疾病名稱(英文) | nonspecific cephalitis |
拚音 | FEITEYIXINGNAOYAN |
別名 | 散發(fā)性病毒性腦炎,非典型腦炎,急性播散性腦脊髓炎,急性脫髓鞘腦病,中醫(yī):溫病,癲狂,癇證,痿證, |
西醫(yī)疾病分類代碼 | 腦部疾病 |
中醫(yī)疾病分類代碼 | |
西醫(yī)病名定義 | 非特異性腦炎是指近年來(lái)國(guó)內(nèi)較多見(jiàn)的一組可能與感染有關(guān)的急性腦病綜合征。 臨床目前認(rèn)為本病主要包括一類疑似病毒感染引起的散發(fā)性病毒性腦炎(不包括已確診的病毒性腦炎);另一類是免疫反應(yīng)性急性脫髓鞘腦病。本病臨床多急性或亞急性發(fā)病,以發(fā)熱、昏迷、精神異常、癲癇抽搐、肢體癱瘓等為主要臨床癥狀表現(xiàn)。 |
中醫(yī)釋名 | |
西醫(yī)病因 | 目前本病的病因還不清楚,多數(shù)患者于發(fā)病前均有發(fā)熱、上呼吸道感染等病史,推測(cè)本病的發(fā)生與病毒感染有關(guān),或和變態(tài)反應(yīng)性因素有關(guān)。但在病毒學(xué)和免疫學(xué)檢測(cè)證實(shí)之前,無(wú)法區(qū)別病毒直接侵入中樞神經(jīng)或因病毒感染所致的變態(tài)反應(yīng)性中樞神經(jīng)改變。 |
中醫(yī)病因 | 1、由于素體正虛,溫?zé)嵋咝俺颂撉忠u,首先侵犯肺衛(wèi),按衛(wèi)氣營(yíng)血之傳變規(guī)律,進(jìn)而傳入氣分、營(yíng)分和血分。故以發(fā)熱、神昏為特點(diǎn),與中醫(yī)溫病關(guān)系密切。 2、若非特異性腦炎以精神障礙為主者,與中醫(yī)癲狂證有關(guān),發(fā)病原因多為七情所傷,病機(jī)多因痰濁或痰氣郁結(jié)所致。 |
季節(jié) | 本病發(fā)病無(wú)明顯季節(jié)性,一年四季均可發(fā)病。 |
地區(qū) | 本病發(fā)病無(wú)明顯地區(qū)性。 |
人群 | 發(fā)病年齡以青壯年居多。 |
強(qiáng)度與傳播 | |
發(fā)病率 | 本病自1957年開(kāi)始報(bào)告,60年代以來(lái)發(fā)病緩慢上升,據(jù)國(guó)內(nèi)局部地區(qū)報(bào)告,年發(fā)病率為3.6/10萬(wàn)~4.83/10萬(wàn),農(nóng)村發(fā)病率略比城市高。 |
發(fā)病機(jī)理 | |
中醫(yī)病機(jī) | 1、素體正虛、溫邪上受,首先犯肺,熱入營(yíng)血,逆?zhèn)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113022153_76470.shtml" target="_blank">心包,則神志昏迷、不省人事,或因溫?zé)嵋咝皞髯冄杆伲瑯O易化火生痰,風(fēng)痰上擾蒙閉心神而神昏不語(yǔ)。 2、亦有溫?zé)釢裥盀椴,溫(zé)釢裥皟?nèi)阻,脾胃運(yùn)化失調(diào),胃氣上逆則胸脘滿悶、惡心嘔吐;蒙閉心包則表情淡漠、嗜睡乃至昏迷。 3、若七情所傷,痰濁濕邪瘀滯經(jīng)脈,或病久氣血耗損、筋脈失養(yǎng),而出現(xiàn)肢體癱瘓。 |
病理 | 本病腦組織炎癥反應(yīng)不明顯,而白質(zhì)脫髓鞘改變突出。早期病變呈組織水腫、彌漫性膠質(zhì)增生而不形成結(jié)節(jié),以淋巴細(xì)胞為主的血管套形成;中期主要為白質(zhì)軟化、壞死、出血,出現(xiàn)大量泡沫細(xì)胞,晚期有星形細(xì)胞形成的網(wǎng)架和髓鞘脫失。可同時(shí)存在不同時(shí)期的病灶。10%以上的尸檢證實(shí)為同心圓性硬化(Balo病),在大腦深部白質(zhì)多數(shù)散在同心圓形髓鞘脫失區(qū)與髓鞘正常區(qū)交替排列組成的病灶,也認(rèn)為是一種過(guò)敏反應(yīng)性脫髓鞘病。 |
病理生理 | |
中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
中醫(yī)診斷 | 1、痰氣郁結(jié): 證候:表情淡漠,嗜睡,精神抑郁,惡心嘔吐,舌苔膩,脈弦或弦滑。 證候分析:外感時(shí)邪,氣機(jī)失暢,肝郁脾虛,故精神抑郁、嗜睡、表情淡漠。脾虛濕阻,中焦不暢,故惡心嘔逆舌苔膩,脈弦滑。 2、痰迷心竅: 證候:頭痛目眩,胸悶不適,神昏譫語(yǔ)或躁動(dòng)不寧,毀物傷人,二便失禁,舌苔黃膩、脈弦滑數(shù)。 證候分析:外感溫?zé)釢裥,上沖癲頂,則頭痛目眩;熱盛傷津,煉液成痰,內(nèi)外合邪,蒙閉心竅,則心神無(wú)主、神昏譫語(yǔ)或躁動(dòng)不寧,毀物傷人,二便失禁;或七情所傷,阻塞氣機(jī),則胸悶不適;舌苔黃膩,脈弦滑數(shù),為濕熱痰濁之象。 3、熱入心包: 證候:神昏譫語(yǔ),不省人事,身熱心煩,便秘干燥,舌質(zhì)紅絳,脈數(shù)。 證候分析:外感風(fēng)溫?zé)嵝,邪氣熾盛,或失治,?nèi)陷心包,擾亂心神,神明無(wú)主,則神昏譫語(yǔ),不省人事,身熱心煩,便秘干燥,舌質(zhì)紅絳,脈數(shù),均為熱盛津傷之象。 4、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng): 證候:頭痛目眩,心煩口渴,項(xiàng)背強(qiáng)直,陣陣抽搐,舌質(zhì)紅絳,脈弦數(shù)。 證候分析:邪熱羈留,灼傷肝陰,陰傷不能涵陽(yáng),肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),上沖頭目,則頭痛目眩;心煩口渴,為熱盛津傷;津傷不能濡養(yǎng)筋脈,則有項(xiàng)背強(qiáng)直、陣陣抽搐之象,舌質(zhì)紅絳,脈弦數(shù),為陰傷肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證。 5、氣虛痰阻: 證候:見(jiàn)于恢復(fù)期。證見(jiàn)氣短音微,吞咽困難,腰膝無(wú)力,震顫或癱瘓,二便失禁,言語(yǔ)不清,舌質(zhì)淡,脈弦細(xì)。 證候分析:病至后期,正虛邪戀,壯火食氣,熱盛傷陰,氣虛則氣短音微;陰傷不能濡養(yǎng),則吞咽難、腰膝無(wú)力、震顫;痰阻經(jīng)絡(luò),則有癱瘓;痰蒙心竅,則言語(yǔ)不清;氣虛不攝, 則二便失禁;舌質(zhì)淡,脈弦細(xì),為氣虛陰傷之象。 6、熱傷陰血: 證候:見(jiàn)于恢復(fù)期。證見(jiàn)手足心熱,口干舌燥,神倦無(wú)力,面白膚糙,耳鳴頭昏,肢體干瘦,手足麻木,脈虛無(wú)力。 證候分析:熱邪最易傷陰,邪熱漸去,正虛日顯,陰虛生內(nèi)熱,故手足心熱;陰血傷,失其濡養(yǎng)之用,則口干舌燥,神倦無(wú)力,面白膚糙,耳鳴頭昏,肢氣干瘦,手足麻木;脈虛無(wú)力,為陰血?jiǎng)硬荒艹涿}之象。 |
西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
西醫(yī)診斷依據(jù) | 急性或亞急性起病,精神癥狀和意識(shí)障礙,神經(jīng)系統(tǒng)廣泛受累的癥狀和體征,腦電圖的改變等,都是診斷本病的主要根據(jù)。 |
發(fā)病 | 發(fā)病急性或亞急性。 |
病史 | |
癥狀 | |
體征 | (一)癥狀: 本病無(wú)季節(jié)性,但以青壯年為多;颊叱始毙曰騺喖毙园l(fā)病。有的病人有上呼吸道感染的先驅(qū)癥狀。除有合并感染的患者外,體溫不高,血白細(xì)胞也無(wú)變化。絕大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的是精神癥狀和意識(shí)障礙。精神癥狀表現(xiàn)在興奮、躁動(dòng)、消極、違拗、木僵、胡言亂語(yǔ)、哭叫不安、猜疑妄想、言語(yǔ)減少;寐(tīng)等。意識(shí)障礙表現(xiàn)在淡漠、遲鈍、嗜睡和程度不同的昏迷。絕大多數(shù)病人有尿便不能控制。其中一部分見(jiàn)于意識(shí)障礙的患者,但有的患者意識(shí)清楚。 (二)體征: 神經(jīng)系統(tǒng)檢查表現(xiàn)為大腦半球廣泛受累亦即假性球麻痹的癥狀和體征。患者強(qiáng)哭強(qiáng)笑,掌頦反射亢進(jìn),出現(xiàn)唇反射、下頜反射、角膜下頦反射等。多數(shù)病人有腱反射亢進(jìn),雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。少數(shù)病人有定位體征,表現(xiàn)在四肢或半身的輕重不同程度的癱瘓、失語(yǔ)等。有的有錐體外系統(tǒng)受累的癥狀和體征,如異常運(yùn)動(dòng)等。少數(shù)病人可有癲癇發(fā)作。有的出現(xiàn)去腦強(qiáng)直狀態(tài)。有的有顱內(nèi)壓力增高的癥狀和體征,表現(xiàn)在頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫。 |
體檢 | |
電診斷 | 腦電圖檢查發(fā)現(xiàn), 80%~90%的病者可有彌漫性異常,或在彌漫改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)顳、額葉的局灶性改變,常以多形高波幅慢波,以?波為主,腦電圖的動(dòng)態(tài)記錄有助于本病診斷和預(yù)后的判斷。 |
影像診斷 | 1、頭顱CT可見(jiàn)兩側(cè)大腦半球散在界線清的低密度,造影劑亦不能增強(qiáng)。 2、頭顱MRI檢查可見(jiàn)兩側(cè)大腦半球散在高信號(hào)區(qū),但與腦室不相連,以資與多發(fā)性硬化相區(qū)別。 |
實(shí)驗(yàn)室診斷 | |
血液 | 外周血白細(xì)胞增高,半數(shù)病人可增高,10×109/L (10000/mm3)以上,以中性粒細(xì)胞增高為主;個(gè)別病者可增至25×109/L(25000/mm3)以上,也有少數(shù)降低者。 |
尿 | |
糞便 | |
腦脊液 | 腦脊液檢查提示半數(shù)腦脊液壓力、細(xì)胞數(shù)及生化檢驗(yàn)均正常,部分病例腦脊液壓力增高,最高者可達(dá)3.92kPa(400mmHo)以上;腦脊液細(xì)胞數(shù)在數(shù)十至0.1×109/L (100/ mm3)左右,偶可高達(dá)數(shù)百只,以淋巴細(xì)胞為主,免疫標(biāo)記測(cè)定顯示以T-淋巴細(xì)胞為主。多數(shù)病者蛋白質(zhì)輕度增高,但在1.0g/L(100mg/dl)以下,免疫球蛋白指數(shù)和合成率分析提示,急性期病者常有血腦屏障破壞。慢性而持續(xù)的腦脊液蛋白質(zhì),特別是IgG增高者,常常提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有實(shí)質(zhì)性炎癥和鞘內(nèi)IgG合成。糖及氯化物多數(shù)正常,偶可輕度降低。 |
其他診斷 | |
免疫學(xué) | |
組織學(xué)檢驗(yàn) | |
西醫(yī)鑒別診斷 | 1、各種原因明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 如乙型腦炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性及流行性腦膜炎等。某些地區(qū)還與鉤端螺旋體病相區(qū)別。有時(shí)還需與動(dòng)脈硬化性腦梗塞所致的失語(yǔ)區(qū)別。乙型腦炎有明顯流行季節(jié),且腦脊液中有大量中性細(xì)胞可予區(qū)別。結(jié)核性腦膜炎和真菌性腦膜炎則以腦膜刺激征明顯,病程亞急性,腦脊液中淋巴細(xì)胞增多、糖降低、蛋白質(zhì)增高等特點(diǎn),予以區(qū)別,還可借助腦脊液中抗結(jié)核抗體或抗結(jié)核抗體分泌細(xì)胞陽(yáng)性和結(jié)核或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性等免疫學(xué)和病原學(xué)診斷予以區(qū)別。 2、顱內(nèi)占位病變 包括腦瘤。腦膿腫、顱內(nèi)血腫及彌漫性膠質(zhì)細(xì)胞增生癥等均可與腫瘤型散發(fā)性腦炎相混淆,有待頭顱CT和MRI予以鑒別。 3、精神分裂癥、癔病和反應(yīng)性精神病等均以精神癥狀為主,但無(wú)意識(shí)障礙和局灶性腦損害的癥狀和體征,腦電圖檢查亦無(wú)異常,因而易于區(qū)別。 4、其他原因已明的腦病 急性中毒性腦病,包括感染后中毒、藥物中毒或變態(tài)反應(yīng)性腦病。服用驅(qū)蟲凈后誘發(fā)的腦病與散發(fā)性腦炎無(wú)區(qū)別,但前者有服驅(qū)蟲藥史。由左旋咪唑誘導(dǎo)細(xì)胞免疫激活所致的急性炎性脫髓鞘性腦病有用藥史。預(yù)防接種后腦炎有接種史。 |
中醫(yī)類證鑒別 | |
療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 治愈標(biāo)準(zhǔn):體溫恢復(fù)正常,精神證狀消失,意識(shí)清楚,抽搐停止發(fā)作,腦脊液正常,腦電圖恢復(fù)。 |
預(yù)后 | 預(yù)后一般較好。輕型中型病例基本無(wú)死亡,重型病例的死亡率從22.4%~60%。一部分患者遺留輕重不等的神經(jīng)損害體征或高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙。復(fù)發(fā)率約為10%左右。 |
并發(fā)癥 | |
西醫(yī)治療 | 1、加強(qiáng)護(hù)理 經(jīng)常翻身預(yù)防褥瘡;杳远盘道щy者必要時(shí)及早作氣管切開(kāi),加強(qiáng)吸痰, 防止吸入性肺炎;不能進(jìn)食者早期安置鼻飼管,喂食高能量、易消化食物。顱內(nèi)壓增高者,應(yīng)嚴(yán)密注意意識(shí)、瞳孔,防止腦疝發(fā)生。 2、對(duì)癥治療 顱內(nèi)壓增高者可予20%甘露醇250ml加地塞米松5~10mg靜脈滴注。抽搐者應(yīng)予抗驚厥藥物治療,用安定10~20mg靜脈推注,或30~50mg加于5%葡萄糖溶液中靜脈滴注。還可配合應(yīng)用神經(jīng)細(xì)胞活化劑ATP、CTP、細(xì)胞色素C、輔酶A以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑維生素B1、B12等。 3、藥物治療 高度擬診病毒腦炎者可予抗病毒藥阿糖腺甙5~20mg/kg,靜滴,每日一次,6天為一療程。皰疹凈50~60mg/kg,靜滴,3~5天為一療程,可干擾病毒基因物質(zhì)DNA的合成。疑為急性炎性脫髓鞘腦病者可予地塞米松10~60mg/日靜滴,1~2周為1療程。癥狀好轉(zhuǎn)后,可改口服強(qiáng)的松30mg,每日1次,逐步減量。高壓氧:對(duì)于改善意識(shí)狀態(tài)、語(yǔ)言、智能、癱瘓及腦電圖恢復(fù)正常有良好作用。氧倉(cāng)絕對(duì)壓在1.6~2.5之間,升壓時(shí)間40分,穩(wěn)壓30分,然后在45分內(nèi)緩慢減壓,每日1次,連續(xù)10次為1療程。 |
中醫(yī)治療 | 1、痰氣郁結(jié): 治法:理氣化痰。 方藥:溫膽湯加減:姜半夏12g、陳皮10g、茯苓30g、竹茹10g、枳實(shí)10g、郁金12g、甘草6g。半夏、陳皮、茯苓、甘草燥濕化痰、理氣和中;竹茹、枳實(shí)、郁金疏肝解郁。 2、痰迷心竅: 治法:豁痰開(kāi)竅。 方藥:滌痰湯合菖蒲郁金湯加減:陳皮10g、姜半夏12g、枳實(shí)12g、膽星12g、天竺黃12g、竹茹10g、菖蒲12g、郁金12g、菊花10g或并服局方至寶丹。 方解:滌痰湯能滌痰開(kāi)竅。方中陳皮、半夏和胃理氣化痰;枳實(shí)、膽星、菖蒲、竹茹豁痰開(kāi)郁,以暢胸中之氣;合入菖蒲郁金湯更增強(qiáng)了豁痰之功用。至寶丹清熱開(kāi)竅,化濁解毒,主治痰濁內(nèi)閉之癥。諸方合用,共奏豁痰開(kāi)竅之效。 3、熱入心包: 治法:清心開(kāi)竅。 方藥:清營(yíng)湯加減:犀角粉29(分沖)生地30g、元參12g、銀花15g、連翹12g、麥冬12g、竹葉10g、黃連6g、丹參15g,送服安宮牛黃丸。清營(yíng)湯清熱解毒,透熱養(yǎng)陰。犀角咸寒,涼血清心熱;元參,生地、麥冬甘寒、養(yǎng)陰清熱;黃連、竹葉清心除煩;連翹、銀花清熱解毒,能透熱于外,使邪熱透出氣分而解;丹參清熱涼血、活血化瘀,以防血與熱結(jié),且能引藥入心而清熱。安宮牛黃丸清熱開(kāi)竅,為治熱入心包之要藥。 4、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng): 治法:清肝熄風(fēng)。 方藥:羚羊鉤藤湯加減:羚羊角粉2g(分沖)或水牛角10g(先煎)、鉤藤30g、桑葉10g、菊花12g、生地30g、竹茹10g、白芍15g、茯神30g、川貝母10g、寒水石30g。如神倦脈虛,舌絳苔少,并見(jiàn)頭暈?zāi)垦、手足抽搐者,多因虛風(fēng)內(nèi)擾所致,治宜滋陰熄風(fēng),方選大定風(fēng)珠湯加減。白芍15g、阿膠10g(烊化)、醋龜板30g、生地30g、生牡蠣30g、五味子10g、麥 冬12g、甘草6g。 羚角鉤藤湯涼肝熄風(fēng)止痙,方中羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花、涼肝熄風(fēng),清熱止痙;生地、白芍養(yǎng)陰增液,柔肝舒筋;熱盛每易的津?yàn)樘,故用川貝、竹茹清熱化痰;寒水石清熱瀉火,生津除煩。大定風(fēng)珠長(zhǎng)于滋陰熄風(fēng),用于虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之癥,方中阿膠滋養(yǎng)陰液以熄風(fēng);生地、白芍、麥冬滋陰柔肝;龜板、牡蠣滋陰潛陽(yáng);五味子收斂氣陰;甘草調(diào)和諸藥,且甘草與白芍、五味子相合,既可酸甘化陰,柔肝緩急,更可收斂氣陰,以防虛脫。 5、氣虛痰阻: 治法:益氣健脾,祛痰通絡(luò)。 方藥:六君子湯合菖蒲郁金湯加減:黃芪20g、黨參15g、白術(shù)12g、茯苓20g、陳皮10g、法半夏10g、菖蒲10g、郁金10g、菊花12g、僵蠶15g、甘草6g。如舌強(qiáng)不能言、足廢不能用、腰膝無(wú)力則滋腎陰補(bǔ)腎陽(yáng),宜用地黃飲子加減:熟地30g、巴戟天12g、山萸肉10g、石斛10g、肉蓯蓉12g、制附片12g、肉桂5g、茯苓20g、菖蒲10g、郁金10g、遠(yuǎn)志10g、黃精30g。 六君子湯益氣健脾,菖蒲郁金湯法痰開(kāi)竅通絡(luò)。方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾;陳皮、半夏和胃化痰;菖蒲、郁金祛痰開(kāi)竅;菊花清熱平肝;僵蠶平肝通絡(luò)、甘草調(diào)和諸藥。地黃飲子能滋腎陰,補(bǔ)腎陽(yáng),開(kāi)竅化痰。方中熟地黃、山萸肉滋補(bǔ)腎陰;肉蓯蓉、巴戟天溫樸腎陽(yáng);附子、肉桂、攝納浮陽(yáng);菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓、交通心腎、開(kāi)竅化痰;石斛滋陰;加郁金黃精以增強(qiáng)滋陰、化痰之效。 6、熱傷陰血: 治法:滋陰增液。 方藥:加減復(fù)脈湯合黃連阿膠湯加減:炙甘草6g、生地30g、麥冬15g、阿膠10g(烊化)、白芍15g、黃連6g。加減復(fù)脈湯滋陰養(yǎng)血,生津潤(rùn)燥;黃連阿膠湯滋陰降火,除煩安神。方中炙甘草益氣補(bǔ)中,緩急養(yǎng)心;阿膠、生地、麥冬養(yǎng)血滋陰;白芍養(yǎng)血斂陰;黃連清余熱。 本病發(fā)生與心、心包、腦、肝及脾胃關(guān)系密切。由于溫?zé)嵋咝皞魅霠I(yíng)血,熱入心包,上升于腦竅,或熱極生風(fēng),肝風(fēng)夾痰上擾蒙閉心神,或溫邪夾濕蒙閉心包,出現(xiàn)嗜睡、朦朧乃至昏迷不省人事,邪在衛(wèi)分氣分則只有發(fā)熱、頭暈、咽痛、身痛等癥狀,而無(wú)意識(shí)障礙。濕邪犯及脾胃,則出現(xiàn)納呆、惡心、嘔吐等消化道癥狀。 |
中藥 | 1、安宮牛黃丸:1丸,每日1~2丸,清熱解毒開(kāi)竅。 2、紫雪散:每瓶1.5g,每次1.5~3g, 日二次。 3、板藍(lán)根注射液: 4ml肌肉注射,每日2~3次,或10~20ml溶于10%葡萄糖液500~1000ml中靜脈滴注,每日1次,15天為1療程。 4、大蒜制劑:0.3%大蒜液60~80ml溶于10%葡萄糖液500~1000ml中靜脈滴注,每日1次, 15天為1療程。 |
針灸 | 失語(yǔ)者針啞門、廉泉、涌泉;智力障礙者針內(nèi)關(guān)、心俞、百會(huì);肢癱者針曲池、肩髃、外關(guān)透內(nèi)關(guān)、環(huán)跳、風(fēng)市、委中、足三里、昆侖、太溪;吞咽困難者針天突、內(nèi)庭、合谷。 |
推拿按摩 | |
中西醫(yī)結(jié)合治療 | |
護(hù)理 | |
康復(fù) | |
預(yù)防 | 非特異性腦炎的預(yù)防,主要在于增強(qiáng)正氣,提高機(jī)體防御外邪的能力,提高自身免疫功能,注意體育鍛煉,避免過(guò)度疲勞,防止受寒。同時(shí)注意生活起居的衛(wèi)生,努力減少病毒感染機(jī)會(huì);保持住室清潔通風(fēng)。對(duì)于可疑病例需做腦電圖檢查或頭顱CT掃描,以便早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。 |
歷史考證 |