又成立“丹溪學(xué)社”，進行研究和推廣。迄今日本尚存“丹溪學(xué)社”。日本僅醫(yī)灘、氣、血、水病因?qū)W說，由張仲景的水飲和朱丹溪所創(chuàng)之氣、血、痰演化而來。
　　朱丹溪得羅知悌之學(xué)后，不斷進行實踐，又集張子和、李東垣二家之長處，將劉完素之說一變而為陰虛火旺之說，專于瀉相火、補真陰，形成丹溪學(xué)派。
　　明清時期一些學(xué)者，對丹溪推崇備至，常遠道前來祭奠。今日之丹溪故里赤岸，丹溪之濱獅子巖頂建有朱丹溪紀念亭，獅子巖麓建有朱丹溪紀念堂。東朱村辟有朱丹溪陵園。赤岸鎮(zhèn)區(qū)、義烏城區(qū)、金華市區(qū)分別有丹溪街之命名。丹溪在人民心目中，正如“云山蒼蒼，高風(fēng)不磨，世遠彌聲，仰止者多”。

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六郁與越鞠丸

　　郁病有六
　　丹溪認為人以氣為本，氣和則升降不失其度、出入不停其機。氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。他明確提出了郁病有六，即氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁。氣郁者，胸脅痛，脈沉澀血郁者，四肢無力，脈沉澀痰郁者，動則喘，寸口脈沉滑火郁者，瞀悶，小便赤，脈沉滑濕郁者，周身走痛或關(guān)節(jié)痛，遇寒則發(fā)，脈沉細食郁者噯酸，腹飽不能食，人迎脈平和，寸口脈繁盛。但六郁病機，實乃相互挾雜，并不是孤立存在的，可以單獨為病，也可以相因而發(fā)病。

　　治六郁的代表方越鞠丸
　　六郁常因飲食不節(jié)，寒溫不適，喜怒無常，憂思無度，氣機運行失常而發(fā)病。肝喜條達，怒氣傷肝，氣郁則胸膈痞悶肝藏血，氣郁者血瘀，出現(xiàn)胸脅痛，或月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)等。肝與膽互為表里，為相火寄居之所。氣郁化火，則口苦泛酸，此氣、血、火郁在肝膽，肝病及脾，使脾失運化，導(dǎo)致濕郁、痰郁不能運化水谷則食郁。食、痰、濕三者壅滯中焦，則脹滿不食、吞酸嘔吐諸癥叢生。此證雖有氣、血、火、濕、痰、食六郁，而實際多為肝脾郁結(jié)為病。
　　由于六郁以氣機不暢為主要病機，因此治療上，重在疏通氣機，首選方劑為朱丹溪的，越鞠丸(香附、川芎、梔子、蒼術(shù)、神曲)，主治氣、血、火、食、痰、濕諸郁，癥見胸膈痞悶，吞酸嘔吐，消化不良等。其方由五味藥物組成君以香附調(diào)氣疏肝，善解氣郁臣以川芎辛溫活血，善治血郁梔子善清肝熱而解火，使氣血郁開，肝膽熱去，則胸脅痞悶，口苦諸證消蒼術(shù)芳香辛溫，醒脾燥濕，振奮脾陽，使脾健濕去痰消神曲消食和胃，健脾調(diào)中。諸藥相伍，重在行氣解郁，氣郁解則濕、痰、食等諸郁自除。

　　越鞠丸的靈活達變
　　臨證時可根據(jù)郁結(jié)情況，辨證治療，靈活加減，以增強療效。若以氣郁為主的，如治乳腺增生，時常乳房脹痛，可酌加柴胡、郁金、路路通、川楝子、莪術(shù)等肝胃不和者，加fo手、枳殼、檀香、陳皮、半夏等。血郁為主加桃仁、紅花、丹參、丹皮等，如常加用血府逐瘀湯治療頭痛、胸痛、失眠等病。火郁為主，加黃芩、黃連、虎杖、大黃等，常加用大柴胡湯合金鈴子散，治療急性膽囊炎等。痰郁為主的，加半夏、郁金、瓜蔞、僵蠶、夏枯草、生牡蠣等，治療瘰疬。濕郁為主的加蒼術(shù)、茯苓、厚樸、薏仁、陳皮、半夏等，常加用平胃散、二陳湯加減，治療急慢性胃炎等病。食郁為主的，加山楂、神曲、萊菔子、雞內(nèi)金等，常加用保和丸加減治療慢性胃炎，消化不良等病。

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【摘要】：對朱丹溪越鞠丸的名稱來源及現(xiàn)代應(yīng)用進行考釋。指出越鞠丸涉及的病種包括脾胃與肝臟兩方面 :脾胃應(yīng)包括腹部手術(shù)后痞脹、嘈雜、胃與十二指腸潰瘍、新生兒腹脹癥、功能性消化不良 ;肝臟包括偏頭痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、梅核氣。認為在深入理解越鞠丸的藥理基礎(chǔ)上 ,還發(fā)現(xiàn)它的新用途。

【正文快照】：

越鞠丸是治療郁證的代表方劑 ,最早出現(xiàn)于《丹溪心法·卷三·六郁五十二》中 :“越鞠丸 ,解諸郁。”方由蒼術(shù)、香附、撫芎、神曲、梔子五藥組成 ,主治氣、血、痰、火、濕、食六郁。越鞠丸影響深遠 ,后世醫(yī)家或取其組方之意而創(chuàng)建新方 ,或通過加減變化而擴展其應(yīng)用范圍

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理氣劑概述
行氣：越鞠丸
枳實薤白桂枝湯
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上節(jié)課我們討論到開竅劑，我對于開竅劑整個看法，它是在中醫(yī)學(xué)臨床上用開竅劑很有特色。當(dāng)然本來這一章的方劑主要在于溫通開竅或者清熱開竅，治療竅閉神昏。通過前面分析我們臨床使用方面除了開竅醒神之外，不能忽視的很重要（方面)，比如說“涼開三寶”，退熱效果非常好，清熱效果很好。同時象涼開方也好，溫開方也好，用于其他內(nèi)傷雜病中間也有很好的效果。所以不僅僅在于熱病的開竅，或者是寒閉的開竅，使用范圍是比較寬的，有中醫(yī)特色。
　　下面一章理氣劑，理氣劑是治療氣的病變。
　　從氣的病變分類來看，大的分類有氣的不足和氣機運行失調(diào)兩個方面。虛證都是由于氣的不足，當(dāng)然這個氣的不足，一個生化不足，一個消耗太過，都可能。氣的運行失調(diào)，是由各種原因?qū)е職膺\行的一種障礙。從分類來講，氣的不足，氣虛、氣脫，氣虛是消耗太過，或者是生化不足造成氣虛，氣虛到一定程度可以引起氣脫，這就是一類比較危重的證候。氣運行失調(diào)方面，有氣陷、氣逆和氣滯這幾種形式，氣陷表面上看是氣機下陷，當(dāng)升不升。當(dāng)升不升，氣機下陷，但其產(chǎn)生的原因仍然是氣的功能衰退，和氣虛有必然的聯(lián)系，氣虛到一定的程度造成氣機的下陷。因為氣本身有固攝作用，陽氣有五大作用，就是《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》里討論的，它可以有氣化作用，可以有推動作用，可以有衛(wèi)外作用，可以有固攝（作用)，有溫煦作用，這樣五方面。固攝是其中很重要的一個作用，不能固攝就要下陷。所以這是在氣虛基礎(chǔ)上進一步發(fā)展造成的。氣的運行失調(diào)還有氣逆和氣滯，氣逆反映出當(dāng)降不降，氣機上逆，反映出肺和胃居多了，肺氣上逆，胃氣上逆。氣滯是在局部運行的時候，氣機不暢或者是阻滯不通。那作為氣機阻滯，涉及到肝氣的郁滯，或者脾胃氣機的郁滯。按虛實來分，氣的不足的氣虛、氣脫以及運行失暢里面的氣陷，都歸于虛的部分。氣逆、氣滯，反映出這種實的方面。所以按虛實來分，氣虛、氣脫、氣陷是虛證，氣逆、氣滯是實證。當(dāng)然我們這個治法針對的氣虛要補氣，氣脫要益氣固脫，氣陷要升舉。這三類在前面都討論過了，都在補益劑里邊討論氣虛、氣陷，在氣脫方面，我們溫里劑的四逆湯后面附方談到參附湯，當(dāng)時也講到獨參湯益氣救脫，反映的對氣脫的治療，生脈散也可以用于氣陰不足，氣脫、液脫這類的治療，所以都偏于補益劑里面的這個內(nèi)容。
　　氣機運行失調(diào)呢就我們現(xiàn)在理氣劑所討論的內(nèi)容，氣逆要降氣，氣滯要行氣。所以這一章方劑分為兩部分，第一部分是行氣，針對肝脾為主的氣機郁滯。肝脾為主，當(dāng)然也包括了其他由于臟腑間的相互影響，也包括結(jié)合了其他部位，以肝脾氣機郁滯為主。氣逆，氣機上逆，那要降氣，第二節(jié)降氣，以肺胃的氣機上逆為主的表現(xiàn)。所以這一章分為兩節(jié)。但要注意的是具體到病人身上，一些具體病證，氣滯、氣逆往往相互影響，不能截然分開。因此我們后面討論方劑，有些以氣機阻滯為主的方，表現(xiàn)上可以有氣逆的特點。而以氣逆為主要病機的方，它也有氣滯的一些表現(xiàn)。所以這兩個不是截然分開的，只能看從病機上的一種針對病機的側(cè)重不同。所以理氣劑呢總的來講有行氣、降氣兩個方面和相應(yīng)的臟腑關(guān)系，我們用這個表來反映。降氣和肺胃有關(guān)，宣降肺氣和和胃降逆為主要治法。行氣和肝脾有關(guān)，這是主要的，所以行氣疏肝，行氣理脾，這是個主要的治法，當(dāng)然這些治法要結(jié)合形成氣滯的原因，因寒形成的，還是因熱形成的？或者在氣滯當(dāng)中兼有氣虛，氣滯當(dāng)中兼有陰虛，這些的不同，結(jié)合這種體質(zhì)特點或者病證的性質(zhì)。
　　第一節(jié)是行氣，行氣的第一個代表方越鞠丸，越鞠丸是一類方，是朱丹溪的方。學(xué)習(xí)這個方的意義，它主要是一個理解朱丹溪“六郁學(xué)說”的精神，而治療這種郁證的一種代表性治法，這是第一個，他結(jié)合朱丹溪的學(xué)術(shù)思想。朱丹溪的學(xué)術(shù)思想有兩個，這是主要的。一個是以前面大補陰丸這個代表方為代表的陽常有余、陰常不足思想，要常補氣陰啊，以滋陰降火的大補陰丸為代表。第二個他學(xué)術(shù)思想的重點是六郁的思想，認為以氣血痰火濕食這六郁為代表的郁證，有關(guān)郁證的病機和治法的一些理論，這是他的又一個重要的學(xué)術(shù)思想。越鞠丸體現(xiàn)了或者說代表了這一學(xué)術(shù)思想在臨床上的運用，第一個就是反映朱丹溪的學(xué)術(shù)思想。第二個呢這個方應(yīng)該說是治療郁證的一個常用方，也是個基礎(chǔ)方，臨床靈活運用可以針對氣血痰火濕食各類的郁滯。首先郁這個字，郁證的郁，有一個阝的郁，它反映出來是一種氣血痰火濕食郁滯，有氣機不暢，本身是個不暢。往往還不是一種不通，氣機運行可以說不通，或者是不暢這些程度區(qū)別。所以很多郁證現(xiàn)在在臨床上反映出來是功能方面的為主，有很多器質(zhì)結(jié)構(gòu)上查不出問題，它是氣血津液郁滯不暢這種階段。所以戴原禮說什么叫郁呀？郁，積聚而不得發(fā)越，就這些氣血痰火濕食積聚了，不能發(fā)越，郁是不能通暢的意思。并不是說到達象癥、積有形的這類（產(chǎn)物)或者包括了郁滯不通，它是一種這類基礎(chǔ)物質(zhì)郁滯不暢的階段。所以實際在很多病證當(dāng)中，都有個從功能變化到實質(zhì)結(jié)構(gòu)變化的過程。又加上從越鞠丸證的形成，往往多和情志因素有關(guān)，也是現(xiàn)代多見這種郁證的一種病因特點。所以這個方應(yīng)該說它在現(xiàn)代運用方面意義還是很大的。越鞠丸的名稱為什么叫越鞠？歷來有兩種看法，有一類認為，有不少醫(yī)家認為越鞠是從兩個藥物來的，越是指的這方里的梔子，梔子又稱越桃，桃子的桃，所以它別名又叫越桃。這方里的川芎又叫鞠芎，各取一個字，越桃、鞠芎各取一個字，叫越鞠丸。當(dāng)然這也是一個（說法)，歷來有些醫(yī)家方論里提到這叫越鞠丸的名稱。但是還有一類，更多人認為它是從功效來的，功效來命名的，越是個發(fā)越的意思。因為戴原禮本身就是朱丹溪的學(xué)生，他說這個郁證是一種積聚而不得發(fā)越，這個方能夠發(fā)越，發(fā)越、疏通啊，這是功效。鞠呢，本身鞠是一種不通的意思，不通、不暢的意思，從文字上講它是個不通、不暢的意思，所以越鞠呢就是發(fā)越不通不暢。但針對郁證，氣血痰火濕食六郁來講，越鞠就是反映出這種功效，鞠這個字本身就有郁，六郁的郁，郁結(jié)、不暢、不通的意思。你看還有人把這個字還當(dāng)作名字，吳鞠通不就這個鞠嗎？吳是他的姓啊，鞠通，鞠是個不通不暢，鞠通把不通的給通了，那就吳鞠通了。所以這個越鞠呢就是發(fā)越，把不通、不暢的能夠把它疏通了，從功效出發(fā)。所以從方名也看得出這個方體現(xiàn)了一種功效。
　　這個方主治的證候，這類六郁證的形成，應(yīng)該說七情，情志所傷往往排在第一位的。其他飲食失節(jié)、寒溫失宜，這類影響到氣機，飲食可以阻滯氣機，寒溫，寒邪收引影響氣機，溫?zé)峥梢詡麣猓蛯?dǎo)致了六郁證。而六郁呢，氣血痰火濕食，這六個郁，各自有所指，各自專有所指。但彼此又相互影響，氣郁指氣機阻滯。對這個方證它的病位在哪里？首先這是一個要了解主治證候分析的一個重要病位問題在哪里？歷來還不統(tǒng)一，象二版教材、那個前后出的參考書、教材，認為它病位主要在脾胃。這個是由于朱丹溪自己說過，六郁核心是在脾胃，在中焦，郁在中焦。而且這當(dāng)中反映的癥狀，臨床表現(xiàn)呢，多數(shù)也是在中焦。到后來比如六版教材定為肝脾這兩個系統(tǒng)，五版教材是回避了這個問題，沒有具體說哪個系統(tǒng)，就解釋一下癥狀。因為對越鞠丸的認識從朱丹溪開始歷代醫(yī)家一直，一看他們那個分析有個變化，有個變化過程，越到后來越強調(diào)肝。開始朱丹溪強調(diào)的是，這個主要表現(xiàn)在脾胃，郁的重點在中焦，越到我們大家后來越強調(diào)肝和脾胃這兩個系統(tǒng)，以肝脾的氣機郁滯為主，然后繼發(fā)引起其他的各類郁證，當(dāng)然其他各類郁證也可以引起氣郁�？傊ㄎ荒睾髞矶级ㄎ唬ㄔ�)肝和脾胃。這六郁的相互關(guān)系，朱丹溪說六郁之中氣郁為先，因為在人體氣的運行非常重要，氣行則血行，氣血如果不正常運行，郁可以化火。如果氣滯了以后，可以生濕，氣滯不能很好運化，可以產(chǎn)生濕，濕聚可以成痰。氣機阻滯，運化無力，飲食減少，引起食郁。所以氣郁是引起其他各個郁，其他各類郁證的一個原因。反過來，其他各類郁證，也可以阻滯氣機，造成氣郁，所以它相互影響。從代表性表現(xiàn)，我們應(yīng)該這樣看，這里他原書里選了一些癥狀，代表性的，臨床上不一定要局限、拘泥于這些癥狀。比如氣郁，胸膈痞悶，那脘腹呢？肝脾關(guān)系了，也會引起脹悶。這個血郁，當(dāng)然原書沒有直接提到刺痛，實際上氣滯到一定程度，可以脘腹、胸脅刺痛，原書提到脹痛。那特點要有血瘀的特點了，以血瘀為主的話，有血瘀特點，疼痛往往刺痛。火郁，這種肝郁化火，肝脾、肝胃不和，就產(chǎn)生口苦、吞酸，反映出熱的特點，所以用來作為火郁的一個代表。這個濕郁，濕邪阻滯氣機，水濕不得運化、輸布，胸悶，濕聚以后可以成痰，阻滯的泛惡嘔吐，這是痰濕的一個表現(xiàn)。食郁，飲食減少，噯腐不消化的東西。所以這是把它一些比較典型性代表性的癥狀，拿來反映六郁。
　　越鞠丸五個藥治六郁，具體來說，香附作為針對氣郁，至于君臣佐使安排和靈活運用我們下面再說。五個藥針對六郁，香附針對是氣郁，它有行氣解郁作用；川芎能夠活血止痛，針對了血郁；梔子清熱，清熱瀉火，針對火郁；蒼術(shù)能夠健脾燥濕，因為濕聚成痰，通過健脾燥濕，濕祛有助于痰消。所以它是個代表性方劑，主要體現(xiàn)一種法，所以他沒有專門用治療痰郁的藥，認為痰濕本是同類，用蒼術(shù)一個藥針對代替了。食郁呢用神曲來消食。所以五個藥治療六個郁，那作為臨床用的時候，是不是這五個藥？原書當(dāng)然沒有寫，哪個用多少，各等分，是不是就各等分去用呢？實際上他是很多方寫各等分的，是提示你要靈活運用。歷來對這個方君臣佐使的討論，沒有得到一個很好的統(tǒng)一，有三種提法，都有他的道理。比如有一類說這個方里面，川芎、蒼術(shù)應(yīng)該作君藥，為什么呢？這是根據(jù)朱丹溪越鞠丸他說亦名芎術(shù)丸，又把它叫芎術(shù)丸。根據(jù)這，就是說朱丹溪可能（認為)這兩個藥是主要藥物。因為歷來以藥物命名的往往是說明作者、制定者比較重視這兩個藥在方中的地位，是這樣考慮的。但是根據(jù)朱丹溪強調(diào)六郁之中氣郁為先，這個又不符合。所以又一類的提法，是香附為君，因為它是行氣解郁為主的，以它為君，其他的靈活運用來作為臣藥、佐藥。也就是說以氣郁為主，同時又反映出其他的兼夾證候當(dāng)中哪個突出，那我再用哪一個作為次要一等，臣藥的，再其次是作為一個佐藥。根據(jù)君臣佐藥的不同地位來確定用量，這是第二種看法。第三種看法，香附作君，如果是氣郁，那就是香附作君了，你這個方本身是個最基本結(jié)構(gòu)，還可以增加一些行氣藥物，行氣疏肝這類藥。如果說血郁，那香附和川芎聯(lián)合作君。其他的藥你要根據(jù)這種血郁基礎(chǔ)上又兼有什么表現(xiàn)？比如化熱沒有？脾胃狀況啊，來確定，總之香附和川芎在血郁聯(lián)合作君。比如火郁的話，香附和梔子聯(lián)合作君。濕郁、痰郁的話，香附和蒼術(shù)聯(lián)合作君。食郁，那香附和神曲聯(lián)合作君。我看這個有點象什么呢？象我們國際上的聯(lián)合國，香附就是個常任理事國，其他非常任理事國，那是輪流來的。就是香附作君藥從不換，其它是該它主要針對性的是它跟香附聯(lián)合當(dāng)。象聯(lián)合國五個大國是常任理事國，其他每次經(jīng)常要變，其他經(jīng)常要到期了換。所以這一個君藥的選擇，我覺得是比較合適的，就是說六郁之中氣郁為先，那就治郁證呢行氣是非常重要的。由于在氣血痰火濕食當(dāng)中，六郁之中跟氣郁的關(guān)系非常密切，氣郁可以引起諸郁，其它的郁也可以用引起氣郁，是有這個原因。
　　這個方在使用當(dāng)中，辨證要點呢胸膈痞悶，這是氣郁的。由于氣郁，氣郁日久還可以引起血郁的，這里我們用了胸腹刺痛和脹痛，飲食不消這個作為氣郁為主，兼有其他的一個代表。當(dāng)然臨床應(yīng)用的時候絕不是把這五個藥抬上去就解決問題了。
　　由于前面討論了它有個靈活運用，根據(jù)是哪個郁為主的。所以這里氣血痰火濕食六郁，六郁不同狀況可以來調(diào)整。比如說氣郁的話，香附量就增加，你比例上香附量就增加，相應(yīng)增加行氣之品，木香、枳殼、厚樸。香附主要是歸肝經(jīng)，你增加一些行氣（藥)，特別針對脾氣，體現(xiàn)肝脾同治，調(diào)理肝脾氣機。血郁的話呢，川芎量增大，還可以增加桃仁、紅花、赤芍，這就是常用的。川芎、赤芍、桃仁、紅花是活血方里經(jīng)常配伍的基本結(jié)構(gòu)。如果濕郁的話，增加蒼術(shù)用量，還可以用茯苓、澤瀉，這就是燥濕利濕藥相結(jié)合�；鹩裟卦跅d子基礎(chǔ)上我們經(jīng)常配黃芩、黃連，增加這種清熱瀉火作用。痰郁在這個方的基礎(chǔ)上加瓜蔞、半夏作為代表，你還要結(jié)合它偏寒偏熱，半夏以燥痰、寒痰為主，如果配在治療熱痰、燥痰這里邊還有相應(yīng)的配伍；瓜蔞呢擅長清化痰熱，化痰而不燥。食郁用神曲，加山楂、麥芽這些。這就是六郁當(dāng)中靈活運用這個方大致的變化方法。
　　行氣的第二個方呢，枳實薤白桂枝湯。枳實薤白桂枝湯在《金匱要略》里，類似的這一類方有三個。最早過去象二版教材，用瓜蔞薤白白酒湯，附方有瓜蔞薤白半夏湯，和這枳實薤白桂枝湯形成了三個基本的治胸痹的，胸痹痰氣互結(jié)在胸，胸痹證的一個可以說基礎(chǔ)方劑，其中最基本的是瓜蔞薤白白酒湯。這三個方各有側(cè)重，我們后面要歸納它運用的一個側(cè)重。
　　枳實薤白桂枝湯在這三個方當(dāng)中比起來呢癥狀相對要重一些，它是胸陽不振，痰氣互結(jié)。當(dāng)然嚴格講胸陽不振、痰氣互結(jié)還有一個氣逆的問題，氣機上逆，可以有氣從脅下上搶心，上攻心胸。胸陽不振就不能夠溫化津液，津液會凝聚不固，那產(chǎn)生痰濁，痰濁中阻可以阻滯氣機，痰氣互結(jié)在胸造成胸痞，從根本來講是胸陽不振造成的。從病理產(chǎn)物來講，有痰氣互結(jié)。痰氣互結(jié)、氣機阻滯可以胸滿而痛，甚至胸痛徹背，有放射的特點。胸痛徹背反映出一種氣滯的（特點)，氣滯要竄痛。喘息、咳唾、短氣是指由于胸部痰氣互結(jié)，造成肺氣宣降失常，所以喘息、咳唾、短氣。氣機阻滯，從胸到脅，胸陽不振以后可以影響到（兩脅)，因為肝的經(jīng)脈是兩脅布胸中，涉及到脅下氣機，郁滯沖逆向上，上攻心胸，也是一種放射痛，放射性特點。這三個方當(dāng)中，就這個方的特點有氣機上逆。瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯和這個方比呢，它有一種脅下沖逆，這個方里有枳實降氣的。舌苔白膩、脈沉弦或緊反映出整個證里偏寒，有痰氣互結(jié)。
　　針對這個情況，通陽散結(jié)，祛痰下氣。通陽，溫通心陽，由于痰氣互結(jié)是目前最突出的。疼痛，胸痛徹背，氣逆搶心，是痰氣互結(jié)，是標(biāo)；胸陽不足，胸陽不通是本。所以這個方標(biāo)本兼顧，以瓜蔞、薤白兩個聯(lián)合起來作君，瓜蔞、薤白是《金匱要略》治胸痹這幾個方里共有的。是考慮到瓜蔞可以寬胸，它有行氣作用，寬胸行氣，它又能夠化痰。薤白偏溫，有通胃陽的作用，它也有寬胸作用，主要用于溫通胸陽。所以瓜蔞、薤白聯(lián)合對于胸陽不振、痰濁阻滯這個起到，因為瓜蔞通過寬胸化痰能散結(jié)，常用來散結(jié)的，所以通陽散結(jié)祛痰，成為這個方中君藥。枳實、厚樸都能降氣，枳實還能夠?qū)�，從�?dǎo)滯角度有助于消痰；厚樸能夠行氣寬胸，辛苦溫，苦也能降，和枳實聯(lián)合可以降氣。桂枝在這個方中溫通胸陽，桂枝、薤白相配，也是溫通陽氣，寬胸的一個常用的結(jié)構(gòu)。所以整個這個方體現(xiàn)出了針對胸陽不振、痰氣互結(jié)，同時還有一個氣機上逆這個特點。這是枳實薤白桂枝湯，這個方是二類方。那針對這個枳實、薤白，瓜蔞薤白白酒湯是標(biāo)準的痰氣互結(jié)，以痰氣互結(jié)的胸痹治療的一組基礎(chǔ)方，薤白寬胸能夠溫通陽氣，瓜蔞化痰散結(jié)寬胸，白酒布散藥力。所以瓜蔞薤白白酒湯是這幾個治胸痹的基礎(chǔ)方。如果痰濁重了，痰重產(chǎn)生這種胸痛，甚至于胸痛徹背。痰氣互結(jié)以后有形實邪突出了，所以瓜蔞薤白白酒湯沒有強調(diào)胸痛。雖然是胸痹，胸痹可以憋悶不舒，這個也有。疼痛突出了，有有形實邪了，痰濁重了，加半夏，這就是瓜蔞薤白半夏湯。枳實薤白半夏湯里邊，加了降氣藥，那它既有痰氣互結(jié)，胸陽不振、痰氣互結(jié)，又有氣機上逆，所以有枳實、厚樸相應(yīng)的降氣。除了增加行氣寬胸力量以外，還可以增加降逆的作用，這是這三個方不同的。
　　就我們現(xiàn)在教材作為二類方的枳實薤白桂枝湯來說，它配伍特點寓降逆平?jīng)_于行氣之中。它雖然是行氣，但是它可以降逆，平氣機治沖逆，恢復(fù)升降。恢復(fù)升降有助于解除痰氣互結(jié)，有助于消痰。而這個方用桂枝、薤白偏溫，寓散寒化痰于理氣之內(nèi)，宣通痹阻，有一定胸陽不振，有寒。胸陽不振它才造成痰濁，才造成痰氣互結(jié)，所以散寒化痰和理氣結(jié)合，宣通痹阻，這也是它配伍上的特點。
　　臨床辨證的要點，胸中痞滿當(dāng)然這里沒有強調(diào)，因為胸痹輕重，有的可以疼痛，有的甚至于胸痛徹背，有些可以憋悶，這個氣從脅下沖逆，上攻心胸，是指氣機的上逆。舌苔白膩脈沉弦或緊，偏于寒，偏于痰濕。臨床運用如果說寒重，這里寒重反映出什么？整個陽氣啊，寒邪傷陽，那就一般來說或者兼有手足逆冷或者遇寒則發(fā)，發(fā)作的時候遇寒則發(fā)，加干姜、附子。氣機阻滯重，可以痞悶脹滿，這些突出，可以加重枳殼用量。痰濁重，舌苔白膩而厚，憋悶很突出，可以加半夏、陳皮，增加化痰的（力量)。這是枳實薤白桂枝湯。其實這兩個方枳實薤白桂枝湯是行氣，也有降氣的治法結(jié)合，因為出發(fā)點它主要的還是胸痹。胸陽不振以后，痰氣互結(jié)在胸部這個范圍，上逆的特點不突出，從整個胸痹證來講。在這里，在枳實薤白桂枝湯這個方，它有氣從脅下上搶心，有氣機上逆的特點。所以結(jié)合象枳實、厚樸它有一個行氣降氣，有降逆作用，所以整體上還是放在行氣里邊啊。所以兩個藥結(jié)合，你說后面象半夏厚樸湯，痰氣互結(jié)在咽喉仍然要降逆啊，半夏、厚樸這兩個藥都有降逆作用。所以行氣、降氣不能截然分開，要看它一個側(cè)重。
　　由于時間關(guān)系，我們這個行氣劑，現(xiàn)在講到枳實薤白桂枝湯。半夏厚樸湯下節(jié)課開始再討論。

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－－－－－－－－－－－越鞠丸治療不寐

文章發(fā)布者：田英麟

越鞠丸又名芎術(shù)丸，為元代朱丹溪所創(chuàng)，出自《丹溪心法》，由蒼術(shù)、香附、川芎、神曲、梔子5味藥組成，具行氣解郁之功，為治療氣、血、痰、火、濕、食六郁之名方，余在臨床，除將該方治療郁證外，還常將其加味，改丸劑為湯劑，治療不寐，辨證屬郁火上擾心神者，每收效驗。
王某某，男，65歲，農(nóng)業(yè)銀行會計。
1999年9月17日初診：失眠10余年，近年來尤為嚴重。曾用中成藥柏子養(yǎng)心丸、天王補心丹及腦力靜等治療，效不理想。臨睡前服安定等安眠藥，才能入睡3～4小時，甚則有時僅睡1～2小時，并且容易驚醒，醒后不易再入睡。日間則精神不振，頭昏乏力。平素咽喉有阻塞感，胸脅不舒，脘腹痞脹，時有噯氣，得噯則舒。納谷不多不香，多食則泛泛作惡。兩手發(fā)麻�？诟煽谌簦笮”阏�，舌質(zhì)偏紅，苔薄微黃膩，脈弦滑。血壓120/72mmHg。緣由中年喪偶，心情抑郁，郁久化火，郁火上擾，心神失寧所致。治擬舒肝解郁，清火安神法。
處方：蒼術(shù)10g，制香附10g，川芎6g，黑山梔10g，六曲10g，茯苓神各10g，川樸6g，陳皮6g，法半夏10g，酸棗仁10g，合歡皮30g，丹參10g，甘草6g。囑停服安定等安眠藥。10劑后，睡眠明顯改善，一夜能睡4～5小時，精神稍振，頭昏緩解。咽阻心煩減輕，胸脅脘腹自感舒適。再服10劑后，睡眠基本正常，一夜能入睡5～6小時，精神振，體力增，咽阻心煩手麻均止。飲食正常，舌苔薄凈，脈滑。后用逍遙丸和歸脾丸，善后調(diào)理而愈。隨訪3年余，未見復(fù)發(fā)。

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