脈學(xué)心悟
河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 李士懋 田淑霄
名師介紹：李士懋 （1936.7～)男，山東黃縣人。河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師，中基專業(yè)博士生導(dǎo)師，高徒導(dǎo)師。長期從事中醫(yī)臨床及中醫(yī)內(nèi)科、溫病學(xué)、中醫(yī)基礎(chǔ)理論教學(xué)和科研工作。研究領(lǐng)域?yàn)橹嗅t(yī)臟象學(xué)，主要研究方向?yàn)橹嗅t(yī)心腦理論與心腦血管病的研究。臨床崇尚經(jīng)方，形成以脈診為中心的辯證論治方法。擅長中醫(yī)急癥及心腦血管病。
1962畢業(yè)于北京中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)
北京中醫(yī)藥大學(xué))。畢業(yè)后長期從事臨床工作，1979年調(diào)入河北中醫(yī)學(xué)院任教至今，現(xiàn)為博士生導(dǎo)師，國家級高徒導(dǎo)師，國家新藥評審委員。 1956年考入北京中醫(yī)學(xué)院，成為我國中醫(yī)院校第一屆大學(xué)生，在校學(xué)習(xí)的六年間，受秦伯未、任應(yīng)秋、劉渡舟、趙紹琴、董建華等諸多老師的教誨，打下了較扎實(shí)的中醫(yī)功底。畢業(yè)后從事臨床工作，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，鍛煉了堅(jiān)實(shí)的臨床功底。
1979年調(diào)入河北中醫(yī)學(xué)院從事教學(xué)臨床，又系統(tǒng)學(xué)習(xí)了中醫(yī)經(jīng)典及各家著作，理論有了較大提高。結(jié)合臨床實(shí)踐，形成了以脈學(xué)為中心的辯證治體系，以心腦血管病為臨床專長。代表專著有《脈學(xué)心悟》、《溫病求索》、《瀕湖脈學(xué)解索》、《中醫(yī)內(nèi)科急病醫(yī)案輯要》等。 發(fā)表學(xué)術(shù)論文計(jì)78篇，專著及合著16部�？蒲�9項(xiàng)。研制并獲臨床批件新藥5項(xiàng)。 獲獎(jiǎng)情況
降脂膠囊的研究獲省科委科技進(jìn)步三等獎(jiǎng) 軟脈膠囊的制究（新藥基金資助項(xiàng)目)獲省衛(wèi)生廳科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)
腦栓通膠囊的研究，獲省衛(wèi)生廳科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。 社會(huì)兼職 中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科委員會(huì)委員顧問 中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科委員會(huì)心系專業(yè)委員會(huì)委員
中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科委員會(huì)肺系專業(yè)委員會(huì)委員
中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)新藥評價(jià)專家委員會(huì)委員
中國新藥基金評審專家
脈象千變 虛實(shí)為綱
脈象確有很多不同的變化，醫(yī)家將其分為24種脈，27種脈，34種脈等，另外還有怪脈、真臟脈。而且，兩手脈象可各不相同，寸關(guān)尺三部亦可各異。除單脈外，常又有很多兼脈，紛紜繁雜，的確難于掌握。如何執(zhí)簡馭繁、綱舉目張呢？歷代醫(yī)家都作過許多有意義的嘗試，將脈分為陰陽，以浮沉遲數(shù)為綱，或浮沉遲數(shù)虛實(shí)為綱，亦有將浮沉遲數(shù)虛實(shí)滑澀合為八綱者。景岳獨(dú)具慧眼，提出以虛實(shí)為綱。曰：“千病萬病不外虛實(shí)，治病之法無逾攻補(bǔ)。欲察虛實(shí)，無逾脈息�！庇衷唬骸疤搶�(shí)之要，莫逃乎脈。”脈虛證虛，脈實(shí)證實(shí)。
脈的虛實(shí)，當(dāng)以沉候有力無力為辨。因沉候?yàn)楸�，沉候�(yàn)楦梁虻挠辛o力，才真正反映脈的虛實(shí)。對此，《內(nèi)經(jīng)》及后世醫(yī)家都有明確的論述�！端貑�•至真要大論》曰：“帝曰，脈從而病反者，其診何為？歧伯曰，脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然。帝曰，諸陽之反，其脈何為？曰，脈至而從，按之鼓甚而盛也。”對這段經(jīng)文，景岳闡述得很清楚。他說；“脈至而從者，為陽證見陽脈，陰證見陰脈，是皆謂之從也。若陽證雖見陽脈，但按之不鼓，指下無力，則脈雖浮大，便非真陽之候，不可誤為陽證。凡諸脈之似陽非陽者皆然也。或陰證雖見陰脈，但按之鼓甚而盛者，亦不得認(rèn)為陰證。”這就明確指出，即使臨床表現(xiàn)為—派陽證，浮取脈亦為洪數(shù)的陽脈，但只要按之不鼓，指下無力，就是陰證、虛證。即使臨床表現(xiàn)為一派陰證，脈見沉遲細(xì)澀等陰脈，但只要按之鼓甚，便是陽證、實(shí)證。《醫(yī)宗金鑒》更明確指出：“三因百病之脈，不論陰陽浮沉遲數(shù)滑澀大小，凡有力皆為實(shí)，無力皆為虛�！薄睹}學(xué)輯要》亦云；，“以脈來有力為陽證，脈來無力為陰證。”《醫(yī)家四要》云：“浮沉遲數(shù)各有虛實(shí)。無力為虛，有力為實(shí)�！钡仨氈赋�，若脈過于強(qiáng)勁搏指，不得作實(shí)脈看，恰為胃氣衰敗，真氣外泄之脈。
脈以沉候?yàn)闇?zhǔn)，沉取有力為實(shí)，沉取無力為虛。對此觀點(diǎn)亦有持異議者�！睹}理求真》就提出：“脈見有力無力難”。共提出四點(diǎn)理由：其一，“脈見堅(jiān)勁有力，癥見
腹痛喜按，嘔逆戰(zhàn)栗，其脈可作有余而用苦寒瀉實(shí)之藥乎。”若腹痛嘔逆戰(zhàn)栗，為
脾胃陽虛。而堅(jiān)勁之脈，已無和緩之象，恰為胃氣衰敗，正是真氣外泄之虛衰脈。其二，“脈見虛軟無力，癥見腹?jié)M喘急痰鳴，其脈可作不足而作桂附理中之藥乎。”脈虛軟乃正虛，正虛恰可腹?jié)M喘急痰鳴。若以腹?jié)M喘急痰鳴為實(shí)證，則脈之虛軟，當(dāng)為輕取虛軟，按之當(dāng)有力，此脈屬實(shí)。其三，“脈之所鼓在氣，而氣動(dòng)而不守，保無氣自寒生，而氣因寒而始振乎�！泵}因寒動(dòng)而不守，正是陰盛格陽之象，浮雖洪大，必不任重按，絕非陽盛之脈。其四，“脈虛軟在濕，而濕滯而不動(dòng)，保無熱挾濕至，而脈因痰、因濕而始軟乎。”脈軟正是濕盛之脈。四者皆當(dāng)以有力無力為憑，不足以否定“有力為實(shí)，無力為虛”的診斷。
沉取有力無力，此即診脈之關(guān)鍵。不論脈分27種還是34種，皆當(dāng)以虛實(shí)為綱，何其明快。
理通脈自明 刪繁就簡共商榷
很多脈學(xué)著作都講某脈主某病、某癥。筆者認(rèn)為，這種以脈定癥的方法是值得商榷的。一脈可因很多因素而形成；而一種致病因素、病機(jī)，又可出現(xiàn)很多癥狀，是很難準(zhǔn)確地預(yù)先規(guī)定某脈必見某癥的。這無疑教人按圖索驥�！睹}學(xué)輯要》說得好：“安可以萬變之癥，預(yù)隸于脈乎”。但臨床確有醫(yī)生只憑診脈便滔滔不絕地?cái)⑹霾∪说陌Y狀。不可否認(rèn)，根據(jù)脈診，的確可以描述一部分癥狀，隨醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)多寡而異。但作為一個(gè)普遍規(guī)律，以脈定癥是不可取的。只有在望、聞、問的基礎(chǔ)上獲得對該病的初步印象，再進(jìn)而診脈，判斷疾病的性質(zhì)、病位及病的程度。正如《脈學(xué)輯要》所說：“已有此證，當(dāng)診其脈，以察其陰陽表里、虛實(shí)寒熱，而為之處措�！比羯嵬⒙�、問三診，硬要憑脈說癥，按圖索驥，無異
盲人瞎馬。所以筆者一向堅(jiān)持，不可將脈與癥牽強(qiáng)、刻板地搭配、以脈定癥，而應(yīng)重脈象、脈理。理通，自可了解各個(gè)癥狀的病理意義及相互之間的聯(lián)系，從而作出正確的診斷。
《脈經(jīng)》以前，雖提出了很多種脈，但缺乏脈象準(zhǔn)確、嚴(yán)格的描述，而且名稱也不統(tǒng)一，隨意性很大�！睹}經(jīng)》始對脈學(xué)作了專門的、系統(tǒng)的整理闡述。提出24種脈，并對脈象作了較嚴(yán)格的界定，對后世影響深遠(yuǎn)。后世醫(yī)家在《脈經(jīng)》24脈的基礎(chǔ)上，又增加了許多種脈，分別提出了27種脈和34種脈等。仔細(xì)研究分析，有些脈象是重復(fù)的，彼此之間的特征難以區(qū)分，而且其病理意義是相同的。所以，后世有些醫(yī)家作了有意義的刪減，如景岳提出正脈16部，有浮、沉、遲、數(shù)、洪、微、滑、澀、弦、芤、緊、緩、結(jié)、伏、虛、實(shí)，而將《瀕湖脈學(xué)》中的長、短、濡、促、代、散、牢、革、細(xì)、弱、動(dòng)11部脈刪去。這種刪繁就簡的思路是好的，但具體何脈當(dāng)刪、何脈當(dāng)留，尚可商榷。
就后世多遵從的《瀕湖脈學(xué)》中的27部脈而言，可刪濡、伏、牢、革、長、短。
一、濡脈當(dāng)改稱軟脈 濡本軟，其特征為脈體柔軟。后世將濡脈的特征描述為浮而柔細(xì)。若果以浮而柔細(xì)為濡脈，則與浮細(xì)無力之微脈難以區(qū)分，而且濡與微所代表的病理意義也是相同的，故以浮而柔細(xì)為特征的濡脈當(dāng)刪。濡脈當(dāng)改稱軟脈，軟脈的唯一特征是脈體柔軟，沒有浮而柔細(xì)的限定。
二、伏脈可刪 伏與沉，都是重按方見，只是伏比沉更深一些，這與沉脈只是程度上的差異，病理意義上沒有多大區(qū)別，故伏脈可刪。
三、牢脈可刪 牢脈特征是沉而弦長實(shí)大，與沉實(shí)的脈象和病理意義是一致的，故牢脈可刪。
四、長脈可刪 太過之長脈，與實(shí)脈、弦大有力之脈的脈象特征、病理意義是相同的，故長脈可刪。
五、短脈可刪 無力而短之脈，與微、弱的病理意義相同。有力而短的脈，與澀而有力的脈相同，故短脈可刪。
六、革脈可刪 革脈的特征是浮大有力，按之空豁，與芤脈相近，而且病理意義相同，故革脈可刪。
《瀕湖脈學(xué)》較《脈經(jīng)》增加了長、短、牢三部脈，意義不大，可刪。筆者又在《脈經(jīng)》基礎(chǔ)上，提出去掉伏、革，并將濡恢復(fù)軟的名稱，共22種脈。這里僅提出個(gè)人意見，供醫(yī)界同仁商榷。
掌握脈理 動(dòng)態(tài)辨脈
古人對各種脈象，作了很多規(guī)定和描述，而且列舉了很多形象的比喻，使后人能對各種脈象有個(gè)清晰的概念，可謂用心良苦。我們學(xué)習(xí)脈診，不僅要了解各脈脈象的界定標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確地認(rèn)脈，而且要掌握脈理及其所主的病證。能正確地識脈，還要能以辨證的觀點(diǎn)動(dòng)態(tài)地辨脈。各脈不是孤立的、靜止的，而是互相聯(lián)系的，有著不斷的動(dòng)態(tài)變化。掌握了這種動(dòng)態(tài)變化的規(guī)律，就可活潑地看待各種脈象，守繩墨而廢繩墨，駕馭整個(gè)疾病進(jìn)程及脈象的各種變化，隨心所欲不逾矩，達(dá)到出神入化的境地。
例如風(fēng)溫初起，脈可沉而數(shù)，可用
升降散、
銀翹散之類。隨著郁熱的亢盛，熱郁極而伸，yin熱于外，則脈由沉數(shù)變成浮數(shù)。熱邪進(jìn)一步亢盛，激迫氣血外涌，脈由浮數(shù)變?yōu)楹閿?shù)，可用
白虎湯治之。熱邪亢盛而傷津耗氣，則脈由洪數(shù)變?yōu)檐覕?shù)，可用
人參白虎湯。若氣被壯火嚴(yán)重耗傷，則脈由芤而轉(zhuǎn)虛大乃至散，可用
生脈散。若正氣浮越而脫，則可由陽證轉(zhuǎn)為陰證，脈轉(zhuǎn)為沉微欲絕，可用
參附湯、
四逆湯回陽救逆。若熱邪由衛(wèi)分逆?zhèn)?a class="channel_keylink" href="http://quanxiangyun.cn/tcm/2009/20090113022153_76470.shtml" target="_blank">心包，脈見沉數(shù)而躁急。若熱傳營血，陰亦耗傷，則脈見沉細(xì)數(shù)而躁急。溫病后期，邪退正衰，肝腎陰傷，脈轉(zhuǎn)為細(xì)數(shù)無力。若陰竭陽越，脈又可變?yōu)楦〈蠖�。陽越而脫，轉(zhuǎn)為陰陽雙亡時(shí)，脈又可沉細(xì)微弱。
再如氣機(jī)郁滯，氣血不能暢達(dá)以鼓蕩血脈，隨郁滯的程度不同，脈可逐漸轉(zhuǎn)沉，進(jìn)而出現(xiàn)沉、弦、遲、澀、細(xì)、短、結(jié)、伏乃至脈厥。這些雖是各不相同的脈象，但由于病機(jī)相同，可知上述諸脈是有機(jī)聯(lián)系的，是一種病機(jī)動(dòng)態(tài)發(fā)展的不同階段、不同程度所出現(xiàn)的不同變化。這樣就可以將諸脈以一理而融匯貫通，就可由守繩墨而廢繩墨，辨證地、靈活地看待各種脈象，而不必機(jī)械、刻板地死于句下。
欲達(dá)到守繩墨而廢繩墨的境地，就必須了解脈理。理明自可判斷各種脈象的意義，進(jìn)而判斷病證的性質(zhì)、病位、程度。掌握脈理的關(guān)鍵，在于氣血的相互關(guān)系及變化規(guī)律。
打開脈學(xué)迷宮的鑰匙--氣血
脈雖紛紜多變，但只要理解脈象形成的原理及影響脈象變化的因素，對諸脈也就能了然胸臆，不為所惑了。
脈的形成原理，一言以蔽之，乃氣與血耳。脈乃血脈，賴血以充盈，靠氣以鼓蕩。正如《醫(yī)學(xué)入門》所云：“脈乃氣血之體，氣血乃脈之用也。”所有脈象的諸多變化，也都是氣血變化的反映。氣為陽，血為陰。氣血的變化，也就是陰陽的變化。誠如《素問•脈要精微論》所云：“微妙在脈，不可不察。察之有紀(jì)，從陰陽始。”氣血，是打開脈學(xué)迷宮的鑰匙。倘能悟徹此理，則千變?nèi)f化的各種脈象，可一理相貫，觸類旁通，而不必囿于眾多脈象之分，劃地為牢，死于句下。恰如《脈學(xué)指南》云：“上古診脈，如浮沉遲數(shù)等，名目不多，而病情無遁；后世臚列愈伙，指下愈亂，似精反粗，欲明反晦。蓋求跡而不明理之過也�！薄对\家樞要》亦云：“得其理，則象可得而推矣。是脈也，求之陰陽對待統(tǒng)系之間，則啟源而達(dá)流，因此而識彼，無遺策矣。”
一、氣的變化對脈象的影響
1．氣盛：氣有余，則鼓蕩血脈之力亢盛，氣血必動(dòng)數(shù)而外涌。氣血外涌，則脈見浮、洪、實(shí)、大、長、緩縱而大等象。氣血?jiǎng)訑?shù)，則脈見數(shù)、疾、躁、促等象。
2．氣郁：氣為邪阻，氣機(jī)不暢；或情志拂逆，氣機(jī)郁滯，則氣不能暢達(dá)以鼓蕩血脈，脈見沉、伏、牢、澀、遲、細(xì)、短、結(jié)乃至厥。氣機(jī)不暢，陽氣不得敷布，經(jīng)脈失卻陽氣之溫養(yǎng)，致收引拘急，脈見弦、緊、細(xì)、澀等象。此等脈象，貌似不足，實(shí)則乃邪氣亢盛所致。其與虛脈的鑒別，在于按之中有一種布沖激蕩、不肯寧靜之象，與虛脈之按之無力者異。這就是以沉取有力無力分虛實(shí)。
至于病機(jī)相同，為何脈象有沉、伏、澀、短、遲等不同的區(qū)分？這是由于氣機(jī)滯塞的程度、部位不同，引起氣機(jī)滯塞的原因不同，因而同一病機(jī)，產(chǎn)生不同的脈象。脈雖各異，而理卻相通。
3．氣虛：氣虛無力鼓蕩血脈，則出現(xiàn)脈來無力的緩、遲、微、弱、濡、代，小、短、澀等脈象，氣虛不能固于其位，氣浮于外而脈浮，可見浮、虛、散、芤、微、濡、革等脈。氣虛，則虛以自救，奮力鼓搏，脈可數(shù)，然按之無力。愈虛愈數(shù)，愈數(shù)愈虛。若氣虛極，脈失柔和之象，亦可見強(qiáng)勁堅(jiān)搏之脈。此乃真氣外泄，大虛之脈，不可誤認(rèn)作實(shí)脈。
二、血的變化對脈象的影響
1．血盛：血為邪迫，則奔涌激蕩，血流薄疾，則脈見滑、數(shù)、疾、促等象。血流奔涌于外，則見脈浮、洪、實(shí)、長等象。
2．血瘀：由于邪阻、氣滯，血行淤泣，脈道不利，則見沉、伏、牢、澀、細(xì)、小、短、促、結(jié)等。
3．血虛：血虛不能充盈血脈，則脈細(xì)、小、濡、短、澀等。血行不繼，則脈歇止而見促、結(jié)、代等。血虛不能內(nèi)守，氣失依戀而外越，則脈見浮、虛、微、芤、革、散、動(dòng)等。血虛經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，則脈拘急而弦。
為了論述清晰，故將氣與血分別論述。氣與血的病理變化，雖有所側(cè)重，但往往相互影響密不可分。氣血是脈象產(chǎn)生和變化的基礎(chǔ)。明白了這個(gè)道理，就可以“知其要者，一言而終�！�
脈診的“分量”
脈診乃四診之一，是診斷疾病和判斷疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的重要依據(jù)，歷來為醫(yī)家所重視。
一、脈診用于疾病的診斷
脈診，在疾病的診斷中起著決定性的作用。若用數(shù)字來估量，大約可占50％～90％。
或問，自古以來，四診依其診斷價(jià)值來排列，當(dāng)依次為望、聞、問、切，而筆者認(rèn)為脈診起著決定性作用，豈不有違古訓(xùn)？不可否認(rèn)，本人確同傳統(tǒng)觀點(diǎn)持有異議。筆者認(rèn)為，望聞問切是四診在診斷過程中運(yùn)用的順序，而不是重要性的先后排列。醫(yī)者看病，總是先望病人之神色形態(tài)，聞其氣息音聲，問其所苦，再診其脈，以明確診斷。若論四診的重要性，當(dāng)以切診為先。因?yàn)榍性\對一個(gè)完整診斷的三個(gè)要素的判斷，都起著重要作用。
中醫(yī)的一個(gè)完整診斷，要有三個(gè)要素：一是病性，二是病位，三是程度。這三個(gè)要素可概括為“三定”，即定性、定位、定量。例如患者喘，性質(zhì)為熱，病位在肺，熱勢較重，診斷就是“肺熱壅盛”。熱是性質(zhì)，肺是病位，熱邪壅盛是程度。具備這三個(gè)要素，才算是個(gè)完整的診斷，但還不能說是個(gè)正確診斷。因診斷正確與否，還要以臨床實(shí)踐來檢驗(yàn)。主觀與客觀相符，取得了預(yù)期療效，才能說這個(gè)診斷是正確或基本正確的。若越治越壞，主客觀不符，雖然診斷是完整的，但未必是正確的。在明確診斷的這三個(gè)要素中，脈診一般都起著重要的、甚至是決定性的作用。
1．關(guān)于疾病性質(zhì)的判斷，主要依據(jù)脈診來判斷，這在經(jīng)典醫(yī)籍中有很多記載。如：《金匱》肺痿篇：“脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實(shí)者為肺
癰。”《金匱》瘧篇：“瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱，弦遲者多寒�！薄�
傷寒論》27條：“太陽病，
發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗。”《金匱》臟腑經(jīng)絡(luò)篇：“病人脈浮在前，其病在表；浮者在后，其病在里�！鳖愃频挠涊d，在經(jīng)典醫(yī)籍及歷代文獻(xiàn)中比比皆是，不勝枚舉。據(jù)筆者30余年臨床實(shí)踐，對此有深切的體會(huì)，而且對脈診也愈來愈倚重。
疾病的性質(zhì)，無非是寒熱虛實(shí)，都可以在脈象上得到反映。反過來，就可根據(jù)脈象以推斷疾病的寒熱虛實(shí)。就一般規(guī)律而言，證實(shí)脈實(shí)，證虛脈虛，熱則脈數(shù)，寒則脈遲，這就是對疾病性質(zhì)的判斷。尤其對一些危重、復(fù)雜的病人；或癥狀很少，缺少辨證的足夠依據(jù)的病人；或癥狀特多，令人無從著手的病人，這時(shí)更要依據(jù)脈診來判斷。
2．關(guān)于病位的判斷，也主要依據(jù)脈象，并結(jié)合經(jīng)絡(luò)臟腑的癥狀來判斷。如寸部脈象有改變，又出現(xiàn)心經(jīng)的癥狀，則可判斷病位在心；若出現(xiàn)肺經(jīng)的癥狀，則可判斷病位在肺，余皆仿此類推。但有些病人，癥狀在上而病位在下，或癥狀在下而病位在上，這就更須依賴脈診進(jìn)行判斷。如一人后
頭痛四日，別無他癥，隨診的實(shí)習(xí)學(xué)生以為外感，欲予辛涼解表劑。余診其脈尺浮，此為相火旺，yin于膀胱經(jīng)，沿經(jīng)上灼而后頭痛，改用知柏
地黃丸而愈。
3．關(guān)于疾病輕重程度，這是個(gè)既模糊又確切的概念。說它模糊，是因?yàn)殡y以量化；說它確切，是指醫(yī)者必須明確病情的輕重，以指導(dǎo)用藥治療。如肺熱用
石膏，究竟是用50g，還是10g，不明確病情的輕重，就無法確定適
當(dāng)藥物及用量。病重藥輕不成，病輕藥重也不成。疾病的輕重程度，也可以從脈上來判斷。如脈數(shù)有熱，越數(shù)實(shí)有力，熱就越重，數(shù)輕則熱輕。
明確了診斷中這三個(gè)要素，一個(gè)完整的診斷也就形成了。這就是脈診在診斷中的價(jià)值。
至于以脈定癥，須加分析。有的醫(yī)生只診脈，便滔滔不絕地?cái)⑹霾∪说陌Y狀。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，診脈可以描述一部分癥狀，或多或少，隨經(jīng)驗(yàn)多寡而異。但以脈定癥，終究不是一個(gè)普遍規(guī)律。因?yàn)橐幻}可代表幾種病理變化；一種病機(jī)，又可出現(xiàn)許多不同的癥狀，只憑診脈，難以準(zhǔn)確地描述病人癥狀。所以我們在討論脈診的意義時(shí)，只提定性、定位、定量這三定，而不提定病、定癥。有些脈書往往機(jī)械地羅列某脈主某病、某癥，教人按圖索驥、刻舟求劍，就難免墮入形而上學(xué)。正如《脈學(xué)輯要》所云：“有此證，當(dāng)診其脈，以察其陰陽表里、虛實(shí)寒熱，而為之處措。安可以萬變之證，予隸于脈乎。”
二、脈診用于判斷疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后
疾病不是靜止的，有著性質(zhì)、病位、程度的不斷變化。這些變化，決定著疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。
首先，在疾病過程中，病因是不斷變化的。例如外感病中，開始因感受寒邪，寒邪蘊(yùn)久化熱，熱邪又可傷陰化燥。由寒到熱、到燥的改變，是由于病因的改變，病的性質(zhì)亦隨之而變，這些改變，主要依據(jù)脈象的變化來判斷。脈緊為寒；待寒邪化熱，脈轉(zhuǎn)浮洪數(shù)；侍傷陰化燥，脈又轉(zhuǎn)為細(xì)數(shù)。
病性的改變：疾病可由陽證轉(zhuǎn)為陰證，由實(shí)證轉(zhuǎn)為虛證，由熱證轉(zhuǎn)為寒證等。這種改變，亦主要依據(jù)脈象來判斷。如原為實(shí)脈，逐漸出現(xiàn)按之無力的表現(xiàn)，標(biāo)志著正氣已衰，病性由實(shí)轉(zhuǎn)虛。
病位的改變：根據(jù)脈象的相應(yīng)變化，可以判斷病位的改變。如《傷寒論》第4條：“脈靜者為不傳，脈數(shù)急者為欲傳也�！睒�(biāo)志病位將由淺入深，由表入里，病勢加重。又如溫病
熱入營分，熱邪內(nèi)陷營陰，脈沉細(xì)數(shù)急。當(dāng)治療后，脈由沉位而外達(dá)于中位、浮位，脈細(xì)數(shù)逐漸變?yōu)楹閿?shù)，則標(biāo)志營熱已透轉(zhuǎn)氣分，病位由深轉(zhuǎn)淺，由里透外。
疾病輕重程度的改變，亦主要據(jù)脈以判斷。如上例《傷寒論》4條太陽病脈由數(shù)急到靜，病情減輕；數(shù)急加重，則病情加劇。
對疾病預(yù)后的判斷，也倚重于脈。歷代文獻(xiàn)有很多關(guān)于脈的吉兇順逆、真臟脈、怪脈、有無胃氣、神、限等論述，對疾病預(yù)后有重要價(jià)值。
三、脈象變化的靈敏性
脈象作為疾病診斷、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后判斷的主要依據(jù)，總的來說是比較靈敏的，往往先于自覺癥狀和病情改變而出現(xiàn)。如《金匱》
虛勞篇：“夫男子平人，脈大為勞，脈極虛亦為勞�！彼^平人，就是病者尚無不適之感，但脈已出現(xiàn)明顯變化，已成為較重篤的虛勞證。甚至古代有些醫(yī)案記載，當(dāng)病者尚無感覺時(shí)，脈象示真氣已絕，根本已離，知其將不久于人世。筆 者在教學(xué)中給學(xué)生診脈時(shí)，很多人都無自覺癥狀，但脈象正常的并不多，脈象的變化可先于癥狀而出現(xiàn)。又如，在病房會(huì)診時(shí)，病人因高熱入院，當(dāng)體溫降至正常時(shí)，認(rèn)為病已愈，可出院�？墒窃\其脈仍躁數(shù)，可斷定不出半日，熱將復(fù)起。而且依據(jù)脈的躁數(shù)程度，大致可估量體溫升高的幅度。也有的雖然體溫尚高，但脈已趨靜，亦可預(yù)知體溫將一日左右可正常。這說明脈象的變化是比較靈敏的，．對疾病的發(fā)生發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸的判斷有重要價(jià)值。當(dāng)然，脈也有滯后現(xiàn)象，有的病人已出現(xiàn)明顯的病變，而脈象變化不著。如《金匱》
嘔吐篇：“下利三部脈皆平，按之心下堅(jiān)者，急下之，宜
大承氣湯�！薄督饏T》痰飲篇：“支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也�！迸R床也確遇到一些此類現(xiàn)象，如腎炎病人，脈已正常，尿蛋白未除。但總的來說，脈象的變化是靈敏可靠的。
脈象要素分解
脈象，是由脈位、脈體、脈力、脈率、脈律、脈幅、脈形七個(gè)基本要素所組成。由于這七個(gè)要素的變動(dòng)，因而演變出紛紜繁雜的諸多脈象。若每種脈象，都能從七要素入手，加以分解，并弄清影響這些要素變化的原因、機(jī)理，則有助于對各種脈象的掌握、理解和融匯貫通，不致有如墜五里云霧之感。
一、脈位
脈位可分浮中沉三候。
脈何以�。繜o非是氣血搏擊于外致脈浮。
氣血何以搏擊于外？常脈之浮，可因季節(jié)影響，陽氣升發(fā)而脈浮。病脈之浮，可因邪氣的推蕩，使氣血鼓搏于外而脈浮。如熱盛所迫、或邪客于表而脈浮。若正氣虛弱，氣血外越，亦可因虛而浮。同為浮脈，一虛一實(shí)，以按之有力無力分之。
何以脈沉？常脈之沉，因于季節(jié)變化，陽氣斂藏而脈沉。病脈之沉，一可因
氣血虛衰，無力鼓蕩而脈沉；一可因氣血為邪所縛，不能暢達(dá)鼓蕩而脈沉。同為沉脈，一虛一實(shí)，以按之有力無力區(qū)別之。
二、脈體
脈體，有長短、闊窄之分。
脈長而闊者，健壯之人，氣血旺盛，或因夏季陽氣隆盛，脈可闊長。病脈之闊而長，可因邪氣鼓蕩氣血，使氣血激揚(yáng)，搏擊于脈乃闊而長。正虛者，氣血浮動(dòng)，脈亦可闊長。二者一虛一實(shí)，當(dāng)以沉取有力無力別之。
脈體短而窄者，一因邪遏，氣血不能暢達(dá)鼓擊于脈，致脈體短窄�；蛞蛘龤馓撍ィ瑹o力鼓搏，亦可脈體短窄。二者一虛一實(shí)，當(dāng)以沉取有力無力別之。
三、脈力
脈力分有力無力，當(dāng)以沉候?yàn)闇?zhǔn)。無論浮取脈力如何，只要沉取無力即為虛，沉取有力即為實(shí)。
沉而無力者，陽氣、陰血虛衰也，無力鼓擊于脈，致脈按之無力。沉而有力者，因邪擾氣血不寧，搏擊血脈而脈力強(qiáng)。若亢極不柔者，乃胃氣敗也。
四、脈率
脈率有徐疾之別。疾者，兒童為吉。病脈之疾，可因邪迫，氣血奔涌而脈疾；亦可因正氣虛衰，氣血惶張，奮力鼓搏以自救，致脈亦疾。二者一虛一實(shí)，當(dāng)以沉取有力無力分之。
脈徐者，可因氣血為邪氣所縛，不得暢達(dá)而行徐；亦可因氣血虛衰，無力暢達(dá)而行徐。二者一虛一實(shí)，當(dāng)以沉取有力無力分之。 五、脈律
脈律有整齊與歇止之分。氣血循行，周而復(fù)始，如環(huán)無端，脈律當(dāng)整。若有歇止，則或?yàn)樾白�，氣血不暢而止；或�(yàn)闅庋摚瑹o力相繼乃見止。二者—虛—實(shí)，當(dāng)以沉取有力無力分之。
六、脈幅
脈來去（即脈之起落)之振幅有大小之別。常脈振幅大者，氣血盛。病脈之振幅大，或因邪迫，氣血激揚(yáng)而大；或因里虛不固，氣血浮越而脈幅大。二者一虛一實(shí)，當(dāng)以沉取有力無力別之。
脈幅小者，可因邪遏或正虛，致脈來去之幅度小。二者—虛一實(shí)，當(dāng)以沉以有力無力分之。
七、脈形 氣血調(diào)勻，脈當(dāng)和緩。因時(shí)令之異，陰陽升降斂藏不同。脈有弦鉤毛石之別，此皆常也。若因邪擾或正虛，氣血循行失常，脈形可有弦、緊、滑、代之殊。弦緊皆血脈拘急之象，或因邪阻，或因正虛，經(jīng)脈溫煦濡養(yǎng)不及而拘急�；藲庋�?jiǎng)又⒁病；蛞驓庋}動(dòng)盛而滑，如胎孕之脈；或邪擾，激蕩氣血，涌起波瀾而脈滑；或正氣虛衰，氣血張惶而脈滑。二者一虛一實(shí)，當(dāng)以沉取有力無力分之。
脈代者，因寒暑更迭而脈代者，此為常。若臟氣衰，他臟之氣代之，脈亦更代，動(dòng)而中止不能還，因而復(fù)動(dòng)。
脈之變化多端。無非是構(gòu)成脈象的七要素之變動(dòng)。七要素的變動(dòng)，無非是氣血的變動(dòng)。氣血之所以變動(dòng)，無非邪擾和正虛兩類。故氣血為脈理之源，虛實(shí)為診脈之大綱。倘能知此，則諸脈了然胸臆，不為變幻莫測之表象所惑。
－－－－－－－－－－－接上文：
1浮 脈
浮脈有兩層含義：一是指部位概念，凡輕取而能診得的諸脈，不論大小遲數(shù)，只要脈位在浮位，皆稱為脈浮，如虛脈、微脈、洪脈、革脈等；另一種是指具有嚴(yán)格界定的獨(dú)立脈象。為了對二者加以區(qū)分，前者可稱為“脈浮”，后者乃稱為“浮脈”。
一、浮脈必須具備下列幾個(gè)條件
1．脈位：位居肌表，輕手而得。所謂輕手而得，是指輕取即可診得脈之主體，脈之全貌。若輕手雖可觸得脈的搏動(dòng)，但沉按之脈較輕取時(shí)或大或細(xì)，或強(qiáng)或弱，或弦緊拘急，或動(dòng)數(shù)不寧等等，皆非浮脈。因輕取時(shí)所診得的脈象，并非脈之全體、全貌，反映不了疾病的本質(zhì)，所以不得稱為浮脈。
2．脈體：浮脈雖輕手可得，但其脈體當(dāng)不大不小，不長不短。大則屬洪、芤、實(shí)、革、虛、散之類；細(xì)則屬微、細(xì)、濡之類。
3．脈力：浮脈當(dāng)輕手而得，舉之有余，按之不足，如捻蔥葉，如水漂木。所謂按之不足，是指當(dāng)中取或沉取時(shí)，脈力與浮位相較，略顯不足而已。若按之較輕取還有力，則為實(shí)脈、牢脈之類。若按之較輕取時(shí)明顯無力，則屬虛脈、芤脈之類，皆非浮脈。
4．脈幅：脈起落之幅度不大、不小。過大為洪、實(shí)之類；過小為細(xì)、澀之類。
二、浮脈形成的原因
浮脈，是氣血游行于外所致。氣血何以游行于外，可見于以下三種情況：
1．平脈：肺之平脈浮而短澀。四季中，秋脈當(dāng)浮。秋屬金，與肺相應(yīng)。秋季，陽氣由隆盛而初斂，人亦應(yīng)之。脈雖浮，已由夏季浮大轉(zhuǎn)見短澀斂降之象，故脈浮而短澀，此為平脈，當(dāng)知無恙。
2．邪襲脈�。捍朔N浮脈，當(dāng)屬實(shí)證，多見于外感新病。外感六yin，邪襲肌表，正氣拒邪而不得深入，正邪相爭于肌表，氣血搏擊于外而脈浮，如太陽病之脈浮。
3.熱盛脈浮：六氣化火，五志化火，或氣血痰食蘊(yùn)久化熱，熱盛外yin，搏激氣血外達(dá)肌表，脈亦可浮。此種脈浮，均屬實(shí)證。
4.正虛脈�。哼@類脈浮，皆屬久病、虛證。久病正虛，脈本不當(dāng)浮，若反見浮者，可有兩種情況。一是經(jīng)適當(dāng)治療、將養(yǎng)，正氣逐漸恢復(fù)而脈浮，此是向愈之兆。如《傷寒論》290條：“少陰中風(fēng)，脈陽微陰浮者，為欲愈。”327條：“厥陰中風(fēng)，脈微浮為欲愈。不浮為未愈。”另一種情況是正氣虛衰，真氣浮越于外而脈浮。所謂正虛而浮，當(dāng)包括陰陽氣血的虛衰。陰虛不能斂陽；陽浮于外而脈浮；血虛不能內(nèi)守，氣失依戀，氣越于外而脈浮；陽虛者，陰寒內(nèi)盛，格陽于外而脈��；氣虛者，不能固于其位，游蕩于外而脈浮。正如《四診抉微》所云：“內(nèi)虛之證，無不兼浮”。久病脈浮，可有漸浮、暴浮兩種形式。漸浮者，或正氣漸復(fù)而��；或正氣漸耗，真氣逐漸浮越于外而脈浮。暴浮者，可見于正氣暴脫，真氣驟然脫越于外，陰陽離決而脈暴浮，多屬回光返照的征象。如《傷寒論》315條“服湯脈暴出者死”。
由上述可知，浮脈主邪在表，或里熱外yin，亦主里虛。B04
2沉 脈
沉脈和浮脈一樣，也有兩層意思：一是部位概念。凡重按至筋骨乃得之脈，不論大小遲數(shù)、有力無力，皆曰沉；一是指沉脈，是具有嚴(yán)格特征的一種脈。為了區(qū)分二者，前者可稱“脈沉”，后者可稱“沉脈”。
正常沉脈，舉之不足，按之有余，如綿裹砂，內(nèi)剛外柔。除位居沉位，重按至筋骨乃得這個(gè)特征之外，還須具有“軟滑勻”的特征。軟與勻，是指脈沉之中有舒緩之象，往來和勻，乃有胃氣的表現(xiàn)。沉滑者，沉為陰，滑為陽，有陽潛水中之象，此為冬與腎之平脈。
沉脈是非常重要的一部脈，因脈以沉為本，以沉為根。脈以虛實(shí)為綱，而虛實(shí)的區(qū)分，又在于沉候之有力無力。故爾，沉脈極為重要。
脈何以沉？因氣血不能外達(dá)以鼓蕩、充盈血脈，故爾脈沉。
氣血何以不得外達(dá)？無非兩類原因；一類是正氣虛衰，氣血無力外達(dá)，致脈沉；一類是邪氣阻遏，氣血外達(dá)之路窒塞不暢，亦可致脈沉。
一、正虛脈沉
正虛脈沉，可見于陽虛、氣虛、血虛、陰虛。陽主動(dòng)，可推動(dòng)激發(fā)全身之機(jī)能。陽虛無力推動(dòng)激發(fā)氣血循行，脈乃沉。氣為橐龠，鼓蕩血脈。氣虛則無力鼓蕩，故脈沉。血虛者，無力充盈血脈，致脈沉。且血虛往往兼有氣虛，氣血皆不足，脈失充盈鼓蕩，故爾沉。陰虛者，血脈失于充盈，脈亦可沉。正虛而脈沉者，當(dāng)沉而無力。
當(dāng)臨床見到沉而無力的脈象時(shí)，病的性質(zhì)屬虛無疑。但究竟判斷為陽虛，還是氣虛、血虛，還是陰虛，這就要結(jié)合沉脈的兼脈及望聞問三診來綜合分析判斷。陽虛者，脈沉遲無力，伴畏寒肢冷、舌淡苔滑的寒象。氣虛者，脈沉無力，伴有氣短、無力等虛象。血虛者，脈沉細(xì)無力，伴面色無華、
心悸、舌淡嫩等癥。陰虛者，脈沉細(xì)而數(shù)，伴虛熱、舌紅少苔等癥。
上一課我們講浮脈時(shí)，說正虛可致脈浮，在此又曰正虛脈沉，豈不矛盾？非也。正虛脈可沉可浮，取決于正虛的程度與方式。陽虛者，雖虛但不甚重時(shí)，脈可沉而無力；若陽虛者，導(dǎo)致陰陽格拒時(shí)，陽氣外脫，脈可由沉而無力轉(zhuǎn)為虛大、洪數(shù)、浮散等。若陽虛進(jìn)一步加重，連浮越之力亦喪失時(shí)，則脈可由浮大轉(zhuǎn)為沉而微細(xì)欲絕，或脈絕。氣虛不甚重時(shí)，脈不任重按，或按之無力。若氣虛而賊火內(nèi)熾，則氣血因賊火之迫激而外浮，可見洪大虛數(shù)之脈。氣極虛時(shí)，脈可浮散，亦可轉(zhuǎn)為沉而微細(xì)欲絕。因血為氣之母，故血虛時(shí)，往往伴有不同程度的氣虛。氣血不足，無力鼓蕩血脈，而脈沉細(xì)無力。若血虛不能內(nèi)守，氣失依戀，則氣浮于外而脈虛大。尤其當(dāng)血暴脫時(shí)，氣乃外越，出現(xiàn)虛大芤革等脈象。陰虛者，若陽氣尚未浮越時(shí)，脈象多呈沉細(xì)數(shù)。若陰虛較重，陰不斂陽而陽越，則脈浮大洪數(shù)，或陰竭于下而陽越于上，呈陽旺陰弱之脈。所以，同為正虛，脈可沉亦可浮，乃取決于正虛程度及方式。
二、邪阻而脈沉
內(nèi)外之邪阻遏氣血外達(dá)而導(dǎo)致脈沉，包括六yin、七情及氣血痰食等。
1．六yin外襲，可致脈沉。俗皆云浮脈主表，表證脈浮，六yin外襲，脈皆當(dāng)浮。然臨證既久，悉心體察，發(fā)現(xiàn)表證初起，脈竟多不浮，反以沉者為多見。固然，正虛外感之人，脈可不��；然素體健壯者，外感初起脈亦多不浮。究其原委，蓋因邪
氣閉郁使然。
陰邪襲于肌表者，以陰邪其性凝泣收引，腠理閉郁，經(jīng)脈不暢，氣血不能外達(dá)，故脈不僅不浮，反而見沉。如《四診抉微》云：“表寒重者，陽氣不能外達(dá)，脈必先見沉緊。”又云：“豈有寒閉腠理，營衛(wèi)兩郁，脈有不見沉者乎。”
新感溫病初起，邪襲肺衛(wèi)，脈本當(dāng)浮。以溫邪為陽邪，陽主動(dòng)，又外襲衛(wèi)分，脈本當(dāng)浮。但征之臨床，發(fā)現(xiàn)溫病初起，脈亦多不浮，反而以沉為多見。何以溫病初起脈亦多沉？因溫邪上受，首先犯肺，肺氣月賁 郁，氣機(jī)不暢。溫邪蘊(yùn)阻于肺而為熱，衛(wèi)陽不宣而惡寒，氣血不得外達(dá)而脈沉。故雖為溫病初起，脈沉乃理釋然也。由此可知，沉脈主表。
當(dāng)然，并非表證不見脈浮。當(dāng)外邪化熱，熱郁而伸時(shí)，鼓蕩氣血外達(dá)，脈方見浮。若熱勢進(jìn)一步亢盛，則氣血為熱所迫而外涌，脈不僅浮，且呈洪數(shù)之象。此時(shí)已由太陽傳入陽明，或由衛(wèi)分傳入氣分。
浮脈主表，似乎成為互古不易之定論。所以脈浮與否，成為判斷表證有無的主要依據(jù)。但通過上述論證，當(dāng)知表證初起脈并不浮。那么表證當(dāng)如何判斷呢？判斷表證有無的主要標(biāo)志當(dāng)是“惡風(fēng)寒”，有一分惡寒有一分表。當(dāng)然，熱郁、陽虛皆可惡寒，但與表證之惡風(fēng)寒有別。表證之惡風(fēng)寒，尚須具備以下特點(diǎn)：第一，發(fā)病初起即有惡風(fēng)寒；第二，惡寒與發(fā)熱并見；第三，表證不解，則惡風(fēng)寒不除；第四，發(fā)熱惡風(fēng)寒的同時(shí)，伴有頭身痛、鼻塞
咳嗽等證。有符合上述特征的惡風(fēng)寒，就有表證存在；無此特征的惡風(fēng)寒，就無表證。所以，表證存在與否，不以脈浮沉為據(jù)。
2．情志拂逆，可致脈沉。情志拂逆，擾亂氣機(jī)，氣血不能暢達(dá)，故爾脈沉。沉脈之中，可兼實(shí)、弦、細(xì)、澀、遲、結(jié)等。這些不同脈象的出現(xiàn)，病機(jī)相同，都是由于氣郁，氣血不能暢達(dá)所致。由于郁滯程度不同，正氣盛衰有別，因而出現(xiàn)沉中兼弦細(xì)澀遲等。
3．痰飲、濕濁、瘀血、食滯、水蓄、
積聚、腑實(shí)、火郁等諸多有形之邪，皆可阻滯氣機(jī)、氣血不暢、脈道不利而脈沉。由于阻滯的邪氣不同，阻閉程度相殊，沉脈可兼滑、弦、細(xì)、軟、澀、實(shí)、結(jié)、躁，甚至脈伏、脈厥。因皆屬邪實(shí)，故皆沉而有力。
遲 脈
遲脈皆以至數(shù)論，曰一息三至。若僅以至數(shù)分，有些問題就難以解釋。遲脈分部，脈書皆有寸遲、關(guān)遲、尺遲之分。若獨(dú)寸遲，則當(dāng)一息三至；關(guān)尺不遲，當(dāng)一息五至，寸與關(guān)尺的脈率當(dāng)不一致。再如，《金匱要略》
胸痹篇育“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)�！贝邕t當(dāng)為一息三至，關(guān)數(shù)當(dāng)一息六至。寸關(guān)尺本一脈相貫，一氣而動(dòng)，三部脈率應(yīng)是相等的，不可能出現(xiàn)各部至數(shù)不一的情況。若堅(jiān)持以至數(shù)分遲數(shù)，那么只能得出這樣的結(jié)論：自古遲脈分部而論是錯(cuò)誤的，仲景的寸遲關(guān)數(shù)是荒謬的。
我們認(rèn)為，遲數(shù)脈的確定，應(yīng)以脈象為據(jù)，而不重在至數(shù)。脈的每次搏動(dòng)，來去皆遲慢，不論至數(shù)為三至、四至乃至五至，皆曰遲。
據(jù)之臨床，事實(shí)上一脈三部，至數(shù)定然一致，而脈象可各不相同。以脈象論遲，則某部獨(dú)遲就不難解釋了。所以，遲脈的特征，應(yīng)重在脈象，而不重在至數(shù)。
或問，遲脈來去遲慢，澀脈來去艱難，二者如何區(qū)分？二者的共同點(diǎn)是來去皆遲慢艱難；異點(diǎn)是澀脈搏起時(shí)的振幅小，而遲脈搏起之振幅不小。 脈遲，緣于氣血運(yùn)行遲滯，致使脈之來去皆遲慢。導(dǎo)致氣血運(yùn)行遲滯的原因，不外正氣虛衰，氣血不振；或邪氣阻遏，氣血不得暢達(dá)。
1．正氣虛衰 氣血不振
正氣虛衰，包括陰陽氣血的虛衰，皆可令氣血不振，運(yùn)行不暢而脈遲。
�、訇柼撁}遲：陽虛不能溫煦、推蕩氣血運(yùn)行；陰寒內(nèi)盛，又使氣血凝泣不行，故脈來去遲慢。凡
腎陽虛、
脾陽虛、
心陽虛、
肝陽虛者，皆可令脈遲。此遲，當(dāng)沉而無力。
②氣虛脈遲：氣虛，無力鼓動(dòng)血脈，率血而行，致脈來去遲慢。此遲，必遲而無力
③血虛脈遲：血虛，不能充盈血脈，脈道枯而澀滯不利，故脈來去皆遲慢。如《傷寒論》50條：“假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然，以榮氣不足，血少故也。”
陽虛、氣虛、血虛，皆可致脈遲而無力。其鑒別之點(diǎn)在于：陽虛者，伴畏寒肢冷、舌體淡胖等癥；氣虛者，伴氣短無力癥，而寒象不著；血虛者，伴面色無華、心悸、舌淡、脈遲無力而兼細(xì)。
�、荜幪撁}遲：陰虛之脈，多為細(xì)數(shù)或虛數(shù)，遲雖少見，但不是絕對沒有。如熱邪灼傷津液，血稠濁而行遲，亦可導(dǎo)致脈遲。陰虛脈遲者，舌質(zhì)紅絳少苔，伴陰虛陽亢之熱象。
2．邪氣阻遏 氣血不暢
六yin外客，七情內(nèi)傷，氣血痰食等，皆可阻滯血脈令脈遲。
�、俸八停汉疄殛幮�，其性收引凝泣，氣血不得暢達(dá)而脈遲。如《金匱要略》痙證中有載：“太陽病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，然脈反沉遲。”既為太陽證，脈本當(dāng)浮，何以反見沉遲？乃風(fēng)寒之邪客于血脈，氣血不得暢達(dá)而脈遲。
②熱邪壅遏：熱壅于內(nèi)，一方面可阻遏氣機(jī)，使氣血不得暢達(dá)而脈遲，另一方面，熱邪耗傷陰液，血液稠濁而行遲，故爾脈遲。熱閉愈重則脈愈遲。如《傷寒論》208條：“陽明病脈遲……大承氣湯主之。”大承氣湯乃攻下熱結(jié)之峻方，竟然脈遲，可知此遲非寒，乃熱閉使然。此種脈遲，必按之有力，且有一種躁擾不寧之象。進(jìn)而察其舌，舌質(zhì)必老紅、苔必老黃，伴胸腹灼熱等內(nèi)熱亢盛之象。
�、蹥鈾C(jī)郁滯：七情所傷，氣機(jī)郁滯，氣血不能暢達(dá)，致令脈遲。
④痰飲、淤血、食積阻滯氣機(jī)，氣血不得暢達(dá)，亦可致脈遲。
應(yīng)該注意：正虛而脈遲者，沉而無力；邪阻而遲者，沉取有力。
數(shù) 脈
一息六至為數(shù)。此以至數(shù)論數(shù)脈。余以為數(shù)脈重在脈象，而不重在至數(shù)。脈來去皆快，即為數(shù)脈。至于脈的至數(shù)，可一息六至，亦可一息五至、七至�！秲�(nèi)經(jīng)》云數(shù)脈之象“脈流薄疾”。薄者，迫也；疾者，迅也。脈來去疾速急迫，就是數(shù)脈。顯然《內(nèi)經(jīng)》是以脈之形象而不是以脈之至數(shù)論數(shù)脈。《脈經(jīng)》亦云：“數(shù)脈去來促急。”也是以“象”論數(shù)脈，而不是以至數(shù)論數(shù)脈。既使脈來一息六至，但來去均無疾迫之感，仍不以數(shù)脈論。所以，數(shù)脈尤重在脈象。否則，歷來脈書都以寸關(guān)尺分部論數(shù)如何解釋?“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”者，又如何解釋？
兒童稚陽之體，脈數(shù)為平。病脈之?dāng)?shù)，有陽熱亢盛及正虛兩類原因所形成。
滑 脈
滑脈之象，往來流利，如貫珠轉(zhuǎn)動(dòng)，往來前卻。《脈經(jīng)》曰：“往來前卻,流利展轉(zhuǎn)，替替然與數(shù)相似�！被c數(shù)，皆往來流利。但滑脈的主要特征是往來前卻。前是前進(jìn)，卻是后退。進(jìn)而復(fù)卻，如珠之滾動(dòng)。數(shù)脈的主要特征是往來急迫，而滾動(dòng)之感不著。
平人見滑脈，乃氣血旺盛。腎之平脈沉而軟滑。以腎藏精,五臟六腑之精皆聚于腎而藏之。精血同源，腎之精血充盛脈乃滑。又腎脈沉，乃封藏之象；滑為陽，乃火潛水中，故腎脈沉而軟滑為平。孕婦聚血以養(yǎng)胎，故血盛而滑。
1.邪阻 滑為邪盛有余之脈。邪氣阻遏，氣血欲行而與邪搏擊，則激揚(yáng)氣血脈滑。猶如河中有石，水流經(jīng)時(shí)，則與石搏擊，激起波瀾。故《金匱》水氣病篇曰：“滑則為實(shí)。”
可以導(dǎo)致滑脈的邪氣很廣，熱盛、水蓄、血結(jié)，氣壅、痰飲，食積等皆可致滑。如《傷寒論》350條云：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。”《傷寒論》256條：“脈滑而數(shù)者，有宿食也”。此言宿食致滑�！督饏T》水氣病篇：“沉滑相搏，血結(jié)胞門�！贝搜匝Y(jié)致滑�！督饏T》臟腑經(jīng)絡(luò)篇：“滑則為氣�！贝搜詺廑斩！秱摗�138條；“
小結(jié)胸，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，
小陷胸湯主之�！贝搜蕴禑嶂禄Ｒ陨辖詾樾皩�(shí)而致脈滑。
或問既為邪阻，脈何不沉、遲、細(xì)、澀、結(jié)而反滑?蓋邪阻重者，氣機(jī)阻滯亦重，氣血通行艱難，故脈見沉遲細(xì)澀結(jié)之類，甚至脈閉伏而厥。若雖有邪阻，但邪阻不甚，氣血與邪搏擊而波瀾涌起，則脈可滑。此滑必按之有力。
2.正虛脈滑 正虛者，脈本不當(dāng)滑。因氣血已虧，鼓蕩乏力。脈何由滑也。所以張路玉說：“滑脈無無力之象，無虛寒之理�！钡钱�(dāng)正氣虛衰較重，不能內(nèi)固而外泄時(shí)；或正虛賊火內(nèi)熾時(shí)，脈亦可滑。如《脈學(xué)輯要》云：“然虛家有反見滑脈者，乃元?dú)馔庑怪�。”《脈理求真》亦曰：“或以氣虛不能統(tǒng)攝陰火，脈見滑利者有之．”此滑當(dāng)按之無力。
臨床因正虛而脈滑者，常見脾虛生痰者，亦滑而無力，或緩滑不任重按。
若脈滑實(shí)堅(jiān)搏彈指，乏和緩之象，乃胃氣敗。如真心脈“堅(jiān)而搏，如循
薏苡子，累累然。”此為真臟脈，乃大虛之象不得誤認(rèn)為實(shí)脈。
澀 脈
(一)脈象
關(guān)于澀脈的脈象，較難把握。歷代都加了很多限定詞，列舉了很多比喻。本想把澀脈說得更明確，反倒滋生出許多冗詞蔓語，使?jié)}模糊難識。
澀脈的本意是往來澀滯，正如王冰在《素問•脈要精微論》注解中所說：“澀者，往來不利而蹇澀也。”王叔和改為：“澀脈細(xì)而遲，往來難且散，或一止復(fù)來。”提出了澀脈的五個(gè)條件，即細(xì)、遲、止、散、往來難，后世多宗此說。如《脈訣匯辨》曰：“遲細(xì)而短，三象俱足。”也就是說。澀脈必須具備遲、細(xì)、短三個(gè)條件，缺一不可。李瀕湖曰：“參伍不調(diào)名曰澀。”在細(xì)遲短三條件上，又加上了至數(shù)不齊的“參伍不調(diào)”。又曰：“散止依稀應(yīng)指間，如雨沾砂容易散�！痹诩�(xì)遲短止的四個(gè)條件上，又加上了散與虛軟無力。綜合起來，澀脈的條件是細(xì)、遲、短、止、散、虛、往來難七個(gè)要素。可是《素問•調(diào)經(jīng)論》載：“其脈盛大以澀”，由句意可知，此澀絕非指尺膚之澀，而是言脈象之澀。澀脈與盛大脈并見，既然盛大，就不會(huì)細(xì)短，澀脈的條件起碼三缺二�？梢姡碳�(xì)并非澀脈的必備條件。《靈樞•脹論》曰：“其脈大堅(jiān)以澀者，脹也�！薄峨y經(jīng)》58難曰；“傷寒之脈，陰陽俱盛而緊澀�！睗�(dāng)細(xì)遲短且無力，而盛緊堅(jiān)大皆長大有力之脈，何能與澀并見?《傷寒論》363條云：“寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者。”澀兼遲，當(dāng)一息三至，何能與數(shù)并見不悖?《傷寒論》274條：“陽微陰澀而長者”。澀脈當(dāng)短，何以與長并存，澀脈的細(xì)遲短散虛與上述的數(shù)長盛大堅(jiān)緊是不可能并見的�？梢�，澀脈未必細(xì)散虛。
后世醫(yī)家又提出：“參伍不調(diào)名曰澀。”參伍不調(diào)，醫(yī)家多解為三五不調(diào)，中有歇止。肺之平脈多浮短而澀，若果有歇止，且三五不調(diào)，脈律如此紊亂，肯定不是正常脈，焉能稱為平脈?再者，澀脈亦有寸澀、關(guān)澀、尺澀之分部，脈本一氣相貫，豈能寸脈三五不調(diào)，而關(guān)尺脈律整齊?所以，澀脈不當(dāng)有歇止。
“參伍”一詞見于《內(nèi)經(jīng)》有二，《素問•三部五候論》云：“形氣相得者生，參伍不調(diào)者死。”《素問•八正神明論》云：“以日之寒溫，月之虛盛，四時(shí)氣之浮沉。參伍相合而調(diào)之。”“參伍”，《說文解字》段注：“凡言參伍者，皆謂錯(cuò)綜以求之�！蓖醣ⅲ骸皡⒅^參校，伍謂類伍。參校類伍而有不調(diào)，謂不率其常則病也�！�
據(jù)《內(nèi)經(jīng)》兩處用“參伍”一詞的意思，是參校類比以推求的意思。“參伍不調(diào)”是指經(jīng)過參校類比、分析推求，以知人之形與氣、人與時(shí)令不相調(diào)和，此為病。把“參伍”當(dāng)作“三五”的大寫，直譯成“三五”已謬；而且《內(nèi)經(jīng)》兩句原文，并沒有三五不調(diào)的含義，再衍生出歇止的意思，其謬再矣。參伍不調(diào)，《內(nèi)經(jīng)》中從未指澀脈而言。至于何人首先發(fā)明的“參伍不調(diào)名曰澀”，尚無確據(jù)，后人隨之敷衍出澀脈“三五不調(diào)，中有歇止”的錯(cuò)誤，人云亦云，謬誤流傳至今。
綜上所述，澀脈當(dāng)無遲、細(xì)、短、散、虛、止這些條件，僅剩下“往來蹇澀”這惟一的特征了�！巴鶃礤繚保糁该}的來去皆艱難，這與遲脈的往來遲慢是一個(gè)意思，遲澀二脈就無分別，而是一種脈象。所以，“往來蹇澀”不是指脈的來去艱難遲慢，而是指脈搏起之振幅小。這是由于氣血滯澀，或氣血虛衰，不能暢達(dá)以鼓蕩充盈血脈而形成的脈象。筆者臨床即以脈來搏起之振幅小，作為判斷澀脈的惟一特征。無論脈體大細(xì)長短，脈力有力無力，脈律齊與不齊，脈率或數(shù)或遲，只要脈來搏起之振幅小，就是澀脈。此亦即往來蹇澀之意。
(二)脈理與主病
澀脈振幅小，因于氣血鼓搏不利所致。氣血鼓搏不利的原因，無非是氣血虛而鼓搏無力；或氣血為邪所阻，不能暢達(dá)以鼓搏于脈，致脈幅小而為澀。
1．氣血虛而澀
血虛可致脈澀，故澀脈主精虧血少。對此，諸醫(yī)家均無異議。精血同源，血少無以充盈血脈，故脈來蹇澀。因于血少，故見
心痛、
怔忡、經(jīng)閉、艱嗣等。
對于澀主氣虛，眾醫(yī)家皆非之。因《內(nèi)經(jīng)》云：“澀者陽氣有余也。”歷代醫(yī)家多宗此說，認(rèn)為澀為多氣。如《脈經(jīng)》云：“脈澀者少血多氣�！薄肚Ы鸱健罚骸懊}澀者，少血多氣。”《診家樞要》：“澀為氣多血少之候。”《脈確》：“澀脈血少氣有余。”果若血少氣有余，則鼓蕩有力，脈當(dāng)見浮、芤、革、虛等，而不會(huì)出現(xiàn)澀脈，這似乎與《內(nèi)經(jīng)》原文相悖。實(shí)則《內(nèi)經(jīng)》所指的陽氣有余，是指氣滯而言。如《外科精義》曰：“脈澀則氣澀也�！薄睹}學(xué)輯要》曰：“又有七情郁結(jié)，及疝瘕癖氣，滯礙隧道而脈澀者�！薄睹}學(xué)闡微》亦云：“澀脈多見于情志不遂，血運(yùn)郁澀所致。”至于澀主氣虛，僅有少數(shù)醫(yī)家論及。如《景岳全書》云：“澀為陰脈，為氣血俱虛之候�！薄睹}理求真》曰：“澀為氣血俱虛之候�！庇纱丝梢�，氣血虛，無功鼓搏于脈，致脈之搏幅小而形成澀脈。因虛而澀者，當(dāng)按之無力。
2．邪阻氣機(jī)不暢而脈澀
邪阻氣機(jī)不暢，氣血不能暢達(dá)以鼓搏血脈，致脈幅小而形成澀脈。起到阻滯作用的邪氣，主要為外邪所客、氣滯、血瘀、寒盛、熱邪、食積等。如《傷寒論》48條：“何以知汗出不徹?以脈澀故知也”。此澀，即表邪郁遏使?fàn)I衛(wèi)不暢，陽氣拂郁不得發(fā)越而致澀�！睹}理求真》曰：“然亦須分寒澀、枯澀、熱澀之殊耳�！敝赋鰸}可因寒客、陽虛、陰血枯涸、熱邪壅塞所致�！睹}學(xué)輯要》云：“食痰膠固中外，……七情郁結(jié)，及疝瘕癖氣，滯礙隧道”，皆可致澀。
正虛之澀，脈澀而無力，邪阻之澀，脈澀而有力。恰如《脈學(xué)輯要》所說：“脈澀者，宜甄別脈力之有無，以定其虛實(shí)耳。”
虛 脈
(一) 脈象
《脈經(jīng)》云：“虛脈，遲大而軟，按之不足，隱指豁豁然空�！边@里提出了虛脈的組成有四個(gè)要素，即浮、遲、大、空。后世醫(yī)家多宗此說。
古代對虛脈的描述，只有一個(gè)要素，即按之無力，并不含有浮、遲、大的意思；《素問•示從容論》：“今夫脈浮大虛者，是脾氣之外絕�！薄端貑�•刺瘧篇》：“瘧證脈大虛�！薄端貑�•五臟生成篇》：“黃脈之至也，大而虛。”《內(nèi)經(jīng)》是把浮、大、緩作為虛脈的兼脈，則知虛脈本身并不具備浮、大、緩的特征。再者，《金匱•虛勞篇》：“夫男子平人，脈大為勞，脈極虛亦為勞。”將虛與大對舉并論，則知虛未必大�！督饏T•血痹篇》：“脈極虛芤遲。”遲乃虛之兼脈，知遲非虛脈固有之特征。所以虛脈的主要特征就是按之無力，至于浮否、遲否、大否，都不是虛脈本身固有的要素。
(二)相類脈
虛脈的主要特征就是按之無力。與此相似的脈象尚有浮、芤、革、散、微、弱、濡，須加以鑒別。
1．虛與�。焊∶}輕手而得，舉之有余，按之不足。其不足，僅與浮取相比較而言，并非按之無力。而虛脈是按之無力。
2．虛與芤：芤脈浮大中空有兩邊。其中空，按之有陡然空豁之感；虛脈雖按之無力，尚未致空豁。
3．虛與革：革脈形如按鼓皮，浮取時(shí)浮大有力，有如鼓皮繃緊之感，但按之豁然，有出無入。虛脈浮取力不足，不似革脈之浮大有力；按之力益減，尚未至革脈之空豁。
4．虛與散：散脈浮大極無力，散漫無拘，脈之邊際模糊，如楊花散落之飄忽輕虛，蹤跡不定。虛脈雖浮無力，然脈之邊際尚清，且無力之程度無散脈之甚。
5．虛與微：微脈浮細(xì)無力，其細(xì)與無力程度，皆甚于虛脈。
6．虛與弱：弱脈沉弱無力，不見于浮位，其細(xì)與無力程度，亦皆甚于虛脈。
7．虛與濡：多數(shù)脈書皆以浮而柔細(xì)稱作濡。筆者認(rèn)為，濡脈就是軟脈，非必兼浮細(xì)。其軟，亦是脈力不足，但不似虛脈無力之甚。若濡果為浮而柔細(xì)，則與微脈只是細(xì)與無力的程度略有差異，臨床上二者難以區(qū)分，逕可視為一種脈象。
(三)脈理與主病
虛脈是非常重要的一部脈，因脈以虛實(shí)為綱，脈虛則正虛。
虛脈主正氣虛。凡陰陽氣血虧虛，皆可形成虛脈。陽氣虛，血脈搏擊無力，則脈虛。陰血虛者，不能內(nèi)守而陽氣�。魂幯荒艹溆}而脈不任重按，致成虛脈。臨床凡見到虛脈，肯定是正氣虛衰無疑，至于究竟為陽虛、氣虛，抑或陰虛、血虛，則要結(jié)合兼脈以及神、色、舌、癥等綜合判斷。
以上文章轉(zhuǎn)自葛藤先生在中醫(yī)藥論壇發(fā)的帖子。
－－－－－－－－－－－這本書太好了！！我跟李老師學(xué)習(xí)受益匪淺。不過前面有個(gè)細(xì)節(jié)不太對，李老師是北中的博導(dǎo)，不是河北的。
－－－－－－－－－－－這本書太好了！！可惜還沒完！
